Embarazos Mal Controlados Revisado y Traducido

7/21/2019 Embarazos Mal Controlados Revisado y Traducido

1/33

1

EMBARAZOS MAL CONTROLADOS CON EXPOSICION APLAGUICIDAS ASOCIADOS A ANOMALIAS CONGENITAS EN EL

ESTADO GUARICO

RESUMEN

Introduccin: Las malformaciones congnitas se pueden asociar a mltiplesfactores maternos. En la etapa de concepcin se consideran causas de origenbiolgico, especialmente debido a los defectos de origen cromosmico, mientrasque las causas externas es decir fenotpicas se encuentran relacionadas con la edadmaterna, enfermedades como la Diabetes Mellitus, Hipertensin Gestacional,enfermedades vricas como la rubeola, citomegalovirus, sfilis, o por

toxoplasmosis, Otros factores externos se consideran los teratgenos qumicoscomo la talidomida, cido retinoico, antiepilpticos como el cido valproico,warfarina, misoprostol, as como los de origen industrial como los agrotoxicos.Objetivos: Establecer la relacin de los factores maternos en la incidencia de lasmalformaciones congnitas y a la vez analizar los resultados perinatales degestantes con embarazos mal controlado con exposicin de plaquicidas y laincidencia de malformaciones congnitas en neonatos nacidos en el HospitalFrancisco Mara Urdaneta Delgado. Mtodo: Es un estudio tipo longitudinalanaltico observacional prospectivo ya que los datos se van recogiendo a medidaque van sucediendo en el transcurso del tiempo de incidencia basado en laevidencia clnica de la malformaciones que se realiz en el Hospital de CalabozoFrancisco Mara Urdaneta Delgado donde la fuente de informacin fueron las

historias mdicas peditricas logrando identificar como caso a todo nio nacidoque presente una malformacin congnita mayor o menor, diagnosticadapreviamente por un mdico. Resultados: Se obtuvieron de un total de 14.585recin nacidos un total de 234 malformaciones con una incidencia de 1,6%.Estudindose como factor de riesgo de mayor incidencia el embarazo mal

controlado en un 54% de una muestra tomada al azar de 150 historias mdicasrevisadas. En donde se demostr que las malformaciones congnitascardiovasculares y las osteomusculares fueron las de mayor prevalencia. Por lo quela exposicin de agrotoxicos ocurri en los primeros meses de gestacinintrauterina en embarazos mal controlados.


2/33

2

Palabras claves: Embarazos mal controlados, malformaciones congnitas,exposicin a plaguicidas.

PREGNANCY POORLY CONTROLLED WITH PESTICIDES EXPOSUREASSOCIATED CONGENITAL ANOMALIES IN THE STATE OF

GUARICO

ABSTRACT

Introduction:Congenital malformations may be associated with multiple maternalfactors. In the design phase are considered causes of biological origin , especially

due to the defects of chromosomal origin, while external causes or phenotypic are

related to maternal age, diseases such as diabetes mellitus, gestational

hypertension, viral diseases such as rubella, cytomegalovirus, syphilis, or

toxoplasmosis, other external factors are considered chemical teratogens such as

thalidomide, retinoic acid, anticonvulsants such as valproic acid, warfarin,misoprostol, as well as from industrial sources such as pesticides. Objectives:

establish the relationship of maternal factors in the incidence of congenital

malformations and simultaneously analyze perinatal outcomes of pregnant women

with poorly controlled pregnancies pesticides exposure and the incidence of

congenital malformations in infants born in hospital Francisco Maria Urdaneta

Delgado. Method:This is a type longitudinal observational analytical prospective

study because the data is being collected as they happen during the time of

incidence based on clinical evidence of malformations was performed at the

Hospital of Dungeon " Francisco Maria Urdaneta Delgado " where the source of

information pediatric medical records were identified as case making any child


3/33

3

born to present a more or less congenital malformation , previously diagnosed by a

physician. Results: We obtained a total of 14,585 newborns a total of 234

anomalies with an incidence of 1.6%. Pregnancy under study as poorly controlled

in 54 % of a random sample of 150 medical records reviewed risk factor forincreased incidence Where it was shown that cardiovascular and musculoskeletal

malformations were the most prevalent. As exposure of pesticides occurred in the

first months of gestation in poorly controlled intrauterine pregnancies.

Keywords : poorly controlled pregnancies , congenital malformations, exposure to

pesticides

INTRODUCCION

En Amrica Latina por ser un continente de clima tropical y estaciones

variadas a diferencia de los pases de norte como Estados Unidos, adems cuenta

con el privilegio de tener suelos frtiles y aptos para el cultivo y siembra de

diferentes especies de granos grupo perteneciente a las plantas gramneas de frutos

farinceos tales como el maz, el arroz y el sorgo en especial el arroz

principalmente y el maz que constituyen la fuente de alimentacin. Y a su vez

base del sustento econmico de pases como Venezuela.

Por otra parte para lograr ello, durante el periodo de plantacin y crecimiento

estos frutos estos debe ser cuidados y protegidos de algunas malezas y plagas que

los perjudican determinando experimentalmente prdidas de hasta ms del 80%.

En el Manejo Integrado del Cultivo, se considera el control biolgico, manejo

cultural y etolgico, manejo agrotcnico y orgnico, lo que cual conlleva en la

mayora de las veces al empleo de agrotxicos como los tipos insecticidas como:

organofosforados, carbamatos y organoclorados.


4/33

4

En Amrica Latina el proceso de crecimiento agrcola en la ltimas dcadas

ha evidenciado a nivel mundial ha conllevado al uso cada vez mayor de

agroqumicos lo que ha trado como consecuencia el surgimiento de una serie de

problemas en el medio ambiente y consecuentemente sobre la salud en general.(1)Tomando en cuenta el aspecto de salud segn la organizacin mundial de la

salud (OMS) entre las manifestaciones que se presentan teniendo en cuenta el

tiempo de exposicin a los agrotxicos se consideran las intoxicaciones agudas y

las malformaciones congnitas como resultado de una exposicin prolongada en el

tiempo de mujeres embarazadas durante las primeras etapas de gestacin

intrauterina. Sin embargo pasado la etapa de gestacin la exposicin prolongada de

agrotoxicos sin previo control prenatal, tambin puede incurrir en partos pre

trminos y recin nacidos de bajo peso.

