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Los organismos implicados Epidemiología

La enfermedad El diagnóstico

El control Recomendaciones a viajeros

Los parásitos

Wuchereria bancrofti

Brugia malayi

Brugia timori

Microfilarias

en sangre

L3

mf L3

H.D.

Vector

Vermes adultos

en un ganglio linfático

Macho

Hembra

Wuchereria bancrofti

*Machos: 28-100 mm

*Hembras: 80 -100 mm

*Período prepatencia 6-12 meses

*Pueden producir microfilarias

durante más de 15 años

*Microfilarias con vaina que puede

teñirse o permanecer transparente.

*El hombre es el único H.D.

*Vectores: Aedes, Anopheles y

Culex.

Brugia malayi

*Machos: 13-23 mm

*Hembras: 43-45 mm

*Período de prepatencia 67-98 días

*Variantes de periodicidad

*Microfilarias de las variantes sub-

periódicas con vaina la mayoría;

las de periodicidad nocturna 50%

sin vaina.

*Además del hombre hay

reservorios animales

*Vectores: Aedes, Anopheles,

Mansonia

Las bacterias

endosimbiontes

del género Wolbachia

HISTORIA

• Fueron descubiertas mediante microscopía electrónica.

McLaren (1975); Vincent et al. (1975); Kozek (1977); Kozek y

Figueroa (1977).

• Los autores relacionaron los microorganismos con las

bacterias del género Wolbachia presentes en los insectos

vectores y otros artrópodos.

• Sugirieron que podrían contribuir a la patogenia de las filarias.

• Fueron ignorados hasta que Sironi et al. (1995) identificaron la

bacteria en Dirofilaria immitis por microscopía electrónica y

métodos moleculares.

• Ha sido detectada en muchas filarias excepto en Loa loa y

otras de menor importancia.

*Pertenecen al género Wolbachia de las alfa 2 proteobacterias del

Orden Rickettsiales. Tienen una gran especificidad de

hospedador.

*Están presentes en todas las fases evolutivas de las filarias. Son

más abundantes en L4 de 9-21 días y en los adultos (hipodermis,

órganos sexuales de las hembras y embriones). Mucho menos

abundantes en L3 de mosquitos.

*Transmisión transovárica.

*Relación simbiótica con sus hospedadores.

Tetraciclinas:

- Alteran el desarrollo de los embriones.

- Bloquean la muda de L4 a L5.

Embriones muy infectados detienen su desarrollo

* ¿Infectan a los hospedadores de las filarias?

*¿Participan en la polarización (modulación) de la respuesta

inmune de los hospedadores?

Túbulos renales

Macrófagos alveolares

Células epiteliales glomerulares

¿PUEDE WOLBACHIA INFECTAR A LOS

HOSPEDADORES DE LAS FILARIAS?

- Kramer, Passeri, Corona, Simoncini, Casiraghi. Para-

sitol Res., 89: 381-386 (2003)

-Kramer, Tamarozzi, Morchón, López-Belmonte,

Marcos-Atxutegi, Martín-Pacho, Simón. Vet. Immunol.

& Immunopathol. (in press, en red, 3 Mayo, 05)

Inmunohistoquímica realizada con un anti-

cuerpo contra la proteína dominante de la

cubierta de Wolbachia (WSP) en una infec-

ción canina por D. immitis.

Wolbachia

FILARIAS

Filogenia

Patología

Inmunidad/ supervivencia

Tratamiento

Los vectores

Culex

Aedes Anopheles

Mansonia

EFICIENCIA VECTORIAL

• Tamaño de las poblaciones de vectores

• Comportamiento trófico

• Factores ambientales (temperatura, humedad). Influyen sobre el tamaño de las poblaciones,

su actividad y sobre el desarrollo de las larvas en los mosquitos

• Mecanismos de defensa

Comportamiento trófico (Búsqueda del alimento)

• Período de actividad diaria

• - Nocturnos.- Culex pipiens y la mayoría de los Anopheles

• - Primeras horas de la mañana.- Anopheles gambiae, A. balabacensis y A. maculipennis

• - Diurnos: Aedes albopictus

• - Con dos máximos diarios: puesta de sol y noche, Aedes aegypti, Ae. caspius, Ae. vexans

• Actividad estacional

• Tendencia a entrar en las casas a alimentarse, o alimentarse fuera

• Comportamiento posterior a la toma de sangre: dentro o fuera de las casas

• Especificidad de hospedador: zoofílicos, antropofílicos, zoo-antropofílicos.

