En esta sesi n - SAVAL

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• • 1

CURSO SOCIEDAD MEDICA

Medicina Basada en Evidencia(MBE)

como practicarla eficientemente

Dra. Luz María Letelier Saavedra.Departamento de Medicina Interna

Servicio Medicina Hospital Sótero del Río

En esta sesión...

• Relacionar MBE ydecisiones clínicas

• Revisar elementosde la práctica deMBE

• Consejos prácticos


• • 2

Decisiones Clínicas

• ¿Debo hospitalizar a estepaciente con neumonia?

• ¿Uso drotrecogin alfaPCAr (Xigris) en estepaciente séptico?

• ¿Le solicito un TAC o unaecotomografia abdominala este paciente consospecha de apendicitis?

“ANATOMIA” deDECISIONES CLINICAS

COMPONENTES• Quién:

– PACIENTE

• Qué:– INTERVENCIÓN

• Para Qué:– OUTCOME(evento o desenlace)

AREA de DECISION

Pronóstico

Prevención oTerapia

Diagnóstico

Magnitud del efecto de la intervención:

Beneficio

Daño


• • 3

DECISIONES CLINICAS

• En el asado familiar deldomingo, su suegra lecomenta que leindicaron tomar atenololantes de su cirugía porartrosis de rodilla.

Le pide su opinión.

• ¿Que le diría?

DECISIONES CLINICAS

AREA = TERAPIA

• Quién: PACIENTE– mujer de 65 años, hipertensa, con artrosis

de rodilla con indicación quirúrgica.

• Qué: INTERVENCIÓN– Beta-bloqueadores:

• Atenolol Carvedilol

• Propanolol Cualquiera


• • 4

DECISIONES CLINICAS

• TERAPIA

• Para Qué: OUTCOME– disminiur mortalidad

– reducir riesgo de eventos coronariosperioperatorios

• Definido: PACIENTE (quién)INTERVENCIÓN (que) OUTCOME (para que )

• ¿Conocemos la magnitud del beneficioo riesgo de la intervención?

DECISIONES CLINICAS

• MAGNITUD DEL EFECTOTACO reduce en 2/3 (RRR = 66%) el riesgo de

AVE embólico en pacientes con FA.

Tiene el TACO el mismo efecto en estos 2pacientes con FA:

• ¿paciente de 55 años con valvulopatía mitral yun AVE embólico antiguo?

vs

• ¿paciente de 45 años con FA sin cardiopatía?

• Generalizar ! “Particularizar”


• • 5


Medicina Basada Evidencia

Herramienta

Integra investigación y toma de decisión en lapráctica clínica.


y si no usamos estaherramienta…..


• • 6

21

5

101

1 2

8

7

8

12

4

3

1

1

2

8

7

2

1

1

1

2

8

1

5

15

6

No

t M

enti

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Rar

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ever

Sp

ecif

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M

M

M

M

M

M

Textbook/ReviewRecommendations

Odds Ratio (Log Scale)

0.5 1.0 2.0

Favours Treatment Favours Control

RCTs Pts

1 23

2 65

3 149

4 316

7 1793

10 254411 265115 331117 392922 5452

P<.01

23 5767

27 612530 634633 657143 21 05954 22 051

67 47 53165 47 185

70 48 154

P<.001

P<.00001

CumulativeYear

1960

1965

1970

1980

1985

1990

Thrombolytic Therapy in MI (Antman,JAMA 1992)

DEFINICION MBE

• Uso explícito, racional y juicioso dela mejor evidencia disponible, en latoma de decisiones clínicasconsiderando las preferencias delos pacientes.


• • 7

DEFINICION

• MEJOR EVIDENCIA

¿Cual es la mejor evidencia?

Jerarquía de la evidencia …..

JERARQUIA DE LA EVIDENCIA

Revision sistemática de ECR

Estudios Randomizados (ECR)

Estudios Observacionales

Experiencia Clínica o reporte de casos

Sesgo +++

Sesgo ++

Sesgo +

Sesgo +


• • 8

DEFINICION

EXPLÍCITO – RACIONAL - JUICIOSO

!EVIDENCIA !siempre necesaria!nunca suficiente

!Considerar otros elementos de la toma dedecisiones:

DECISIONES CLINICAS

• La diálisis cambió el pronóstico vital de lospacientes con insuficiencia renal.

• Todo paciente con insuficiencia renal crónicaetapa V debe dializarse (GES)

• ¿Le indicaría diálisis a un paciente coninsuficiencia renal crónica (etapa V) si:

• 15 años sin otras patologías.• 55 años con cáncer de ovario mestastásico, con

ascitis.• 95 años, demente, incontinente, postrado,

escarado que solo emite gemidos.


• • 9

TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

Circunstancias clínicas, sociales, ambientales

Evidencia científicaValores y preferencias de los pacientes

Experiencia

TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

La MBE ayuda a tomar decisionesclínicas.