Las malformaciones tienen una frecuencia en amrica latina alrededor del 5%

de todos los nacimientos y como nacen anualmente 280.000 nios, se tendr

14.000 recin nacidos malformados por ao. Conociendo las causas se puede hacer

prevencin y tericamente podra prevenirse la mitad de ellas. (2)

Las malformaciones congnitas se pueden asociadas a mltiples factores

maternos. En la etapa de concepcin se consideran causas de origen biolgico,

especialmente debido a los defectos de origen cromosmico. Por lo que debe

estudiarse los antecedentes familiares en busca de anomalas cromosmicas y en

caso de haberlas, examinar a los padres con exmenes genticos para poder dar un

consejo gentico acertado.Mientras que las causas externas es decir fenotpicas se encuentran

relacionadas con la edad materna donde segn estudios realizados el riesgo de una

mujer de ms de 40 aos de tener un hijo con Sndrome de Down, por ejemplo, es

de 1 en 52 nacimientos, mientras que una mujer de 20 a 29 aos es de 1 en 1350.


5/33

5

Segn estudios, en el grupo etario de 40 a 44 aos produce el 2% de los

nacimientos y el 40% de los recin nacidos con Sndrome de Down.

En cuanto a las algunas enfermedades crnicas maternas que son factores de

riesgo importante para defectos congnitos, que se pueden disminuir con un buencontrol prenatal. Por ejemplo La Diabetes Mellitus (DM) produce la llamada

embriopata diabtica en el primer trimestre de la gestacin, debido a los trastornos

metablicos maternos que ocasiona y se caracteriza por malformaciones o aborto

espontneo. Mientras ms avanzado el embarazo se produce la fetopata diabtica,

siendo la macrosoma fetal y la hipoglicemia sus caractersticas esenciales. La

embriopata es producida por la Diabetes Mellitus (DM) no controlada antes de la

gestacin. Tambin se conoce el hecho de que algunas infecciones virales durante

las primeras semanas de la gestacin, como la rubola, pueden producir anomalas

congnitas caractersticas, conformando el sndrome de rubola congnita. Lo

mismo ha ocurrido con otras enfermedades infecciosas como la sfilis,

toxoplasmosis y citomegalovirus.

Otros factores externos se consideran los teratgenos qumicos presentes en

medicamentos como la talidomida, cido retinoico, antiepilpticos como el cido

valproico, warfarina, misoprostol y otros con probada accin daina para los

embriones y fetos, son evitados durante la gestacin.

Lo mismo ocurre con algunos preparados qumicos de uso industrial o en la

agricultura como los agrotoxicos se les atribuye accin teratognica. (3)

Por lo que dos estudios de investigacin sobre las malformaciones congnitasdemostraron la relacin entre la exposicin a plaguicidas y el parto prematuro y / o

la edad gestacional. Un estudio muy altamente clasificado en este grupo

(calificacin 17.5 ) ( Eskenazi 2004) encontr una asociacin con la edad

gestacional en una cohorte de mujeres mexicanas de bajos ingresos que viven en


6/33

6

un comunidad agrcola en California. La exposicin a los insecticidas

organofosforados se evalu por mediciones de los insecticidas y sus metabolitos en

la orina materna durante el embarazo, tambin se estudiaron las mediciones de la

colinesterasa de la sangre de la madre durante el embarazo, y de sangre umbilicalal momento del parto, una enzima que se encarga de metabolizar un

neurotransmisor presente en condiciones normales en sangre como acetilcolina.

Dichos productos inhiben la colinesterasa en la sangre, por lo que esta enzima se

mide a identificar exposicin a esos productos, pero no es fiable sensibles a los

niveles bajos de exposicin.

Este estudio se realiz por seis semanas tomando en cuenta antecedentes

maternos como: edad materna, peso de la madre, estilos de vida como hbitos

tabquicos y cafeinicos entre otros. Se encontr una asociacin con la exposicin a

esos productos y la disminucin de la edad gestacional Colegio mdico familiar de

Ontario (OCFP) 2012 .(4) En cuanto al bajo peso al nacer mostraron resultados

relacionados con el crecimiento del feto, incluyendo el peso al nacer, longitud, y

circunferencia de la cabeza (Barr 2010). Ambos citados dan explicaciones

biolgicamente plausibles para estos efectos (por ejemplo, plaguicidas

organofosforados puede afectar a las enzimas que estimulan las contracciones del

tero, disminuyendo as la edad gestacional y su duracin. (5)

En este mismo orden de ideas se tiene que las anomalas estructurales

congnitas son de etiologa necesariamente prenatales. Estos mecanismos de

produccin, es decir su patogenia, pueden ser por lo tanto preconcepcionales, es

decir el defecto est en el gameto materno, paterno o de ambos y as gestarse unhuevo defectuoso. La causa puede estar durante el periodo embrionario

(embriopata) y alterar un embrin proveniente de un huevo normal

(malformacin) o tercero puede ocurrir durante el perodo fetal afectando a un feto

normal (deformacin, disrupcin).


7/33

7

Alrededor de un 70% de las malformaciones estructurales son de causa

desconocida, pero se sospecha de que sean multifactoriales y que dependen de

varios genes y de varios factores ambientales. 30% de las malformaciones

estructurales pueden ser atribuidas a una sola causa especfica, el 20% de ellassera dependiente de un solo gen defectuoso; 5% son atribuidas a una anormalidad

cromosmica; 2 a 3% a factores qumicos ya sea medicamentos o qumicos

ambientales; 2 a 3% a enfermedades maternas como diabetes, infecciones durante

la gestacin y 1% a irradiaciones durante el embarazo. Tambin son importantes

algunas otras causas que actan durante la gestacin, como la carencia de ciertas

vitaminas, cido flico en defectos del tubo neural. (6)

Las Naciones Unidas considera que la tasa de intoxicaciones en los pases de

Amrica Latina que podra ser unas 13 veces mayor que en los pases

industrializados, por lo cual declar a los plaguicidas como uno de los mayores

problemas en el mbito mundial. (7)

El programa de vigilancia epidemiolgica de los Ministerios de Salud y la

Organizacin Panamericana de la Salud en 7 pases de Centro Amrica, estima que

cada ao, ms 400.000 personas se intoxican por plaguicidas, y ms de de 3

millones de personas por ao se intoxican cerca por el uso de agrotxicos, esto

significa ms 660 muertes por da, 25 muertes por hora. Entre los pases se citan

Nicaragua, Paraguay, Uruguay, Chile, Argentina, Brasil, y Venezuela.(8)

