EMBARAZO PROLONGADO. Denominación Problemas clínicos básicos Frecuencia Etiología – Factores...
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EMBARAZO PROLONGADOEMBARAZO PROLONGADO
EMBARAZO PROLONGADOEMBARAZO PROLONGADO Denominación Problemas clínicos básicos Frecuencia Etiología – Factores de riesgo - Cambios fisiológicos asociados al EP Problemas fetales asociados al EP Diagnóstico Pronóstico materno Pronóstico fetal y del RN Conducta en el embarazo Conducta en el parto
EMBARAZO PROLONGADODENOMINACIÓN
EMBARAZO PROLONGADODENOMINACIÓN
Postérmino?Cronológicamente prolongado?Biológicamente prolongado?Postmaduro?Dismaduro?
EMBARAZO PROLONGADO DENOMINACIÓN
EMBARAZO PROLONGADO DENOMINACIÓN
Se define como embarazo prolongado al que supera las 42
semanas completas, desde el primer día de la última
menstruación (OMS)
ACOG: Embarazo que dura más de dos semanas desde la fecha
probable de parto. No debe utilizarse el término “posmaduro”
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS CLINICOS BASICOS
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS CLINICOS BASICOS
El médico debe asignar, al principio del embarazo,
una fecha esperada relativamente segura, digna de confianza; o sino informar que las fechas son sospechosas de imprecisión.
No debe cambiarse esta fecha durante el 3er. trimestre, a menos que se cuente con datos objetivos firmes que justifiquen el cambio.
EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS
Los reportes más bajos de embarazos post-términos se
encuentran en poblaciones que utilizan el ultrasonido en forma
precoz para certificar la edad gestacional.
Los errores en la determinación de la edad gestacional utilizando
criterios clínicos (FUM, AU) dificultan el manejo del embarazo
prolongado, aumentando su sobrediagnóstico.
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS CLINICOS BASICOS
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS CLINICOS BASICOS
Existe consenso, que la morbimortalidad perinatal aumenta significativamente cuando el embarazo se prolonga más de 42 semanas de amenorrea.
Para algunos autores, la mortalidad fetal mínima se observa a las 40 semanas en los embarazos sin complicaciones, pero se duplica a las 43, triplica a las 44 y quintuplica a las 45
EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS
Todo ésto lleva al obstetra a adoptar una política activa entre la
semana 41 y 42, en una estrategia por intentar disminuir las
complicaciones
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS
Su verdadero diagnóstico Plan razonable de asistencia a futuro Métodos para detectar a los fetos de riesgo Momento para comenzar con las pruebas Tiempo y viabilidad del parto vaginal
EMBARAZO PROLONGADOFRECUENCIA
EMBARAZO PROLONGADOFRECUENCIA
Aproximadamente el 10% ( entre 3 y 14%) de los embarazos se prolongan hasta las 42 semanas y el 4% (entre 2 y 7%) llegan a las 43 semanas.
La incidencia de embarazo prolongado depende de la población estudiada (inicio de la atención prenatal, uso de ecografía precoz, porcentaje de primigestas, etc).
EMBARAZO PROLONGADOFRECUENCIA
EMBARAZO PROLONGADOFRECUENCIA
FUM Influenciada por: Tipo de paciente (olvido, confusión) Historia ginecológica (irregularidades, ciclos monofásicos) Medicaciones (ACO, psicotrópicos, hormonas) Lactancia Metrorragias durante el presente embarazo
EMBARAZO PROLONGADOETIOLOGIA
EMBARAZO PROLONGADOETIOLOGIA
A esta patología se la relacionó con:
Pacientes nulíparas Menores de 35 años Hipotiroideas Malformaciones (como anencefalias) Desproporción (cuyas cabezas no apoyan bien sobre
la zona segmentocervical)
EMBARAZO PROLONGADOETIOLOGIA
EMBARAZO PROLONGADOETIOLOGIA
Se desconoce. Hay una falla en el desencadenamiento
Progesterona? PG? Corticosteroides?
EMBARAZO PROLONGADOFactores de riesgo
EMBARAZO PROLONGADOFactores de riesgo
Embarazo postérmino previo Predisposición genética Primiparidad
EMBARAZO PROLONGADOCAMBIOS FISIOLÓGICOS
ASOCIADOS AL EP
EMBARAZO PROLONGADOCAMBIOS FISIOLÓGICOS
ASOCIADOS AL EP
Cambios en el líquido amniótico.
Cambios en la placenta
Cambios fetales
EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en el L.A.
EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en el L.A.
Cambios cuantitativos: volumen máximo a las 38 sem. (1000 ml), disminuye a 800 ml a las 40 sem., 500 ml a las 42 sem., 250 ml a las 43 sem.
Mecanismo de producción del oligoamnios: disminución de producción de orina por parte el feto.
EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en el
L.A
EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en el
L.A
Cambios cualitativos: luego de las 38 semanas el líquido se vuelve lechoso y turbio debido a la descamación del vérmix caseoso
Cociente L/E alcanza valores de 4:1
L.A se tiñe de verde o amarillo cuando el feto expulsa meconio
EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en la
placenta
EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en la
placenta Disminución del diámetro y la longitud de las vellosidades
coriales, ateromatosis de vasos coriales y deciduales
Infartos hemorrágicos, con deposito de calcio y formación de infartos blancos (10- 25% término vs. 60-80% en post)
Envejecimiento placentario (valoración por ecografía)
EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos
fetales
EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos
fetales Aproximadamente el 45% de los fetos que nacen
después de la FPP siguen creciendo intraútero
La incidencia de macrosomía fetal entre las semanas 38 a 40 es del 10%, siendo en la semana 43 del 45%
El 10 -20% muestran destrucción de la grasa subcutánea, lo que indica malnutrición intrauterina
EMBARAZO PROLONGADO
CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EP
EMBARAZO PROLONGADO
CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EP
LIQUIDO AMNIOTICO Volumen TurbidezPLACENTA Alteración de diámetros y longitud (20 – 30%) Infartos hemorrágicos y blancos (60 – 80%)FETALES Macrosomía (45%) RCIU (10 - 20%)
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
Sindrome de PostmadurezAspiración meconialSFATraumatismo
EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES
ASOCIADOS AL EP
EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES
ASOCIADOS AL EP
SINDROME DE POSTMADUREZ Descripto por Clifford en 1954. Incidencia: no se ha determinado exactamente.
Aproximadamente 10% entre semana 41 - 43 y un 33% a las 44 semanas
La presencia de oligoamnios aumenta su frecuencia Algunos se hallaban gravemente afectados por
asfixia y aspiración de meconio.
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
SINDROME DE POSTMADUREZ
Expresa las alteraciones que sobre el trofismo y la funcionalidad fetal, acarrea la insuficiencia placentaria en sus funciones nutricias, al final de la gestación
>>>>>>> Alteraciones orgánicas diversas Pérdida progresiva de la homeostasis Suspensión del crecimiento ponderal
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
SINDROME DE POSTMADUREZ Disminución del aporte de
Agua >>>>>>>> deshidratación
Nutrientes >>>> adelgazamiento
Oxigeno >>>>> hipoxia, acidosis, meconio
Retención de catabolitos de los distintos metabolismos (urea,
acido úrico, creatinina, sulfatos, fosfatos y al final CO2)
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
SINDROME DE POSTMADUREZ Aspecto de la piel (disminución de grasa subcutánea,
sin unto, poco lanugo, piel descamada, uñas largas, labios y
escroto paspados, manos con dorso ajado y palma lustrosa)
Facie especial (de niño despierto, ojos abiertos, vivaces,
expresión de búsqueda)
Conducta neurológica (madurez avanzada, apariencia de
viejo, inusitadamente alerta, hiperexcitabilidad)
EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL
EPSINDROME DE POSTMADUREZ
EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL
EPSINDROME DE POSTMADUREZ
Signo 01 I II IIILA Normal Normal Verdoso Puré arv.Adelgaz. No Leve Marcado ExtremoDeshidrat. +Interstic. ++mixta +++ ++++Color piel Normal Zanahoria Parduzco AmarilloIctericia + ++ +++ ++++Descamac + Escamas Láminas MaceradoEvolución Favorable Favorable Dudoso Desfavor.Frecuenc. ++++ +++ ++ +Morbilid. + ++ +++ ++++
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
SINDROME DE POSTMADUREZ
Los grados 01 y 1 aumentan la morbilidad; tratamiento: estricto control y suministros
Los grados II y III son emergencias de sala de parto e internación en UTI. Elevan la mortalidad fetal y neonatal temprana
Frecuencia: 01: 55% I: 32% II: 7% III: 2% IV: 4%
EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL
EPASPIRACION MECONIAL
EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL
EPASPIRACION MECONIAL
Complicación grave, más si es denso y si se asocia con alteración de la FCF
La viscosidad depende de la cantidad de meconio y del volumen de LA
El SALAM es 8 veces más frecuente en EP que en término.
