Universidad de GuayaquilFacultad de Ciencias Médicas

Escuela de Obstetricia

Seminario de Clínica Practica.Tema: Embarazos Múltiples.

Docente: Obstetriz Jazmín Pucha.Estudiante: Ligua Aristega Carlos.

Curso: tercer Grupo: 4

EMBARAZO MÚLTIPLE

Se denomina embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos.

Obstetricia L. Schwarcz- Carlos A. Duverges – A. Gonzalo Díaz- Racardo H. Fescina

Frecuencia: el embarazo doble o gemelar oscila en torno de 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos.

Morbimortalidad: la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos únicos.

Obstetricia L. Schwarcz- Carlos A. Duverges – A. Gonzalo Díaz- Racardo H. Fescina

Génesis

Bivitelino bicorial o bicigótico. Univitelino o monocigótico.

Existen dos tipos fundamentales de embarazos

Embarazo bivitelino Desiguales o fraternos.

Se debe al estallido de dos óvulos en el mismo ciclo ovárico.

Impregnación: óvulos fecundados en un solo coito.

Superimpregnación: óvulos fecundados en dos coitos distintos ( superfecundación y superfetación)Los gemelos bicigóticos no son genéticamente idénticos.

Poseen membranas ovulares propias.

Embarazo univitelino Gemelos idénticos

Se debe a una separación en dos del material embrionario.

Los dos fetos son del mismo sexo y muy semejantes entre si.

Existencia de una o dos placentas uno o dos coriones y amnios.

Primer día de la gestación 2 placentas, 2 coriones y 2 amnios.

Antes del día 7

Entre el 7 y el 13 día 1 placenta 1 corion y 1amnios

1 placenta,1 corion y 2 amnios.

Después del día 13 Siameses.

SÍNDROME DE LA TRASFUSIÓN.

Gemelo grande y pletórico( feto trasfundido) gemelo hipotrófico y anémico( trasfusor )

Puede producirse la exclusión y atrofia del corazón en uno de los gemelos

Feto papiráceo.

Factores que influyen en el gemelismo

Raza: la frecuencia de embarazos múltiples

varia de modo notable entre las diferentes razas.

Herencia: los antecedentes de la

madre son mas importantes que los el

padre.

Factores nutricionales: mujeres mas altas y con mas peso tienen una tasa de gemelismo de 25 a 30

%.

Edad materna y paridad: la frecuencia de gemelismo alcanza

su maximo a los 37 años de edad

Williams- Obstetricia 23 a edición

Diagnóstico de múltiples fetos

El tamaño del útero suele ser más grande durante el segundo

trimestre.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

1. Fetos múltiples2. Elevación del útero por vejiga

distendida3. Hidramnios4. Mola hidatiforme5. Leiomiomas uterinos6. Macrosomía fetal7. Una masa adherida en los anexos

Por palpación:

Fuente: texto Obstetricia practica de Pschyrember

1• Comprobación de muchos y

activos movimientos

2• Se notan muchas partes

fetales pequeñas.

3• Se notan muchas partes

fetales pequeñas.

Tonos cardíacos de frecuencia desigual: la diferencia de frecuencia debe ser por lo menos de 10 pulsaciones por minuto.

Ecografía Se pueden identificar:

Sacos gestacionales separados.

Dos cabezas fetales y dos abdomenes.

OTROS AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

Exploración radiográfica.

En general son ineficaces y pueden dar resultado un diagnostico incorrecto cuando hay hidramnios , obesidad.

• Análisis Bioquímicos

Las concentraciones de Gnrh en plasma y orina son mas elevadas que las observadas en un embarazo único.

•Resultados del

embarazo

AbortoEl aborto espontáneo es más frecuente con los embarazos múltiples.

La monogocidad es el factor de riesgo

• Bajo peso al nacer.

• Cuanto mayor sea el número de fetos mayor es el grado de restricción del crecimiento.

Peso al nacer

Curso del Parto.Primer gemelo

Período de dilatación Contracciones uterinas no son intensas.

Período expulsivo Suele ser mas corto que en el parto normal

Segundo gemelo

• Contracciones empiezan 20 o 30 minutos después.