En Venezuela ms del 95% de las aguas residuales que se producen enviviendas, oficinas, servicios pblicos, comercios e industrias, son vertidas a

quebradas, ros, lagunas y al mar, sin tratamiento y provocando envenenamiento de

la vida acutica, al extremo que en muchos casos esta situacin afecta a embalses

para consumo de comunidades como "La Mariposa" y "La Pereza" (Caracas),


8/33

8

"Turimiquire" (Oriente), "Cumaripa" (Yaracuy), "Dos Carritos" (Lara), "Calabozo"

(Guarico), "El Isidro" (Coro), "Burro Negro" (Zulia), Pao Cachinche y Canoabo en

Carabobo.(8)

Tomando en cuenta a Calabozo un centro subregional que presta sevicios a las

reas tanto del Estado Gurico como de los otros estados aledaos. Su jerarqua

como centro funcional es slo inferior a la de la capital del Estado. La ciudad debe

su relativo dinamismo econmico a la construccin de la represa en el ro Gurico

en el ao 1956, lo cual permiti el desarrollo de una importante infraestructura de

riego Sistema de Riego Ro Gurico (SRRG), y la transformacin de esta zona en

un rea agrcola importante, y muy cercana a Calabozo. Su especializacin se

vincula al cultivo del arroz por medio de una creciente artificializacin del

ecosistema. Hoy, Calabozo es el Centro de residencia de los productores del

(SRRG) y sede principal de las agroindustrias del Estado.

El rea de influencia de Calabozo abarca los municipios Miranda, El Rastro,

Guardatinajas, y El Calvario, extendindose a lo largo de una superficie de 20.656

Km2 (50,5% de la superficie del Estado). A efectos de este trabajo, nos referiremos

al rea de influencia ms inmediata: el municipio Miranda del Estado Gurico.

Para 1995, el mencionado municipio tena 135.364 habitantes, esto es, un 25,7% de

la poblacin del Estado, el cual contaba con 526.479 personas, y un 2,37% de la

poblacin venezolana. La propia ciudad de Calabozo contaba con 97.329

habitantes, conformando un 18,48% de la poblacin del Estado y un 0,44% de la

poblacin del pas Proyeccin Poblacin (OCEI ) en 1989.

En el caso de Calabozo, las reas urbanas donde se concentra la poblacin de

menores recursos ha crecido principalmente hacia el noroeste de la ciudad,

colindante con el Sistema de Riego Ro Gurico (SRRG), sobre el lecho mayor de


9/33

9

inundacin del ro. La ubicacin de la poblacin en esa rea la hace especialmente

vulnerable a los contaminantes que afectan el sistema de riego, no slo a travs del

contacto con sus aguas, sino a travs de la aspersin de biocidas sobre la zona,

realizada por medio de avionetas

Pra el siglo XX ha visto la masficacin del uso de biocidas con fines

sanitarios y agrcolas. Si bien es innegable su aporte en el control de enfermedades

y plagas, tambin es necesario identificar y evaluar sus efectos indeseables. Se ha

argumentado que el uso de biocidas ha llevado al desarrollo de resistencia gentica

en las especies objetivo; ha provocado la transformacin de plagas menores en

plagas mayores al eliminar los enemigos naturales de las mismas; ha forzado a los

agricultores a depender de dosis mayores y ms frecuentes de estos qumicos en la

bsqueda de compensar a la resistencia desarrollada por las plagas; ha tenido

efectos nocivos sobre ecosistemas y vida silvestre y ha tenido efectos negativos

sobre la salud del ser humano a corto, mediano y largo plazo. Sobre este particular,

la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que entre 500.000 y 1.000.000

de personas se envenenan con plaguicidas anualmente. (9)

Por otra parte los pesticidas organosforados, carbamatos y organoclorados son

los empleados, los cuales son sustancias qumicas persistentes liposolubles que

permanecen en el medio ambiente y en los animales y el tejido graso humano

durante muchos aos. As como tambin Dicloro Difenil Tricloroetano (DDT) han

demostrado su persistencia ambiental y su capacidad de bioacumulacin. Porejemplo, los residuos de Dicloro Difenil Tricloroetano (DDT) se pueden encontrar

en los alimentos, almacenados en grasa del cuerpo humano, y se excreta en la

leche materna. (10)


10/33

10

Cabe resaltar los estudios anteriores realizados sobre la preocupante situacin

sobre la contaminacin, producto del uso de plaguicidas es alarmante en Estado

Gurico. Entre las investigaciones realizadas en el rea ambiental en nuestro pas

destacan el realizado por Ingeniero Mauro Fernndez 1981-1982, estudio en la quese analizaron muestras de agua, suelo, arroz, en el rea de influencia del sistema de

riego del rio Gurico encontrndose Dicloro Difenil Tricloroetano (DDT), Endrin,

Dieldrin.(12) Mientras que Dr., Rafael Silvestre 1995 detecto Dicloro Difenil

Tricloroetano (DDT) en muestras de agua del Sistema de Riego del Rio Gurico,

as como tambin (1992) reporto contaminacin del suelo por Dicloro Difenil

Tricloroetano (DDT) en valores de 0,1 a 249,7 ppm .(13) As como el estudio de

Victor Canestri (1970) quien estudio los efectos de los pesticidas en la ictiofauna

del sistema de riego del embalse del rio Gurico .(14) Pero quizs el hecho ms

importantes es la aparicin de contaminacin por plaguicidas en seres humanos en

donde Ingeniero Mauro Fernndez y Licenciado Anzola (1981-1982) determina

53 muestras de leche materna del Hospital de Calabozo Francisco Mara Urdaneta

Delgado en Calabozo demostraron que 43 de las mismas estaban contaminadas

con residuos de organoclorados (15), por su parte Dr. Rafael Silvestri (1985)

realizo estudios de toma de muestras de sangre de Alumnos de la Escuela Tcnica

de Agricultura (E.T.A), Don Ricardo Montilla y alumnos de 5to del Grupo Escolar

Francisco Ramn donde presentaron contaminacin por organoclorados (16). As

como el estudio realizado por Dr. Manuel Parra y Carlos de la Fuente (1995)

quienes lograron demostrar la contaminacin por plaguicidas a travs del estudio

de muestras de sangre materna y del recin nacido.(17) Otro trabajo importanterealizado que abarco los aos 1983- 1994 realizado por la Facultad de Agronoma

de la Universidad Central de Venezuela (UCV) en el Hospital Francisco Urdaneta

Delgado de Calabozo donde se analizaron 76 muestras de calostro donde los

resultados demostraron 39,5% muestra contaminadas, 36,8% con Dicloro Difenil


11/33

11

Tricloroetano (DDT), 28,9 % con concentraciones superiores a la Ingesta Mxima

Diaria Aceptable (I.D.A), 11%, 7,9% de Dieldrin, 7,9% de concentraciones

superiores a la Ingesta Mxima Diaria Aceptable (I.D.A), 2,6%, de 108 120

veces superiores a la Ingesta Mxima Diaria Aceptable (I.D.A), 1 muestra conresiduos con Endosulfan .

