PATOLOGIA PEDIÁTRICA TROPICAL, ADOPCIÓN INTERNACIONL Y CONSULTA

DEL NIÑO VIAJERO

Milagros García Hortelano Unidad de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

pediátricas, Adopción Internacional y Consulta del

Niño Viajero

Hospital Carlos III. Madrid

II CURSO DE MEDICINA TROPICAL Y DEL VIAJERO EN ATENCIÓN PRIMARIA 14 Y 15 Junio de 2012 Hospital Carlos III. MADRID

Consulta de Pediatría Infecciosa Consulta Patología Tropical Consulta de Adopción Internacional Consulta del Niño Viajero

MEDICINA TROPICAL

En la última década aumento de

enfermedades tropicales en España:

Inmigración

Adopción internacional

Viajes a países exóticos

Datos de adopción internacional

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

TOTAL

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009Fuente: Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad www.mtas.es

5.541

4.472

3.006

2009

Octubre 2010

Datos de la Organización mundial de turismo (UNWTO)

Consulta del viajero H. Carlos III

En Mayo 2002, el Ministerio de Sanidad acreditó al Hospital Carlos III como Centro de Vacunación Internacional (2 consultas)

Servicio de Infecciosos (adultos)

Servicio de Pediatría

Niños viajeros menores de 14 – 16 años

Información oral y escrita

Unificar criterios con la consulta de adultos Valorar cambios de última hora

Consulta médica previa al viaje

Consultar con 1 – 2 meses de antelación

Historia clínica Datos de filiación: edad, peso, país de nacimiento

Enfermedades previas

Fármacos

Historia vacunal

calendario,

extras

Alergias

fármacos

huevo

Consulta médica previa al viaje

Datos del viaje País/zona de destino, medio (rural/urbano)

Inicio-fin del viaje, itinerario, duración, época del año

Tipo de viaje

turista, organizado,

aventura,

visita familiar (VFR)

a vivir (> de 6 meses)

adopción

Quimioprofilaxis antipalúdica previa.

Viajeros VFRs Viajeros “visiting friends and relatives”

Inmigrantes asentados en nuestro país y que viajan a su país de origen en época de vacaciones a visitar a su familiares y amigos

Son viajeros de alto riesgo:

En ocasiones no son conscientes del riesgo

Se van a integrar con la población autóctona del país

Suelen realizar viajes largos (1 mes)

Con frecuencia no acuden a la consulta del viajero

No siempre cumplen las recomendaciones

Consejo individualizado

(en función de los riesgos)

Información continuada: alertas sanitarias OMS (International Travel and Health CDC (Health Information for International Travel) Ministerio da Sanidad Español

Recomendaciones generales Prescripción de quimioprofilaxis antipalúdica

Indicación de vacunas especificas

http://www.CDC.yellow book.Travelers’Health.2012 http://www.who.int/iht

www.promedmail.com

NIÑO VIAJERO

Recomendaciones generales Protección solar

Pantalla total, factor 40 – 20

Medidas anti-mosquito ropa repelentes adecuados mosquiteras (impregnadas)

Recomendaciones alimentos cuidado con agua y alimentos prevenir la diarrea del viajero

Medidas generales: no baños en agua dulce no andar descalzos

Información oral y escrita

Un menor de 2 años no debe viajar a una zona tropical siempre que pueda evitarse

INMUNIZACIONES

El niño mayor de 18 meses

se encuentra en una situación vacunal

privilegiada con respecto al adulto para viajar

Un menor de 2 años no debe viajar a una

zona tropical siempre que pueda evitarse.

Vacunación del viajero

Sistemáticas

- Calendario: - DTPa

- polio

- HB

- meningo C

- Hib

- triple vírica

- varicela

- neumococo

- papilomavirus

Obligatorias - fiebre amarilla

- meningo ACYW135

la exige

Arabia Saudí

Recomendables

- Amplio uso: - hepatitis A

- fiebre tifoidea

- gripe

-Uso limitado: - rabia

- encefalitis japonesa

- encefalitis C-E

- cólera

- BCG

Según:

- Riesgo de exposición

- Zona visitada

Vacunas para el niño viajero

Indicamos las vacunas en función de:

Viaje: zona, itinerario, duración

Niño: vacunas previas, edad (adelantar vacunas)

Se informa sobre los efectos adversos de cada vacuna

Autorización firmada

Vacunación por personal de enfermería pediátrico

Permanecen en la unidad 20 – 30 minutos después.