Es una herramienta importante para elclínico.

Siempre se deben considerar otroselementos de juicio.


• • 10

¿COMO PRACTICO MBE?

INCERTIDUMBRE CLINICA

Definir pregunta clínica

Búsqueda eficiente

Evaluación crítica

Decidir considerando evidencia

El primer paso

• ¿En pacientes que serán sometidas a cirugía nocardiaca electiva (QUIEN) sirve el uso deatenolol (beta-bloqueo) (QUE) para reducir loseventos cardiovasculares perioperatorios (PARAQUE) ?

• Decisión del área de prevención o terapia.

Definir la pregunta


• • 11

El primer paso

No toda pregunta se responde conevidencia científica.

PREGUNTAS

Generales o de preparación:

Textos y revisiones narrativas de temas

Especificas o de acción:

Estudios científicos

Definir la pregunta

Preparación

(background)

Específicas

o de Acción

PREGUNTA CLINICA

• Específica

• 5 (4) componentesbásicos:

• P ACIENTE

• I NTERVENCION

• C OMPARACION

• O UTCOME (EVENTO OVARIABLE MEDIDA)

• T IPO DE ESTUDIO


• • 12

Distintos Tipos de Preguntas

• Preguntas dePreparación:

¿Qué es el SíndromeNefrótico?

¿Cual es el diagnosticodiferencial de abdomenagudo?

• Preguntas de Accióno Especificas

¿Sirven los IECA parareducir la proteinuria enun síndrome nefrótico?

¿Sirve la ecografíaabdominal en eldiagnostico deapendicitis aguda?

2° paso

Realizar búsquedas eficientes:

REQUIERE:

Saber QUE buscar pregunta específicaSaber DONDE buscar conocer las

bases de datosSaber COMO buscar conocer técnicas

eficientes de búsqueda.Ej. Uso de MeSH

Metabuscadores


• • 13


• • 14

2° paso

Realizar la búsqueda:

Seleccionar base de datos e interfase.

Definir estrategia según pregunta:

(Uso de Beta-bloqueo perioperatorio)

2° paso

En nuestro ejemplo:

Usando Pubmed:

Términos MeSH(Medical subject heading):"Adrenergic beta-Antagonists"[Mesh]

AND "Perioperative Care"[Mesh]


• • 15

2° paso

Items 1 - 200 of 225 1: Berg C, Berger DH, Makia A, Whalen C,

Albo D, Bellows C, Awad SS.Perioperative beta-blocker therapy and heartrate control during noncardiac surgery.Am J Surg. 2007 Aug;194(2):189-91.

2: Bolsin S, Colson M, Conroy M.Beta blockers and statins in non-cardiacsurgery.BMJ. 2007 Jun 23;334(7607):1283-4.

3: Licker M, Diaper J, Ellenberger C.Perioperative beta-blockade: still not enoughfor adequate cardioprotection!Anesth Analg. 2007 Jul;105(1):278-9

ETC

2° paso

Con clinical query: Items 1 – 22

Pesaturo AB, Winstead PS, Flynn JD.Evidence-based analysis of perioperative beta-blocker use in orthopedic surgery.Orthopedics. 2007 Mar;30(3):201-5. Review.

Cotton BA, Snodgrass KB, Fleming SB, Carpenter RO, Kemp CD, Arbogast PG,Morris JA Jr.

Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severetraumatic brain injury.

J Trauma. 2007 Jan;62(1):26-33; discussion 33-5.

Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B, Maurer G, Muellner M,Blessberger H, Schillinger M.

Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality andmorbidity: a systematic review and meta-analysis.

Anesth Analg. 2007 Jan;104(1):27-41.

ETC


• • 16

Resultado de búsqueda

• OBJECTIVE: To determine the effect of perioperative beta blocker treatment in patients having non-cardiac surgery.

DESIGN: Systematic review and meta-analysis. DATA SOURCES: Seven search strategies, including searching two

bibliographic databases and hand searching seven medical journals. STUDY SELECTION AND OUTCOMES: We

included randomised controlled trials that evaluated beta blocker treatment in patients having non-cardiac surgery.

