Enfermedad de kawasaki

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Enfermedad por reflujo gastroesofgicoLa enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como la presencia de lesiones o de sntomas atribuibles al material refluido desde el estmago, lo suficientemente importantes como para empeorar la calidad de vidaClasificacinEnfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) no erosiva, no existe esofagitis por reflujo.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) erosiva, existe esofagitis por reflujo.

EpidemiologiaEl Reflujo gastroesofgico (RGE) es una situacin frecuente.

Se considera que el 7% de la poblacin presenta pirosis diaria, el 14% tiene pirosis semanal y el 15% mensual.

Estudios dirigidos a evaluar la frecuencia del RGE demuestran que el 27% de la poblacin toma anticidos ms de dos veces al mes.

Es importante sealar que muy pocos pacientes con RGE son atendidos por el mdico especialista, una parte algo mayor por el mdico general y la inmensa mayora no acude al mdico, automedicndose a demanda. Este hecho esde gran importancia pues conlleva que pacientes, incluso con lesiones severas, no sean tratados correctamente.

No existe correlacin entre la intensidad del reflujo, el grado de inflamacin esofgica y las manifestaciones clnicas, lo que hace que exista un amplio abanico de posibilidades dentro de la ERGE.Fisiopatologa

Fisiopatologa

Clnica

Signos de AlarmaLa endoscopia digestiva debe realizarse ante la presencia de sntomas o signos de alarma:Disfagia

Odinofagia

Perdida de peso

Anemia

Melenas y/o hematemesis Sntomas atpicos o manifestacionesextraesofgicas de la enfermedad por reflujogastroesofgicoSe han clasificado bsicamente en tres grupos: Manifestaciones respiratorias.

Dolor torcico atpico.

Manifestaciones del rea otorrinolaringolgica (ORL) y de la cavidad oral.

Manifestaciones respiratorias

Tos crnica. Se define como la persistencia de tos durante ms de tres semanas, planteando problemas en la calidad de vida del paciente.Representa el 38% de las consultas a los neumlogos, y segn algunas series el RGE es la tercera causa de tos crnica, por detrs del goteo postnatal, la bronquitis crnica y el asma.

Se debe excluir la toma de frmacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), el tabaco o la exposicin a factores irritantes, alteraciones en la radiografa de trax y otras entidades como el asma bronquial, la rinosinusitis y la bronquitis eosinoflica.

El ensayo emprico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el mtodoutilizado habitualmente para el diagnstico de la tos crnica producida por el RGE.

Manifestaciones respiratorias

Sndrome de apnea obstructiva del sueo. La evidencia disponible sugiere que los pacientes con sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) tienen una elevada incidencia de RGE comparados con sujetos sanos.Manifestaciones respiratoriasAsma bronquial.La prevalencia de RGE en asmticos vara entre un 65 a un 77%.Si se estudia la presencia de pH-metra de 24 horas anormal en estos pacientes las cifras son algo dispares, variando entre un 33 a un 90%.La evidencia cientfica disponible es insuficiente para recomendar la aplicacin general del tratamiento del RGE en los pacientes con asma, pero cuando se plantee debe elegirse un IBP a dosis doble al menos 12 semanas.Fibrosis pulmonar idioptica.La etiologa de la fibrosis pulmonar idioptica sigue siendo desconocida.Una de las teoras propuestas es la existencia de microaspiraciones repetidas desde el estmago hacia el rbol traqueobronquial.Se ha comprobado una mayor prevalencia de ERGE en los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica mediante pH-metra ambulatoria de 24 horas.Dolor torcico no cardiognicoEl dolor torcico de origen no cardaco, o segn algunos autores no explicado (unexplained chest pain)24, es un problema frecuente en la clnica diaria.

Se estima que entre 600.000 a 1.000.000 de pacientes al ao se les realiza una coronariografa en Estados Unidos por dolor torcico recurrente, que resulta normal en un 30%.

En pacientes con cardiopata isqumica comprobada los episodios de reflujola empeoran26, hasta un 50% de los pacientes con cardiopata confirmada presentan sntomas tpicos de ERGE27, y hasta un 80% de los pacientes con prolapso de la vlvula mitral tienen alteracin en la motilidad esofgica.

El dolor torcico se acompaa de pirosis y de regurgitacin se plantea la posibilidad de iniciar tratamiento emprico con omeprazol durante 8 semanas.

