ENFERMEDAD DE CHAGAS Trypanosomiasis americana -...

ENFERMEDAD DE CHAGAS

Trypanosomiasis americana

Leopoldo Muñoz MedinaUnidad de Enfermedades Infecciosas.Hospital San Cecilio. Granada


� Generalidades� Patogenia-Ciclo vital-Vectores� Clínica� Diagnóstico� Tratamiento


� Zoonosis parasitaria producida por Trypanosomacruzi, descubierta en 1909 en el intestino de un hemíptero (Panstrongylus megistus o chinche hocicona).

� Endémico del continente americano, desde México (42º latitud norte), hasta el sur de Argentina y Chile (43º latitud sur).

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

Generalidades

� Existen de 16-18 millones de personas infectadas en América Latina. � Alta contagiosidad: 300.000 casos nuevos/año.

� Alta morbimortalidad: � > 50.000 muertos/año, � a expensas de 2 a 3 millones son enfermos crónicos, � de los cuales 1/3 desarrollan complicaciones cardíacas,

esofágicas y/o colónicas.

� ALTO RIESGO DE IMPORTACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Casi 170.000 inmigrantes han logrado la

nacionalidad española en los últimos años


Parásitos unicelulares hemoflagelados de la familia Trypanosomatidae

� Trypanosomiasis Africana:Trypanosoma brucei gambienseTrypanosoma brucei rhodesiense

� Trypanosomiasis Americana:Trypanosoma cruziTrypanososma rangeli


� Es un parásito unicelular de cuerpo alargado, mononuclear, provisto de un único flagelo y una membrana ondulante.

ENFEFERMEDAD DE CHAGAS

� Fases morfológicas:

� Tripomastigote � Amastigote� Tripomastigote metacíclico(Epimastigote)


�Móvil (forma flagelada)

�Inmóvil (no flagelada)

� forma infectiva

�Fusiforme extracelular (25 micras)

�forma replicativa o reservorio �Redonda intracelular (3-6 micras)

TripomastigoteAmastigote

� Tripomastigote:Dentro del organismo, la forma infectante(tripomastigote) pasan al torrente circulatorio para posteriormente penetrar al interior del macrófago donde pierde el flagelo pasando a forma amastigotecon capacidad replicativa, escapando así de la vacuola parasitófora de la célula hospedadora lo cual limita la efectividad de los fármacos antiparasitarios.


Tripomastigotes


� Amastigotes :Los amastigotes se multiplican por fisión binaria cada 10 horas con formación de pseuquiste en células musculares (5 días), cuya posterior ruptura permite la transformación de los amastigote en nuevos tripomastigotes con capacidad infectiva de otras células.



Amastigotes

�Tripomastigote metacíclico:Parásito en fase infectiva que seencuentra en el tubo digestivo del insecto y es transmitido al hospedador vertebrado por las heces del vector(Triatoma infestans o vinchuca).


Amastigote / Tripomastigote

Ciclo en la Triatoma

PICADURA + eliminación de Amastigotes en la defecación

PICADURA y Succión de formas móviles.

Tripomastigotes

Multiplicación de formas Amastigotespor fisión binaria

Infección celular y multiplicación

Transformación en recto a tripomastigotes metacíclicos

Migración a intestino posterior

Rotura celular y liberación a sangre periféricade formas Tripomastigotes

Paso a circulación de Tripomastigotes

Trypanosoma cruzi: Ciclo vitalPICADURA + DEFECACIÓN

DETECCIÓN EN SANGRE

PERIFÉRICA

Enfermedad de Chagas Ciclo vital

Amastigote / Tripomastigote

VECTORES: triatominos

� Los triatominos son insectos hematófagos:� orden Hemiptera, � familia Reduviidae, � subfamilia Triatominae.

� Existen 3 géneros infectivos humanos:� Rhodnius prolixus, � Triatoma,� Panstrongylus geniculatus

VECTORES: triatominos

� El más frecuente en el cono sur es el Triatoma infestans, mientras que en Centroamérica la más frecuentemente aislado es el Rhodnius prolixus.

� De las 9 especies silvestres, la principal es Triatoma rubrovaria, y potencial vector de sustitución del Triatoma infestans.

VÍAS DE TRANSMISIÓN

� Los triatominos colocan hasta 300 huevos durante toda su vida con una vida media aproximadamente de 400 días

� Son insectos hematófagos obligados que adquieren T. cruzi tras succionar sangre de un animal o humano infectado, y una vez en el insecto, el T. cruzi permanece en su intestino de por vida.