Por su parte en otro estudio llevada a cabo durante 8 aos en el hospital

Francisco Urdaneta Delgado realizados por Dr. Manuel Parra y Dr. Carlos de la

Fuentes (1987-1994) demostraron la incidencia de 1,8 por ciento con

malformaciones congnitas destacndose picos mximos en 1987 ( 2,4%), 1988

(2,8), 1992 (2,46%).(18)

Es por ello que el objetivos del presente estudio se centrara en establecer la

relacin de los factores maternos en la incidencia de las malformaciones

congnitas y a la vez analizar los resultados perinatales de gestantes con embarazos

mal controlado y la incidencia de malformaciones congnitas en neonatos nacidos

en el Hospital Francisco Mara Urdaneta Delgado caracterizando su prevalencia en

los aos estudiados.

MTODOS

Es un estudio tipo longitudinal analtico observacional prospectivo ya que los datos

se van recogiendo a medida que van sucediendo en el transcurso del tiempo de

incidencia basado en la evidencia clnica de la malformaciones por lo que, las

mismas se estudiaron durante a lo largo del tiempo. Donde la fuente de

informacin fueron las historias mdicas peditricas de los cuales se tom una


12/33

12

muestra del total de universo por azar , Se identific como caso a todo nio nacido

en el hospital que presente una malformacin congnita mayor o menor,

diagnosticada previamente por un mdico partiendo del ao 2008 que fue el de

mayor incidencia seguido en tiempo hasta el 2014 ao en curso.

De donde un total de 14.585 recin nacidos se obtuvieron un total de 234

malformaciones con una incidencia de 1,6%.

Se consider caso a todo neonato con malformacin congnita. No se

incluyeron los nacimientos realizados fuera del hospital. Se consider exposicin

cualquier contacto con agroqumicos, as como otros factores de riesgo conocidos

para malformacin congnita.

El muestreo es no probabilstico para los casos.

Criterio de inclusin (caso): todo recin nacido con diagnstico de malformacin

congnita nica o mltiple.

Para la obtencin de los datos asociados a factores de riesgos maternos se realiz

una revisin de la historias mdicas peditricas intentando buscar en los

antecedentes personales, familiares y obsttricos para identificar formas de

contacto con pesticidas e interrogatorio sobre factores de riesgo conocidos de

malformaciones congnitas, tales como el uso de medicamentos (antibiticos,

analgsicos, anticonvulsivantes, antiemticos), enfermedad durante el embarazo


13/33

13

(fiebre elevada, exantema), toxicomanas, genopatas, amenaza de abortos,

antecedentes de hijos malformados y diabetes mellitus).

Se defini exposicin como cualquier contacto (inhalacin, ingestin, contacto por

piel y mucosas) con productos agroqumicos utilizados en la regin para el control

de plagas en la siembra. Se establecieron convencionalmente nueve formas de

exposicin a plaguicidas: 1) Contacto directo accidental 2) Ausencia de equipo de

proteccin durante la aplicacin 3) Almacenamiento en la casa o habitacin 4)

Presencia en campos fumigados 5) Comer en campos fumigados, 6) Utilizar

envases vacos de contenedores para agua de consumo, 7) Convivencia con

cnyuge trabajador en campos fumigados, 8) Lavar ropa contaminada y 9) Vivir

cerca de campos fumigados.

RESULTADOS

Del total de universo estudiado se tom por azar una muestra de 150 historias

peditricas de los cuales se obtuvieron un total de 234 malformaciones congnitas

de un total de 14.585 nacimientos con una incidencia de 1,6%.

De las historias estudiadas se pudieron obtener los siguientes antecedentes

obsttricos como factor de riesgo de malformaciones congnitas:


14/33

14

Cuadro. 1 Antecedentes Obsttricos

Variables registradas Casos de

Frecuencia

%

Edad de la Madre (12-

45 aos )

Edad de la Madre (45-

55 aos )

87/100

13/100

87%

13%

Antecedentes de

abortos espontneos

10/100 10%

Hijos prematuros o debajo peso

20/100 20%

Sangrado vaginal

durante en el primer

trimestre

5/100 5%

Flujo vaginal durante el

primer trimestre

10/100 10%

Enfermedad durante el

embarazo:

Hipertensin Arterial

Diabetes Mellitus

10/100

5/100

10%

5%

Embarazo mal

controlado

54/100 54%

Alcoholismo 3/100 3%

Tabaquismo 4/100 4%


15/33

15

De un total de 150 historias revisadas, se pudieron obtener el siguiente anlisis: el

87% de la edad de las madres comprendi el rango entre 12 y 45 aos excluyendo

de esta manera la edad como factor de riesgo para malformaciones congnitas.

Mientras que el factor de riesgo embarazo mal controlado constituyo un 54%

siendo el de mayor importancia.

En cuanto a la morbilidad de las malformaciones congnitas y su incidencia se

obtuvieron los siguientes resultados.

Cuadro 2. Morbilidad de las malformaciones congnitas

Aos Nacimientos Total de

Malformaciones

Congnitas

Incidencia

2008 -2014

14585

234

1,6

En el presente cuadro se refleja la incidencia de las malformaciones congnitas

desde el ao 2008 al 2014 ao en curso hasta el mes de marzo. Donde se obtuvo

un total de 14585 nacidos. Un total de malformaciones de 234 correspondiendo auna incidencia de 1,6% de casos estudiados .


16/33

16

En cuanto a la prevalencia de las malformaciones congnitas del ao 2013 y ao

2014 ao en curso registrados hasta el mes de marzo. Tenemos lo siguiente:

Figura 6. Malformaciones congnitas en recin nacidos por rganos y

sistemas. 2013 y 2014

Las presentes graficas reflejan las malformaciones congnitas por rganos y

sistemas correspondientes a los aos estudiados lo cual muestra la prevalencia por

igual entre ambas malformaciones de mayor incidencia en diagnostico las

cardiovasculares y osteomusculares hasta lo momentos registrados.

