ENFERMEDAD ENFERMEDAD PÉPTICA: PRINCIPIOS PÉPTICA: PRINCIPIOS

GENERALESGENERALES

Dr. José Miguel ValeraDr. José Miguel Valera

ENFERMEDAD PÉPTICAENFERMEDAD PÉPTICA

Producida por la agresión del ácido clorhídrico y Producida por la agresión del ácido clorhídrico y pepsina en aquellos segmentos del aparato pepsina en aquellos segmentos del aparato digestivo expuestos al jugo gástrico,digestivo expuestos al jugo gástrico,

Resulta de un desequilibrio entre estos factores Resulta de un desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera agresores y los protectores de la barrera mucosa. mucosa.

Afecta principalmente al duodeno, estómago y, Afecta principalmente al duodeno, estómago y, con menor frecuencia, esófago distal: con menor frecuencia, esófago distal: Gastritis – Úlcera gástrica – Úlcera duodenal –Gastritis – Úlcera gástrica – Úlcera duodenal –Duodenitis. Duodenitis.

ENFERMEDAD PÉPTICAENFERMEDAD PÉPTICA

Histología: estructura de la pared gástrica Histología: estructura de la pared gástrica constituída por las siguientes capas: constituída por las siguientes capas:

– – Serosa Serosa

– – Capa Muscular: longitudinal (externa), Capa Muscular: longitudinal (externa), circular (media), oblicua (interna). circular (media), oblicua (interna).

– – Submucosa Submucosa

– – Muscularis Mucosae Muscularis Mucosae

– – Mucosa. Mucosa.

Fondo

CARDIAS

Cuerpo

AntroPILORO

ENFERMEDAD PÉPTICAENFERMEDAD PÉPTICA

Especialización gástrica segmentaria: Especialización gástrica segmentaria:

Fondo gástrico: epitelio especializado en Fondo gástrico: epitelio especializado en secreción de ácido clorhídrico, pepsina y secreción de ácido clorhídrico, pepsina y factor intrínseco. factor intrínseco.

Antro: secreción de gastrina, regulada por Antro: secreción de gastrina, regulada por la liberación vagal de acetilcolina y el ph la liberación vagal de acetilcolina y el ph del medio.del medio.

Estímulo vagal properistáltico y de secreción ácida

ENFERMEDAD PÉPTICA: ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES (6)FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES (6)

La glándula gástrica (oxíntica) esta compuesta La glándula gástrica (oxíntica) esta compuesta por seis tipos de células: por seis tipos de células:

Células mucosas superficialesCélulas mucosas superficiales: contienen – : contienen – gránulos mucosos apícales que proveen gránulos mucosos apícales que proveen protección contra los ácidos gástricos, además protección contra los ácidos gástricos, además de una secreción alcalina a base de sodio. de una secreción alcalina a base de sodio.

Células mucosas del cuelloCélulas mucosas del cuello, que tienen un – , que tienen un – efecto buffer sobre los ácidos. efecto buffer sobre los ácidos.

Células de la baseCélulas de la base: progenitoras : progenitoras

ENFERMEDAD PÉPTICA: ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARESFISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES

Células parietales de fondoCélulas parietales de fondo: encargadas de la secreción : encargadas de la secreción de de ácido clorhídricoácido clorhídrico. . Estimulación Estimulación autonómica vagal (Ach). autonómica vagal (Ach).

endocrina, principalmente x endocrina, principalmente x gastrina. gastrina.

local (histamina). local (histamina). Células principalesCélulas principales: responsables de la secreción de : responsables de la secreción de enzimas proteolíticasenzimas proteolíticas pepsinógeno en forma de pepsinógeno en forma de proenzima. Estas enzimas son activadas por el bajo ph proenzima. Estas enzimas son activadas por el bajo ph luminal (2,5) e inactivadas por ph > 6 que existe a la luminal (2,5) e inactivadas por ph > 6 que existe a la entrada del duodeno. entrada del duodeno. Células endocrinas antralesCélulas endocrinas antrales: secretoras de gastrina, : secretoras de gastrina, serotonina, etc. serotonina, etc.

Células del antro: Células superficiales – Células del cuello –

Células G (productoras de gastrina). La gastrina es el más potente mediador de la secreción ácida, y está controlada por un mecanismo de retroalimentación negativa: aumenta cuando el ph intraluminal es alto y disminuye cuando el ph es bajo.

ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA

ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍAENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA

La secreción de ácido tiene La secreción de ácido tiene 3 gatillantes3 gatillantes: : Gastrina, Acetilcolina, HistaminaGastrina, Acetilcolina, Histamina. Estos actúan . Estos actúan sobre la sobre la bomba de protonesbomba de protones, la que produce el , la que produce el ácido clorhídrico en el estómago.ácido clorhídrico en el estómago. GASTRINA genera ácido por la llegada de GASTRINA genera ácido por la llegada de

alimento al estómago. alimento al estómago. HISTAMINA y ACETILCOLINA por acción del HISTAMINA y ACETILCOLINA por acción del

sistema nervioso, como neurotransmisores.sistema nervioso, como neurotransmisores.

Secreciones gástricasSecreciones gástricas

CélulasCélulas SecreciónSecreción Estímulo para su Estímulo para su liberaciónliberación

FunciónFunción

Mucosas del cuelloMucosas del cuello MOCOMOCO Secreción tónicaSecreción tónica Barrera física entre luz Barrera física entre luz y epitelioy epitelio

BICARBONATOBICARBONATO Aumenta con irritación Aumenta con irritación mucosa, secretado con mucosa, secretado con mocomoco

Neutraliza ácido Neutraliza ácido gástrico para evitar gástrico para evitar daño epitelialdaño epitelial

ParietalesParietales ACIDO CLORHIDRICOACIDO CLORHIDRICO ACh, gastrina, ACh, gastrina, histaminahistamina

Activa pepsina, mata Activa pepsina, mata bacteriasbacterias

FACTOR INTRÍNSECOFACTOR INTRÍNSECO Forma complejo con Forma complejo con B12 para su absorción B12 para su absorción en ileon en ileon

EnteocromafinesEnteocromafines HISTAMINAHISTAMINA ACh, gastrinaACh, gastrina Estimula secreción Estimula secreción gástricagástrica

PrincipalesPrincipales PEPSINÓGENOPEPSINÓGENO ACh, ácidoACh, ácido Digiere proteínasDigiere proteínas

““D”D” SOMATOSTATINASOMATOSTATINA Ácido en estómagoÁcido en estómago Inhibe secreción Inhibe secreción gástricagástrica

““G”G” GASTRINAGASTRINA ACh, péptidos y ACh, péptidos y aminoácidosaminoácidos

Estimula secreción Estimula secreción gástricagástrica

célula parietal (oxíntica)célula parietal (oxíntica)

Tres canales iónicos Tres canales iónicos el el ácido:ácido:

1.1. HH++/K/K++ -ATPasa -ATPasa bombea Hbombea H++ al lumen al lumen (bomba de protones)(bomba de protones)

La anhidrasa carbónica La anhidrasa carbónica provee Hprovee H++ (y HCO (y HCO33))

Canal de ClCanal de Cl saca Cl saca Cl al lumen (para formar al lumen (para formar HCl)HCl)

Na+/K+-ATPasa Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente mantiene el gradiente de concentraciónde concentración

ENFERMEDAD PÉPTICAENFERMEDAD PÉPTICA

Fisiopatología: desbalance entre agentes Fisiopatología: desbalance entre agentes agresores (ácido, pepsina) y protectores.agresores (ácido, pepsina) y protectores.

Úlcera Péptica: Úlcera Péptica: patología importante,patología importante, Frecuencia, síntomas, complicacionesFrecuencia, síntomas, complicaciones Aprox 10% población Aprox 10% población Alto impacto en costos de saludAlto impacto en costos de salud

FACTORES PROTECTORES

Enfermedad péptica:Fisiopatología Enfermedad péptica:Fisiopatología

Factores Factores agresivos:agresivos:

•Actividad ácido-Actividad ácido-pépticapéptica•AINEsAINEs•H. pyloriH. pylori

Factores Factores defensivos:defensivos:

•MucusMucus•HCOHCO33

•Flujo sanguíneoFlujo sanguíneo•ProstaglandinasProstaglandinas•F. crecimientoF. crecimiento

UD: Fx UD: Fx agresivosagresivos

UG: Fx UG: Fx defensivosdefensivos

Úlcera GastroduodenalÚlcera Gastroduodenal

Manejo en enf. Péptica: Inhibición farmacológica Manejo en enf. Péptica: Inhibición farmacológica de la acidez gástrica.de la acidez gástrica.

