MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

Obs. Mariela V. Quispe Carlos

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASAGRE GROHMANCOLEGIO DE OBSTETRAS VIII PUNO

CENTRO DE CAPACITACION Y ATENCION EN SALUD

RESUMEN

• DURACION EMBARAZO NORMAL ES ENTRE 270 Y 294 DIAS ENTRE 38.5 Y 4O SEMANAS COMPLETAS.( INICIO DE SEMANA 41

• EMBARAZO PROLONGADO ES PASANDO LOS 294 DIAS

• 41 SEMANAS Y 6 DIAS

• MAS ALLA DEL PRIMER DIA DE LA ULTIMA MENSTURACION ASUMIENDO

• QUE LA CONCEPCION OCURRIO 15 DIAS DESPUES

• QUE NO HAYA TOMADO ANOVULATORIOS RECIENTEMENTE Y

• QUE TENGA CICLOS REGULARES

ETIOLOGIA

• ERROR EN FECHAS ( FALSO PROLONGADO)

• ANTECEDENTES MATERNOS PREVIOS

• FALTA DE ESTIMULO HIPOTALAMO/HIPOFISIS ( HIPOPLASIA ADRENAL FETAL FETOS ACRANEOS )

• DEFICIENCIA SULFATASA PLACENTARIA

Etiología

• Definición:

– “Embarazo prolongado”: gestación > 42 semanas.

– “Embarazo en vías de prolongación”: 41-42 sems.

• Frecuencia: 5-8 %

• Riesgos: Morbilidad Fetal.

Mortalidad Fetal.

ETIOLOGIA

• ERROR EN FECHAS ( FALSO PROLONGADO)

• ANTECEDENTES MATERNOS PREVIOS

• FALTA DE ESTIMULO HIPOTALAMO/HIPOFISIS ( HIPOPLASIA ADRENAL FETAL FETOS ACRANEOS )

• DEFICIENCIA SULFATASA PLACENTARIA

RIESGOS DE EMBARAZOSPROLONGADOS

• MAYOR MORTALIDAD Y ASFIXIA PERINATAL• MACROSOMIA FETAL• DISTOCIA DE HOMBROS• ASPIRACION MECONIAL• INTUBACION ENDOTRAQUEAL• PERSISTENCIA CIRCULACION FETAL• DIFICULTAD RESPIRATORIA• NEUMONIA • CONVULSIONES• MUERTE FETAL IN UTERO

EMBARAZO PROLONGADO

DEFINICION: E. mayor a 42 semanas

0 sem. 20 s 28 s 37 s 42 s

INTRODUCCION

• el EP cuando sobrepase 40 sin que el parto se produzca y semana 42 sin síntomas produce:

• Tensión, Stres tanto al médico como a la paciente y sus familiares.

• el EP se ha asociado a malos resultados perinatales .

• Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada

Clínica

• Fisiológicamente prolongado

Sin insuficiencia

placentaria

• Patológicamente Prolongado

Con Insuficiencia

Placentaria

CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS A LA GESTACION PROLONGADA

1.-liquido amniotico2.- placenta3.- feto

CAMBIOS EN EL LIQUIDO AMNIOTICO

1000 800

480160

VOLUMEN PELIGROSO

38 S 40 S 42 S 43 S

VOLUMEN EN CC.

CAMBIOS EN LA PLACENTA

•disminuye su diametro•disminuye longitud de vellocidades coriales•necrosis fibrinoide•ateromatosis•calcificaciones 60-80%

CAMBIOS FETALES

el 45 % de los fetos postermino siguen creciendo

PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS A EMB.PROLONGADO

•sufrimiento fetal intraparto•aspiracion meconial•traumatismo fetal•sindrome postmadurez

SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO

embarazo > 42 semanas

oligohidramnios insuficiencia placentaria

Alteraciones de la FCF•DIP II, DIP III

•bradicardia fetal

ASPIRACION MECONIAL

• meconio denso tapona vías aéreas

acciones:•aspirar vía aérea nasobucal•aspirar tráquea

TRAUMATISMO FETAL: asociado a macrosomia fetal

Distocia de hombros:

•lesion de plexo braquial•fractura humero•fractura de clavicula•asfixia

cefalohematomas

SINDROME DE POSTMADUREZ

Solo se presenta en 5-10 % de casos

•disminuye grasa subcutanea•piel arrugada•piel verdosa amarillenta•ojos abiertos•uñas largas

MACROSOMICO

EVALUACION DEL EMBARAZO PROLONGADO

caso: paciente acude por embarazo de 42 sem.