Enfermedades otorrinolaringolgicasLaringitis pptica o posterior.Se define por la presencia de un proceso inflamatorio larngeo (habitualmente posterior) y que se cree relacionado con la presencia de cido procedente del estmago.Se considera que existe reflujo entre un 33 a un 76% de los pacientes con LP.En cuanto a los sntomas larngeos los pacientes suelen quejarse de disfona, tos, carraspeo, sensacin de quemazn farngea y de cuerpo extrao, drenaje de moco postnasal y globo farngeo.Erosin dental.La afectacin del cido sobre los dientes es un proceso lento que dura aos, y por tanto en la mayora de los casos es difcil llegar a un diagnstico etiolgico.La prevalencia de erosin dental entre la poblacin con ERGE vara entre un 17 a un 68%.Las lesiones producidas por el RGE no son especficas y son la caries, la abrasin dental y la erosin.Complicaciones de la enfermedadpor reflujo gastroesofgicoEsfago de Barrett

EstenosisComplicaciones de la enfermedadpor reflujo gastroesofgicoEsfago de Barrett.Se define como la presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del esfago distal.La prevalencia estimada es de un 10-15% entre los pacientes con ERGE.La prevalencia de esfago de Barrett es mayor en los varones, y su incidencia aumenta con la edad.El inters por esta entidad viene dado por la asociacin con ERGE grave y con el posible desarrollo de adenocarcinoma, que se estima entre un 0,5 y un 1% anual.Esfago de Barrett.Se considera esfago de Barrett largo cuando la afectacin es mayor de 3 cm y esfago de Barrett corto cuando es menor de 3 cm.El diagnstico de esta entidad se realiza mediante endoscopia.Se aconseja seguimiento endoscpico para detectar precozmente la displasia, que es un marcador de riesgo de malignizacin del epitelio metaplsico.Complicaciones de la enfermedadpor reflujo gastroesofgicoEstenosis.Se ha calculado que llegan a padecerla entre un 10 y un 15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis.La edad avanzada, la historia prolongada de reflujo y la coexistencia de un trastorno motor esofgico severo asociado son factores favorecedores de estas estenosis.El sntoma principal es la disfagia, y en algunos casos las impactaciones de cuerpos extraos alimenticios.Estenosis.El tratamiento de la estenosis se basa en inhibir el cido que perpeta esa fibrosis, y por otro lado, mejorar la permeabilidad de la luz esofgica en caso de que sea preciso.Existen dos tipos de dilatadores: los de bujas y los de baln.La mejora se consigue en el 95% de los casos y slo en pacientes determinados es necesario repetir la dilatacin; son estenosis ciertas que mejoran rpidamente si se mantiene el tratamiento antisecretor.Diagnostico

Diagnostico endoscopico

DiarreaDefinicin Es la presencia de un aumento de la fluidez o una disminucin de la consistencia de la materia fecal asociado o no a un aumento en el volumen o en la frecuencia defecatoria, respecto al habito deposicional previo del paciente.Sndrome diarreico agudoFisiologa

Fisiologa

DiarreaClasificacin La diarrea se considera aguda cuando no supera las dos semanas de duracin, persistente cuando rebasa las dos semanas y crnica las 4 semanas, sea como manifestacin de una enfermedad sistmica o de un trastorno primario del tracto gastrointestinal.

La diarrea debe distinguirse de dos entidades: la pseudodiarrea, que consiste en la realizacin de deposiciones pequeas y frecuentes (sndrome del intestino irritable, proctitis actnica), y la incontinencia fecal, en la que se evaca de forma involuntaria el contenido del recto.

Clasificacin etiopatogenica de la diarrea

Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea

Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea

Diarrea agudaEtiologa



Clasificacin clnica.Manifestaciones clnicas comunes y orientativas de entidad nosolgica.

Clasificacin clnica.Manifestaciones clnicas comunes y orientativas de entidad nosolgica.

Clasificacin clnica.Manifestaciones clnicas comunes y orientativas de entidad nosolgica




Protocolo diagnostico y teraputico del paciente con diarrea aguda.