� Transmisión vectorial

A través de las heces del insecto transmisor que contaminan la herida causada por el mismo.Los tripomastigotes son inoculados en la herida al rascarse el individuo la picadura.

Triatoma infestans, principal vector biológico del ciclo doméstico de la enfermedad de Chagas en el cono sur.

RESERVORIOS

� MAMÍFEROS DOMÉSTICOS Y SILVESTRES� Domésticos: Canis familiaris (perro) y Felis

domesticus (gato)

� Silvestres: Didelphys albiventris (comadreja) Dasypus novemcinctus (tatú), Dasypus hibridus(mulita), Conepatus chinga suffocans (zorrillo) y Cerdocyon thous (zorro gris).

� EL HOMBRE (PRINCIPAL RESERVORIO)


� Vectorial: 80 %

� Transfusional o transplante de órgano sólido: 16 %

� Transplacentaria: 3 %� Otras vías: 1 % (orofecal y accidental en el laboratorio por manipulación de sangre, heces, orina y/o animales infectados)

Transfusión sanguíneaTransplante de órganos

Se presenta como un síndrome febril mantenido sin foco y frecuentemente se acompaña de manisfestaciones de SNC.


� Transmisión oro-fecal:Descrita desde 1960, cursando en forma de brotesfundamentalmente, pero también en forma de casos aislados.

� A partir del consumo de alimentos contaminados con heces de triatominos.

� Lactancia*


PATOGENIA

� Trypanosoma cruzi, su forma infectiva o tripomastigotes pasan al torrente circulatorio e invaden células nucleadas con especial tropismo por:1. las células adiposas, 2.miocárdicas, 3. reticuloendoteliales y 4.neurogliales.

PATOGENIA

� Tras la inoculación (3-5 dias), los parásitos se multiplican en forma de amastigotes y al romperse las células parasitadas, se produce infiltración de leucocitos PMN, monocitos, linfocitos y por la proliferación de histiocitos a los ganglios linfáticos contiguos.

� Esta es la lesión primaria característica (Chagoma)que bloquea los capilares linfáticos y produce edema local...

Aguda

� Adenomegalias� Hepato-esplenomegalia� Cardiomegalia

� Miocarditis, Necrosis, edemas intersticial, dilatacion vascular e infiltrado inflamatorio

� Tracto digestivo:� Musc liso, Plexos de Auerbach, vasculitis

� Afectación del SNC, SNP y meningea

Crónica

� La miocarditis chagásica crónica es consecuencia de una miocarditis fibrosa progresiva producida

� por una reacción inmune � que parte de la parasitación inicial, � afectación parasimpátic (condicionando alteración del

tejido de conducción, arritmias) y � produciendo daño microvascular.

� Las lesiones del tubo digestivo están relacionadas con la destrucción de los plexos mioentéricos (denervacion) y con procesos inflamatorios a nivel local.

CLÍNICA: Fase aguda

� El período de incubación fluctúa entre 7-14 días.

� Duración de 20 a 60 días.

� Caracterizada por alta parasitemia e invasión tisular.

� Es frecuente la presentación como sindrome febril prolongado y visceromegalias(esplenomegalia, hepatomegalia ).

� Con puerta de entrada aparente:

� Signo de Romaña (edema parpebralunilateral con conjuntivitis y adenopatías regionales)

� Chagoma de inoculación (edema cutáneo indurado eritematoso).



Signo de Romaña: Edema parpebral poco doloroso de uno o ambos ojos, con parálisis de los músculos de la órbita e infiltración de la glándula lacrimal.El edema unilateral del párpado es el síntoma mas común y casi patognomónico de la enfermedad.

Suele desaparecer en 15 días.En nuestro medio poco frecuente

Enfermedad de Chagas:Signo de Romaña

Chagoma: Son nódulos subcutáneos únicos o múltiples de tamaño variable, generalmente indoloros, que invaden dermis y TCsubcutáneo sin adherencia a planos profundos.

Lipochagomas: Son unos nódulos subcutáneos hipersensibles resultado de la invasión de células adiposas.


Enfermedad de Chagas:Chagoma de inoculación

CLÍNICA: Fase crónica

� FASE CRÓNICA (fase de latencia)

- Generalmente asintomática con serología positiva.