Que hacer?

1- evaluar confiabilidad de FUR

2- evaluar ecografía menor a 20 semanas

Conclusión: FUR y ecografía inicial coinciden emb.prolong.

EVALUACION DEL EMBARAZO PROLONGADO

Solicitar ecografia obstetrica:

1. evaluacion de volumen de liquido amniotico• ILA < 5 : oligohidramnios severo• ILA 5-10 : oligohidramnios moderado• ILA 10-15 : norma• ILA > 15 : aumentado• ILA > 25 : polihidramnios

2. Evaluacion de tamaño fetal3. Evaluacion de anomalias fetales (defectos neurales)4. Evaluar grado placenario: IIIb a IIIc

Solicitar control electrónico fetal.

test estresante: busqueda de DIP II

LCF

DIP I DIP II

CONTRACCIONES

solicitar análisis del liquido amniótico

•meconio•cociente L/E aumentado

Características PlacentariasLa máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en:

•disminución de la cantidad de líquido amniótico

•reducción de la masa placentaria

•retardo o cese del crecimiento fetal.

El RCIU se observa solo en el 20% de los casos, mientras que enel 80% restante los recién nacidos son de peso adecuado o grandepara la edad gestacional.

Placenta Post-término

• En la placenta postérmino asociada con dismadurez del recién nacido, se observa disminución de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depósito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenómenos regenerativos, por lo tanto se observa: edema sincicial y trombosis arterial con hialinización y degeneración.

Criterio diagnóstico

• Es cronológico y no por criterios que valoran la madurez fetal.

• Fundamental: conocimiento de la edad gestacional (EG)

Objetivos del Manejo de Embarazo prolongado

1. Evitar Macrosomía:

Para evitar el “traumatismo obstétrico” (de la madre y el feto).

2. Evitar la insuficiencia Placentaria SFA

Óbito

Manejo

• Se debe iniciar a las 41 semanas (“embarazo en vías de prolongación”).

• Evaluar condición fetal:– RBNS.

– Amnioscopía.

– Ecotomografía (PBF, ILA, EPF)

• Evaluar condiciones cervicales : escala de Bishop

PREVENCION DURANTE EL EMBARAZO• ESTABLECER FECHAS CORRECTAS

• EN PRIMERAS CONSULTAS

• ECOGRAFIA ANTES DE SEMANA 20

• MEDICION CORRECTA DE ALTURA UTERINA

• CORRELACIONAR ALTURA UTERINA CON FUM y BIOMETRIA ECOGRAFICA

PuntajeHallazgo Pelvico 0 1 2 3

Escala de Bishop

Bishop EH. Obstet Gynecol. 1964;24:266-268.

Borramiento Cervical (%) 0-30 40-50 60-70 80

Dilatación Cervical (cm) 0 1-2 3-4 5-6

Consistencia Cervical firme intermedia blanda –

Posición Cervicalrelativa a la pelvis posterior media anterior –

Estación -3 -2 -1 a 0 1 a 2

Metodología

• 41 sem: Evaluación cada 48 hrs.

• 42 sem: Interrupción.

Esto se debe a que sobre las 41 semanas el riesgo de morbi-mortalidad fetal comienza a ascender, duplicándose a las42 semanas, y luego aumenta en forma exponencial.

Metodolgía para interrupción

• R.A.M.

• Inducción ocitócica.

• Utilización de Prostaglandina:– Misoprostol

– Dinoprostona

Indicaciones de Inducción

• Embarazo Prolongado• Sind. Hipertensivo• RCIU• Diabetes – Gestacional - Mellitus• RPM• Corioamninitis• Insuficiencia Placentaria• Otras :emb EGD- término,Isoinmunización, pat Materna,etc)

Contraindicaciones de Inducción

• Placenta Previa

• Dos o mas cicatrices uterinas (>2CCA)

• Sobredistención Uterina:

- Polihidroamnios

- Embarazo múltiple

- Macrosomía fetal

• Deterioro UFP severo

Complicaciones Inducción Oxitocica

• Hiperestimulación uterina (polisitolía)

• DPPNI

• Atonia postparto inmediato

• Intoxicacion hidrica ( rara)

Hiperestimulación uterina

• Frecuencia de contracción superior a cada 2 minutos.