La historia clnica tiene como objetivos los siguientes:Analizar los antecedentes del paciente


La historia clnica tiene como objetivos los siguientes:Valoracin de la gravedad


La historia clnica tiene como objetivos los siguientes:Clasificar en diarrea inflamatoria-no inflamatoria


Diagnostico de laboratorio.Deben reservarse para pacientes con enfermedad moderada-graveSistemticos de sangre(BHC, VSG, PCR, electrolitos, creatinina)Leucocitos en hecesCoprocultivoBsqueda de parsitos-huevos en hecesTcnicas microbiolgicas especialesTcnicas endoscpicas

Protocolo diagnostico y teraputico de diarrea sin fiebre

Protocolo diagnostico y teraputico de diarrea sin fiebre

Protocolo diagnostico y teraputico de diarrea con fiebre

Protocolo diagnostico y teraputico de diarrea con fiebre

Sndrome de Malabsorcion intestinalEl conjunto de sntomas y signos que se originan como consecuencia de los dficit nutricionales derivados de la inadecuada absorcin intestinal de nutrientes (hidratos de carbono, grasas, protenas, vitaminas y minerales).EtiopatogeniaPremucosos(Luminales)Mucosos(Vasculares)Posmucosos(Linfaticos)

Manifestaciones clnicas del sndromede malabsorcin

Diagnstico del sndrome de malabsorcinEl diagnstico de malabsorcin requiere:El mdico sospeche su presencia.Confirmacin de su existencia.Identificacin de su causa.Diagnstico clnicoEn cuanto a la historia clnica que se debe realizar a un paciente en el que se sospecha malabsorcin, debe incluir un interrogatorio exhaustivo respecto a sus antecedentes:

familiares (por ejemplo, de enfermedad celaca).

personales (cirugas previas, radioterapia de regin abdominal, trasplante de rganos, diabetes, frmacos).

epidemiolgicos (viajes a reas endmicas para el esprue tropical, la giardiasis u otras infecciones).

hbitos txicos (ingesta de alcohol).

dietticos (dietas con alto contenido en carbohidratos poco absorbibles como edulcorantes con sorbitol o fructosa, o sustitutos grasos o dietas desequilibradas).

manifestaciones clnicas especficas (de neuropata diabtica, de enfermedades tiroideas, hepticas,biliares o pancreticas, de enfermedad de Addison, de enfermedad de Whipple o de otras posibles etiologas delsndrome de malabsorcin).

Cuidadosa anamnesis por aparatos y sistemas.

Se debe realizar, adems, una exploracin fsica completa del paciente para detectar los signos especficos de algunas etiologas del sndrome de malabsorcin.Pruebas de laboratorioA todo paciente con sospecha clnica de sndrome de malabsorcin se le deben solicitar unas determinaciones analticas bsicas que incluyan: hemograma, pruebas de coagulacin, funcin renal, protenas totales, albmina, colesterol, triglicridos, sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio y fosfatasa alcalina.

En caso de anemia se solicitar cido flico, vitamina B12, hierro y ferritina. Puede ser tambin necesario determinar inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA), anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa, serologa de infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), zinc, -caroteno, coprocultivos y parsitos en heces, pH fecal, y elastasa y quimiotripsina fecales.Pruebas morfolgicasEstudios endoscpicos (incluyendo la cpsula endoscpica), biopsias intestinales y aspirado de secreciones intestinales.La biopsia intestinal es una tcnica clave en el diagnstico del sndrome de malabsorcin, por lo que ante la sospecha de malabsorcin deben tomarse biopsias de la mucosa intestinal, aunque la apariencia macroscpica sea normal. La toma de cuatro biopsias de lugares diferentes optimiza el rendimiento diagnstico.El uso de colorantes vitales puede ser til en el estudio de pacientes conenfermedad celaca con atrofia vellositaria parcial, ya que las alteraciones pueden ser parcheadas.Pruebas morfolgicasEstudios endoscpicos (incluyendo la cpsula endoscpica), biopsias intestinales y aspirado de secreciones intestinales.La cromoendoscopia con ndigo carmn es ms segura para identificar a los pacientes con atrofia parcial que la endoscopia convencional (91% frente a 9%), y es tambin til para dirigir las biopsias en pacientes con atrofia vellositaria parcheada.El lquido aspirado del duodeno puede examinarse al microscopio para evaluar la presencia de Giardia lamblia o cultivarse para detectar un posible sobrecrecimiento bacteriano, aunque estas tcnicas no se utilizan en la prctica clnica habitual.La cpsula endoscpica permite la visualizacin de la mucosa de todo el intestino delgado, aunque, debido al riesgo de retencin, debe evitarse en pacientes con sospecha de estenosis intestinales.Estudios radiolgicosEl trnsito intestinal baritado o la enteroclisis (estudio de doble contraste que se realiza colocando una sonda en el intestino delgado proximal, y administrando a travs de ella bario y metilcelulosa) puede proporcionar importante informacin para el diagnstico del sndrome de malabsorcin, detectando, por ejemplo, fragmentacin y floculacin del contraste, divertculos intestinales, asas ciegas u otras alteraciones anatmicas asociadas a sobrecrecimiento bacteriano, estenosis, fstulas, etc.Los estudios de imagen del pncreas como tomografa computarizada (TC), colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiopancreatografa con resonancia magntica (CPRM), ecografa o ecoendoscopia pueden ser tiles en el diagnstico de pancreatitis crnica (al detectar calcificaciones pancreticas o dilatacin y saculacin del conducto pancretico) y otras patologas pancreticas. La TC tambin permite detectar adenopatas mesentricas y otros hallazgos que podemos encontrar en la enfermedad de Whipple, la enteritis mesentrica o el linfoma, principalmente.