� Aproximadamente 70% de los pacientes se encuentran en esta etapa.

� Presentan parasitemias transitorias.� Duración de 10-30 años tras la fase aguda.


� FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA

- Formas cardíacas:

� Miocardiopatía chagásica (miocarditis fibrosa progresiva)

� Insuficiencia cardíaca aguda (biventricular) � Arritmias (FA, bloqueo AV completo, bloqueo rama derecha con hemibloqueo izquierdo)

� mortales en el 10% de los casos.

Fase crónica:Forma cardiaca

HALLAZGOS ECG COMUNES

� BIRDHH*� HAI� BAV 1er grado� BAV 2º grado Mobitz I o II� BAV completo� Bradicardia, disfuncion de Nodo sinusal� ESV, a menudo frecuentes multifocales� TV, sontenida o no

� MENOS FRECEUNTES:� BRIHH� FA o FLUTTER� QRS de bajo voltaje� Onda Q


- Formas digestivas:� Megaesófago chagásico:

� Se manifiesta por disfagia, dolor epigástrico oretroesternal, regurgitaciones, pirosis, tos y sialosis.

� Megacolon chagásico: � Estreñimiento, con formación de fecalomas, meteorismo y dolor abdominal.

Fase crónica:Formas digestivas

Enfermedad de Chagas:Megaesofago

Enfermedad de Chagas:Megacolon

� MÉTODOS DIRECTOS: � Visión directa del tripomastigote (Fundamental

en fase aguda)

.- Tinciones de sangre periféricaGota gruesa Método de Strout: Exámenes de sangre tras centrifugación

.- Tinción de Aspirados / Biopsia

.- Cultivo en medio de NNN

DIAGNÓSTICO

Enfermedad de Chagas:Diagnostico directo

� Métodos indirectos:� Búsqueda de anticuerpos específicos

(Fundamental en fase Crónica)

� Xenodiagnóstico: Hacer que un vector libre de parásito ingiera sangre del paciente supuestamente infectado e investigarposteriormente en el intestino del insecto la existencia del parásito.

� Serología: FC, HAI, IFI, ELISA.

� Biología Molecular: PCR para Trypanosoma cruzi.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO: Serología

� IFI (Inmunofluorescencia indirecta): Títulos significativos las diluciones superiores a 1/32.

� HAI (Hemaglutinación indirecta): Títulos significativos los superiores a la dilución de 1/16.

� ELISA (Inmunoabsorción enzimática): determinación cualitativa usada como screening por su alta sensibilidad.

DIAGNÓSTICO: Serología

� SEROCONVERSIÓN en 15-60 días siendo diagnóstica la detección de IgMespecífica como único dato serológico útil para diagnóstico de la fase aguda.

� No es útil en casos sospechosos de Chagas congénito en los recién nacidos y durante el período neonatal.� Debe realizarse a partir del 6º-8º mes.

� Se requieren dos técnicas serológicas positivas para el diagnostico

Biología Molecular: PCR

� Múltiples primers diferentes� Disparidad de resultados.� Diferentes muestras/ fuente:

� Sangre total� Heces� Mucosa esofágica

� Uso fundamental en investigación. También en fases agudas

Fitzwater S , Calderon M , Lafuente C , Galdos-Cardenas G , Ferrufino L , Verastegui M , Gilman RH , Bern C ;

Chagas Disease Working Group in Peru and Bolivia .

� Trypanosoma cruzi polymerase chain reaction (PCR) is widely used, but sensitivity varies widely. We compared PCR using 121/122 primers targeting kinetoplast minicircle DNA in whole blood, buffy coat, and clot from Bolivian women.

� Sensitivity was significantly higher in clot COAGULO (60.1%) than buffy coat (46.5%) or whole blood SANGRE TOTAL (40%).

Biología Molecular: PCR

� Geographical clustering of Trypanosoma cruzi I groups fromColombia revealed by low-stringency single specific primer-PCR of the intergenic regions of spliced-leader genes.

Parasitol Res. 2008 Oct 11� Mejía-Jaramillo AM, Arboleda-Sánchez S, Rodríguez IB, Cura C,

Salazar A, Del Mazo J, Triana-Chávez O, Schijman AG.

� técnicas de ELISA y MABA (multiple antigen blot assay, inmunoblot de tres bandas), utilizando los antígenos recombinantes PGR31-His, PGR30-His y PGR24-His de Tr. cruzi .

