ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
CIRUGIA DIEGO CRUZ RUIZ
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
“Las úlceras pépticas son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal que se extienden
hasta la submucosa o hasta la capa mas profunda”
Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las defensas de la mucosa
ETIOLOGIA
En la etiología intervienen varios factores ;1. H. pylori
2. AINES3. Fc Genéticos4. Hormonales5. Psicológicos
Helicobacter pyloriDesde hace más de 15 años se ha descrito la asociación de H.
pylori y ulcera péptica.El H. pylori se encuentra del 90 al 100% con ulcera duodenal y
del 70 al 90% de los pacientes con úlcera gástrica.
La erradicación del H. pylori evita la recurrencia de la úlcera en cerca del 80% de los casos
Hay que tener presente que el H. pylori predispone al desarrollo de gastritis que puede evolucionar a la atrofia gástrica o a gastritis atrófica y al
adenocarcinoma gástrico.
Antiinflamatorios no esteroideosy Ass
Estos medicamentos dan lugar al desarrollo de úlcera péptica en más del 40% de los que los reciben en forma continua.
Estos medicamentos pueden originar complicaciones serias como hemorragias ,perforación y penetración.
FISIOPATOLOGIA DE LA ULCERA PEPTICA
Como se ha señalado previamente la enfermedad acido péptica es multifactorial por lo que hay que analizar algunos de dichos factores.1. Acidez gástrica2. La defensa de la mucosa (capa de moco,
bicarbonato y prostaglandinas )3. Alteración de la mucosa por la acción de H
pylori
Cuadro clínicoEl dolor es el síntoma característico de la enfermedad ulcerosa péptica. Habitualmente se manifiesta con dolor ardoroso, sensación de hambre
dolorosa el dolor es localizado en epigastrio.Generalmente el dolor es de mediana intensidad y depende del sitio, del tamaño y de la penetración de la lesión así como del umbral del dolor del
paciente.El ritmo del dolor ulceroso generalmente es postprandial tardío; 1-4 hrs
después delos alimentos
El dolor generalmente se calma con la ingesta de alimentos o antiácidosLos inhibidores de los receptores H2 así como los bloqueadores de la bomba
de protones calman el dolor con facilidad cuando no hay complicaciones.Aumentan la intensidad del dolor : los cítricos, el alcohol, la aspirina, los
AINES y el estrés.
Diagnostico
Aun cuando clínicamente se puede sospechar de la existencia de ulcera péptica siempre es
preferible confirmar su existencia y su localización para precisar su naturaleza y sus
características.1. Rx de doble contraste
2. Endoscopia
TRATAMIENTO MEDICOPara el tratamiento de la ulcera péptica hay que precisar en primer lugar la causa
que la origino.En todo paciente se debe buscar ;
1. Aliviar el dolor2. Lograr la cicatrización de la lesión
3. Tratar el H. pylori si existe4. Evitar las complicaciones
Dentro de los medicamentos útiles dentro del tratamiento se encuentran 3 grupos fundamentales:
5. Inhibidores de la secreción gástrica6. Protectores de la mucosa gástrica
7. antiácidos
INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN GASTRICA
Inhibidores de los receptores H2
A partir del descubrimiento de la cimetidina en 1976 se sintetizaron la ranitidina, la famotidina y la nizatidina. Estos
medicamentos inhiben la producción basal de acido así como la estimulada por la histamina y pentagastrina
Dichos medicamentos pueden administrarse en una sola dosis nocturna o una dosis cada 12 hrs.
La ranitidina y la nizatidina se recomiendan 300mg por la noche o 150 mg cada 12 hrs y famotidina 40 mg por la noche.