0 2 4 6 8 10 12

Endocrinos

Genitourinarios

Renales

Digestivos

Sindrome de Down

Cardiovasculares

osteomusculares


17/33

17

Figura.7 Porcentaje e incidencia de las malformaciones congnitas desde el

ao 2008 al 2013

La figura demuestra los aos de mayor incidencia de las malformaciones

congnitas encabezadas por el ao 2008 con un 19% del total de malformaciones

estudiadas, siguiendo los aos 2009 con un 20%, mientras para el ao 2010 con un

se aprecia ligero aumento de 21%, para luego declinar para los aos 2011 y 2012

con un 13% y por ultimo reflejar en el ao 2013 y parte del ao 2014 el 14% del

total de las incidencias.

19%

20%

21%

13%

13%

14%

20082009

2010

2011

2012

2013


18/33

18

DISCUSION

Con la presente investigacin realizada se pudo observar que del total de

historias estudiadas, el embarazo mal controlado constituyo el factor de riesgo de

importancia ya constituye el 54% de los antecedentes maternos abordados en las

historias mdicas por su parte cabe destacar de existen malformaciones tipos

poliotas que no llegas a registrarse por ser malformaciones menores y las cuales no

se registrar en reten patolgico considerndose que de ser asi las tasas seran

mayores. Por otra parte observndose los tipo de malformaciones ms incidentes:

las osteomusculares y cardiovasculares se puede inducir que las misma pudieron

darse lugar durante las primeras etapas de gestacin y ms aun confirmando que

las malformaciones de tipo osteomuscular reflejaron una elevada incidencia al

igual que los cardiovasculares lo cual se observ la prevalencia de ambas por igual

en el ao 2013 y ao 2014 hasta el mes de marzo. De lo cual se conoce que en la

etapa embrionaria de formacin muscular y sea tiene lugar en los primeros meses

al igual que el sistema cardiovascular susceptible de ser interferidas por la

exposicin de agro txicos.

Por lo que la investigacin realizada demuestra que las exposicin deplaguicidas durante el primer trimestre de embarazo se asocian de forma inmediata

y directa. Aun ms en embarazos con un mal control durante las primeras etapas de

gestacin y considerndose que la madre pudo haber contacto por medio de la


19/33

19

ingestin de agua contaminada que der as el tipo de plaguicidas ms frecuente el

organosfosforados y organoclorados que los de uso ms frecuente en el estado

Gurico.

Por su parte Pastore y col (18) demostraron una clara asociacin entre la

exposicin ocupacional a pesticidas, especialmente durante los primeros meses de

gestacin, y mortinatalidad, independiente de la causa, en California, Estados

Unidos. La exposicin ocupacional a pesticidas, durante los dos primeros meses de

gestacin, se asoci positivamente con muerte fetal debido a anomalas congnitas

(OR= 2.4, CI 95% 1.0 a 5.9), durante el primero y segundo trimestre con muerte

fetal debido a todas las causas de muerte (RR 1.3-1.4, 95% CI 1.0 a.7) y muerte

fetal debido a complicaciones de la placenta, cordn y membranas (RR 1.6-1.7,

95% CI 1.1 a 2.3). Este estudio analiza causas especficas de muerte y define un

tiempo de exposicin.

As mismo Winchester PD, Huskins J, Ying J. (19) analizaron ms de

30.110.000 nacimientos ocurridos durante los aos 1996 al 2002, accediendo a los

datos del Centro de Control de Enfermedades (CDC) pudieron identificar los que

contaban con diagnstico de malformacin congnita y los agruparos segn la

Fecha de la Ultima Menstruacin en la madre (FUM en ingls: LMP) en donde Las

tasas de defectos de nacimiento en los Estados Unidos son ms altas para las

mujeres al concebir en la primavera y el verano (madre con FUM entre abril y


20/33

20

julio).

Este aumento fue significativo para 11 de las 22 categoras de defectos de

nacimiento segn datos del Centro de Control de Enfermedades CDC de 1996 a

2002.

Lo cual comprob una significativa asociacin entre los meses de mayor riesgo

de un defecto de nacimiento (abril-julio) y el aumento de los niveles de atrazina es

un herbicida muy utilizado para evitar malezas de hojas anchas sobre todo en los

cultivos de maz (tambin sorgo y caa de azcar), nitratos y otros pesticidas en el

agua superficial.

Mientras que la Dra. Dina Schreinemachers (20) investigadora de la Agencia de

Proteccin Ambiental (EPA) de USA, con datos de fuentes demogrficas oficiales

.demostr en su estudio ecologico que el Fenoxiherbicidas como el 2,4-

diclorofenoxiactico cido (2,4-D) y 4-cloro-2-cido metilfenoxiactico (MCPA) ,

son ampliamente utilizados en los Estados Unidos y Sudamrica para controlar

malezas de hoja ancha en cultivos de trigo y mantenimiento de parques Se estudi

los resultados perinatales de estos en Estados entre 1995 y 1997, y se compararon

las tasas de malformaciones congnitas entre condados con alta proporcin desuperficie cubierta con cultivos de trigo y los que tienen una menor proporcin de

acres cubiertas con cultivos que utilizan agroqumicos; por lo que se estimo que

utilizan menor cantidad de fenoxiherbicidas y su poblacin tendran menor


21/33

21

exposicin a 2,4-diclorofenoxiactico cido (2.4D). En donde se pudo demostrar

que en los condados seleccionados nacieron 43.634 nios, 1.9% tuvieron

diagnstico de malformaciones congnitas.

Un aumento significativo de malformaciones congnitas se observaron para la

categora circulatorias y respiratorias, ms de 65% en las areas de alto trigo: odds

ratio (OR) = 1,65, IC del 95% intervalo de confianza (IC), 1.07-2.55). Excluyendo

las cardiacas este grupo de malformaciones fue ms de dos veces ms frecuentes

en los condados con alto consumo de 2.4D. (OR = 2,03, IC 95%: 1.14-3.59).