� La positividad de ambas pruebas le permite a la prueba tener un 100% de especificidad y una sensibilidad superior al 95%.

DIAGNÓSTICO: Chagas Congénito

� Comparison of polymerase chain reaction methods forreliable and easy detection of congenital trypanosomacruzi infection� MYRNA VIRREIRA, FAUSTINO TORRICO, CARINE TRUYENS, CRISTINA

ALONSO-VEGA, MARCO SOLANO, YVES CARLIER, AND MICHAL SVOBODA

Am.J. Trop. Med. Hyg 2003, 68(5)

� Early diagnosis of congenital trypanosoma cruziinfection using PCR, hemoculture, and capillaryconcentration, as compared with delayed serology.

J Parasitol. 2005 Dec;91(6):1468-73� MORA MC, SANCHEZ NEGRETTE O, MARCO D, BARRIO A, CIACCIO M,

SEGURA MA, BASOMBRÍO MA.

� La transmisión de madre a hijo pude ocurrir tanto en la fase aguda (infrecuente) como en la fase crónica (más frecuente).

� Transmisión placentaria por parasitemia materna, con multiplicación del parásito en la placenta, inflamación y aumento de la permeabilidad de la misma.

� Se pueden producir abortos, perno NUNCA seproducen malformaciones.


El 90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos.

Manifestaciones clínicas posibles:� Prematuridad con bajo peso al nacer.� Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y

trombocitopenia� Infecciones bacterianas asociadas� Lesiones cutáneas ampollares� Cuadros de meningoencefalitis y síndrome

convulsivo.


ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGÉNITA

GESTANTE CHAGÁSICA

RECIÉN NACIDO

DIAGNÓSTICOPARASITOLÓGICO

DIAGNÓSTICOSEROLÓGICO

+ -

Se inicia tratamiento etiológico

+ -

Seguimiento después de los 9 meses

- +

Comenzar tratamientoetiológico

No hubo trasmisión

Confirmar serología materna

PCR

Paciente con nuevo diagnostico de Enfermedad de Chagas

crónica

Paciente con nuevo diagnostico de Enfermedad de Chagas

crónica

Confirmación con dos test serologicos de la infección por T cruziConfirmación con dos test serologicos de la

infección por T cruzi

•Informar de contraindicación de Donación de sangre.

•Evaluar a los hijos y neonatos de mujeres infectadas

Hª Clínica completa, Examen físico y ECG de 12 derivaciones con tira de

ritmos de 30´´, BNP

Hª Clínica completa, Examen físico y ECG de 12 derivaciones con tira de

ritmos de 30´´, BNP

Evaluacion Urgente si presenta:Alteraciones cardiacas

•Sincope o presincope.•AIT•Dolor toracico atípico•Taquicardia ventricular.•BAV de alto grado•Braduarritmica marcada

Síntomas gastrointestinales:•Dolor abdominal agudo

•Signo del rebote.•Signos sugerentes de isquemia o volvulo

Evaluacion Urgente si presenta:Alteraciones cardiacas

•Sincope o presincope.•AIT•Dolor toracico atípico•Taquicardia ventricular.•BAV de alto grado•Braduarritmica marcada

Síntomas gastrointestinales:•Dolor abdominal agudo

•Signo del rebote.•Signos sugerentes de isquemia o volvulo

Hª Clínica, Examen físico y ECG normalHª Clínica, Examen físico y ECG

normal

Repetir Hª clínica, examen físico y ECG de 12 derivaciones anualmente

Sintomatología cardiaca, ECG patológico sugerente.

•Síntomas:•Palpitaciones, sincope, presincope•Sintomatología de fallo cardiaco congestivo•Fenómenos tromboembolicos•Dolor toracico atípico.

Realizar evaluación cardiológica completa:

ECOCADIOHolter ECG 24 hPrueba de esfuerzoOtras , BNP

Sintomatología cardiaca, ECG patológico sugerente.

•Síntomas:•Palpitaciones, sincope, presincope•Sintomatología de fallo cardiaco congestivo•Fenómenos tromboembolicos•Dolor toracico atípico.

Realizar evaluación cardiológica completa:

ECOCADIOHolter ECG 24 hPrueba de esfuerzoOtras , BNP

Clínica Gastrointestinal:•Disfagia de líquidos y sólidos

•Regurgitación, aspiración•Odinofagia•Pérdida de peso•Estreñimiento prolongado

Clínica Gastrointestinal:•Disfagia de líquidos y sólidos

•Regurgitación, aspiración•Odinofagia•Pérdida de peso•Estreñimiento prolongado

Transito o Enema baritadoOtras pruebas de imagen.