Experiencia de H Carlos III

P estudio: Junio 2002 – Diciembre 2011

Nº niños: 3.032

Niños < 1 año: 383 (12,6%)

Niños < 2 años: 824 (27,1%)

Se inmunizan: 2.631 (86,7%)

Hepatitis A : 2.254 (85.6%)

Fiebre amarilla: 1.591 (60,4%)

Fiebre tifoidea im, oral: 1080 (41%)

Meningococo A+C, ACYW135 : 248 (9%)

Encefalitis centroeuropea:192 dosis.

Triple vírica: 320 (12%) Dosis extra y dosis adelantadas.

Vacunas del calendario sistemático: dT, HB, Varicela, Polio

Rabia, Cólera y BCG (<5%)

Un 7,4% con calendario vacunal sistemático incompleto

2002 2004 2006 2008 2010

460 474

446

528

231

Un menor de 2 años no debe viajar a una zona tropical siempre que pueda evitarse

543

Servicio de Pediatría tropical

Consulta tras el viaje tropical

Consulta de adopción internacional

Consulta de patología tropical

Estudio en H Carlos III En Urgencia pediátrica: 2006 – 2007

Niños procedentes de un país tropical:60 (1 – 14 años)

Todos con fiebre

País de origen: Guinea Ecuatorial (80%)

Diagnostico: Infección respiratoria de vías altas (27%),

Fiebre sin foco (21%),

Malaria (15%),

Gastroenteritis aguda (10%),

Neumonía, amigdalitis pultácea, dengue y varicela.

García Ascaso M, Medina A, GªHortelano: Actitud diagnostica en un Servicio de Urgencias Pediátrico

ante un niño con fiebre procedente de un país tropical. Comunicación admitida

al 57 Congreso AEP 5-7Junio. Santiago de Compostela 2008.

Patología a la vuelta del viaje

Estudio de GeoSentinel Surveillance Network:

formado por hospitales de 6 continentes que se dedican

a la medicina tropical y del viajero.

Incluyen aquellos niños viajeros menores de 18 años

(n=1591) que consultan por cualquier enfermedad a la

vuelta de un viaje entre 1997 y 2007

Los datos se comparan con los adultos que consultaron en

el mismo periodo (n=32.668)

Hagmann R. Illness in children after international travel: analysis from the GeoSentinel surveillance network

Diarrea

El 80% de la diarrea es aguda, el 20% es crónica (>2 semanas)

Etiología: 1/3 bacterianas, 1/3 parasitarias, y 1/3 desconocido

Problemas dermatológicos

Etiología infecciosa es la causa más común: bacterias habituales Estafilococo y estreptococo

Patología más frecuente: Impétigo, celulitis, forunculosis, … cicatrices

Dermatitis atópica Micosis Hay enfermedades tropicales sistémicas con manifestaciones cutáneas

Fiebres hemorrágicas virales, Dengue Rickettsiosis Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño

Lesiones migratorias: Larva migrans cutánea Larva currens Filaríais por Loa loa

Oncocercosis: nódulos subcutáneos, piel de leopardo (inmigrante) Miasis

Síndrome febril

La malaria es la causa más frecuente del síndrome febril en los niños a la vuelta de un viaje (35%) seguida de las infecciones virales (28%).

El dengue y la fiebre tifoidea suponen globalmente hasta un 6% de los episodios febriles.

Sin embargo estos datos varían en función del destino del viaje

África Subsahariana

Hasta el 64% de los

síndromes febriles

se deben a la malaria.

Asia

La primera causa de

síndrome febril es la

fiebre por GEA (19%),

el dengue supone el

17% y la malaria el 9%.

Síndrome Febril

Caribe y Centro-

Sudamérica

síndromes febriles

se deben a la

dengue

ETIOLOGIA

P falciparum

P vivax

P ovale

P malariae

P knowlesi

Vector: mosquito Anopheles hembra

CLINICA

Pródromos inespecíficos:

cefalea

nauseas

vómitos

(llegada de parásitos a la sangre)

Crisis palúdica

• Etapa de escalofríos (1/2 - 1 hora)

• Fiebre elevada (>39ºC)

• cefalea

• síntomas digestivos o

• foco ORL

http://www.cdc.gov/malaria/disease.htm

cuadro gripal

CLINICA

Todo cuadro febril en un niño procedente de una zona endémica, es paludismo mientras no se demuestre lo contrario.