Adems, los nios concebidos durante abril-junio, el momento de la aplicacin de

herbicidas, tenan tasas 75% superiores de malformaciones circulatorias y

respiratorias en comparacin con los nacimientos concebidos durante los otros

meses del ao (OR = 1,75, IC 95%: 1,09 a 2,80). Anomalas musculoesquelticas y

tegumentarias tambin prevalecan en los condados trigueros (OR = 1,50, IC 95%:

desde 1,06 hasta 2,12). La mortalidad infantil por anomalas congnitas aumentaba

de manera significativa en los condados trigueros de alto consumo de 2.4D, solo

para los varones (OR = 2,66, IC 95%, 1.52-4.65), pero no para las mujeres (OR =

0,48, IC 95%, 0.20-1.15).

En cuanto a las investigaciones realizadas en el estado Lara por Zambrano. J ,

(21) revelan un gran problema de salud pblica, producto del uso indiscriminado

de pesticidas. En 1998, investigaciones llevadas a cabo, por la Universidad


22/33

22

Centrooccidental Lisandro Alvarado (UCLA) y el Centro de Toxicologa del

estado Lara, revelaron la presencia de altos niveles de pesticidas en muestras de

sangre de pobladores de la zona. Los productos encontrados fueron principalmente

organoclorados, destacndose el Dicloro Difenil Tricloroetano (DDT), como el

principal producto encontrado durante el estudio, y en un menor porcentaje

pesticidas fosforados y carbamatos. En el trabajo sealado anteriormente se

observ que un 61 por ciento de las muestras analizadas en pacientes de Quibor, El

Tocuyo, Carora, Sanare, Siquisique y Duaca estaban contaminadas con algn

producto organoclorado. En este mismo estudio se revel que entre 1984 y 1997 en

el estado Lara se presentaron 3544 casos de intoxicaciones por uso de estos

productos.

Para estimar el tipo de malformaciones ms incidentes se realizaron los siguientes

trabajos:

Jos Luque, Corina Bermdez. (22) dieron a conocer dar a conocer la incidencia

de casos patolgicos en las pacientes evaluadas durante los aos 2010 a 2012.

Donde realizaron una revisin de la morbilidad para describir los hallazgos

ecogrficos de las pacientes evaluadas y agruparlos segn edad materna, edad

gestacional, total de casos, patologa por aparato y sistemas, etc., reflejados luego

segn su frecuencia absoluta y relativa. Se estudiaron 1060 casos patolgicos

representaron el 5 % de las pacientes evaluadas. El grupo etario de 20-25 aos con


23/33

23

337 gestantes (31,79 %). Hubo 251 (23,67 %) gestantes entre 14 sem y 20 sem + 6

d. Hubo 642 (61 %) casos patolgicos fueron referidos y 417 (39 %) de

diagnstico propio. Los hallazgos patolgicos involucraron: sistema nervioso

central 252 (23,78 %), renal/genitourinario 196 (18,49.%), abdomen 126 (11,89 %)

y marcadores de cromosomopatas 116(10,95%). Las patologas segn aparatos y

sistemas: Ventrculomegalia 70 (27,78.%), dilatacin pilica 63 (32,14 %),

gastrosquisis 74 (58,74 %) y pliegue nucal 34 (29,32 %). De los casos de

diagnstico institucional, el orden fue: Marcadores de cromosomopatas 96 (23,02

%), sistema nervioso central 85 (20,38 %), renal/genitourinario 85 (20,38 %).

En cuanto a Agero O, Aure M, Zighelboim. (23). Quien estudio las

gestaciones de 156 mujeres que haban tenido un nio con esta malformacin en la

Maternidad en el lapso 1959-1971. En total presentaron 287 nuevas gestaciones en

las que se diagnosticaron las siguientes alteraciones del sistema nervioso central:

una anencefalia, una anencefalia con hidrocefalia interna, una hidrocefalia con

meningocele y una espina bfida. La frecuencia de anencefalia en un subsiguiente

embarazo fue de 1,2%, mientras la frecuencia global en el lapso 1959-71 fue de

0,05%. Mientras Dra. Carmen Adela Zara Chirinos.(24). Determinar lascaractersticas de las enfermedades hereditarias y malformaciones congnitas

(EH/MC) en la poblacin peditrica hospitalizada en el Servicio de Ciruga

Peditrica del SAHUM, durante el lapso Junio- Noviembre de 2004. Dichos


24/33

24

pacientes fueron sometidos a evaluacin clnico-gentica y complementaria, hasta

llegar a un diagnstico definitivo. Se estim la prevalencia de las enfermedades

hereditarias y malformaciones congnitas (EH/MC), se clasificaron segn los

sistemas afectados y segn el mecanismo de transmisin y se compararon las

caractersticas gentico-clnico demogrficas de los pacientes con y sin EH/MC.

Los pacientes sin una enfermedades hereditarias y malformaciones congnitas

(EH/MC) se consideraron como controles. Fueron hospitalizados 502 pacientes;

145 presentaron una EH/MC, estimndose una prevalencia de 28,9%; 107 (73,8%)

fueron del sexo masculino y 36 (24,8%) femenino. La mayora (37/25,5%) fueron

recin nacidos; la edad materna promedio al nacimiento fue de 23,7 7,29 y la

paterna de 24,4 7,5; 69 (47,6%) de ellos fueron referidos con un diagnstico de

EH/MC y a 86 (59,3%) se les practic diagnstico prenatal. En el anlisis, slo

fueron significativamente diferentes (p


25/33

25

En cuanto al mecanismo de transmisin, 2,8% presentaron la nica anomala

cromosmica presente, el Sndrome de Down; 10,34% enfermedades monognicas

y 24,13% multifactoriales. Se concluy que las EH/MC especialmente aquellas de

transmisin multifactorial, son responsables de una importante morbilidad

hospitalaria peditrica que justifica el seguimiento, evolucin y asesoramiento de

las familias identificadas. Este trabajo, primero en el pas, sobre el impacto de estas

enfermedades en un departamento peditrico, permitir planificar la asistencia

mdico-gentica futura y orientar hacia los temas a discutir en la docencia de pre

y postgrado.