Factores ambientales (Temperatura)

Determina la rapidez del desarrollo de las larvas en

los vectores

- 15ºC durante 50 días. Larvas quiescentes pero viables

- 28º-30ºC. L3 aparecen en 8-10 días

- 24ºC. L3 aparecen en 12 días

- 22ºC. L3 aparecen en 16-20 días

MECANISMOS DE DEFENSA DE LOS CULÍCIDOS

Influyen sobre el nº de larvas que se desarrollan en cada mosquito y

sobre el nº de mosquitos infectados que sobreviven

ARMADURA CIBARIAL

MEMBRANA

PERITRÓFICA

Son necesarias moléculas

de adherencia para sobre-

pasar la MP.

MELANIZACIÓN

*La capacidad de respuesta inmune se reduce en mosquitos de más de 14 días

de edad. Menor nº de hemocitos, menor capacidad de melanización.

*La melanización es más intensa en los primeros 5 días post-infección.

Mayor supervivencia de las larvas en mosquitos “viejos”. Pueden transmitir

más larvas.

Más larvas en desarrollo mayor mortalidad entre los mosquitos viejos. Es difícil establecer que parte de la población vectorial es mejor

transmisora de la filariosis.

CONCLUSIÓN

• Teniendo en cuenta el pequeño nº de mf que cada mosquito

toma con la sangre, los mecanismos de defensa, la mortalidad

que producen las larvas entre los vectores y la probabilidad de

que 1 solo mosquito produzca infecciones mixtas

(macho/hembra), se asume que la transmisión vectorial de las

filarias linfáticas es muy poco eficiente para originar

infecciones microfilarémicas. Por ello se requieren muchas

picaduras para una transmisión estable.

• En áreas donde la malaria y la filariosis son endémicas, los

programas de control basados en el empleo de la eliminación

de los mosquitos determinan siempre una disminución de la

filariosis mucho más temprana que de la malaria.

ESPECIES DE VECTORES RESPONSABLES

DE LA TRANSMISIÓN

Epidemiología

Distribución geográfica. Wuchereria bancrofti

Datos de Michael et al. (1996) y Michael y Bundi (1997)

Distribución geográfica. Brugia malayi

Datos de Michael et al. (1996) y Michael y Bundi (1997)

•Nº de países afectados.- 80

•Personas que viven en zonas de riesgo.- 1.200 millones

•Nº de casos estimados.- 128 millones

•Personas con síntomas.- 44 millones

•Microfilarémicos asintomáticos.- 76 millones

•Primeras infecciones en edad temprana. Reinfecciones

frecuentes a lo largo de la vida.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INTERÉS

PREVALENCIA. ÁREAS GEOGRÁFICAS

Nº de casos en millones. Prevalencias en %, en negrilla

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

Presencia de numerosos individuos microfilarémicos

Multitud de criaderos de mosquitos en las proximidades de las viviendas

humanas y lugares de trabajo

Personas susceptibles expuestas permanentemente a la picadura de los

mosquitos. Se calcula que en áreas endémicas una persona puede ser

picada, teóricamente, por 10.000 mosquitos al día

El umbral de población de mosquitos infectados para una transmisión

eficiente es muy alto

En Wuchereria la transmisión es siempre hombre/mosquito/hombre

Algunas variedades de B. malayi tienen transmisión zoonósica

Características de las áreas endémicas

PERIODICIDAD

DINÁMICA DE LA INFECCIÓN. I (Modelos matemáticos de predicción)

• La primera medida de la infección es

la relación edad/prevalencia.

• Toma en consideración la

presencia/ausencia de infección

(mf+/mf-) por compartimentos de

edad.

• A diferencia de lo que ocurre en otras

helmintosis, en la filariosis la

prevalencia crece con la edad, con

una reducción aparente mínima en las

edades más avanzadas.

• El modelo asume que el sistema P/H

está en equilibrio y describe los

cambios en términos de variación de

la proporción de microfilarémicos o

amicrofilarémicos, a lo largo del

tiempo.

Edad

Pre

vale

nc

ia d

e m

f 20 40 60

Modelo catalítico

DINÁMICA DE LA INFECCIÓN. II (Modelos matemáticos de predicción)

• Un individuo es + o -, y puede moverse hacia uno u otro estado, con lo que hay una ganancia en la proporción de mf+ o de mf-.

• La adquisición de la infección es posible independientemente de experiencias previas de contacto con el parásito.

• Esto equivale a considerar que la inmunidad adquirida no juega un papel relevante en la dinámica de la infección.

• Análisis más detallados de los datos mostraron que si existe un descenso del número de infectados con la edad. Existe una inmunidad adquirida que actúa en contra del establecimiento de la infección, conforme aumenta la edad.

