ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

CIRUGIA DIEGO CRUZ RUIZ

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

“Las úlceras pépticas son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal que se extienden

hasta la submucosa o hasta la capa mas profunda”

Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las defensas de la mucosa

ETIOLOGIA

En la etiología intervienen varios factores ;1. H. pylori

2. AINES3. Fc Genéticos4. Hormonales5. Psicológicos

Helicobacter pyloriDesde hace más de 15 años se ha descrito la asociación de H.

pylori y ulcera péptica.El H. pylori se encuentra del 90 al 100% con ulcera duodenal y

del 70 al 90% de los pacientes con úlcera gástrica.

La erradicación del H. pylori evita la recurrencia de la úlcera en cerca del 80% de los casos

Hay que tener presente que el H. pylori predispone al desarrollo de gastritis que puede evolucionar a la atrofia gástrica o a gastritis atrófica y al

adenocarcinoma gástrico.

Antiinflamatorios no esteroideosy Ass

Estos medicamentos dan lugar al desarrollo de úlcera péptica en más del 40% de los que los reciben en forma continua.

Estos medicamentos pueden originar complicaciones serias como hemorragias ,perforación y penetración.

FISIOPATOLOGIA DE LA ULCERA PEPTICA

Como se ha señalado previamente la enfermedad acido péptica es multifactorial por lo que hay que analizar algunos de dichos factores.1. Acidez gástrica2. La defensa de la mucosa (capa de moco,

bicarbonato y prostaglandinas )3. Alteración de la mucosa por la acción de H

pylori

Cuadro clínicoEl dolor es el síntoma característico de la enfermedad ulcerosa péptica. Habitualmente se manifiesta con dolor ardoroso, sensación de hambre

dolorosa el dolor es localizado en epigastrio.Generalmente el dolor es de mediana intensidad y depende del sitio, del tamaño y de la penetración de la lesión así como del umbral del dolor del

paciente.El ritmo del dolor ulceroso generalmente es postprandial tardío; 1-4 hrs

después delos alimentos

El dolor generalmente se calma con la ingesta de alimentos o antiácidosLos inhibidores de los receptores H2 así como los bloqueadores de la bomba

de protones calman el dolor con facilidad cuando no hay complicaciones.Aumentan la intensidad del dolor : los cítricos, el alcohol, la aspirina, los

AINES y el estrés.

Diagnostico

Aun cuando clínicamente se puede sospechar de la existencia de ulcera péptica siempre es

preferible confirmar su existencia y su localización para precisar su naturaleza y sus

características.1. Rx de doble contraste

2. Endoscopia

TRATAMIENTO MEDICOPara el tratamiento de la ulcera péptica hay que precisar en primer lugar la causa

que la origino.En todo paciente se debe buscar ;

1. Aliviar el dolor2. Lograr la cicatrización de la lesión

3. Tratar el H. pylori si existe4. Evitar las complicaciones

Dentro de los medicamentos útiles dentro del tratamiento se encuentran 3 grupos fundamentales:

5. Inhibidores de la secreción gástrica6. Protectores de la mucosa gástrica

7. antiácidos

INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN GASTRICA

Inhibidores de los receptores H2

A partir del descubrimiento de la cimetidina en 1976 se sintetizaron la ranitidina, la famotidina y la nizatidina. Estos

medicamentos inhiben la producción basal de acido así como la estimulada por la histamina y pentagastrina

Dichos medicamentos pueden administrarse en una sola dosis nocturna o una dosis cada 12 hrs.

La ranitidina y la nizatidina se recomiendan 300mg por la noche o 150 mg cada 12 hrs y famotidina 40 mg por la noche.