El gasping (meconio>traquea>pulmones) se desencadena en respuesta a la
asfixia. Si hay infección mayor letalidad
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
SFA
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
SFA
El 25% de estos embarazos terminan en cesárea por alteraciones de FCF
El riesgo fetal está asociados a la compresión de cordón por el oligoamnios, o a la hipoxia por insuficiencia placentaria.
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
TRAUMATISMO FETAL
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
TRAUMATISMO FETALAsociado con:
Macrosomía: distocia de hombros, con lesiones del plexo braquial, fracturas de húmero o clavícula
Asfixia grave: lesiones neurológicas
Procedimientos: cefalohematomas o fracturas craneales por fórceps
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP MACROSOMIA
EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP MACROSOMIA
El ACOG define macrosómico aquel feto que pesa al
nacer más de 4.000gr., o que tiene un peso fetal estimado por ecografía de más de 4.500gr.
EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL
EPMACROSOMIA
EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL
EPMACROSOMIA
Diversos autores reportan: Mortalidad perinatal 5 veces mayor Distocia de hombros 19 veces mayor Daño traumático importante en 0.5% partos Cesárea en 2.3 veces más Ingreso del RN en UTI 3 veces más
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO
Fiabilidad de la estimación de la edad gestacional Laboratorio Ecografía Controles de vitalidad fetal Exploración pelviana Análisis de LA
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO
FIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO
FIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL
Paciente regular, sin ACO, ni lactancia en los 3 últimos ciclos En tratamiento por infertilidad: el conocimiento de la fecha concepcional Examen ginecológico precoz (primeros 2 meses) Dosaje de subunidad B precoz Aparición de LF y MF Ecografía precoz. Confiabilidad ecográfica:
CRL: <7 días; DBP: 7 días; 3er. trimestre: 2-3 semanas
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOFIABILIDAD
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOFIABILIDAD
Como conclusión: sólo se puede hablar de ECP cuando con FUM cierta, contamos más de 42 semanas a partir de una ecografía realizada en la primer mitad del embarazo,
El resto son amenorreas inciertas. Si se encasillan como ECP, nos equivocaremos en un altísimo porcentaje.
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOLABORATORIO
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOLABORATORIO
Dosaje de subunidad B precoz Estudios del LA
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOECOGRAFIA
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOECOGRAFIA
En el 3er. trimestre no es confiable para edad gestacional, pero si para evaluar:
volumen de LA, peso fetal, ubicación y grado placentario, malformaciones
Evaluación del oligoamnios (ILA 4 cuadrantes)
Evaluación de peso (CA y grasa subcutanea)
Evaluación de macrosomía (error del 15%)
Evaluación de anomalías (ej. tubo neural)
Grado de maduración placentaria (a término 35% tienen grado III)
EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO
VIGILANCIA FETAL
EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO
VIGILANCIA FETAL
NST- PTC
EcoDoppler (?)
Perfil biofísico: mas útil que NST (incluye volumen de LA)
Medición del liquido amniótico.
Amniocentesis: para determinar la presencia de meconio Indice L/E 4:1 (signo precoz de postmadurez)
EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO
VIGILANCIA FETAL
EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO
VIGILANCIA FETAL No se ha demostrado que comenzar el control fetal a las 40
semanas mejore los resultados.
El Eco-doppler fetal no ha demostrado beneficios en el
control del feto postérmino y no estaría recomendado para
esta indicación.
Muchos investigadores proponen evaluar volumen de L.A
bisemanal
EMBARAZO PROLONGADO
DIAGNÓSTICO
EMBARAZO PROLONGADO
DIAGNÓSTICOEXPLORACIÓN PELVIANA:
Pelvimetría - Pelvigrafía Madurez del cuello: Bishop < 6 indica que inducción tendrá malos resultados.
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOANALISIS DE LA
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOANALISIS DE LA
Si se prolonga >> amniocentesis (meconio) Si existe duda >> amniocentesis (madurez) A veces puede haber L/E inmaduro (raro) La presencia de L/E > 4 induce a pensar EP El volumen de LA puede pasar de normal a oligoamnios grave en 24 hs Indicación de amnioinfusión y aspiración nasobucofaríngea y/o traqueal (?)
