Electrofisiologa ClnicaEl Electrocardiograma es un elemento fundamental en el diagnstico de las arritmias, sin embargo suele no ser suficiente tanto porque no se logra registrar la arritmia cuando se produce o porque da insuficiente informacin sobre los mecanismos fisiopatolgicos involucrados. De ah que los estudios de pacientes con arritmias frecuentemente incluyan estudios complementarios, como son los registros continuos de 24 horas (Holter) y los estudios electrofisiolgicos.Los Estudios Electrofisiolgicos.Los estudios electrofisiolgicos se han convertido en los ltimos aos en una herramienta clnica importante para el diagnstico y tratamiento de numerosas arritmias.En los primeros aos, los estudios electrofisiolgicos estuvieron destinados al estudio de los trastornos de la conduccin; luego, con el desarrollo de la estimulacin elctrica programada, se aplicaron en pacientes con taquicardias paroxsticas supra-ventriculares y al estudio de arritmias de origen ventricular.Metodologa de los estudios electrofisiolgicos.Un estudio electrofisiolgico consiste en la obtencin de electrogramas intracardacos en ritmo sinusal y durante estimulacin elctrica programada del corazn. Los electrogramas intracardacos se obtienen mediante catteres electrodos llevados bajo visin fluoroscpica a diferentes cmaras del corazn. Dependiendo del tipo de arritmia a estudiar, se introducen catteres a aurcula derecha, plano tricuspdeo (para obtener un electrograma del haz de His), ventrculo derecho y seno coronario (con el que se registra un electrograma de aurcula izquierda). Los electrogramas son registrados en un polgrafo junto a una o ms derivaciones del electrocardiograma de superficie.Los catteres electrodos permiten tambin efectuar estimulacin elctrica programada del corazn. Esta incluye estimulacin a frecuencias crecientes y extraestmulos. La tcnica de extraestmulo consiste en introducir un estmulo prematuro acoplado al ltimo complejo precedente. El intervalo de acoplamiento es acortado progresivamente de tal manera de alcanzar el perodo refractario efectivo de la cmara estimulada. Esta tcnica permite calcular los perodos refractarios de las distintas cmaras cardacas, inducir o interrumpir arritmias, estudiar su origen y mecanismos de produccin y evaluar diferentes terapias antiarrtmicas.El primer paso en un estudio electrofisiolgico es la medicin de los intervalos intracardacos durante ritmo sinusal (figura).