1.1. Inhibidores de la ATPasa HInhibidores de la ATPasa H++, K, K++ (bomba de protones): (bomba de protones): omeprazolomeprazol

2.2. Antagonistas histaminérgicos HAntagonistas histaminérgicos H22: ranitidina: ranitidina

3.3. Agonista de prostaglandina EAgonista de prostaglandina E22 (receptor EP (receptor EP33): misoprostol): misoprostol

4.4. Antagonistas muscarínicos MAntagonistas muscarínicos M11: : pirenzepinapirenzepina

5.5. Neutralización de la acidez gástrica:Neutralización de la acidez gástrica: Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesioHidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio

6.6. Adherentes de céls epiteliales: sucralfatoAdherentes de céls epiteliales: sucralfato

Omeprazol y otros prazoles (profármacos)Omeprazol y otros prazoles (profármacos)

Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente ácido de los canalículos de las células parietales, donde se activanácido de los canalículos de las células parietales, donde se activanMecanismo:Mecanismo: Unión irreversibleUnión irreversible a grupos –SH de cisteína específicas sobre la a grupos –SH de cisteína específicas sobre la

bomba de protonesbomba de protones Inhibe irreversiblementeInhibe irreversiblemente H H++-K-K++ ATPasa ATPasa Reduce [HReduce [H++] en el canalículo de la cel parietal, evitando su ] en el canalículo de la cel parietal, evitando su

asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. clorídrico (HCl).clorídrico (HCl).

Inhibidores de la bomba de protones (HInhibidores de la bomba de protones (H++-K-K+ + ATPasa): ATPasa): omeprazolomeprazol

NOMBRENOMBRE MRMR FORMA FARMACEUTICAFORMA FARMACEUTICA

OMEPRAZOLOMEPRAZOL LOMEX, LOSEC, LOMEX, LOSEC, ZOMEPRAL, OMEPRAZOL, ZOMEPRAL, OMEPRAZOL, ZATROL, ULC-OUT, ZATROL, ULC-OUT, ULCELACULCELAC

10-20-40 MG COMP10-20-40 MG COMP

40 MG AMPOLLA40 MG AMPOLLA

LANSOPRAZOLLANSOPRAZOL GASTRIDE, LANZOPRAZOL, GASTRIDE, LANZOPRAZOL, OGASTO, LANZOPRAL, OGASTO, LANZOPRAL, UNIVAL.UNIVAL.

15-30 MG COMP.15-30 MG COMP.

PANTOPRAZOLPANTOPRAZOL ZURCAL, SINGASTRIL, ZURCAL, SINGASTRIL, ULCEMEXULCEMEX

20-40 MG COMP.20-40 MG COMP.

ESOMEPRAZOLESOMEPRAZOL NEXIUMNEXIUM 20-40 MG.20-40 MG.

OmeprazolOmeprazol

Efectos farmacológicos: Efectos farmacológicos: Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi

el 100%el 100% Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.

Usos: Usos: Esofagitis erosivaEsofagitis erosiva Úlceras duodenal activa,Úlceras duodenal activa, Condiciones patológicas hipersecretorasCondiciones patológicas hipersecretoras Reflujo gastroesofágico refractarioReflujo gastroesofágico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosivaTerapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINESUlceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H. H.

pyloripylori

Adherentes de células epiteliales:Adherentes de células epiteliales:

2.2. Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados,Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados,1.1. En pH <4 se entrecruzan y polimerizan En pH <4 se entrecruzan y polimerizan gel gel

adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en RGE).epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en RGE).

2.2. Evita que pepsina hidrolice proteínas de la mucosaEvita que pepsina hidrolice proteínas de la mucosa3.3. Impide la difusión del ácidoImpide la difusión del ácido4.4. Estimula la producción local de prostaglandina y Estimula la producción local de prostaglandina y

factor de crecimiento epidérmicofactor de crecimiento epidérmicoRAF: RAF: constipaciónconstipación, reduce absorción de otros fármacos., reduce absorción de otros fármacos.

Antiácidos, neutralización de la acidez gástrica:Antiácidos, neutralización de la acidez gástrica:

1.1. Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodiosodio

Bases débiles que reaccionan con el ácido Bases débiles que reaccionan con el ácido gástrico para producir sal y aguagástrico para producir sal y agua

Aumentan el pH gástricoAumentan el pH gástrico

La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.

Inhibidores de la bomba de protones (HInhibidores de la bomba de protones (H++-K-K+ + ATPasa): ATPasa): omeprazolomeprazol

sucralfato

antiácidos

Comparación de su eficacia: Inhibición Comparación de su eficacia: Inhibición farmacológica de la acidez gástrica.farmacológica de la acidez gástrica.