20 40 60

Edad

Pre

va

len

cia

de

mf

Modelo catalítico reversible

DINÁMICA DE LA INFECCIÓN. III (Modelos matemáticos de predicción)

• Datos obtenidos por observación directa indican que se producen diferentes intensidades de exposición a los vectores y al parásito.

• La exposición a los vectores es función de la edad. Por ello la inmunidad adquirida es más frecuente en edades más avanzadas.

• Este modelo incorpora a los mf+ y mf-, el grupo de los resistentes. Esto tiene 3 consecuencias:

1. Aumento de la convexidad de la curva prevalencia/edad.

2. Aumento del pico de prevalencia de infección.

3. Descenso de la edad a la que se da el pico de prevalencia

10 20 40 60

Pre

vale

nc

ia d

e m

f

Edad

Modelo catalítico de dos fases

DINÁMICA DE LA INFECCIÓN. IV (La correlación edad/intensidad)

• Un modelo matemático ideal debe de incluir, además de los factores

antes señalados, la correlación entre la edad y la intensidad de

parasitación.

• La intensidad se evalúa por el recuento de mf. No obstante, este es

muy inexacto porque:

1. El recuento de mf en sangre es muy variable

2. Una parte de los infectados es amicrofilarémica

3. No existe una clara relación entre nº de vermes adultos y de mf.

• Estudios realizados en la India indican que se produce una

disminución de la concentración de mf en sangre con la edad.

• Esto está de acuerdo con el desarrollo de una inmunidad adquirida a

causa de la repetida exposición a la infección.

RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD E

INFECCIÓN

• Modelos basados en el recuento de mf

como marcador de la infección, indican

una correlación negativa entre la tasa

de individuos infectados y los que

manifiestan enfermedad.

• Esta divergencia se hace patente a

partir de los 20 años.

• Las diferencias entre los dos

parámetros varían entre áreas con tasas

de infección distintas.

20 40 60

Pre

vale

ncia

Infección

Enfermedad

Empleando la detección de Ags del

parásito como medida de la infección

las divergencias se atenúan o

desaparecen Edad

La forma de medir la infección es determinante

La inmunidad adquirida juega un papel importante

moderando la infección en la filariosis linfática.

La adquisición de esta resistencia es dependiente

de la intensidad de exposición, manifestándose más

tempranamente y con mayor intensidad en áreas en

las que existe mayor tasa de transmisión del parásito.

Esto tiene una influencia capital sobre el diseño de

estudios para examinar el impacto de la inmunidad en

la filariosis, y de los programas de control comunitarios.

Conclusiones

EL IMPACTO DE LA TOLERANCIA

NEONATAL

Ags filarias

Tolerancia

Aumento de la susceptibilidad

Reducción de la inmunopatología

La importancia de la tolerancia fue observada inicialmente en modelos animales de

filariosis. La primera evidencia epidemiológica de que también ocurre en las poblaciones

humanas fue obtenida en Haití por P. Lammie (1991).

Mapa de distribución de

probabilidad de infección

La enfermedad

A mayor sufrimiento

de los vermes, mayor

sufrimiento del

hospedador

DATOS GENERALES

• Las manifestaciones clínicas varían de unas zonas a otras y también en

función de la especie implicada.

• Primeras clasificaciones: individuos asintomáticos, con manifestaciones

agudas y con manifestaciones crónicas. Se pensaba que la enfermedad

progresaba siempre en este orden.

• Posteriormente apareció el concepto de “espectro clínico”, basado en

criterios biológicos e inmunológicos. Se consideran dos extremos:

- Portadores mf+ asintomáticos (anérgicos)

- Eosinofilia pulmonar tropical (hiperreactivos)

- Entre estos dos extremos hay varias formas de enfermedad.

• La incorporación de nuevas técnicas como la linfoscintigrafía y las técnicas

ultrasonográficas, más un estudio cuidadoso de los casos clínicos ha

permitido un mejor entendimiento de la clínica. Los microfilarémicos

asintomáticos tienen anormalidades linfoscintigráficas y de ultrasonidos

que indican la existencia de una forma subclínica de la enfermedad.

• El progreso de la enfermedad se debe principalmente al cambio en el

reconocimiento de los antígenos parasitarios por el hospedador y a

infecciones bacterianas o fúngicas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA

FILARIOSIS LINFÁTICA

VERMES VIVOS VERMES MUERTOS

FILARIOSIS SUBCLÍNICA

(Linfangiectasia)

FILARIOSIS AGUDA

(Adenolinfangitis, ADL) COFACTORES

Carga parasitaria

Respuesta del H

Infecc. bacterianas

FILARIOSIS CRÓNICA

(Daño obstructivo crónico)

Hidrocele, edema linfático crónico,

Quiluria, elefantiasis

LA FILARIOSIS SUBCLÍNICA

-Todos los individuos microfilarémicos tienen

filariosis subclínica.