Perioperative outcomes within 30 days of surgery included total mortality, cardiovascular mortality, non-fatal

myocardial infarction, non-fatal cardiac arrest, non-fatal stroke, congestive heart failure, hypotension needing

treatment, bradycardia needing treatment, and bronchospasm. RESULTS: Twenty two trials that randomised a total of

2437 patients met the eligibility criteria. Perioperative beta blockers did not show any statistically significant beneficial

effects on any of the individual outcomes and the only nominally statistically significant beneficial relative risk was 0.44

(95% confidence interval 0.20 to 0.97, 99% confidence interval 0.16 to 1.24) for the composite outcome of

cardiovascular mortality, non-fatal myocardial infarction, and non-fatal cardiac arrest. Methods adapted from formal

interim monitoring boundaries applied to cumulative meta-analysis showed that the evidence failed, by a considerable

degree, to meet standards for forgoing additional studies. The individual safety outcomes in patients treated with

perioperative beta blockers showed a relative risk for bradycardia needing treatment of 2.27 (95% CI 1.53 to 3.36, 99%

CI 1.36 to 3.80) and a nominally statistically significant relative risk for hypotension needing treatment of 1.27 (95% CI

1.04 to 1.56, 99% CI 0.97 to 1.66). CONCLUSION: The evidence that perioperative beta blockers reduce major

cardiovascular events is encouraging but too unreliable to allow definitive conclusions to be drawn.

!"#$%&'"()$*%$&+,$,-*.,(/,$0"'$&+,$1%,$"0$2,'*"2,'3&*-,$4,&3$45"/6,'%$*($("(7/3'.*3/

%1'),'89$:8%&,;3&*/$',-*,#$3(.$;,&373(358%*%$"0$'3(.";*%,.$/"(&'"55,.$&'*35%

Devereaux et al. BMJ 2005 Aug 6;331(7512):313-21

2° paso

• RECORDAR:

• Usar términos MeSH (índice,vocabulario controlado).

• Conocer “clinical query”

• Conocer conectores: AND, OR, NOT


• • 17

3° ANALISIS CRITICO

• Después del título,

¿que lee Ud. de un artículo?:

– Conclusión

– Introducción

– Discusión

– Resultados

– Métodos

Lancet 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.


• • 18

Lancet 2001; 358: 1033–41

P: Patients post stroke/TIAI: Perindopril + indapamideC: PerindoprilO: Stroke

INTERPRETATION: This blood-pressure-lowering regimen reducedthe risk of stroke among both hypertensive and non-hypertensiveindividuals with a history of stroke or transient ischaemic attack.Combination therapy with perindopril and indapamide producedlarger blood pressure reductions and larger risk reductions than didsingle drug therapy with perindopril alone. Treatment with these twoagents should now be considered routinely for patients with a historyof stroke or transient ischaemic attack, irrespective of their bloodpressure

Lancet 2001; 358: 1033–41

P: Patients post stroke/TIAI: Perindopril ± indapamideC: PlaceboO: Stroke

METHODS: 6105 individuals from 172 centres in Asia, Australasia, andEurope were randomly assigned active treatment (n=3051) or placebo(n=3054). Active treatment comprised a flexible regimen based on theangiotensin- converting-enzyme inhibitor perindopril (4 mg daily), withthe addition of the diuretic indapamide at the discretion of treatingphysicians. The primary outcome was total stroke (fatal or non-fatal).Analysis was by intention to treat


• • 19

Ask MD ifpatient willuse indapamide

NO

perindopril

placebo

SI RR

R

placebo

Perindopril + indapamide

Lancet 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.

FINDINGS: Over 4 years of follow up, active treatment reducedblood pressure by 9/4 mm Hg. 307 (10%) individuals assigned activetreatment suffered a stroke, compared with 420 (14%) assignedplacebo (relative risk reduction 28% [95% CI 17-38], p<0.0001).Active treatment also reduced the risk of total major vascular events(26% [16-34]). There were similar reductions in the risk of stroke inhypertensive and non-hypertensive subgroups (all p<0.01).Combination therapy with perindopril plus indapamide reducedblood pressure by 12/5 mm Hg and stroke risk by 43% (30-54).Single-drug therapy reduced blood pressure by 5/3 mm Hg andproduced no discernable reduction in the risk of stroke.


• • 20

PROGRESS Trial – ACP JC

PROGRESS, ACP JC


• • 21

PROGRESS, ACP JC

3°ANALISIS CRITICO

• Validez• (validez interna)

• Resultados• Magnitud y Precisión

• Aplicabilidad• (validez externa)


• • 22

Análisis critico

• Considerar lossesgos (validez)

• Considerar lamagnitud yprecisión de losresultados.

• Decidir sobreaplicabilidad

beneficios vs riesgos

La evidencia actual

• DISEÑO: Revisión sistemática y meta-análisis.

• SELECCION de ESTUDIOS:– ECRs

– Beta-bloqueadores en pacientes con cirugia no-cardiaca.

– Eventos perioperatorios dentro de 30 dias de la cirugia:

• Mortalidad global y cardiovascular

• Infarto miocardio no fatal

• Paro cardiaco no-fatal

• Accidente vascular encefalico

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva

• Hipotension con necesidad de tratamiento

• Bradicardia con necesidad de tratamiento

• Broncoconstriccion

Devereaux et al. BMJ 2005 Aug 6;331(7512):313-21


• • 23

La evidencia actual

RESULTADOS: 22 ECRs con 2.437 pacientes.