Debe valorarse ingreso en hospital

Paludismo P falciparum (no complicado)

Forma más grave

Con frecuencia se asocia con complicaciones graves

Si la parasitemia es alta (20%), existe una gran hemólisis y por lo tanto anemia intensa y rápida

Alta mortalidad sin diagnostico rápido (no inmunes)

Aparición de resistencias al tratamiento

En los pacientes semi-inmunes (aquellos que han pasado varios episodios de paludismo y han creado una cierta inmunidad frente a la enfermedad) la fiebre no siempre está presente y la anemia es con frecuencia crónica.

MALARIA CEREBRAL

Alta mortalidad (no inmunes)

Fiebre alta (41-42ºC)

Signos de hipertensión intracraneal

Cefalea intensa

Convulsiones

Obnubilación - coma

Alteraciones en LCR inespecíficas (aumento de la presión y de las proteínas, con celularidad normal)

P falciparum

ANEMIA SEVERA

Siempre hay cierto grado de anemia

En zonas de alta endemia, es la complicación más frecuente en niños, con una mortalidad del 6 – 18%

En los viajeros es muy poco frecuente

Se define anemia severa cuando la Hb<5gr/L o el Hto<15%

Es normocítica y normocrómica

Es multifactorial (hemólisis, secuestro y aplasia medular)

Tratamiento: transfusión

Exploración física

Niño febril, decaído

BEG o MEG

“Palidez de piel” y mucosas, que puede ser muy intensa

No en viajero

Hepatomegalia

Esplenomegalia.

http://www.cdc.gov/malaria/disease.htm

FORMAS CLÍNICAS DE MALARIA

Niño viajero

Siempre fiebre

No siempre

Hepato-esplenomegalia

Anemia

Urgencia: tratamiento inmediato

Niño inmigrante/adoptado

Puede no presentar fiebre

Casi siempre

Hepato-esplenomegalia

Anemia

Menos urgente: semi-inmunidad

Tratamiento con HALOFANTRINA. Experiencia en H. Carlos III

Nº de niños: 182 (Enero 91-Dic 2001), Edad:8m-15a Origen: la mayoría África, Asia, Sudamérica

GG: 77% P falciparum (0,1%o - 3,2 %o)

Acudieron por fiebre(>38,5ºC) el 68% y presentaban esplenomegalia el 88%.

Halofantrina (8 mg/Kg/6 h,3 dosis) 1 o 2 ciclos Resultados:

Desaparición de fiebre 24-48h el 99% GG post-tto: A las 24h fue negativa en 35% y a las 72h en 99%

ECG: solo en algunos, sin repercusión clínica Tolerancia excelente, 2 niños resistencias clínica, y estancia media inferior a 4d.

*Barreiro et al: Anales Españoles de Pediatria. 44: 117 – 119. 1996.

DIAGNOSTICO

De sospecha: clínico-epidemiológico

De laboratorio:

Hemograma:

Anemia y trombopenia.

No eosinofilia

Bioquímica normal

Función hepática: Bilirrubina indirecta y LDH elevada

PCR elevada

DIAGNOSTICO

DE CONFIRMACIÓN:

- Laboratorio de parasitología

1. GOTA GRUESA/Frotis sanguíneo: - visualiza: trofozoitos, esquizontes o gametos

- identifica la especie y el grado de parasitación

- repetir si es negativa y sospecha clínica

(cada 12 - 24h, mejor con pico febril)

2. Técnicas inmunocromatográficas (Test rápidos)

• Test ICT

• Test Optimal

3. PCR

NIÑO INMIGRANTE

Es todo niño procedente de otro país

con situación legalizada o no

refugiado

procedente de la adopción internacional

incluyendo a los que se desplazan por cortos periodos de tiempo “niños de paso”.

Definición de la Academia Americana de Pediatría

Adopción internacional

Es un tipo de adopción por la cual un individuo o una pareja se convierten en los portadores legales y permanentes de un niño o niña nacido en otro país.

Los padres adoptivos candidatos deben cumplir una serie de requisitos legales para la adopción, tanto en su país de residencia y como en el país de origen del niño.