- Más del 50% tienen hematuria y proteinuria.

- Dilatación (linfangiectasia) y tortuosidad de los

canales linfáticos.

El estado mf+ asintomático no es tan benigno como se

pensaba. Los individuos se mantienen asintomáticos

durante años y la progresión a fase aguda o crónica

es lenta

Linfangiectasia

* Vasos linfáticos dilatados sin

infiltración inflamatoria,

con filarias vivas (adultos y mf).

* No restringida al lugar de localización

de los vermes por lo que se supone

que los vermes eliminan sustancias

difusibles que son las responsables

de la alteración.

* En ratones SCID la linfangiectasia se puede revertir retirando los vermes.

* Los vermes vivos son capaces de causar linfangiectasia por mecanismos

que no implican obstrucción linfática y que son independientes de la

respuesta inmune.

* La linfangiectasia es el primer factor de riesgo para que aparezca la

enfermedad aguda o crónica posteriormente.

LA FILARIOSIS LINFÁTICA AGUDA

• Se inicia cuando comienzan a morir los

vermes. Daño inflamatorio reversible.

• Se caracteriza por episodios recurrentes de

fiebre asociados con adenolinfangitis (ADL):

inflamación de vasos linfáticos (linfangitis)

y/o de gánglios linfáticos (adenitis).

• Además de los ganglios y vasos linfáticos

inguinales, axilares y epitrocleares, se ve

afectado el sistema linfático de los órganos

genitales, sobre todo masculinos.

• Con frecuencia los ataques son

desencadenados por la realización de un

trabajo físico fuerte. Afecta al segmento

joven y activo de la comunidad por lo que

tiene una incidencia muy importante en la

disminución de la productividad.

• Existe una relación directa entre el número

de episodios agudos y el progreso a la fase

crónica. Más episodios en la filariosis

bancrofti.

TIPOS DE ADL AGUDA. I

•ADL causada directamente por los

parásitos.

Imagen similar a un cordón en los miembros.

En el escroto o el pecho se

puede encontrar un nódulo doloroso a la

palpación. Cuando se ven implicados los

genitales masculinos, se observa funiculo-

epididimorquitis e hidrocele

agudo. El paciente siente dolor a la

palpación en la zona. Las reacciones

sistémicas son leves y el edema raro.

Ataques recurrentes en la misma zona.

TIPOS DE ADL AGUDA:II

• ADL causada por infecciones bacterianas y fúngicas externas.

Es la forma más común de ADL. Se reconoce como un síndrome que incluye fiebre alta, escalofríos, mialgias y dolor de cabeza. Placas edematosas inflamatorias en la piel. Más raramente vesículas, úlceras e hiperpigmentación. Frecuentemente hay precedentes de algún trauma en la piel como quemaduras, picadas de mosquitos, etc. que constituyen el punto de entrada de los microorganismos. Aparece edema asociado. Progresa desde la piel hacia el interior. Por ello se la denomina dermatolinfangioadenitis

Bacillus cereus, Staphylococcus epidermis, S. hominis, S. capitis, S. xylosus, Micrococcus spp.

La presencia de las bacterias/hongos, favorecen, el progreso a la fase crónica.

LA FILARIOSIS CRÓNICA

• Los episodios agudos repetidos y la presencia de infecciones

bacterianas secundarias acaban por dañar el sistema linfático

de manera irreversible.

• Se producen obstrucciones, fístulas, engrosamiento del

endotelio vascular, infiltrados de células inmunitarias desde la

zona de localización de los vermes hasta los ganglios

regionales.

• Desarrollo de conductos colaterales.

• Con la disfunción linfática aumenta la presión hidrostática y la

permeabilidad de las paredes de los vasos. Salida de líquido a

los tejidos periféricos.

• Engrosamiento del tejido conjuntivo subcutáneo, edema duro

debido a la linfa, tejido fibroso y grasa.

Wuchereria bancrofti

Brugia malayi

SÍNTOMAS

REACCIONES SECUNDARIAS AL

TRATAMIENTO

• Reacciones sistémicas • Dolor de cabeza

• Dolor corporal generalizado

• Vértigo

• Disminución del apetito

• Malestar

• Náuseas

• Urticaria

• Vómitos

• Asma bronquial (a veces)

• Reacciones locales • Linfadenitis

• Funiculitis

• Epididimitis

• Orquitis

• Linfangitis

• Formación de abscesos

• Ulceraciones

• Linfoedema transitorio

- Las reacciones generalizadas con fiebre se asocian con microfilaremia y

finalizan en unos 3 días.