Pruebas funcionales

Trastornos Digestivos

Funcionales

Dr. Javier Antonio Lpez Alaniz2012Definicin del Sndrome de Intestino Irritable (SII)ROMA IIIDolor o molestia abdominal recurrente: dos o mas sntomas 1. Mejora con la defecacin2. Comienzo asociado con cambios en la frecuencia3. Comienzo asociado con cambios en la consistencia

Puede asociarse a: Meteorismo, distensin, urgencia evacuatoria, Eliminacin de moco, esfuerzo en la defecacin.Sensacin de evacuacin incompleta

Duracin: 3 das por mes, en los ltimos 3 meses y haber comenzado 6 meses atrs. A - Esofgicos:A1. Pirosis funcionalA2. Dolor torxico funcionalA3. Disfagia funcionalA.4 Globo esofgicoB - GastroduodenalesB1. Dispepsia funcional: B1a. S. de distrs postprandial B1b. S. del dolor epigstricoB2. Trastornos con eructos: B2a: Aerofagia B2b. Eructo excesivo sin aerofagiaB3. Trastornos con nuseas y vmitos: B3a. Nusea idioptica crnica B3b. Vmitos funcionales B3c. S. de vmitos cclicosB4. Sndrome de rumiacinC - IntestinalesC1. S I. irritableC2. Hinchazn funcionalC3. Estreimiento funcionalC4. Diarrea funcionalC5. Alteracin inespecficaD - Sndrome del dolor abdominalE De la vescula biliar y el esfinter de OddiE1. T. funcional de la vesculaE2. T. funcional biliar del esfnter de OddiE3. T. funcional pancretico del esfnter de Oddi

F - Anorectales:F1. Incontinencia fecal funcionalF2. Dolor anorectal funcionalF2a. Proctalgia crnica F2a1. Sndrome del elevador del ano F2a2: dolor anorectal no especficoF2b. Proctalgia fugazF3: T. funcionales de la defecacin: F3a. Defecacin disinrgica F3b. Propulsin defecatoria inadecuadaROMA IIICul es la dimensin del problema?Prevalencia en la poblacin: EEUU e Inglaterra Mujeres: 14% a 25 % Varones: 5% a 19 % Argentina: 16 %

Edad: 30 a 50 aos

Sexo: mujeres 2/1

Consulta en Atencin primaria: 12 %

Consulta gastroenterolgica: 30 a 50 %Bases fisiopatolgicas propuestasDolor abdominalConstipacinDiarreaDesregulacin del eje cerebro intestinalFactor Ambiental: stressAlteracin en permeabilidad de la pared intestinalFactor HereditarioHipersensibilidadPost Infecciosa Reactividad intestinalAlteracin de la flora intestinalAlteracin NeuroinmuneFactor psicosocialAnamnesis: Sntomas asociados:DispareuniaDolor pelviano crnicoCistitis intersticialCardiorespiratoriosFibromialgiaNeuropsiquitricosDesencadenantes:FrmacosAlimentosSituaciones de conflictoObtencin de alivio:DietaMedicamentosEvacuacinSntomas digestivos:Dolor: Diarrea + Constipacin AmbasDiagnsticos diferenciales SII:Diarrea:Diarrea infecciosaEnfermedad celacaParasitosisCncer intestinalEII: CU - CrohnIns. Pancretica excrina.Uso crnico de laxantesTumor endocrinosHipertiroidismoIntolerancia a H de CS. de MalabsorcinEnteropatia diabticaColitis pseudomenbranosaColitis microscpicaConstipacin:Cncer digestivoConstipacinPorfiriaIntox. PlmbicaTabes DorsalIns. VascularCardiopatasUropatasEndometriosisCeliaquaSignos de alarma:FiebrePrdida de pesoAnemiaSOMF +Hallazgos fsicos patolgicosAntecedentes fliares de E. I. I. Antecedentes fliares de cncerSntomas nocturnos