Protocolo de actuación al llegar a España

Historia clínica extensa (incluir calendario vacunal)

Exploración física completa Percentiles de peso, talla, perímetro cefálico (OMS, Orbegozo)

Cicatriz BCG

Exámenes complementarios Hemograma

Bioquímica básica (con hierro, ferritina, PCR)

Sedimento de orina

Serología: VHA, VHB, VHC, VIH, sífilis

P de tuberculina (PPD)

Si proviene de zona de malaria: gota gruesa

Serología: Strongyloides, Schistosoma, ameba, Toxocara

Si llega de zona de Chagas: Elisa frente a enfermedad de Chagas

Heces: parásitos (x3 muestras, días alternos) Si diarrea: coprocultivo y virus en heces (rota, adeno,…)

En H Carlos III: hacemos serología vacunal si precisa.

Fuente: OPS 2011

Número de inmigrantes bolivianos en

España (2002-2009). (Datos EUROSTAT)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1er trim.

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Nº de inmigrantes bolivianos en España

Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi Vía de transmisión: vertical, Vinchuca M clínicas:

90% asintomático (incluso en niños) RN (10%): hepatoesplenomegalia, ictericia, bajo peso… Niños: Asintomáticos. Signo de Romaña Adultos:

30% Cardiopatía: disfuncion sinusal, MD, arritmias Megavísceras: esófago, colon

Diagnóstico: criterios OMS 2 técnicas serológicas distintas (evitar falsos positivos en

leishmaniasis) ELISA e IFI

PCR: Dudoso valor diagnóstico, pronóstico y de curación excepto: Transmisión vertical e Inmunodeprimidos

Tratamiento: Benznidazol (30-60 días, toxicidad)

ADOPCIÓN INTERNACIONAL

P.Estudio: Septiembre 97- Diciembre 2001 (5a) N: 376 niños Edad: 3 m - 16 años

Sexo: varones: 98, niñas: 278

Procedencia India: 211 (56%)

China: 66 Europa Este: 52 Centro-Sudamérica: 43 África: 4

Patología tropical: Parasitosis intestinal: 185 (43%)

Paludismo: 18 casos (4,8%)

García Hortelano. MCM Pediatría,2002;5:57

Patología en adopción internacional Periodo estudio: Abril 02 – Dic 05 (4a) N niños: 637 (76% mujeres)

Edad media: 24m Procedencia

China 291 (46%) India 132 (21%) Europa Este 113 (18%) Latinoamérica 53 (8%) África 32 (5%)

Patología más frecuente: Malnutrición leve moderada: 60% (severa 16%) Parasitosis intestinal: 19% Tuberculosis: 11% (ITBL y TB) y Hepatitis crónica VHB: 9 (1,4%) Paludismo 1 caso

Cilleruelo MJ. Situación vacunal frente a enfermedades inmunoprevenibles en niños procedentes de adopción internacional. Tesis Doctoral: UAM. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Madrid 2007. (Pendiente de publicación)

Giardia

Hymenolepis

Entamoeba

Trichuris

Ascaris

Strongyloides

85

26

14

12

97

33% parasitados (n=210)

42% múltiple

García Acaso M, Méndez A. García Hortelano M, Mellado MJ. SEIP 2008

PARÁSITOS INTESTINALES

PARASITOSIS INTESTINAL

Muy frecuente en inmigrante, adoptado y viajeros Pocos síntomas agudos Con frecuencia, parasitosis múltiple

Protozoos Amebas, Giardia lamblia

Helmintos Nematodos

Áscaris lumbricoides, Trichuris trichiura Strongyloides stercolaris Filarias, Ancylostoma y Necator americanus

Cestodos: Hymenolepis nana

Trematodos: Schistosoma

M Mellado, M Gª Hortelano. Parasitosis. An Pediatr Contin 2005.

http://www.avpap.org/gtinmigración/ninoinmigranteysalud.pdf

Protozoos no patógenos (aislados con frecuencia en niños inmigrantes y adoptados)

Entamoeba coli

Iodamoeba bütschli

Endolimax nana

Entamoeba hartmanni

No precisan tratamiento

Jong. McMullen. The travel and Tropical Medicine Manual. 2006

COMENTARIOS

La prevalencia y el tipo de enfermedades depende del país de procedencia

En más del 50% de los casos, no hay síntomas de enfermedad

La causa más frecuente de consulta pediátrica son las enfermedades infantiles comunes: focos ORL, virus respiratorios..

Además, en estos niños existen trastornos afectivos de idioma de integración escolar

La primera garantía de salud es facilitar su acceso a los

servicios sanitarios

SERVICIO DE PEDIATRIA. HOSPITAL CARLOS III.

Muchas gracias

GRACIAS POR

SU ATENCIÓN