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EMBARAZO MULTIPLE LINDA JOHANA CASTELLANOS ROQUE

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EMBARAZO MULTIPLE

LINDA JOHANA CASTELLANOS ROQUE

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INTRODUCCION

• Incidencia 1 a 1,5%.• Incremento debido a técnicas de

reproducción asistida y a la paridad en mujeres mayores.

• Los embarazos múltiples tienen mayor riesgo tanto para la madre como para el feto.

• Representan el 10% de toda la morbimortalidad perinatal.

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INCIDENCIALEY DE HELLIN

• Dobles---------1 cada 80

• Triples---------1/6,400 - (80)2

• Cuádruples---1/512,000 - (80)3

• Quíntuples----1/40,960,000 - (80)4

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FACTORES DE RIESGO

• EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD

• HERENCIA

• TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.

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EMBRIOLOGIA DE LOS GEMELOS• Hay 2 tipos de gemelos:

DICIGOTICOS: Fecundación de 2 ovocitos separados. (mellizos, fraternos)

MONOCIGOTICOS: se originan a partir de un solo ovocito que con ulterioridad se divide. (idénticos)

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CLASIFICACION

• Monocigóticos:– idénticos, uniovulares,

• Genotipos idénticos• Del mismo sexo

– Son el resultado de una división precoz de un óvulo fecundado por un espermatozoide

• 1/3 de los embarazos gemelares

• Dicigóticos:– Fraternos, biovulares, no idénticos,

• Genotipos diferentes• Pueden ser de distinto sexo

– Son el resultado de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides

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DicigóticosDos placentas dos sacos amnióticos

Todas son dicoriónicas diamnióticas

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MonocigóticosMomento de la división cigótica luego de la fecundación:

30 % dentro de las 72 hs. Dicoriónica diamniótica

65% entre 4 a 8 días Monocoriónico diamniótico

5% luego de los 8 díasMonocoriónico monoamniótico

1 cada 50.000 luego de los 13 días

siameses

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ECOGRAFIA

• DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n° de sacos = corionicidad)

1 saco---monocorial (bi o monoamniótico)2 sacos---bicorial---biamniótico 2. contar en n° de latidos 3. contar el n° de sacos

vitelinos. ( = amnionicidad)

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BIAMNIOTICOS BICORIONICOS

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MONOCORIAL BIAMNIOTICO

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MONOCORIAL MONOAMNIOTICO

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ECOGRAFIA

2 Y 3° trimestre:Determinar el sexo (si F-M---bicigóticos)N° de placentasEvaluar la presencia y espesor de la

membrana intergemelar ( gruesa---bicorial biamniótico)

LA ECOGRAFIA ADEMAS ES FTAL PARA CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS FETALES.

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BICORIALBIAMNIOTICO

MONOCORIAL BIAMNIOTICO

BICORIALBIAMNIOTICO

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CRITERIOS PARA ESTABLECER CORIONICIDAD

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SEGUIMIENTO

• Menor intervalo entre consulta• Ecografía cada 3 a 4 semanas• Control cervical• Control infecciones• Maduración pulmonar a las 26

semanas• Monitoreo fetal

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MANEJO DEL PARTO

La elección de la vía de parto depende de:• Peso estimado• Posición de los fetos.La frec de las distintas combinaciones de

presentaciones es la sig.• Cef-cef: 40%• Cef-pelv: 26%• Pelv.cef: 10%• Pelv-pelv: 10%

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Conducta intraparto

• Institución adecuada• Equipo multidisciplinario.• Monitorización continua• Intervalo entre nacimientos < 30

minutos. La OMSOMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.

• Disponibilidad de cesárea inmediata.• Prudencia en la amniotomía.

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GEMELO A CEFALICAGEMELO B CEFALICA• Se recomienda PARTO VAGINAL.

• Complicaciones

1.Conversión del 2° gemelo a una situación transversa

2.Prolapso del cordón

3.Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.

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GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA• Si el PFE del gemelo B es menor a

1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.

• Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.

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GEMELO A NO CEFALICA

• Se debe realizar una cesárea abdominal.