1. Intervalo AH. Se mide desde el comienzo de la deflexin rpida del electrograma auricular derecho bajo hasta el comienzo de la deflexin del haz de His. Refleja el tiempo de conduccin en el nodo aurculo ventricular. Sus valores normales fluctan entre 50 a 120 mseg.2. Intervalo HV. Se mide desde el comienzo de la deflexin del haz de His hasta el comienzo de la depolarizacin ventricular. Mide el tiempo de conduccin en el sistema His Purkinje. Valores normales: 35 a 55 mseg.Variedades de ArritmiasSe define como ritmo normal del corazn a aqul que se origina en el ndulo sinusal, que descarga con frecuencias entre 60 y 100 por minuto, con una cadencia regular, conducindose stos a los ventrculos por las vas normales y sin retardo. Cualquier diferencia con la definicin anterior corresponder a una arritmia cardaca.Taquicardia sinusalLa taquicardia sinusal se observa normalmente durante el ejercicio y en situaciones de stress emocional. Tambin se encuentra en pacientes con insuficiencia cardaca, shock, anemia, hipertiroidismo, sndrome febril, etc.El diagnstico diferencial debe plantearse con otras taquicardias supraventriculares. Habitualmente el electrocardiograma durante la taquicardia permite hacer el diagnstico. En los casos dudosos, la respuesta al masaje carotdeo suele ser til. En caso de taquicardia sinusal se observar diminucin gradual de la frecuencia cardaca. En caso de TPSV la respuesta al masaje carotdeo puede ser la conversin a ritmo sinusal o modificaciones no graduales de la frecuencia cardaca. En caso de flutter auricular, la respuesta al masaje carotdeo suele producir aumento en el grado de bloqueo A-V, con variaciones relativamente bruscas de la frecuencia cardaca.La taquicardia sinusal habitualmente no requiere de tratamiento especfico y el tratamiento debe ir dirigido a la enfermedad causal.Bradicardia sinusal.Se observa normalmente en sujeto vagotnicos y en atletas. Tambin suele presentarse en casos de hipertensin endocraneana e hipotiroidismo y en algunos casos de infarto del miocardio de localizacin diafragmtica. Por ltimo puede ser expresin de una enfermedad del ndulo sinusal. En este caso estaremos frente a un paciente con bradicardia sinusal severa, inapropiada y persistente. Habitualmente la bradicardia sinusal no tiene significacin patolgica, no determina deterioro hemodinmico y no requiere terapia especfica.Pausa Sinusal.Este hecho se reconoce por la ausencia de onda P, lo que determina una interrupcin del ritmo sinusal. Las pausas sinusales pueden deberse a un paro sinusal propiamente tal o corresponder a un trastorno de la conduccin sinoauricular (bloqueo sinoauricular). Las pausas sinusales severas acompaadas de sncope, son expresin frecuente de enfermedad del ndulo sinusal.Enfermedad del ndulo sinusal.El diagnstico de la enfermedad del ndulo sinusal se efecta cuando se presenta algunas de las siguientes anomalas:1. Bradicardia sinusal persistente, severa, sin explicacin.2. Paros sinusales3. Bloqueo sinoauricular episdico.4. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta espontnea.5. Incapacidad para retomar ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica en caso de fibrilacin auricular.6. Sndrome taquicardia-bradicardia.La enfermedad del ndulo sinusal suele presentarse en personas de edad avanzada y no slo implica una alteracin anatmica y funcional del ndulo sinusal, sino que frecuentemente existe disfuncin de porciones ms bajas del sistema xito-conductor.El tratamiento de la enfermedad del ndulo sinusal debe incluir terapia antiarrtmica para las arritmias rpidas y en caso de bradicardia sintomtica o pausas sinusales severas, la implantacin de un marcapaso definitivo.En pacientes con enfermedad del ndulo sinusal y sndrome taquicardia-bradicardia, son frecuentes las embolias sistmicas por lo que en muchos casos se hace necesario el tratamiento anticoagulanteArritmias SupraventricularesSon aquellas que se originan por encima de la bifurcacin del haz de His y que se sobreimponen al ritmo sinusal normal. Las arritmias supraventriculares activas pueden corresponder a depolarizaciones aisladas precoces (extrasstoles) o taquiarritmias supraventriculares (taquicardas paroxsticas supraventriculares (TPSV), flutter y fibrilacin auricular).Extrasstoles supraventriculares.Pueden originarse en la aurcula, en la unin A-V o en el ndulo sinusal mismo. Se reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de una onda P prematura, habitualmente seguida de un complejo QRS angosto, con un intervalo PR igual, mayor o menor a 120 milisegundos. En casos de extrasstoles de la unin AV la onda P puede coincidir o incluso aparecer despus del QRS.

Los extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada. La mayora de los sujetos con extrasistolia supraventricular no requiere de terapia especfica.Flutter auricularEl flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. Se reconoce en el electrocardiograma por las caractersticas ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF.Normalmente el flutter de presenta con una frecuencia auricular de alrededor de 300 por minuto, con bloqueo A-V 2x1 y frecuencia cardaca de aproximadamente 150x'Suele asociarse a cardiopatas u otras condiciones que determinan dilatacin en la aurcula o trastornos de la conduccin intra-auricular. Tambin se observa en condiciones de injuria txica o metablica del corazn (hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo) o por inflamacin pericrdica.El tratamiento ms efectivo de un episodio de flutter es la cardioversin elctrica. Tradicionalmente ha sido considerada una arritmia de difcil tratamiento farmacolgico. Si bien los digitlicos pueden convertir un flutter auricular a ritmo sinusal o a fibrilacin auricular, el efecto ms constante de los digitlicos es el de obtener un mayor bloqueo la conduccin A-V. En la actualidad, el tratamiento definitivo ms efectivo para los pacientes con flutter y corazn estructuralmente normal es la fulguracin, que tiene un xito de aproximadamente 90%.