- Las reacciones locales aparecen principalmente en individuos con ADL,

Tienden a aparecer tardíamente y duran más tiempo.

-Todas suelen desaparecer espontaneamente y se tratan con anti-histamíni-

cos y analgésicos.

EOSINOFILIA PULMONAR TROPICAL

• Infecciones filariales en las que no se encuentran mf. en sangre periférica, pero si en la circulación pulmonar.

• Se caracteriza por una hiperreactividad a los antígenos de las mf.

• Sólo una pequeña parte de los individuos de las comunidades afectadas desarrollan estas formas de la enfermedad.

• Las manifestaciones clínicas son:

• - Tos nocturna persistente, disnea, broncoespasmo

• - Ruidos respiratorios similares al asma

• - Artritis filarial

• Estriaciones e infiltraciones pulmonares

• Eosinofilia > 3000 células/ml; niveles muy elevados de IgE

SUPERVIVENCIA Y EVASIÓN INMUNE

Infección

L3

35 kDa

6 kDa

Eliminación

de Ags.

cuticulares

L3

IgG

C3

Albúmina

del hosp.

Enmascaramiento

L4, Adulto

mf

Actividad proteásica

Inhibición de

citotoxicidad

(peroxiredoxinas)

EL POSIBLE PAPEL DE WOLBACHIA EN LA

MODULACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE Ags filarias (moléculas del parásito similares a

moléculas reguladoras del hospedador)

IL-10

(Th2/Th3) Activación

policlonal de Acs

Supresión de la respuesta

Th1 Infecciones microfilarémicas

Ags. Wolbachia Respuesta innata

IFN-g/IL2 (Th1)

Activación de

respuestas efectoras Supresión de la

Respuestas Th2 y Th3

*Los productos de las filarias vivas

favorecen la supervivencia

*Los productos de las filarias muertas

(incluídos los de Wolbachia)

estimulan la respuesta inflamatoria/

protectora

Infecciones

amicrofilarémicas

1. Eliminación masiva de Wolbachia por muerte simultánea de muchos vermes.

LPS

Hsp60

CpG

WSP?

TLR4TLR4

TLR4TLR4

IL-6

IL-8Otros

TNF-a

NO

IL-1

IL6

•Linfangitis aguda

•Daño al endotelio

•Reacciones adversas

a la quimioterapia

•Linfangitis aguda

•Daño al endotelio

•Reacciones adversas

a la quimioterapiaWolbachia

Macrófagos Otras células inmunitarias atraídas por mediadores

proinflamatorios, células del endotelio de los v. l. y

moléculas de Wolbachia

Wolbachia

LPSLPS

TLR4TLR4

TLR4TLR4

2. Eliminación de pequeñas cantidades de Wolbachia a largo plazo. Tolerancia al LPS.

Macrófagos

tolerantes al LPS

IL-10

TGF-b

IL4(Mediadores antiinflamatorios)

Invasión por bacterias

externas •Desensibilización del

sistema innato

•Incremento de la

susceptibilidad a

infecciones bacterianas

•Linfadema, elefantiasis

•Desensibilización del

sistema innato

•Incremento de la

susceptibilidad a

infecciones bacterianas

•Linfadema, elefantiasis

IFN-g

Pared del vaso

Pared del vaso

EL PAPEL DE WOLBACHIA EN LA

PATOLOGÍA INFLAMATORIA Y OBSTRUCTIVA

PROBLEMAS ECONÓMICOS Y

SOCIALES • El carácter debilitante y desfigurante de la filariosis linfática incide

sobre la vida de los afectados, tanto en su aspecto de relación social con la familia y otros miembros de la comunidad, como en el aspecto laboral.

• La elefantiasis y el hidrocele impiden encontrar pareja o son causa de divorcio. Los pacientes sufren por su aspecto y se aislan.

• Cuando los miembros adquieren gran tamaño los pacientes no pueden trabajar.

• Personas con manifestaciones crónicas pueden responder a nuevas infecciones y presentar, además, manifestaciones agudas típicas que incrementan la morbilidad.

• La OMS estima que los costes económicos por causa de la filariosis linfática (tratamientos aplicados y pérdidas de días de trabajo), es de un billón de dólares en la India. En Ghana se pierde el 7% de la capacidad de trabajo de las poblaciones de las áreas endémicas.

