JUNAEB-PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR

ENCUESTA PARA PADRES Y APODERADOS

I.- IDENTIFICACION DE LA ESCUELA

Nombre de la Comuna ........................................................................... R.B.D

Nombre de la Escuela .......................................................................... Nombre del Profesor Jefe ....................................................

II IDENTIFICACION DEL ALUMNO ( A)

1.- Nombre del Alumno( a ) .......................................................................................................................................................

2.- Rut del alumno 3.- Fecha de Nacimientodía mes año

3.- Curso...................................................... ISAPRE .................................................... F F A A ....................................................

4.- Previsión FONASA A B C D Chile Solidario SI NO

III.- IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE CONTESTA LA ENCUESTA

1.- Nombre : ..................................................................................................................................................................................

2.- Parentesco con el alumno ( a) (Marque con una x en casillero que corresponda)

a.- Padre b.-Madre c.- Otro

3.- Escolaridad (Señale el nivel de estudios que usted tiene ( quién está a cargo del niño(a) ) )

a.- Sin escolaridad c.- Completó 8° Básico e.- Completó 4° Ens.Media g.- Ens. Superior completa

b.- Menos de 8° Básico d.- Menos de 4° Ens. Media f.- Ens. Superior incompleta

ANTECEDENTES * DERIVACION A SCREENING: CON MAS DE UNO

1.- ¿ Durante el embarazo la MADRE tuvo rubeola ? SI NO DE LOS ANTECEDENTES POSITIVOS (SI)

2.- ¿El niño( a ) tuvo bajo peso al nacer ( menor a 2.500 grs) ? SI NO

0 - 1 No Deriva

SI NO SI NO

3.- Meningitis 5.- Asfixia al nacer 2 o más Deriva

4.- Fue prematuro

PARTE A.- Si su hijo (a) ha presentado lo siguiente ?

SI NO SI NO

6.- Salida de líquido o pus del oído repetidamente * 9. Fija la atención en los labios

7. Dificultad para oir, en ambientes ruidosos 10. Necesita que le repitan palabras

8.- Presenta retraso en su lenguaje * 11. Tiene dificultades de aprendizaje *

DERIVA A SCREENING CON LOS Nº 6 ú 8 (*) EN EL CASO DE LOS Nº 7 , 9 , 10 y 11

POSITIVO (Sí) PARA PASAR A SCREENING DEBEN ESTAR LOS CUATRO POSITIVOS (SI)

6 SI NO 7 SI NO 10 SI NO

8 SI NO 9 SI NO 11 SI NO

PARTE B.- Comportamientos que pueden indicar pérdida de AUDICIÓN SI NO

12. Desvía la cabeza hacia quien le habla, con el fin de seguir un dictado u otras instrucciones orales en la sala DERIVA A SCREENING

13. Presenta lenguaje defectuoso acompañado de gestos aclaratorios para darse a entender

14..El timbre de voz es opaco, parejo, ronco, con tendencia a la bitonalidad, especialmente cuando no se ha agitado

15. Poco interés en la música y poca participación en actividades de grupo que necesitan de la comunicación oral . 0 - 2 No Deriva

3 o mas Deriva

PARTE C.-

¿ Tiene el niño algún familiar, menor de 40 años con problema de sordera? SI NO

CON CUATRO RESPUESTAS POSITIVAS (SI) ENTRE LAS ÁREAS ( A, B, C ) SE DERIVA A SCREENING

Parte A+B+C 0 - 3 No Deriva

4 o mas Deriva

CON TRES COMPORTAMIENTOS (SI)