Figura: Flutter auricular con bloqueo A-V 4 x1

Fibrilacin auricular (F.A.)La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la prctica clnica. Habitualmente implica la existencia de una cardiopata. Sin embargo no es raro aparezca sin cardiopata demostrable (F.A. idioptica). La F.A. puede ser paroxstica o puede establecerse como una arritmia crnica.Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, habitualmente con sntomas agregados, tales como disnea, angina e incluso sncope. En el examen fsico, el pulso arterial es irregular en frecuencia y amplitud ("arritmia completa").En el ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente irregular y por la existencia de oscilaciones irregulares de la lnea de base, que traducen depolarizaciones auriculares mltiples y desorganizadas.

Figura: registro de fibrilacin auricular.

Los objetivos del tratamiento de la F.A. son: Controlar la frecuencia cardaca Prevenir embolias arteriales Recuperar ritmo sinusalEl objetivo inicial de su tratamiento es controlar la frecuencia ventricular y los frmacos ms utilizados son la digital y la Amiodarona.Otro objetivo del tratamiento de la F.A. es la prevencin de las embolias arteriales mediante tratamiento anticoagulante, particularmente en los pacientes con mayor riesgo de esta complicacin (Valvulopata Mitral, Miocardiopata dilatada, Insuficiencia Cardaca congestiva y edad avanzada). Sin embargo debe considerarse las contraindicaciones a esta terapia: sangramientos digestivos, hipertensin arterial grave, mala comprensin del tratamiento, uso habitual de anti-inflamatorios, etc.En algunos pacientes, el tercer objetivo es recuperar el ritmo sinusal, que puede reaparecer con la terapia farmacolgica inicial. Si la F.A. persiste, a pesar de un tratamiento antiarritmico adecuado, deber decidirse si se efecta una cardioversin elctrica.El xito alejado de la cardioversin elctrica en la F.A. depender principalmente de:1. Duracin de la fibrilacin auricular: a mayor antigedad de la fibrilacin auricular, mayor porcentaje de recurrencia.2. Grado de compromiso cardaco: quienes tienen menor dao cardiaco y mejor capacidad funcional, mantienen ritmo sinusal por ms tiempo.3. Tamao de la aurcula izquierda: a mayor tamao de la aurcula izquierda menores son las posibilidades de xito de la cardioversin.En caso de fibrilacin auricular paroxstica recurrente suele ser necesario utilizar antiarrtmicos profilcticos, tales como Amiodarona, betabloqueadores y antiarrtmicos 1-C.Taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV).Las TPSV se presentan habitualmente en personas jvenes, sin cardiopata demostrable. Generalmente evolucionan por episodios espordicos y sntomas de tono menor: palpitaciones, mareos, malestar precorial indefinible, etc.

Figura: Registro del inicio y trmino de una taquicardia paroxstica supraventricular (188x')