Edad > 50 aosA quin debo estudiar?2- Qu estudios debo realizar?SII = ausencia de dao estructural o bioqumicoE. fsico: abdomen, tacto rectal Laboratorio, TSH, A. celacosParasitolgicoRSC, Colonoscopa con biopsia

Ecografa: No aporta al diagnstico de SIIConfusin: por el hallazgo de Litiasis vesicular y quistes ovricos asintomticosSOMF: Sensibilidad de 50 % para Ca colnico2- Otros estudiosConstipacin: Trnsito colnicoDefecografaManometra anorectalDiarrea:CoprocultivosTest de lactosa/dextrosa H2 en aire espirado Biopsias de Intestino delgado, colonDolor: Rx simple de abdomen, TAC de abdomenProblemas.No hay consenso sobre cul es el umbral para solicitar cada estudio

Es limitada la evidencia de sensibilidad, especificidad y costo-utilidad de cada estudio en el SII

Los sntomas se modifican con el tiempo, en tipo, duracin y severidad

3- Cundo debo decir basta de estudios?Con:Sntomas compatibles de SIIAusencia de signos de alarmaLaboratorio de rutina: NormalDiarrea: TSH, Parasitolgico, Ac EC: NormalPeso de Materia fecal: Normal> 50 aos: Colononoscopa: NormalDolor: RX de abdomen: NormalDescarto: Enfermedad orgnica en el 95 % de los pacientesPuedo empezar a tratar sintomticamenteTratamiento:Severidad de los sntomas:Leves: Educacin, medidas simples, no medicamentosModerados: Frmacos, psicoterapiaSeveros: Frmacos, antidepresivos, Centros de referencia

Tipo de sntoma:Dolor: AntiespasmdicosDiarrea: Agonistas opiodes: Loperamida, difenoxilato Constipacin simple: Fibras hasta 25 g/da, laxantesTratamiento: Buena relacin mdico-paciente Enfoque individualizado Educacin del paciente - Reaseguro Modificaciones en la dieta y estilo de vida Diario con sus sntomas y disparadores Realizar un control en 3 a 6 semanas. Fracaso teraputico: Re-evaluar sntomasNecesidad de + estudiosAntidepresivosAnticonstipantesFibrasAgentes antidiarreicosAntiespasmdicosProbiticosSSIRsDrogas usadasen el SIIEl placebo alivia el dolor abdominal con una eficacia del 30 - 60 %Ganancia con frmacos: 7-15% LubiprostonaAntibiticos no absorviblesRevisin de Cochrane 2005

Comparacin de agentes de masa, antiespasmdicos, antidepresivos contra placeboNo est probado que un antiespasmdico sea mejor que otroNo hay clara evidencia del beneficio de fibras o antidepresivosHay alguna evidencia de que los espasmolticos son beneficiosos en el alivio del dolor del SII y en la mejora global. NNT:5 y 6Revisin de Cochrane 2007Tegaserod para el SII con constipacinEl Tegaserod mejora en forma modesta la constipacin y la sensacin de bienestar global en forma estadsticamente significativa a dosis de 4 y 12 mg.Se suspende la comercializacin del Tegaserod!

Riesgo aumentado de:Angina de pechoInfarto miocrdicoAccidente CardiovascularIndicacion actual aprobada por FDA: Restringida a mujeres menores de 55 aos, sin riesgo cadiovascular, con constipacin predominante.Revisin de Cochrane 2007

Hipnoterapia para el SIIHipnosis vs tratamiento estndar, psicoterapia y no tratamiento.La hipnoterapia modificara la percepcin del dolor. Bien tolerada, sin efectos adversos serios.Baja calidad de los trabajos y el nmero bajo de pacientes.La evidencia es insuficiente para indicar hipnoterapiaRevisin de Cochrane 2007

Acupuntura para el SIISe encontraron 6 trabajos, con bajo n de pacientes, heterogneos.No hubo evidencia de que la acupuntura fuera mejor que el placebo u otra intervencin. No hay conclusiones ni a favor ni en contra.