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Riesgos para el primer y segundo gemelo• Primer gemelo

– Procidencia de cordón• Segundo gemelo

– Mala situación o presentación– Distrés respiratorio– Maniobras obstétricas– > incidencia de lesiones cerebrales

• Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00Ware H.D., 1971

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COMPLICACIONES

• I. Maternas:

– Aumenta de 3 a siete veces• Anemia• Enfermedades gestósicas

– Hiperemesis gravídica– Gestosis organopáticas– Hipertensión inducida por el embarazo

• Sepsis asociada a rotura prematura de membranas

• Hemorragia post parto• Infecciones urinarias

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• II. Ovulares:– Amenaza de aborto, aborto espontáneo.

– Conexiones vasculares anómalas de la placentación:Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal.Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP).Secuencia feto muerto-feto vivo.

– Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.

– Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.

– Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones.

– Placenta previa

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• III. Fetales:

– Prematurez

– Malformaciones: Específicas: gemelos fusionadosMás frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales.Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera.

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• IV. Del parto:

- anomalías de presentación

- distocia dinámica

- atonía uterina

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PREMATUREZ Y PARTO PRETERMINO• Responsable de la mayor

morbimortalidad fetal y neonatal.• 50% de los gemelares nace antes de las

37 sem.• PREVENCION23 – 26 semanas reposo domiciliario. Si hay contracciones:

– Hospitalización– Corticoterapia

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MUERTE DE UN GEMELO

• El riesgo de muerte fetal en uno de los gemelos es del 0.5 al 6.8%

• La muerte de un gemelo es bien tolerada por el otro en el 1° trimestre

• El riesgo es mayor si la muerte se produce en el 3° trimestre.

• Lesiones cerebrales por trombosis (tromboplastina tisular del FM)

Encefalomalacia multiquística (20 %)

TROMBOPLASTINA TISULAR DEL FM PUEDE INVADIR LA CIRCULACION MATERNA O DEL FETO SOBREVIVIENTE Y ACTIVAR LOS PASOS DE LA COAGULACION EXTRINSECA

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CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE• Diferencia en el peso al nacer del 20% o

mas.• Causas:

– masa placentaria desigual– anormalidades en el cordón umbilical– síndromes genéticos– síndrome de transfusión feto-fetal– gemelo acárdico

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COMPLICACIONES DEEMBARAZOSMONOCORIONICOS

• SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL TRANSFUNDIDO:

Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).

Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.

El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas).

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Discordancia severa en el peso de los fetos.

Polihidramnios alrededor del gemelo más

grande (receptor) y oligoamnios alrededor del

gemelo más pequeño (donante).

Anemia en el feto donante y policitemia en el

gemelo receptor.

Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor

Palidez en placenta del donante y plétora

sanguínea en la placenta del receptor.

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• Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %)

– Receptor:• Cardiomegalia• Insuficiencia cardíaca

congestiva• Puede morir in útero• Polihidramnios

– Donante:• Retardo de crecimiento• Hidropesía• Anemia grave• Insuficiencia cardíaca de

alto gasto• Oligohidramnios

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POLIHIDRAMNIOSOLIGOAMNIOS

CARDIOMEGALIA Y ASCITIS

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TRATAMIENTO

– Reposo y parto pretérmino (mal resultado)– Fetoscopía y coagulación con laser de las

anastomosis• DeLia y col.

– Si se logra la maduración pulmonar: extracción fetal por cesárea

– Consecuencias:• 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)

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GEMELO ACARDICO (TRAP)

• Rara anomalía que afecta el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos o a 1/35,000 embarazos.

• Un gemelo se desarrolla normalmente (bomba), mientras que el otro (receptor) presenta un desarrollo cardíaco anormal.

• Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.

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• Todos los casos se asocian con anastomosis placentarias.

• El gemelo normal (bomba) mantiene la circulación en el cuerpo del arcádico (receptor).

• La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)

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• El gemelo arcádico tiene la porción superior del cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequeña o ausente y en gral con extremidades superiores ausentes o mal desarrolladas

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SIAMESES

• Son monocigóticos– Mismo sexo y cariotipo– Tipos

• Toracópagos (tórax)• Onfalópagos

(abdomen anterior)• Pigópagos (nalgas)• Isquiópagos (isquión)• Craniópagos (cabeza)

• Diagnóstico – 1: ecográfico– Monoamniótico y mismo

sexo– Enfrentados– Muy próximos– No se modifica la

posición relativa de los fetos

– 2: fetografía• Cesarea abdominal

– En institución adecuada

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MUCHAS GRACIAS