Encuesta Para Padres y Apoderados OTO
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![Page 1: Encuesta Para Padres y Apoderados OTO](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022082610/55cf8ff6550346703ba1c64d/html5/thumbnails/1.jpg)
JUNAEB-PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR
ENCUESTA PARA PADRES Y APODERADOS
I.- IDENTIFICACION DE LA ESCUELA
Nombre de la Comuna ........................................................................... R.B.D
Nombre de la Escuela .......................................................................... Nombre del Profesor Jefe ....................................................
II IDENTIFICACION DEL ALUMNO ( A)
1.- Nombre del Alumno( a ) .......................................................................................................................................................
2.- Rut del alumno 3.- Fecha de Nacimientodía mes año
3.- Curso...................................................... ISAPRE .................................................... F F A A ....................................................
4.- Previsión FONASA A B C D Chile Solidario SI NO
III.- IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE CONTESTA LA ENCUESTA
1.- Nombre : ..................................................................................................................................................................................
2.- Parentesco con el alumno ( a) (Marque con una x en casillero que corresponda)
a.- Padre b.-Madre c.- Otro
3.- Escolaridad (Señale el nivel de estudios que usted tiene ( quién está a cargo del niño(a) ) )
a.- Sin escolaridad c.- Completó 8° Básico e.- Completó 4° Ens.Media g.- Ens. Superior completa
b.- Menos de 8° Básico d.- Menos de 4° Ens. Media f.- Ens. Superior incompleta
ANTECEDENTES * DERIVACION A SCREENING: CON MAS DE UNO
1.- ¿ Durante el embarazo la MADRE tuvo rubeola ? SI NO DE LOS ANTECEDENTES POSITIVOS (SI)
2.- ¿El niño( a ) tuvo bajo peso al nacer ( menor a 2.500 grs) ? SI NO
0 - 1 No Deriva
SI NO SI NO
3.- Meningitis 5.- Asfixia al nacer 2 o más Deriva
4.- Fue prematuro
PARTE A.- Si su hijo (a) ha presentado lo siguiente ?
SI NO SI NO
6.- Salida de líquido o pus del oído repetidamente * 9. Fija la atención en los labios
7. Dificultad para oir, en ambientes ruidosos 10. Necesita que le repitan palabras
8.- Presenta retraso en su lenguaje * 11. Tiene dificultades de aprendizaje *
DERIVA A SCREENING CON LOS Nº 6 ú 8 (*) EN EL CASO DE LOS Nº 7 , 9 , 10 y 11
POSITIVO (Sí) PARA PASAR A SCREENING DEBEN ESTAR LOS CUATRO POSITIVOS (SI)
6 SI NO 7 SI NO 10 SI NO
8 SI NO 9 SI NO 11 SI NO
PARTE B.- Comportamientos que pueden indicar pérdida de AUDICIÓN SI NO
12. Desvía la cabeza hacia quien le habla, con el fin de seguir un dictado u otras instrucciones orales en la sala DERIVA A SCREENING
13. Presenta lenguaje defectuoso acompañado de gestos aclaratorios para darse a entender
14..El timbre de voz es opaco, parejo, ronco, con tendencia a la bitonalidad, especialmente cuando no se ha agitado
15. Poco interés en la música y poca participación en actividades de grupo que necesitan de la comunicación oral . 0 - 2 No Deriva
3 o mas Deriva
PARTE C.-
¿ Tiene el niño algún familiar, menor de 40 años con problema de sordera? SI NO
CON CUATRO RESPUESTAS POSITIVAS (SI) ENTRE LAS ÁREAS ( A, B, C ) SE DERIVA A SCREENING
Parte A+B+C 0 - 3 No Deriva
4 o mas Deriva
CON TRES COMPORTAMIENTOS (SI)