No hay evidencia que avale el uso de acupuntura en el SIIRevisin de Cochrane 2006

Hierbas medicinales para el SIIAlgunas hierbas mejoran los sntomas del SIIPero es prematuro incorporarlas al prctica actualAnalizaron 75 trabajos RC con 7957 pacientes. Se comparon hierbas con placebo, no tratamiento, intervenciones farmacolgicas.No hubo efectos adversos significativos.Los trabajos era de baja calidadProblemas psicosocialesPsicoterapia: Cuando los sntomas alteran la calidad de vidaIc con Salud Mental: sospecha de depresin mayor, abuso de sustanciasTerapia cognitivaHipnosisTcnicas de relajacin

Psicoterapias:Antidepresivos:A. tricclicos: amitriptilina, desipraminaAnti-serotoninrgicos: Fluoxetina, paroxetina, sertralinaAnsiolticos: no recomendados, poco efecto, dependenciaPsicofrmacos:Ningn tratamiento parece ser superior a otroDefiniciones:Pirosis: Sensacin quemante retroesternal que irradia de epigastrio a cuello.

Regurgitacin: Reflujo cido o alimentario desde el estmago hasta la boca, sin esfuerzo.

Otros sntomas no especficos: plenitud, saciedad precoz, nuseas y vmitos. .

Dispepsia: Dolor o malestar, persistente o recurrente, localizado en la parte superior del abdomenDispepsiaDefiniciones:Dispepsia no investigada: dispepsia que no ha sido evaluada con endoscopa o radiologa.

Dispepsia orgnica: dispepsia con alguna alteracin estructural relevante.

Dispepsia funcional: dispepsia que no presenta lesin mucosa en la endoscopa.

Deben distinguirse de la dispepsia...

Reflujo gastroesofgico (RGE): Pirosis o regurgitacin que ocurre ms de una vez por semana.

Sndrome de intestino irritable (SII): Dolor o molestia abdominal que alivia con la defecacin o asociado a cambios en la consistencia o ritmo evacuatorio.

Dolor de origen biliar: Dolor moderado a severo en hipocondrio derecho, sostenido, duracin entre 1 a 4 o ms hs, irradiado a dorso, hombro derecho, con nuseas o vmitos, luego de ingesta de grasas.Criterios de Roma III: Dispepsia funcional Uno o ms de los siguientes sntomas:Sensacin de plenitudSaciedad precozDolor epigstricoArdor epigstrico

Ausencia de lesin estructural por endoscopa

Dispepsia en los ltimos 3 meses, iniciada 6 meses previos.Fisiopatologa:Alteracin de la motilidad

Hipersensibilidad visceral

Distress psicolgico

Post-infecciosa

Helicobacter pylori

Alteracin de la flora duodenalDiagnsticos diferenciales de DispepsiaFuncional:

75 %

No hay un test diagnsticoNo se diferencia por sntomasDiagnstico de exclusinOrgnica:Enfermedad lcero ppticaReflujo gastroesofgicoDolor biliarDolor de pared abdominal crnicoDrogas: Digoxina, potasio, ATB, etcCncer gstrico o esofgicoGastroparesiaPancreatitisCncer pancreticoMalabsocin de H. de C.Crohn, Sarcoidosis, WegenerMetablicas: Ca K Isquemia intestinalDiabetes, tiroideopatas, E. T. C.Sensibilidad de 2 o + signos de alarma para patologa estructural: Sensibilidad: 67 % Especificidad: 66 % Buscar signos de alarmaPrdida de pesoSangradoAnemia Disfagia progresivaMasa palpable VmitosGangliosIctericiaAnorexia

Fliar Ca gstricoAntecedentes de:Ciruga gstrica previa lcera- Barret - Atrofia gstrica - Metaplasia

Recursos disponibles en la evaluacin de la dispepsiaEvaluacin clnica: Signo de Carnett, masa o ganglios palpables

VEDA: Gold standard

SEGD: Menos rendimiento que la VEDA.

Bsqueda de HpNo de rutina:

Laboratorio general: Pedir si hay signos de alarma

Ac enfermedad celaca: Prevalencia: 1 % respecto de controles

Ecografa abdominal: Bajo rendimiento

Test de vaciamiento gstrico: 25-40 % retraso en el vaciamiento.

Opciones en el manejo de la dispepsia no estudiada Bloqueantes H2: Ranitidina Tratamiento empricoIBP: prazoles Proquinticos

Tratamiento emprico del H. pylori (Hp) Serologa para Hp y erradicacin en positivos, agregar antisecretores si persisten los sntomas.

Serologa para Hp y endoscopa en positivos.