Entre otros estudios destacan las realizadas los resultados de Garca y

colaboradores (22), en donde se agrega evidencia a la ya existente sobre la

asociacin entre el trabajo agrcola de la madre y malformaciones congnitas. Las

madres que desarrollaron actividades agrcolas durante el mes antes de la

concepcin y el primer trimestre de embarazo mostraron incremento en el riesgo

de defectos del sistema nervioso, fisura palatina, y mltiples anomalas. Kristensen

y colaboradores (23). Lograron determinar el riesgo aumentado para espina bfida

e hidrocefalia ante la exposicin paterna a pesticidas en huertas e invernaderos.Nuestras investigaciones han reportado un incremento de la tasa de

malformaciones congnitas dos y tres veces ms a los reportados por la literatura

mdica mundial en la dcada de los ochenta y noventa, en este tercer anlisis se


26/33

26

reportan nuevamente estas altas tasas de malformaciones congnitas en Hospital

Francisco Urdaneta Delgado de Calabozo, sin asociacin a ningn antecedente

reportado en la Historia clnica. En cuanto a la distribucin por rganos y sistemas

no existe un predominio de las alteraciones cardiovasculares y neurolgicas como

se reporta en las casusticas medicas revisadas sino que hay una tendencia al

incremento de las malformaciones osteoarticulares y en algunos aos renales,

cuando esto sucede existe la relacin entre estos y la presencia de contaminacin

qumica que altera la ecologa reproductiva.

Se pudo determinar que la etiologa de las malformaciones congnitas subyace

fuera de los antecedentes maternos de riesgos tradicionales como enfermedades

durante el embarazo, el consumo de algn tipo de medicamento considerado con

posible efecto teratgeno, por otra parte a pesar de que de 150 historias con

malformaciones congnitas se identificaron que el 54% fueron embarazos mal

controlado un factor excluyente el cual le da peso importante al nuestro estudio

pudiendo deberse las misma a exposicin por agrotxicos.

Se tiene que las malformaciones cardiovasculares tienen una prevalencia

importante del total de malformaciones estudiadas en los aos 2013 - 2014 al igual

que las osteomusculares. Lo que demuestra que la exposicin de la madre pudo

haber sido durante el primer trimestre de gestacin entendindose como medio de

exposicin a cualquier contacto (inhalacin, contacto por piel y mucosas, en


27/33

27

especial la ingestin de aguas contaminadas) con productos agroqumicos

utilizados en la regin para el control de plagas en la siembra.

Teniendo en cuenta que el sistema de riego del Rio Gurico constituye en laactualidad el reservorio ms grande de agua que abastece a la poblacin de

Calabozo por lo que su ubicacin en esa rea constituye un factor vulnerante a los

contaminantes que afectan el sistema de riego, no slo a travs del contacto con sus

aguas, sino a travs de la aspersin de biocidas sobre la zona, por lo que se buscara

enmarcar con el siguiente trabajo la importancia de esta problemtica a fin de dar

solucin a la misma.Tomando en cuenta que el agua como recurso vital para la cadena alimentaria

en la participa el ser humana se busca concientizar en el empleo de los agrotoxicos

con el fin de que los mismos sean disminuidos en su mayor parte por otras forma

de manejo en cultivo basado en el estudio etolgico de los mismos mejorando de

esta manera las tasas de intoxicaciones y si se quiere las malformaciones

congnitas en el municipio Francisco de Miranda si descuidar el producto de la

siembra evitando as sus prdidas.

Tambin se pretende enfatizar en la importancia del control prenatal de las

embarazadas buscando la inclusin de todas en la red de atencin primaria

buscando prevenir y a fin de lograr el control de la mayoras de los embarazos en

riesgo de exposicin de agrotxicos.

Y finalmente se buscara nuevamente la creacin de un instituto de

investigaciones toxicolgicas con sede en Calabozo, a fin de emprender estudiosque permitan detectar niveles de intoxicacin en sangre de los habitantes en zonas

aledaas a zonas de siembra y demostrar as por medio de estudios las formas de

contacto directo de estos qumicos. Con el objetivo de prevenir y evitar resultados

perinatales en futuro terminen en malformaciones congnitas.


28/33

28

Para profundizar en los estudios multidisciplinarios en la bsqueda de la

solucin de este problema de salud pblica. Se deben hacer cumplir las leyes y

reglamentos que regulen el mal uso de pesticidas en las zonas agrcolas como la

Ordenanza municipal acerca del uso de Agrotxicos en el municipio Francisco deMiranda, la cual hasta el momento no tiene ningn efecto porque se mantiene el

aeropuerto en el centro de la ciudad, sitio donde se carga y descarga pesticidas

como accin directa de la actividad de fumigacin area al igual de la existencia de

aeropuertos rurales donde se observan materiales plsticos residuales desechados

en el medio ambiente tambin producto de esta actividad agrcola

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. C Ciganda - webs.chasque.net: Dra. Carmen Ciganda, Asistente de

Toxicologa. Riesgo Quimico y Dao Reproductivo , relacionado a la

exposicin laboral con plaguicidas. Uruguay. 2010;1-5.

2.

Organizacin Mundial de la Salud (OMS),OrganizacinPanamericana de la Salud (OPS), CentroPanamericano de Ecologa Humana y Salud. Serie Vigilancia,9. Plaguicidas organoclorados. Venezuela: OMS/OPS, 1994.

3.

Julio Nazer. Anomalas congnitas estructurales en el recin nacido

(Segunda Parte*) Revista Hospital Clnico Universidad de Chile Vol. 13

N4 . 2002, 1-12.

4. Eskenazi B, Harley K, Bradman A, Weltzien E, Jewell NP, Barr DB et al.

Asociacin de tero exposicin a productos plaguicidas en el crecimiento fetal y la


29/33

29

duracin de la gestacin en una poblacin agrcola. Colegio mdico familiar de

Ontario ( OCFP) revisin de plaquicidas 2004; 23-30.

5. Farhang L, Weintraub JM, Petreas M, Eskenazi B, R. Bhatia 2005 Asociacin de

DDT y DDE con el peso al nacer y la duracin de la gestacin en los estudios de

salud y desarrollo del nio, 1959-1967 Am J Epidemiol 162 (8):.. 717 -725. (4).

6. Nazer J, Daz G, Pizarro MT. Malformaciones congnitas. Estudio clnico y

epidemiolgico. Pediatra 1978; 26: 295-302.

7. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la

Salud (OPS), Divisin Salud y Am- 74 Ramrez, J. A. y Lacasaa, M. Plaguicidas:

clasificacin, uso, toxicologa y medicin de la exposicin Arch Prev Riesgos

Labor 2001;4(2):67-75 OMS/OPS, 1994.

8. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la

Salud (OPS), Divisin Salud y Am- 74 Ramrez, J. A. y Lacasaa, M.