IBP > bloqueadores H2 o IBP > bloqueadores H2 o anticolingérgico > sucralfato anticolingérgico > sucralfato antiácidos antiácidos

ENFERMEDAD ULCEROSA ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA (EUP)PÉPTICA (EUP)

Defecto en la mucosa GI que alcanza la Defecto en la mucosa GI que alcanza la submucosa.submucosa.

Se usa término EUP para úlceras de Se usa término EUP para úlceras de estómago y duodeno. (Úlcera en sí puede estómago y duodeno. (Úlcera en sí puede ocurrir en cualquier segmento del tracto ocurrir en cualquier segmento del tracto digestivo)digestivo)

Historia natural: desde resolución Historia natural: desde resolución espontánea a complicaciones.espontánea a complicaciones.

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Etiología multifactorialEtiología multifactorial

H. H. pyloripylori

AINEAINE

OtrasOtrasUDUD UGUG90-95%90-95% 70-80%70-80%

25%25%5%5%

Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco.Tabaco.

EpidemiologíaEpidemiología

Fx. riesgo: Fx. riesgo: H. pyloriH. pylori y AINE (90%) y AINE (90%)

TabacoTabaco, dieta, estrés: menos import., dieta, estrés: menos import.

Genética: > frec. familiar ¿HP?Genética: > frec. familiar ¿HP?

>frec. en hombres>frec. en hombres

UD: > en jóvenes; UG: > en viejosUD: > en jóvenes; UG: > en viejos

Relación UG/ UD: > en viejos y en Relación UG/ UD: > en viejos y en países en desarrollo.países en desarrollo.

Fisiopatología: Fisiopatología: H. pyloriH. pylori y UGD y UGD

Gastritis por Gastritis por H. H. pyloripylori

>Gastrina>Gastrina<Somatostatin<Somatostatinaa

Carga ácida Carga ácida duodenal duodenal

Metaplasia Metaplasia gástricagástrica

Colonización Colonización duodenalduodenalpor por H. pyloriH. pylori

Duodenitis Duodenitis activaactiva

ÚLCERA ÚLCERA DUODENALDUODENAL

Otros factoresOtros factores¿genéticos?¿genéticos?

Helicobacter pylori: Helicobacter pylori: AntecedentesAntecedentes

•Primer cultivo : Primer cultivo : Abril Abril 19821982

•HP: bacilo curvo, G(-)HP: bacilo curvo, G(-)•Productor ureasaProductor ureasa•Coloniza superficie apical Coloniza superficie apical epitelio gástrico.epitelio gástrico.

•Presencia HP = GastritisPresencia HP = Gastritis•Respuesta inmune Respuesta inmune inefectivainefectiva

•Primer cultivo : Primer cultivo : Abril Abril 19821982

•HP: bacilo curvo, G(-)HP: bacilo curvo, G(-)•Productor ureasaProductor ureasa•Coloniza superficie apical Coloniza superficie apical epitelio gástrico.epitelio gástrico.

•Presencia HP = GastritisPresencia HP = Gastritis•Respuesta inmune Respuesta inmune inefectivainefectiva

Adherencia H. Adherencia H. pyloripylori

Epidemiología Epidemiología H. pyloriH. pylori

• Vía de transmisión: persona a personaVía de transmisión: persona a persona

Fecal-oral? Reservorio ambiental?Fecal-oral? Reservorio ambiental?

Oro-oral? Transmisión Oro-oral? Transmisión iatrogénicaiatrogénica

• Mayor susceptibilidad en la infanciaMayor susceptibilidad en la infancia

• Factores de riesgo:Factores de riesgo:• Nivel socio-económico bajoNivel socio-económico bajo• HacinamientoHacinamiento

Epidemiología Infección por Epidemiología Infección por H.pyloriH.pylori

http:\\www.helico.comhttp:\\www.helico.com

Edad (años)Edad (años)

Frecuencia Frecuencia infección (%)infección (%)

1010

2020

3030

40405050

6060

7070

8080

9090

100100

2020 4040 6060 8080

PaísesPaísesdesarrolladesarrolladosdos

Paises en Paises en desarrollodesarrollo

Evidencia de altaEvidencia de altainfección previa en la infección previa en la infanciainfancia

Alta infección Alta infección enenla infanciala infancia

Epidemiología Epidemiología Infección Infección H. pyloriH. pylori

H. pyloriH. pylori : Clínica : Clínica

• Infección en la infancia: Infección en la infancia: generalmente asintomáticageneralmente asintomática

• Persiste durante toda la vida: Persiste durante toda la vida: generalmente asintomáticageneralmente asintomática