Beta-bloqueo perioperatorio no mostró beneficiosestadísticamente significativos para ninguno delos eventos individuales.

Al combinar los eventos: “mortalidadcardiovascular + infarto al miocardio no-fatal +paro cardiaco no-fatal”:

Riesgo Relativo = 0.44

(intervalo de confianza de 95% = 0.20 to 0.97)

La evidencia actual

• RESULTADOS:

• “Safety outcomes” en estos mismos pacientesmostraron:

• Riesgo relativo de bradicardia con necesidad detratamiento = 2.27 (95% CI 1.53 to 3.36)

• Riesgo relativo de hipotensión con necesidad detratamiento = 1.27 (95% CI 1.04 to 1.56).


• • 24

3° Análisis critico

• VALIDEZ: RS de buena calidad segúnestándares aceptados.

• RESULTADOS: Tendencia al beneficiosin significancia estadística en eventosindividuales y beneficio significativo alcombinarlos. Aumento de bradicardias ehipotensión.

• APLICABILIDAD: Pacientes similaresa la suegra. Se consideraron outcomes(+) y (-).

4° Toma de decisión:Aplicación juiciosa según circunstancias

clínicas

Según el riesgo deocurrencia de loseventos:

NNT = 10 100NNH = 100 10

Análisis cuantitativo deriesgos y beneficios


Evidencia científicaPreferencias

de los pacientes

Experiencia


• • 25

Beneficios = Riesgos+Costos

NO

Riesgos+costos << Beneficios

BENEFICIOSRiesgos y costos


• • 26

ANALISIS CUALITATIVO

BENEFICIO

• Disminuirmortalidad

• Disminuirinfartos peri-op

• Disminuir losAVE

DAÑO

• Bradicardia levey asintomática

• Broncoespasmosevero

• Hemorragia grave

OUTCOMES

ANALISIS CUALITATIVO

• Fisiológicos

– Controlar variableshemodinamicas

– Controlar Phgástrico

• Relevantes alpaciente

– Disminuirmorbimortalidad

– Disminuirneumoniasasociadas a VM

– HDA

OUTCOMES

Cantidad y calidad de vida


• • 27

4º toma de decisión

• ¿Quien decide?

• ¿Como integro las preferencias de mipaciente?


Evidencia científicaPreferencias

de los pacientes

Valores de los pacientes

Prevención de AVE en Fibrilación auricular:• TACO disminuye AVE pero aumenta sangrado

• …si TACO aumenta el riesgo de 3 sangradosmayores por cada 100 paciente a 5 por cada100

– ¿Cuántos AVEs debemos prevenir para

que se justifique el aumento de

sangrados?


• • 28

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MINIMUM NUMBER OF STROKES PREVENTED

NU

MB

ER

OF

PA

TIE

NT

S/P

HY

SIC

IAN

S

Physicians N=63 Patients N=61

Cuántos AVEs debiéramos prevenir para justificar elriesgo de sangrado

Devereaux et al

En promedio…

Physician mean

threshold

Patient mean

threshold P value

Minimum stroke

reduction

necessary 2.5 1.8 <0.001


• • 29

Preferencias de los pacientes

• Si el TACO disminuye el riesgo de tenerun AVE de 12 por cada 100 a 4 por cada100 pacientes:

– ¿Cuántos sangrados estaría dispuesto a

tolerar en 100 pacientes/año para

tomar/indicar TACO?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

MAXIMUM NUMBER OF ACCEPTABLE EXCESS BLEEDS

NU

MB

ER

OF

PH

YS

ICIA

NS

/PA

TIE

NT

S

Physicians N=63

Patients N=61

PHYSICIAN AND PATIENT BLEEDING THRESHOLDS

FOR WARFARIN

Umbral de sangrado en pacientes y médicos


• • 30

En promedio…Devereaux et al

Physician mean

threshold

Patient mean

threshold P value

Maximum

increase in

bleeding risk

acceptable

10.3 17.4 <0.001

PROCESO MBE

Pregunta especifica

estructurada

Búsqueda eficiente

Análisis critico:

Validez

Resultados

Aplicabilidad

Decisión clínica

Paciente

Incertidumbre clínica

P

I

C

O

T


• • 31

En Resumen

!MBE comocualquierheramienta puedeser bien o malusada.

!Bien usada es unaayuda en la tomade decisiones.

EN RESUMEN

! Practicar MBE requierealgunas habilidades:! Estructurar preguntas

especificas! Realizar búsquedas eficientes! Realizar análisis critico:

! Validez! Resultados! Aplicabilidad

! Toda decisión clínica tieneriesgos-costos y beneficios.

! Considere las preferencias desu paciente.

BENEFICIOS

Riesgos y costos


• • 32

GRACIAS

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