EMBARAZO PROLONGADO
DIAGNOSTICO LAM
EMBARAZO PROLONGADO
DIAGNOSTICO LAM
Su diagnóstico se puede efectuar por:
Amniocentesis (intervención traumática, especialmente si hay oligoamnios)
Amnioscopía (dificultosa si el cuello no está permeable)
Se puede presumir por:
Ecografía (si el LA presenta turbidez, por las partículas en suspensión)
EMBARAZO PROLONGADO
DIAGNOSTICOECOGRAFIA-ILA-
EMBARAZO PROLONGADO
DIAGNOSTICOECOGRAFIA-ILA-
Ruterford, S. y Phelan, J.: encontraron una relación inversa entre ILA y
NST no reactivo Desaceleraciones de la FCF Presencia de meconio Apgar bajo al minuto
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO - INDICADORES DE SALUD FETAL
SEGÚN ILA -
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO - INDICADORES DE SALUD FETAL
SEGÚN ILA -MUY BAJO(<5cm)
BAJO(5-8cm)
NORMAL(8-18cm)
ALTO(>18)
N 27 67 219 17
NST noR 30% (a) 19%(b) 10% 0
Desac.FCF 44% (a) 25% 20% 6%
Meconio 56% (c) 27% 21% 0.3%
Apgar1<7 30% (c) 16% 12% 0.3%
Ruterford,S-Phelan,Jel al.(a) p<0.02 comparado con ILA bajo(b) p<0.02 comparado con ILA normal(c) p<0.05 comparado con ILA bajo
EMBARAZO PROLONGADOMorbilidad y Mortalidad
EMBARAZO PROLONGADOMorbilidad y Mortalidad
Riesgos maternos Riesgos fetales
EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO MATERNO
EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO MATERNO
Generalmente no es mayor, salvo por el aumento de complicaciones por cesárea y/o fórceps.
EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO MATERNO
EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO MATERNO
Aumenta al doble la incidencia de cesárea, asociado con aumento de endometritis, hemorragia y enfermedad tromboembólica.
Aumento de distocias del trabajo de parto
Mayor injuria perineal (asociado a macrosomía)
EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO FETAL Y DEL
RN
EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO FETAL Y DEL
RN
La mortalidad perinatal a las 42 semanas es el doble que en el término.
Todos los componentes de la mortalidad perinatal (anteparto, intraparto y
neonatal) aumentan a partir de las 42 semanas.
Factores que contribuyen: multicausalidad
EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO FETAL Y DEL RN
EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO FETAL Y DEL RNComplicaciones fetales:
Mayor incidencia de SFA Distintos grados de insuficiencia placentaria Mayores accidentes del cordón Perímetro del cordón disminuído (hipovolemia) Oligoamnios Meconio (15-32%) - (con oligoamnios 50%) Macrosomía (se triplica) Distocia de hombros
EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO FETAL Y DEL RN
EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO FETAL Y DEL RN
Complicaciones neonatales: a corto plazo: hipoglucemias, convulsiones, insuficiencia respiratoria a largo plazo: secuelas neurológicas
EMBARAZO PROLONGADO
CONDUCTA EN EL EMBARAZO
EMBARAZO PROLONGADO
CONDUCTA EN EL EMBARAZO
El consenso general es que a partir de la El consenso general es que a partir de la semana 42 cierta, la gestación debe semana 42 cierta, la gestación debe
interrumpirse, independientemente del interrumpirse, independientemente del estado del cuello; y la inducción no debe estado del cuello; y la inducción no debe
prolongarse más de 2 díasprolongarse más de 2 días
EMBARAZO PROLONGADOCONDUCTA EN EL
EMBARAZO
EMBARAZO PROLONGADOCONDUCTA EN EL
EMBARAZO42 semanas:
A-a1:FUM cierta y pruebas normales>>inducción -a2:FUM cierta y pruebas anormales>> cesárea
B-b1:FUM incierta y cuello favorable>>inducción (amniocentesis para evaluar madurez?) -b2:FUM incierta y cuello desfavorable>>esperar (amniocentesis para evaluar meconio?) -b3:FUM incierta y pruebas anormales>>cesárea?
EMBARAZO PROLONGADO
CONDUCTA EN EL EMBARAZO
EMBARAZO PROLONGADO
CONDUCTA EN EL EMBARAZO
EXCEPCIONESEmbarazos de alto riesgo?Fetos mayores de 4500gr.?Fetos 4000-4500 gr. +DBT?Fetos 4000-4500 gr. con cuello inmaduro?Oligoamnios?
EMBARAZO PROLONGADO
CONDUCTA EN EL PARTO
EMBARAZO PROLONGADO
CONDUCTA EN EL PARTO
ALERTA A:Alteraciones de la FCF Aspiración meconialTraumatismo fetalDistocia de hombros