Endoscopa inicial sin biopsia para Hp Endoscopa inicial con biopsia para Hp TratamientoVenlafaxinaAntidepresivos tricclicosPsicoterapiaDietaIBPBH2DomperidonaMetoclopramidaErradicacion de H. pyloriMedicina alternativa: Hierbas,AcupunturaHomeopataIndiscutibles:

lcera pptica pasada o actual

Linfoma MALT

Gastrectoma parcial por ca. gstrico

Discutidas:

Gastritis crnica atrfica

Dispepsia no ulcerosa Hp positiva

Familiar de primer grado con ca. gstrico

Indicaciones de erradicacin del H. pyloriTratamiento La dispepsia funcional es el tipo ms comn de dispepsia. Su tratamiento y enfoque sigue siendo controvertido. No hay drogas con demostracin consistente de eficacia. El objetivo es aliviar al paciente ms que suprimir sus sntomas. Tranquilizar, recomendar dieta saludable. Suspender AINEs innecesarios.En resumen ........Drogas que mostraron ser ms efectivas que el placebo:Bloqueantes H2: Ranitidina 300 mg/da 1 -2 mesesIBP: Si dominan los sntomas de RGE, por 1 -2 mesesDomperidona: Ante sntomas tipo dismotilidad

Erradicacin de Hp: Beneficia slo a pocos pacientes, no de rutina

Antidepresivos tricclicos: A bajas dosis, no de rutina

Psicoterapia: Beneficio no demostrado. Puede ser til a veces

En resumen ........B1b- S. de Dolor epigstrico: Tipo Ulceroso Dolor, ardor en epigastrio de intensidad media y una vez por semanaDolor intermitenteNo se generaliza ni se localiza en otras regiones de abdomen, traxNo mejora con la evacuacin o eliminacin de gasesNo cumple criterios de alteracin funcional del E. de Oddi o vescula biliarPlenitud postprandial, molestia, despus de una comida normal

Saciedad precoz que impide terminar de comer una cantidad normal

Hinchazn abdominal superior, nuseas o eructos o dolor epigstricoB1a- S. de Distrs postprandial: Tipo Dismotilidad ROMA IIIRol de la endoscopa en la dispepsia:Disminuye consultas y medicacin por tranquilizar al paciente.

No de rutina en la evaluacin inicial a todos : 50 60 % normales.

Riesgos de una endoscopa alta diagnstica y teraputica:Cardiopulmonar: 1/690 1/2.600 Perforacin:1/900 1/4.200Sangrado: 1/3400 1/10.000Muerte: 1/3300 1/40.000

Con buena endoscopa inicial, no hace falta seguimiento endoscpico, excepto en sntomas de alarma nuevos.

Las erosiones, eritema, hernia hiatal o Hp. con Veda normal, no excluyen el diagnstico de dispepsia funcional.Ulcera ppticaDr. Javier Antonio Lopez AlanizEspecialista en Medicina Interna

Ulcera ppticaUlcera gstrica80 % relacionada con Helicobacter pylori.

20 % relacin con AINES.

Mas frecuente en hombres de edad avanzada.Ulcera gastroduodenal95 % relacionada con Helicobacter pylori.

5 % relacin con AINES.

Mas frecuente en hombres jvenes.Afectadas el 10 % de la poblacinOtros Factores de RiesgoTabacoAlcoholDieta EstrsFactor genticoFisiopatologa Factores agresivos:

Actividad cido-ppticaAINEsH. pylori

Factores defensivos:

MucusHCO3Flujo sanguneoProstaglandinasF. crecimientoUD: F. agresivosUG: F. defensivosUlcera Gastroduodenal

Fisiopatologa

ULCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la MucosaFACTORES EXGENOSAINEs - ALCOHOLCIDO + PEPSINAFACTORES ENDGENOSBILISPRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATOSEGUNDA LNEA DE DEFENSA:BARRERA APICALEXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOSMECANISMOS ANTIOXIDANTESTERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSAL E S I NULCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la MucosaFACTORES EXGENOSAINEs - ALCOHOLCIDO + PEPSINAFACTORES ENDGENOSBILISPRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

ULCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la MucosaFACTORES EXGENOSAINEs - ALCOHOLCIDO + PEPSINAFACTORES ENDGENOSBILISPRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATOSEGUNDA LNEA DE DEFENSA:BARRERA APICALEXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOSMECANISMOS ANTIOXIDANTESTERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSAL E S I NULCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la MucosaFACTORES EXGENOSAINEs - ALCOHOLCIDO + PEPSINAFACTORES ENDGENOSBILISPRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATOSEGUNDA LNEA DE DEFENSA:

BARRERA APICAL

EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS

MECANISMOS ANTIOXIDANTES

ULCERA PPTICA: Mecanismos de Reparacin de la MucosaPRIMERA LNEA DE REPARACIN: RESTITUCINSEGUNDA LNEA DE REPARACIN:PROLIFERACINTERCERA LNEA DE REPARACIN:FORMACIN DE TEJIDO DE GRANULACINANGIOGNESISREMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASALU L C E R AL E S I N

ClnicaUlcera gstricaDolor posprandial; Ritmo de 4 tiemposSe alivia con los alimentos

Ulcera duodenalDolor posprandial; Ritmo de 3 tiemposEmpeora o no cambia con las comidas, pero se alivia con anticidos.Peor pronstico.