• Duración > 90 segs.

Efectos de la sobreestimulación:

• Altera el flujo Utero-placentario

• Riesgo de rotura uterina ( Sind. de Bandl)

Medidas Polisistolía

• Suspender infusión oxitócica.

• Decúbito lateral izq. (DLI)

• Oxigeno nasal.

• Otras : Soluciones parenterales (S.Fisiol.)

Uteroinhibidores (fenoterol)

Futuro

• Antagonista de receptores de Ocitocina : ATOSIBAN (no aprobado por FDA)

6,5 mg EV ( 300 ug/min )

Complicaciones del Parto en el embarazo Prolongado

• Hipoxia.

• Aspiración de Meconio.

• Traumatismo del Parto (asociado a macrosomía):– Distocia de Hombro (retención de hombro)

EGD: Epidemiología

Años 80 30%

Años 90 8.6%

Año 2000 1%

Edad Gestacional Dudosa

Situaciones que llevan embarazo con E.G.D.

• Control tardío del embarazo.

• Embarazo Adolescente.

• Embarazo durante el uso A.C.O.

• Embarazo durante la Lactancia.

• Ausencia de control de embarazo.

• Falta de Ecotomografía Precoz (ECO I)

Elementos Clínicos que ayudan a precisar edad gestacional

• Evaluación clínica en el primer trimestre.

• Auscultación de L.C.F.

• Determinación de Movimientos Fetales.

• Examen clínico en el feto de término

Determinación de la madurez fetal (pulmonar)

• Amnioscopía:• Amniocentesis:• Ecotomografía:• Estudios bioquimicos:

– Creatinina: 2.0mg/dl.– Cels naranjas: > 10%– Bilirrubina: Auscencia– Fosfolípidos Pulmonares:

• Indice L/E • Fosfatidilglicerol(> 2ugr /ml )• test Clemens: 3 tubos

Conclusiones

1.- EFECTOS SOBRE EL FETO• EL FETO SIGUE CRECIENDO SE CONVIERTE EN

MACROSOMICO

• COMPRESION DE CORDON

• DISMINUYE LA FUNCION PLACENTARIA

• DEFICIT NUTRICIONAL

• FETO DISMADURO

conclusiones• 2. EN LA MADRE:

• agotamiento físico, depresión sentimientos negativos, aumenta riesgo de cesárea

• No se asocia a la edad materna, pero si a la paridad y que las inducciones del aparto son mas Frecuentes.

• La incidencia empleando FUM es de 7.5%, con ecografía precoz 2.5%, Coincidencia FUM/ECO: 1%, depende de incidencia de parto pretermino, frecuencia de inducciones y de cesareas colectivas, de la definición de prolongado 41 versus 42 semanas completas.

CONCLUSIONES

• Los riesgos que se tiene de un embarazo prolongado son:

• mayor mortalidad y asfixia perinatal, macrosomia fetal, distosia de hombros, aspiración meconial, intubación endotraqueal, persistencia circulación fetal, dificultad respiratoria, neumonía, convulsiones, muerte fetal en útero

CONCLUSIONES

• Para la prevención del embarazo prolongado es necesario establecer fechas correctas en primeras consultas, efectuar ecografías antes de la semana 20, medición correcta del altura uterina, correlacionar altura uterina con FUM y Biometría ecográfica.

CONCLUSIONES

• La conducta al final del embarazo a la semana 41, es tener un control clínico MAF de los movimientos fetales y cartillas, evaluar la disminución del peso materno, el cuello uterino score de bishop, la salud fetal NST, perfil biofísico mental, amnioscopia y amniocentesis

CONCLUSIONES

• La terminación del embarazo se efectúa con una inducción programada, maduración del cuello con prostaglandinas, cuando existe un cuello desfavorable es necesario la vigilancia estrecha, definir el limite antes de internar, finalmente una inducción (prueba) si fracasa la cesárea.

GRACIAS