• Patología AsociadaPatología Asociada

Helicobacter pylori: Helicobacter pylori: Patología asociadaPatología asociada

• Gastritis Gastritis 100%100%

• Ulcera GD Ulcera GD 10%10% • Ca gástrico Ca gástrico <1%<1% • Linfoma Linfoma <<1%<<1%

• Gastritis Gastritis 100%100%

• Ulcera GD Ulcera GD 10%10% • Ca gástrico Ca gástrico <1%<1% • Linfoma Linfoma <<1%<<1%

Infección por Infección por H. pylori H. pylori Infección por Infección por H. pylori H. pylori

GastritisGastritisSuperficialSuperficial

AntritisAntritisDifusaDifusa PangastritisPangastritis

(G. atrófica (G. atrófica multifocal)multifocal)

Ulcera DuodenalUlcera Duodenal Ulcera GástricaUlcera GástricaCáncer Gástrico Cáncer Gástrico

AsintomáticoAsintomáticoss

Patología Asociada a Patología Asociada a H. H. pyloripylori

Factores BacterianosFactores Bacterianos Factores del HuéspedFactores del Huésped

Cepas Cepas HpHp““agresivas”agresivas”

Edad de infecciónEdad de infección Det. Genéticos:Det. Genéticos:

·Masa cel. Masa cel. parietales ?parietales ?·Antígenos LewisAntígenos Lewisx-x-

yy ? ?·Sistema HLA?Sistema HLA?

Consecuencias Infección Consecuencias Infección H. pylori:H. pylori: DeterminantesDeterminantes

¿Respuesta Inmune Mucosa?¿Respuesta Inmune Mucosa?

Fisiopatología Fisiopatología AINE y UGDAINE y UGD

Injuria mucosa: efecto tópico y Injuria mucosa: efecto tópico y sistémicosistémico

RR de úlcera alto en usuarios AINE:RR de úlcera alto en usuarios AINE: 9-30% prevalencia UG9-30% prevalencia UG 0-19% prevalencia UD0-19% prevalencia UD

F. riesgo: Antec. UGD, edad, dosis, tipo F. riesgo: Antec. UGD, edad, dosis, tipo AINE (COX2 + selectivos)AINE (COX2 + selectivos)

Interacción con Interacción con H. pyloriH. pylori: discutida: discutida

• 25% UGD25% UGD

Clínica EUPClínica EUP

Dolor abdominal: epigástrico, urente, Dolor abdominal: epigástrico, urente, nocturno, alivia con las comidas, periódico.nocturno, alivia con las comidas, periódico.

S. ulceroso : + específico. S. ulceroso : + específico.

Niños y ancianos : < sensibleNiños y ancianos : < sensible

Mecanismos del dolor: ácido, motilidad, Mecanismos del dolor: ácido, motilidad, inflamación (?)inflamación (?)

Claves: anteced, historia familiar, alivio Claves: anteced, historia familiar, alivio con antiácidos o comidas, uso AINE.con antiácidos o comidas, uso AINE.

Tto. EUP: Resultados y pronósticoTto. EUP: Resultados y pronóstico

>95 % cicatrización con cualquier >95 % cicatrización con cualquier terapia.terapia.

Antisecretores: 70-80% recurrenciaAntisecretores: 70-80% recurrencia

Terapia mantención: 25% recurrenciaTerapia mantención: 25% recurrencia

Erradicación Erradicación H. pyloriH. pylori: <5% recurrencia : <5% recurrencia

Erradicación Erradicación H. pylori H. pylori = Curación = Curación UGDUGD

Diagnóstico Diagnóstico H pyloriH pylori• Métodos invasivos (endoscopia y biopsia):Métodos invasivos (endoscopia y biopsia):

Test UreasaTest Ureasa HistologíaHistología CultivoCultivo

• Métodos no invasivos:Métodos no invasivos: SerologíaSerología Test Espiratorios : Test Espiratorios : 1414C-C-1313C-urea C-urea Ag HP en deposiciones (HpSA)Ag HP en deposiciones (HpSA)

• Métodos invasivos (endoscopia y biopsia):Métodos invasivos (endoscopia y biopsia): Test UreasaTest Ureasa HistologíaHistología CultivoCultivo

• Métodos no invasivos:Métodos no invasivos: SerologíaSerología Test Espiratorios : Test Espiratorios : 1414C-C-1313C-urea C-urea Ag HP en deposiciones (HpSA)Ag HP en deposiciones (HpSA)

GRACIASGRACIAS