Sndrome ulceroso: dolor epigstrico, urente con ritmo y periodicidad (meses o aos), despierta de noche.

Evolucin: cicatrizacin espontnea en el 20-60% de los casos, cicatrizacin con tratamiento anticido en el 90-95%, recurrencia en el 80% de los casos, sin o se erradica elHelicobacter pylori.

ComplicacionesUlcera gstrica25 % de los casos aparece hemorragia digestiva, perforacin, obstruccin.Ulcera duodenalHemorragia digestiva, obstruccin, perforacin y penetracin.Helicobacter pyloriBacilo productor de ureasa. Produce gastritis en el 100% de los casos,lcera gastroduodenal en el10%, cncer gstrico en menos del 1% y linfoma MALT con mucha menor frecuencia an. Adems, tambin puede provocar reflujo gastroesofgico (RGE) y dispepsia. Diagnstico de la infeccin: Test de ureasa.Perforacin: Puede producirse hacia cavidad peritoneal (perforacin libre)o hacia un rgano vecino (penetracin).DiagnsticoEndoscopia digestiva alta y biopsia(solo en hemorragia digestiva y sospecha de cncer: mayores de 45 aos, prdida de peso, antecedentes familiares de cncer, anemia).

Radiologa

Gastrinemia (sospecha de Zollinger-Ellinson en lcera post bulbar, lcera + diarrea, lcera refractaria, recurrente con estudios negativos deHelicobacter pylori, sin ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), lcera + tumor endocrino).

Diagnstico diferencialDispepsia funcional. Reflujo gastroesofgico (RGE) Dolor torcico Colelitiasis Neoplasia digestiva Tuberculosis Enfermedad de Crohn.

TRATAMIENTO OPERATORIO INTERVENCIONES QUIRRGICAS ESPECFICAS PARA LAS LCERAS DUODENALESEl tratamiento quirrgico est diseado para disminuir la secrecin de cido gstrico. Las tcnicas ms utilizadas son: vagotoma y drenaje (mediante piloroplastia, gastroduodenostoma o gastroyeyunostoma), 2) vagotoma supraselectiva (que no precisa de un procedimiento de drenaje) 3) vagotoma con antrectoma.

La eleccin de cada tcnica especfica depende de las circunstancias subyacentes:

programada o de urgencia, grado de distensin de la lcera duodenal y experiencia del cirujano.

Las tendencias se dirigen a operaciones de invasin mnima con conservacin de la anatoma.

Tcnicas quirrgicas especficas para las lceras gstricas

La localizacin y la presencia de una lcera duodenal concomitante condicionan la tcnica quirrgica que se realiza para tratar una lcera gstrica.

La antrectoma (incluyendo la lcera) con una anastomosis de Billroth I es el tratamiento de eleccin de una lcera antral. Slo se realiza vagotoma si hay lcera duodenal. Aunque se ha propuesto efectuar una reseccin de la lcera con vagotoma y una tcnica de drenaje, la mayor incidencia de recidiva de la lcera hace que esta estrategia sea poco aconsejable.

Las lceras localizadas cerca de la unin gastroesofgica pueden exigir una intervencin ms radical, como una gastrectoma subtotal con esofagogastroyeyunostoma en Y de Roux (tcnica de Csende).

Una operacin menos drstica consiste en realizar antrectoma, biopsia intraoperatoria de la lcera y vagotoma (tcnica de Kelling-Madlener), y puede estar indicada en pacientes debilitados con lcera gstrica alta. Con esta tcnica la tasa de recidiva de la lcera se aproxima a 30 por ciento.Complicaciones relacionadas con la ciruga

lcera recurrenteSndromes del asa aferenteSndrome de evacuacin gstrica rpidaDiarrea posvagotomaGastropata por reflujo biliarMaldigestin y malabsorcinAdenocarcinoma del estmago

Enfermedad de kawasaki

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