Inhibidores de la bomba de protonesEstos comprenden el omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol y el

esomeprazol.El omeprazol se presenta en dosis de 20 mg, el pantoprazol a 40

mg, el lanzoprazol a 30 mg, el rabeprazol a 20 mg. Estos medicamentos actúan a nivel de la bomba de protones

inhibiendo a la ATPasa y su efecto se prolonga por mas e 24 hrs son mas rápidos que los inhibidores de los receptores H2 y se ha logrado niveles de cicatrización hasta en el 77 % de los pacientes

en dos semanas y en 4 semanas 90%

MEDICAMENTOS DE ACCIÓN PROTECTORA DE LA MUCOSA

Dentro de estos medicamentos se encuentran el sucralfato que es un medicamento a base de sacarosa sulfatada con 8

moleculas de sulfato de aluminio este medicamento se adhiere a la superficie de la mucosa ulcerada formando una barrera protectora contra la acción de acido, la pepsina o las sales

biliares. Estimula la secreción de moco y tiene efecto trófico sobre la mucosa y por estos mecanismos favorece a la

cicatrización

prostaglandinasDentro de estas se encuentra el misoprolol (prostaglandina E) y el emprotil, inhiben la secreción acida y estimulan la producción

de bicarbonato y la secreción de moco y favorece el flujo sanguíneo.

AntiácidosLos mejores resultados se han obtenido fundamentalmente con antiácidos a base de hidróxido de aluminio y sales de magnesio,

sin embargo se requieren dosis altas generalmente de 30 mg una y 3 horas después de los alimentos y al acostarse. No deben de administrarse con otros medicamentos por que puede limitarse

su absorciónAumentan la producción de moco, bicarbonato y

prostaglandinas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las indicaciones para una intervención quirúrgica en las enfermedades ulcerosas son sangrado, perforación, obstrucción

y falta de respuesta al tratamiento.En cuanto la mayor parte de las ulceras gástricas se puede tratar

de manera adecuada mediante una de las tres intervenciones quirúrgicas básicas; vagotomía supraselectiva, vagotomía y

drenaje y vagotomía y antrectomia.

VAGOTOMIA SUPERSELECTIVA

La VSS o también conocida como vagotomía de células parietales o vagotomía gástrica proximal es un procedimiento seguro

(<0.5% de mortalidad) que cauda efectos colaterales mínimos. El procedimiento consiste en seccionar la innervación vagal de los dos tercios proximales de estómago, sitio donde se ubican todas las células parietales. Se conserva la inervación vagal del

antro y del píloro así como las del resto de las viseras abdominales.

VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA

VAGOTOMIA Y DRENAJE

Tanto la vagotomía troncal con piloroplastia como la vagotomía troncal con gastroyeyunonostomía son los

procedimientos paradigmáticos de vagotomía y drenaje.La ventaja de los procedimientos de V + D es que un

cirujano experimentado las puede realizar con seguridad y rapidez.

Las desventaja principal la constituye los efectos colaterales característicos(10% de los pacientes sobreviene

vaciamiento gástrico acelerado o diarrea o ambos y asi como recurrencia ulcerosa en el 10% de los casos)

Vagotomía troncular completa

La vagotomía troncal elimina la inervación del mecanismo antropilórico y por ello es necesario algún procedimiento

que permita realizar la ablación del píloro o evitarlo de otra manera es común que sobrevenga estasis gástrica

La gastroyeyunostomía es una buena elección en pacientes con obstrucción de la salida gástrica o enfermedad grave de la porción proximal de duodeno.

La anastomosis se realizara entre la porción proximal del yeyuno y la parte mas baja de la curvatura gástrica mayor ya sea en posición antecólica o retrocólica

GASTROYEYUNOSTOMÍA ANTECÓLICAGASTROYEYUNOSTOMÍA

RETROCÓLICA

Piloroplastia tipo Heineke-Miku-licz

Por otra parte la piloplastia es útil en algunos pacientes que requieren también piloroduodenotomía para el

tratamiento de algunas complicaciones ulcerosas ( ulcera duodenal sangrante posterior)

VAGOTOMIA Y ANTRECTOMIA

Las ventajas de una vagotomía con antrectomía es la tasa extremadamente baja de reincidencia de úlcera y la posibilidad de aplicarla en

muchos pacientes afectados con enfermedad ulcerosa péptica

complicada.Después de practicar la antrectomia se podría

restablecer la continuidad gastrointestinal utilizando una

gastroduodenostomía tipo Billroth tipo 1 o una

gastroyeyunostomía en asa tipo Billroth II . Debido a que en la

antrectomía se deja por rutina un remanente gástrico de 60 a 70%

se debe evitar realizar una reconstrucción mediante

gastroyeyunostomía en Y de Roux.