Diagnóstico

El dignóstico es la primera herramienta en el control a nivel

comunitario y en el tratamiento individual.

Es necesario para evaluar del efecto de dichas actuaciones

DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO

Detección de mf

DIAGNÓSTICO MOLECULAR

Detección de ADN

DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO

Detección de Ags

Detección Acs

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Linfoscitigrafía

Ultrasonografía

Diagnóstico parasitológico

•Elección del momento del día por la periodicidad de la microfilaremia

•Gota del dedo: poca cantidad pero más mfs ya que se concentran en la c. periférica

•1 ml de sangre venosa. Más cantidad pero menos mfs.

•Más eficientes si se aplican métodos de concentración: Knott y filtración

B. malayi

W. bancrofti

W.b. B.m.

B. timory (300 mm) 244-300 mm 177-275 mm

Diagnóstico inmunológico

• La detección de antígenos constituye la “regla de oro” del diagnóstico de W. bancrofti. Posee excelente especificidad y sensibilidad.

• Recientemente se ha puesto a punto un kit similar para B. malayi.

• Poseen una sensibilidad mucho mayor que la de los tests de detección de mf.

• No se tiene claro el tiempo que persisten los antígenos

• El nivel de excreción de antígenos es muy variable

• Parte de los antígenos excretados forma inmunocomplejos.

Wuchereria bancrofti

Weil, Lammie & Weiss (1997)

Brugia malayi

Rahmah et al. (2003)

Diagnóstico molecular

Toma de sangre

Captura de

mosquitos

Extracción de DNA

PCR

Iniciadores específicos

Identificación de infecciones

amicrofilarémicas

Determinación del %

de mosquitos infectados

*Determinación de especies

vectoras y parámetros

epidemiológicos previamente

a la aplicación del control.

*Permite el procesamiento de

1000 a 2000 mosquitos/día

*Permite identificar microfilarias

en mosquitos secos y almace-

nados a temperatura ambiente

y en muestras de sangre

congeladas sobre papel de

filtro

*Extremadamente sensible

Diagnóstico por imagen

Radiografía en la que se observan numerosos

nódulos calcificados en un paciente con fila-

riosis línfática crónica.

Linfograma en un paciente

con quiluria. Obstrucción

de conductos linfáticos con

trayectoria tortuosa.

Ecografía

Se ven “danzar” los vermes en los vasos linfáticos escrotales.

Se detecta el 80% de las infecciones localizadas en los genitales.

Se ha empleado para evaluar el efecto de la DEC y la ivermectina.

CONTROL

HOMBRE

VECTOR

Adultos

mf

L3 L2

Quimioterapia

Evitar la picadura

de los vectores

Lucha contra los vectores

Evitar las picaduras

de los vectores

Objetivos: -Interrumpir la transmisión

-Aliviar a los pacientes

-Evitar discapacidades

QUIMIOTERAPIA

Asintomáticos (mf+)

En estos casos la filariosis se detecta acciden-

talmente mediante el descubrimiento de mf en

la sangre, hematurias, linfangiectasia o movi-

miento de los vermes (danza).

Tratamiento.- Es recomendable para evitar daños posteriores. Se realiza

con dietilcarbamazina (DEC). Es eficaz, pero no al 100% contra los vermes

adultos. También actúa contra las mf. Repetir el tratamiento 6-12 meses

después del primer tratamiento. Contribuye a disminuir la transmisión.

Seguimiento. Estudio de la microfilaremia 6-12 meses después.

Estudio ultrasonográfico de los adultos en el área escrotal 2-4 meses p.t.

Asintomáticos (mf-)

El empleo de ultrasonidos ha permitido identifi-

car personas mf- después de analizar más de

16 ml de sangre. La aplicación de tests de Ags.

también ha permitido identificar personas infec-

tadas asintomáticas.

Tratamiento.- DEC

Seguimiento.- Con ultrasonidos en hombres y con tests de antígenos

en mujeres y en niños.

Individuos con manifestaciones

(adenolinfangitis y dermatolinfangioadenitis)

agudas

ADL aguda

Muerte de algunos adultos, espontánea o por

causa del tratamiento.

Tratamiento.- Sintomático: compresas frías, antipiréticos y analgésicos.

No está recomendado el tratamiento adulticida. DEC una vez finalizado el

episodio si el paciente continúa siendo mf+ o Ag+. Dosis única de 6 mg/kg.

Dermatolinfangioadenitis

Responsables las infecciones bacterianas

y fúngicas externas.