En el ECG se caracterizan por la presencia de un ritmo rpido (habitualmente entre 160 y 220 por minuto) y regular, con QRS generalmente angosto. En algunas ocasiones el QRS puede ser ancho: cuando se asocia a bloqueo de rama o en caso en que un haz anmalo participe en la conduccin antergrada.Un 50% de las TPSV obedecen a un mecanismo de reentrada nodal y en un 40% hay participacin de un haz paraespecfico. Generalmente no se logra documentar otra cardiopata.Dado que habitualmente el ndulo aurculo-ventricular forma parte del circuito de reentrada, las drogas que alteran su funcionalismo son las ms efectivas para yugular las crisis: digitlicos, verapamil, adenosina. Las maniobras vagales logran yugular las crisis en un buen nmero de casos, por lo son el tratamiento de primera eleccin. En caso de requerirse, las drogas de eleccin para la conversin de TPSV son el verapamil y la adenosina.En la actualidad, en los pacientes con crisis sintomticas o recurrentes, debe plantearse la fulguracin intracavitaria, que tiene un xito superior al 95% de los caos. La terapia profilctica tradicional, destinada a evitar nuevas crisis de arritmias, incluye Amiodarona y antiarrtmicos 1.C. Sin embargo esta terapia no es efectiva en todos los pacientes y conlleva los inconvenientes del uso permanente de dichos antiarrtmicos.Otras formas de taquicardias supraventricularesExiste una variedad de otras arritmias supraventriculares, menos frecuentes que las anteriores y que constituyen problemas diagnsticos o teraputicos interesantes: Taquicardia sinusal inapropiada. Taquicardia incesante de la unin. Taquicardia auricular con bloqueo aurculo-ventricular. Taquicardia auricular multifocal. Flutter auricular atpico. Taquicardia por reentrada nodal de la variedad atpica.Sndrome de Wolf Parkinson White (Pre-exitacin).Hace ms de 50 aos, Wolff, Parkinson y White (WPW), describieron en una serie de 11 jvenes la asociacin de taquicardias paroxsticas con un pattern ECG intercrisis caracterizado por PR corto y QRS ancho. Lo que se explica por la existencia de haces A-V anmalos (para-especficos) que conducen impulsos auriculares que depolarizan precozmente una parte o la totalidad de los ventrculos, antes de lo que cabra esperar si el impulso hubiera viajado por las vas normales de conduccin. (Sndrome de pre-exitacin)

Figura : esquema del ECG en la pre-exitacin

Clnica del Sndrome de W P W .La incidencia de este sndrome flucta entre el 0,01 y el 0,3 % de sujetos presuntamente sanos. Se observa en todas las edades y en la mayora de los casos no se encuentra cardiopata asociada. El sustrato anatmico est dado por fibras miocrdicas que conectan elctricamente aurcula y ventrculo, establecindose una va paralela a la normal (nodo AV - His). En algunos casos estos haces slo tienen capacidad de conduccin retrgrada (WPW oculto).

Figura: ECG de un paciente con W.P.W. Ntese la onda delta en D1 - D2 y V6.

Bases electrofisiolgicas del Sndrome W P W .La presencia de un haz paraespecfico, implica la existencia de dos vas conectadas en paralelo comunicando aurculas con ventrculos (la va normal y el haz paraespecfico). El grado de contribucin de cada una de ellas a la depolarizacin ventricular determinar la magnitud de la preexcitacin ventricular, lo que a su vez depender del tiempo de conduccin a travs del ndulo aurculo-ventricular, del tiempo de conduccin entre el ndulo sinusal al haz paraespecfico y de la velocidad de conduccin a travs del haz paraespecfico mismo.Arritmias en el Sndrome de W P W.La arritmia ms frecuente en este sndrome es la TPSV y constituye el mejor modelo de arritmia por reentrada. Otra arritmia es la F.A., en donde no hay participacin directa del haz paraespecfico en la gnesis de la arritmia.En caso de F.A., un gran nmero de impulsos auriculares pueden depolarizar los ventrculos a travs del haz paraespecfico y la frecuencia ventricular que se alcance tendr relacin directa con el perodo refractario del haz anmalo. Los pacientes con fibrilacin auricular y haz anmalo con perodos refractarios cortos del pueden alcanzar frecuencias ventriculares de 300 por minuto o ms, con el consiguiente deterioro hemodinmico y con riesgo de que la F.A. degenere en fibrilacin ventricular y muerte sbita.Manejo de pacientes con haz paraespecfico.Un paciente con preexcitacin en el ECG puede presentarse sin historia sugerente de arritmia, con historia de palpitaciones sin arritmia demostrada o con episodios de arritmia supra-ventricular demostrada (TPSV o F.A.). Debido a que los signos electrocardiogrficos de preexitacin pueden aparecer en forma intermitente o no presentarse (WPW oculto), en algunos pacientes el diagnstico de haz anmalo puede hacerse aos despus de iniciados los episodios de arritmias. Los pacientes que tienen ECG con pattern de preexcitacin y sin historia de arritmia tienen un pronstico favorable y suelen no requerir de mayores estudios.En el caso de palpitaciones sin arritmia demostrada, debe tomarse una historia cuidadosa de las crisis y averiguar si stas se acompaan de otros sntomas. Por ejemplo podr relatar una historia sugerente de una historia de TPSV; o de palpitaciones rpidas irregulares asociadas a sncope lo que orientar al el diagnstico de F.A. rpida. Si la calidad de vida de estos pacientes esta alterada y no se ha documentado una arritmia, puede efectuarse un estudio electrofisiolgico, que permitir reproducir la arritmia en la mayora de los casos.En pacientes con arritmias recurrentes documentadas, las alternativas de manejo son:a. Ablacin de los haces para-especficos mediante catteres endocavitarios. Esta tcnica permite la curacin definitiva de la mayora de los pacientes con sndrome de WPW.b. Manejo farmacolgico antiarrtmico profilctico: destinado a evitar nuevas crisis de TPSV. Las drogas ms utilizadas son la Amiodarona, los betabloqueadores y los antiarrmicos 1-C.Extrasstolia ventricularLos extrasstoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P. Se habla de bigeminismo cuando en una serie de tres o ms complejos sinusales, cada uno de ellos va seguido de un extrasstole.