TRATAMIENTO

� Benznidazol (Rochogan/Roche)Dosis: 5 mgrs/Kg/día dividido en 2-3 dosis, hasta una dosis máxima diaria de 300 mg.Tiempo de duración : 2 meses.

� Nifurtimox (Lampit/Bayer) tto alternativoDosis: 8-10 mgrs./Kg/día/4 dosis.Cada 2 semanas aumentar dosis en 2 mgrs/Kg/día hasta alcanzar 15mgrs/Kg/día.Tiempo de duración: 4 meses.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO: Efectos Adversos

� 1.- BENZNIDAZOL:

� Dermatitis por hipersensibilidad y rash, edema febril, linfadenopatias, artralgias o mialgias.

� Depresión de médula osea (S-2), pancitopenias y Hemorragia digestiva.

� Polineuropatias y parestesias (S-4).

� 2.- NIFURTIMOX:

� Anorexia, nauseas, rash, cefalea, neuropatia periferica, alteracion del sueño

MEDICACIÓN NO DISPONIBLE EN LA ACTUALIDAD EN NUESTRO PAIS Y QUE NECESITA APROBACIÓN PARA USO COMPASIVO.

� Itraconazol (Sporanox/Jassen)Dosis: 6 mgrs./Kg./ díaTiempo: 4 meses

� Alopurinol (Zyloric/Normon)Dosis: 600-900 mgr./díaDuración: 2 meses

TRATAMIENTO

PROFILAXIS POST-EXPOSCION DE SANITARIOS O LABORATORIO

� SIEMPRE INDICADO, sin esperar analíticas:

� - Benznidazol 5mg/kg/dia durante 10 dias.

� - Serologia a los 0, 30 y 90 días.

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO


A IIA IIA I

A III

A II

Debería siempre ser ofertado:Infección aguda de T cruziInfección congénita temprana de T

cruziNiños hasta 12 años con infección

crónicaNiños de 12-18 años con infección

crónicaReactivación de T cruzi en paciente

con VIH/SIDA u otra ID

EVIDENCIAINDICACIÓN DE TRATAMIENTO


B IIIB II

B II

Debería ser ofertado en general:

� Mujeres en edad fértil� Adultos 19-50 años con formas indeterminadas, leve a moderada afectación cardiaca� Pendientes de inmunosupresión

EVIDENCIAINDICACIÓN DE TRATAMIENTO


CIII

Será opcional:

� Adultos > 50 años sin cardiomiopatia avanzada� Pacientes con enfermedad del tracto GI pero sin cardiomiopatiaavanzada*

EVIDENCIA



D III

No debería ser ofertado en general:

� Cardiomiopatia chagasica con fallo cardiaco congestivo� Megaesofago con deterioro de la deglución

EVIDENCIA



E III

No debe ser ofertado en ningún caso:

� Durante el embarazo� Insuficiencia renal o hepatica grave.

EVIDENCIA


SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

� Controles clínicos y paraclínicos con ECG Y Radiografía de Tórax.

� Seguimiento gastroenterológico y cardiológico anuales .

TRAS RECIBIR TRATAMIENTO, LA NEGATIVIZACIÓN SEROLOGICA PERSISTENTE ES CRITERIO DE CURA,

AUNQUE SUELE SER <25% Y A MENUDO NO EVIDENCIABLE HASTA 10 AÑOS

POSTRATAMIENTO.

MEDIDAS DE CONTROL

� Eliminación de Triatoma infestans, vector de la Enfermedad de Chagas:

� 1. Tratamiento inicial de la casa con insecticida para matar de vinchucas

� 2. Educación en la comunidad� 3. Mejoramiento de la casa: sellar de paredes, pisos y techos interiores

� El INESFLY es una pintura insecticida que interrumpe el ciclo biológico de los insectos y no les permite desarrollarse.

� No sólo mata a los adultos, sino que a la vez ataca a los huevos, a las larvas y a las ninfas, y esteriliza a las hembras.

� Lucha contra ellos en todas sus fases y lo hace liberando, poco a poco, sus componentes.

� Además, se seca rápido y no es tóxica para el hombre.

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