Inhibidores de la bomba de protonesEstos comprenden el omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol y el
esomeprazol.El omeprazol se presenta en dosis de 20 mg, el pantoprazol a 40
mg, el lanzoprazol a 30 mg, el rabeprazol a 20 mg. Estos medicamentos actúan a nivel de la bomba de protones
inhibiendo a la ATPasa y su efecto se prolonga por mas e 24 hrs son mas rápidos que los inhibidores de los receptores H2 y se ha logrado niveles de cicatrización hasta en el 77 % de los pacientes
en dos semanas y en 4 semanas 90%
MEDICAMENTOS DE ACCIÓN PROTECTORA DE LA MUCOSA
Dentro de estos medicamentos se encuentran el sucralfato que es un medicamento a base de sacarosa sulfatada con 8
moleculas de sulfato de aluminio este medicamento se adhiere a la superficie de la mucosa ulcerada formando una barrera protectora contra la acción de acido, la pepsina o las sales
biliares. Estimula la secreción de moco y tiene efecto trófico sobre la mucosa y por estos mecanismos favorece a la
cicatrización
prostaglandinasDentro de estas se encuentra el misoprolol (prostaglandina E) y el emprotil, inhiben la secreción acida y estimulan la producción
de bicarbonato y la secreción de moco y favorece el flujo sanguíneo.
AntiácidosLos mejores resultados se han obtenido fundamentalmente con antiácidos a base de hidróxido de aluminio y sales de magnesio,
sin embargo se requieren dosis altas generalmente de 30 mg una y 3 horas después de los alimentos y al acostarse. No deben de administrarse con otros medicamentos por que puede limitarse
su absorciónAumentan la producción de moco, bicarbonato y
prostaglandinas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las indicaciones para una intervención quirúrgica en las enfermedades ulcerosas son sangrado, perforación, obstrucción
y falta de respuesta al tratamiento.En cuanto la mayor parte de las ulceras gástricas se puede tratar
de manera adecuada mediante una de las tres intervenciones quirúrgicas básicas; vagotomía supraselectiva, vagotomía y
drenaje y vagotomía y antrectomia.
VAGOTOMIA SUPERSELECTIVA
La VSS o también conocida como vagotomía de células parietales o vagotomía gástrica proximal es un procedimiento seguro
(<0.5% de mortalidad) que cauda efectos colaterales mínimos. El procedimiento consiste en seccionar la innervación vagal de los dos tercios proximales de estómago, sitio donde se ubican todas las células parietales. Se conserva la inervación vagal del
antro y del píloro así como las del resto de las viseras abdominales.
VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA
VAGOTOMIA Y DRENAJE
Tanto la vagotomía troncal con piloroplastia como la vagotomía troncal con gastroyeyunonostomía son los
procedimientos paradigmáticos de vagotomía y drenaje.La ventaja de los procedimientos de V + D es que un
cirujano experimentado las puede realizar con seguridad y rapidez.
Las desventaja principal la constituye los efectos colaterales característicos(10% de los pacientes sobreviene
vaciamiento gástrico acelerado o diarrea o ambos y asi como recurrencia ulcerosa en el 10% de los casos)
Vagotomía troncular completa
La vagotomía troncal elimina la inervación del mecanismo antropilórico y por ello es necesario algún procedimiento
que permita realizar la ablación del píloro o evitarlo de otra manera es común que sobrevenga estasis gástrica
La gastroyeyunostomía es una buena elección en pacientes con obstrucción de la salida gástrica o enfermedad grave de la porción proximal de duodeno.
La anastomosis se realizara entre la porción proximal del yeyuno y la parte mas baja de la curvatura gástrica mayor ya sea en posición antecólica o retrocólica
GASTROYEYUNOSTOMÍA ANTECÓLICAGASTROYEYUNOSTOMÍA
RETROCÓLICA
Piloroplastia tipo Heineke-Miku-licz
Por otra parte la piloplastia es útil en algunos pacientes que requieren también piloroduodenotomía para el
tratamiento de algunas complicaciones ulcerosas ( ulcera duodenal sangrante posterior)
VAGOTOMIA Y ANTRECTOMIA
Las ventajas de una vagotomía con antrectomía es la tasa extremadamente baja de reincidencia de úlcera y la posibilidad de aplicarla en
muchos pacientes afectados con enfermedad ulcerosa péptica
complicada.Después de practicar la antrectomia se podría
restablecer la continuidad gastrointestinal utilizando una
gastroduodenostomía tipo Billroth tipo 1 o una
gastroyeyunostomía en asa tipo Billroth II . Debido a que en la
antrectomía se deja por rutina un remanente gástrico de 60 a 70%
se debe evitar realizar una reconstrucción mediante
gastroyeyunostomía en Y de Roux.
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