• No existe período de dilatación.• El segundo feto se expulsa mediante

contracciones de la prensa abdominal.

Alumbramiento

Frecuente atonía uterina.

Complicaciones en el curso del parto

• Suelen producirse por dos factores.

1.-presentación anormal y actitud de los fetos.2.-intensa hiperdistención del músculo uterino.

Presentación anormal y actitud de los fetos

Consecuencias:1.- rotura prematura de la bolsa.2.-parto prematuro en gemelos.

3.-prolapso del cordón umbilical.4.- engatillamiento de los gemelos

Intensa hiperdistención del músculo uterino

• Consecuencias.2.- duración prolongada del parto.

3.-peligro del desprendimiento prematuro de la

placenta del segundo gemelo.

4.-atonía uterina durante el

alumbramiento.

1.-inercia uterina

primaria

ASISTENCIA AL PARTO.

Nacimiento del primer gemelo

Posición longitudinal «La dirección del parto debe ser conservadora por completo y se confiará en las fuerzas de la naturaleza»

Solo debe intervenirse cuando exista una indicación materna o fetal.

«En los casos en que el primer gemelo debe ser extraído por medio de intervención , el segundo se extraerá seguidamente»

Nacimiento del segundo gemelo.

Si el parto del primer gemelo ha tenido lugar operatoriamente:

El parto del segundo gemelo también debe hacerse operatoriamente

Control de tonos cardíacos .Si el primer gemelo nació espontáneamente

Modo de proceder en las presentaciones longitudinales

Se inyectan por vía IM 1-2 unidades Voegtlin de Syntocinon u orashthin.

Después de la primera contracción se practica la rotura artificial de la bolsa.

Si media hora después de la rotura de la bolsa no se ha expulsado el segundo gemelo se podría intervenir operativamente.

Procedimiento para terminar quirúrgicamente el parto

Presentación cefálica.Extracción por vacuumParto por valva: se aplican dos largas valvas de Bumm en la parte anterior y posterior de la vagina.

Presentación de extremidad pélvica. Parto con valva

Modo de proceder en las presentaciones transversales.

• Existen dos posibilidades de proceder:1.- intentar la versión externa.2.- versión combinada con anestesia general.

Período de alumbramientoDespués de la expulsión del segundo gemelo el desprendimiento de la placenta tiene lugar para ambos fetos en común.

Peligros maternos.Aumentan las hemorragias

Retenciones parciales de la placentaHemorragia atónica

Prevención. Se administran 3 U de un preparado de oxitocina(orastina, Syntocinon) IV o 1 ml de Methergina.

Complicaciones

singulares

• Gemelos monoamnióticos.1% de los gemelos monocigóticos.Puede producirse por:• Cordón enredado• Nacimiento prematuro• Anomalías congénitas• Síndrome de transfusión gemelo-gemelo.

Gemelismo anómalo

Pueden deberse a anomalías en el proceso de gemelismo.

Fusión secundaria inicial de dos embriones originalmente separados.

Gemelos conjunto.• Suelen designarse como siameses.• El parápago es el más habitual.• Segundo trimestre (ecografía)• Etapas más avanzada del

embarazo(resonancia magnética)• Deben nacer mediante operación

cesárea.

Gemelos parásitos externos.

• Feto con malformaciones macroscópicas o simplemente partes fetales adheridas.

Feto en feto.

• Un embrión puede estar envuelto en el interior de un gemelo.

• La disposición espacial y la presencia de muchos órganos se pierden.

• Agenesia del corazón y del cerebro.

Gemelos discordantes.• La desigualdad del tamaño de

fetos gemelares.

• El crecimiento restringido ocurre en una etapa tardía del segundo trimestre.

• La discordancia en una etapa más temprana es un riesgo de muerte fetal.

Óbito gemelar

• El pronóstico para el gemelo sobreviviente depende: edad gestacional, la corionicidad y el período transcurrido entre la muerte y el nacimiento del gemelo sobreviviente.

• Se podrían presentar trastornos de coagulación de la madre.

Al nacer se puede identificar:

Feto papiráceo

Feto comprimido

Muerte de dos fetos gemelares.

• Causas:Placentación monocoriónica y crecimiento fetal discordante.