Tratamiento.- Sintomático: antipiréticos, analgésicos, reposo con el

miembro elevado. Terapia con antibióticos o antifúngicos. Higiene de la

Piel. DEC no es efectiva.

PAUTAS PARA

MEJORAR LA MORBILIDAD

Filariosis crónica

Manifestaciones urogenitales

Linfoedema escrotal y de pene, escroto

linfático, hidrocele.

Tratamiento.- Aspiración del líquido. Cirugía.

Linfoedema y elefantiasis

Tratamiento.- Higiene, prevención de infecciones secundarias y fisiote-

rapia. Educación de los pacientes.

ESTRATEGIA PARA ELIMINAR

LA FILARIOSIS LINFÁTICA

(Programa Global)

• Objetivos.- Interrumpir la transmisión;

control de la morbilidad

• Interrupción de la transmisión.- Identificación de los distritos donde la filariosisnis endémica y aplicar tratara toda la población (tratamiento en masa). Administración de una sola dosis/año de albendazol + DEC, durante 4-6 años. (400 mg + 6 mg).

• En áreas en las que la filariosis linfática coincide con la oncocercosis o la loasis se sustituye la DEC por la ivermectina (400 mg + 200 mg).

• Otra alternativa es emplear sales de cocina con DEC durante un año.

• Control de la morbilidad.- Educación de la población.

PERSPECTIVAS FUTURAS

• Las tetraciclinas han sido aplicadas con éxito en ensayos experimentales.

• Resultados de su aplicación:

• - Infertilidad de los vermes adultos. Cese de la producción de microfilarias.

• - Inhibición de la muda de L4 a L5.

• - Reducción de las reacciones inflamatorias

CONTROL VECTORIAL

Alteración del medio Control biológico

Insecticidas

Medidas

de

atoprotección

INSECTICIDAS

Organoclorados

Organofosforados

Carbamatos

Piretroides

Insecticidas microbianos

- Bacillus thuringiensis

(serotipo H-14)

- Bacillus sphaericus

Cuestiones a determinar previamente a la aplicación del producto

•Elección del producto

•Procedimiento de aplicación

•Ciclo de tratamiento

•Precauciones:

- Limitar el área de empleo

- Aplicar sólo en estación de riesgo

- Insecticidas sin acción residual

cuando sea posible

TIPOS

RECOMENDACIONES A VIAJEROS

• Viajes de corta duración

• - Medidas de autoprotección

(mosquiteras y repelentes)

• - Análisis serológicos al

regresar al punto de origen

• - En caso de resultado positivo

tomar una dosis única de

ivermectina (400 mg) o DEC (6

mg)

• Estancias largas

- Se recomienda quimioterapia

a base de DEC.

- Medidas de autoprotección

contra las picaduras de los

mosquitos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

• T. B. Nutman (Ed.) (2000). Lymphatic Filariasis. Imperial College Press,

Londres, 283 pp.

• G. Prieto & F. Simón (2002). La filariosis: Importancia sanitaria, situación actual

y perspectivas futuras. Universa Terra Ediciones, 213 pp.

• Ciba Foundation Symposium (1987). Filariasis. John Wiley & Son Eds.,

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• M.J. Taylor & A. Hoerauf (1999). Wolbachia bacteria of filarial nematodes.

Parasitology Today, 15 (11): 437-442.

• J.N. Zuckerman (Ed.) (2001). Principles and practice of travel medicine. John

Wiley & Son Eds., Chichester, UK, 503 pp.

• http://www.cdc.gov/travel/diseases/filariasis.htm

• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs102/en/

• http://www.astdhpphe.org/lymphfil.asp

FILARIOSIS ZOONÓSICAS

Dirofilaria immitis

Dirofilaria repens

L3 L2

L4 ADULTOS

CLÍNICA DE LA DIROFILARIOSI CANINA

CLÍNICA DE LA DIROFILARIOSIS HUMANA

Presencia de Wolbachia en infecciones humanas por D. repens Datos propios no publicados (Kramer, Kartashev, Simón)

EL CAMBIO DE DISTRIBUCIÓN

DE LA

DIROFILARIOSIS HUMANA

I. Revisión restrospectiva

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

DE LA DIROFILARIOSIS HUMANA

(Casos publicados previamente)

Hasta 1989 1990-2004

Aproximadamente 165 casos Al menos 130 casos

Más de 780 casos de dirofilariosis

subcutánea/ocular en 30 países

Casos aislados Series de casos descritos por equipos individuales

12

76

285

51

*

* * *

*

*

* *

* * *

*

EUROPA

Nº de casos descritos en los países endémicos

25

Moscow Saratov

Tiumen

Altai Novosibirsk

Bashkortostan

Sochi Astrakhan

Rostov na Donu

LA SITUACIÓN EN ROSTOV (RUSIA)