Epidemiologia en Amrica Latina de Plaguicidas: Arch Prev Riesgos Labor

2001;4(2):67-75 OMS/OPS, 1995.

9. Yvone Alvarado, Carmen Alicia Perez. El uso de biocidas: Un problema

ambiental. Interciencia Vol. 23 n1. 1998. 20-25

10. Marg Sanborn, MD, CCFP, FCFP. Asistente clnico y profesor Departamento

de Medicina Familiar de la Universidad, McMaster, Kate Bassil, MSc, PhD

epidemilogo, Materno-Infantil del Centro de Investigacin de Atencin, el monte.

Sina Hospital de Profesor Asistente, Dalla Lana Escuela de Salud Pblica de la

Universidad de Toronto. Efectos sobre la salud de revisin sistemtica de los

plaquicidas. Colegio mdico de familia de Ontario. 2012 .25-32.


30/33

30

11. Fernndez, M. Gonzalez, E. Saume, F. Anzola, Feliciano : Estudio

Preliminar sobre la Contaminacin por Plaguicidas Organoclorados en el Sistema

de Riego Ro Gurico y su zona de influencia, Facultad de Agronoma Universidad

Central de Venezuela. 1982.

12. Silvestre R. Fernndez C. Comunicacin Personal. p. 4. Citado en: Lorenzo,

Parra, Nava, de la Fuente. (1995) Contaminacin de Plaguicidas en Sangre

Materna y Sangre de Recien Nacido. Departamento de Pediatra. Hospital General

de Calabozo. Edo. Gurico.Venezuela.1995. mimeografiado. p.9.

13. Canestri, Victor : Efectos de los Pesticida en la destruccin de la ictiofauna y

posible alteracin de los recursos edafolgicos en los cuerpos de agua adyacentes

al sistema de riego del embalse del rio Gurico (Calabozo. Estado Gurico).

Ponencia presentada al Foro sobre proteccin, y fomento de la fauna silvestre,

realizado en Caracas, bajo los auspicios de la Asociacin para la Proteccin de la

Naturaleza. Caracas.1970.

14. Fernndez, M. Gonzlez, E. Saume, F. Anzola, Feliciano : Estudio

Preliminar sobre la Contaminacin por Plaguicidas Organoclorados en el Sistema

de Riego Ro Gurico y su zona de influencia, Facultad de Agronoma Universidad

Central de Venezuela.1982.

15. Silvestre R. Fernndez C. Estudio sobre pruebas de sangre entre los alumnos

de cuatro centros educacionales: la Escuela Tcnica Agrcola (ETA) Ricardo

Montilla, en zona rural, y tres centros educativos urbanos localizados en Calabozo.

Los alumnos del Grupo Escolar Ramn Francisco Feo, Gurico. Venezuela. 1995.

mimeografiado. p.9


31/33

31

16. Lorenzo, R; Parra, M.; Nava, M.; De la Fuente, Carlos. Contaminacin por

Plaguicidas por sangre, materna y sangre de recin nacidos. Departamento de

Pediatra Hospital General de Calabozo. 1995. mimeo.

17. Parra, M.; Lorenzo, R.; De la Fuente, C.; Mayora, L. Agrotxicos: Efectos en

la poblacin infantil de Calabozo, Departamento de Pediatria, Hospital General de

Calabozo. Estado Gurico, Venezuela.1994. Mimeo.

18. Pastore LM, Hertz-Picciotto I, Beaumont JJ. El riesgo de muerte fetal de las

exposiciones ocupacionales y residenciales.Occup Environ Med. 1997; 54 (7)

:511-18.

19. Winchester PD, Huskins J, J. Ying Acta Paediatr. Agroqumicos en las aguas

superficiales y defectos de nacimiento en los Estados Unidos.Seccin de Medicina

Neonatal-Perinatal de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana,

Indianapolis 2009 Apr; 98 (4) :664-9. IN, EE.UU.

20. Schreinemachers DM, (2003) Perspectiva de salud del medio ambiente.

Malformaciones de nacimiento y otros resultados perinatales adversos en loscuatro estados productores de trigo de los Estados Unidos Julio 11(9):1259-64. y

Efectos Ambientales del Laboratorio de Investigacin de la Oficina de

Investigacin y Desarrollo, Agencia de Proteccin Ambiental de EE.UU. (EPA),

Research Triangle Park, Carolina del Norte 27711, EE.UU.

21. Zambrano, J. (1999). Los plaguicidas aumentan tasa de mortalidad en Quibor.

El impulso. Diciembre Barquisimeto, 16. P C-1.

22. Jos Luque, Corina Bermdez, Rosa Abreu, Luis Miguel Andrade, Bahilda

Martnez. Unidad de Perinatologa Dr. Freddy Guevara Z.. Hospital

Universitario de Caracas. Caracas. Incidencia de patologa fetal en la unidad de


32/33

32

perinatologa del hospital universitario de Caracas. Trabajos libre presentando

XIXX congreso nacional de obstetricia y ginecologa. Resumen 16. 2010-2012.

23. Agero O, Aure M, Zighelboim I. Estudio de malformaciones del sistema

nervioso central. Rev Obstet Ginecol Venez v.64 n.4 Caracas dic. 2004.

24. Dra. Carmen Adela Zara Chirinos. Autora y Dra. Sandra de los Angelas

Gonzalez Ferrer. Tutora. Enfermedades Hereditarias y Malformaciones congnitas

en el servicio de pediatra. Trabajo de grado como requisito para optar por el titulo

de Magister Scientiarum en Gentica, Mencin Gentica Mdica. Maracaibo,

Febrero 2005.

25. Garca AM, Ramrez A, Lacasaa M. Prcticas de utilizacin de plaguicidas en

trabajadores agrcolas. Gac Sanit. 2002; 16 (3) :236-40

26. Kristensen P, Irgens LM, Andersen A, Adis AS, Sundheim L. "Los defectos

de nacimiento en los hijos de Noruega los agricultores. Epidemiologa. 1997; 8 (5)

:537-44.

27. Embriologa Clnica.5a ed. Interamericana Mc Graw- Hill. 1995. 536 pp - K.

Moore.

28. Tordoir, Wilham F.; Maroni, Marco; l, Fengsheng. Toxicologa 9. Elsverer

Ciencia, Ireland Ltd.1994


33/33

33

Embarazos Mal Controlados Revisado y Traducido

Documents

Transcript of Embarazos Mal Controlados Revisado y Traducido