Datos proporcionados por el Prof. Vladimir Kartashev (Univ. Rostov)

0

5

10

15

20

25

30

CASES Nº

1 2 3 4 5 6 7 8

YEAR

Yearly changes in the incidence of HCD in

the Rostov-na-Donu area

96 97 98 99 00 01 02 03

1-3 cases/year

FACTORES QUE INTERVIENEN EN

EL INCREMENTO DE CASOS CLÍNICOS

DESCRITOS

• Mayor alerta médica

• Aumento de la frecuencia de los viajes a

países endémicos.

• La difusión de la dirofilariosis animal en

áreas consideradas previamente no

endémicas.

EL CAMBIO DE DISTRIBUCIÓN DE LA

DIROFILARIOSIS HUMANA

II. Estudios seroepidemiológicos: la otra

cara de la infección

ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS.

Salamanca

Seroprevalencias

IgG % IgM % IgE %

12 (335) 5,67 9 (335) 2,68 38 (301) 12,62

En un estudio paralelo de seguimiento clínico/radiológico

se detectaron 8 casos

Prevalencia de la dirofilariosis

canina 33,3%

D. IMMITIS: SEROEPIDEMIOLOGÍA

COMPARATIVA EN DOS ÁREAS

ENDÉMICAS DEL SUR DE EUROPA. I

Salamanca

Pavia

Prevalencia Seroprevalencia

(perros) (humanos)

50-80% 32.2%

33% 10%

Pavia

Salamanca

L

ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS

EN COLOMBIA

Personas (55) Perros (13)

+/Analizados

9/18

CIUDAD +/ANALIZADOS

1. Bogotá 3/13

2. Cali 1/8

3. Bucaramanga 0/4

4. Barranquilla 0/7

5. Medellín 1/10

6. Caldas 2/11 Amazonas

1

2

3

4

5 6

+/Analizados

7/13

Comunidad de indios Tikuna

LOS ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS

INDICAN QUE:

• Las infecciones humanas por D. immitis son más frecuentes de

lo que indican los casos clínicos descritos.

• La seroprevalencia en humanos está correlacionada hasta un

cierto punto con la prevalencia en los reservorios animales.

• En contraste, la incidencia de nódulos es muy baja. Las

razones podrían ser:

• - Las larvas son eliminadas por el sistema inmune.

• - La mayoría de los casos no se detectan por su naturaleza

asintomática.

• - Muchos nódulos son transitorios.

Dirofilariosis

subcutánea/ocular

Dirofilariosis

pulmonar

Detección y acceso

fácil

Asintomáticos y

transitorios

Detección rara

y fortuita

Sospecha de un origen maligno de los nódulos

Diagnóstico diferencial

Regla de oro

Invasiva

Degeneración morfológica

o destrucción de los vermes

BIOPSIA PCR

Alta sensibilidad y especifi-

cidad. No evita las

intervenciones quirúrgicas

SEROLOGÍA

No invasiva

Valores predictivos -/+

no bien definidos

Moléculas de Dirofilaria

y Wolbachia

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO

DE LA DIROFILARIOSIS HUMANA

•Notable incremento de los casos humanos denunciados.

•Los estudios de seroprevalencia indican un alto riesgo de infección

para las personas que viven en áreas endémicas.

• Estudios inmunológicos con moléculas del parásito y de Wolbachia

pueden contribuir a solucionar cuestiones tales como porqué sólo

una parte de las personas infectadas desarrollan nódulos pulmonares

¿Cuál es la situación actual de la dirofilariosis

humana?

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

• F. Simón & C. Genchi (eds.) (2001). Heartworm infection in humans and

animals. Ediciones Universidad de Salamanca, 218 pp.

• C. Gengi, L. Venco, A. Vezzoni (eds.) (1998). La filariosi cardiopolmonare del

cane e del gatto. Ed. SCIVAC, Cremona, Italia, 198 pp.

• A. Muro, C. Genchi, M. Cordero, F. Simón (1999). Human dirofilariasis in the

European Union. Parasitology Today, 15 (9): 386-389.

• S. Pampiglione, G. Canestri-Trotti, F. Rivasi (1995). Human dirofilariasisdue to

Dirofilaria (Nochtiella) repens: a review of the world literature. Parassitologia,

37 (2-3): 149-193.

• T.C. Orihel & M.L. Eberhard (1998). Zoonotic filariasis. Clinical Microbiology

Reviews, 11: 366-381.