Figura: Extrasistola ventricular aislada, monomorfa.

Se habla de extrasistola ventricular monofocal cuando son de igual morfologa. La variabilidad de la morfologa de los extrasstoles ventriculares se denomina extrasstolia ventricular polifocal. La presencia de tres o ms extrasstoles ventriculares consecutivos se denomina taquicardia ventricular.

Figura : Extrasistolia ventricular polimorfa y en pares.

Significado de la extrasstolia ventricular.Los sujetos sanos pueden presentar extrasstola ventricular simple y su pronstico de vida es normal. Estas personas por lo tanto no deben recibir tratamiento antiarrtmico, a no ser que la arritmia sea sintomtica e interfiera con la calidad de vida.La extrasstolia ventricular tiene significado patolgico cuando se presenta despus de un infarto del miocardio o en presencia de una miocardiopata, existiendo una clara asociacin entre la gravedad de las arritmias ventriculares y el compromiso de la funcin ventricular izquierda. Tambin son de mayor gravedad las formas complejas de extrasistolia ventricular: muy frecuente, polifocal o repetitiva (en pares o tripletas)Taquicardia Ventricular (T.V.)Las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan por debajo de las ramas del haz de His. Las T.V. pueden ser sostenidas o autolimitadas y se clasifican en monomorfas cuando el QRS es uniforme y polimorfas cuando la morfologa de ste cambia durante la arritmia.

Figura: Registro del inicio de una Taquicardia Ventricular monomorfa.

Las T.V. se observan habitualmente asociadas a enfermedad coronaria, miocardiopatas, prolapso de la vlvula mitral y en enfermedades valvulares; raramente se presentan en ausencia de cardiopata demostrable.Los sntomas asociados a las T.V. dependen de la frecuencia de la arritmia, de su duracin y de la severidad de la enfermedad cardaca de base. En general son ms sintomticas que las TPSV, pudindose acompaar de sncope, angina, edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc.El diagnstico diferencial de una T.V. debe hacerse con las taquicardias asociadas a bloqueo de rama. Existe varios criterios electrocardiogrficos para hacer el diagnstico de Taquicardia Ventricular: Disociacin aurculo-ventricular; Existencia de complejos de fusin; Ausencia de complejos RS en precordiales; Intervalo entre inicio de la R y nadir de la S mayor de 100 mseg.Manejo de las Taquicardias Ventriculares.Los episodios sostenidos de T.V. pueden ser tratados farmacolgicamente si el paciente est hemodinmicamente estable. Las drogas ms utilizadas son la Lidocaina (si hay isquemia), la Procainamida y la Amiodarona.La Taquicardia Ventricular asociada a compromiso hemodinmico, sntomas de hipoperfusin cerebral o angina debe interrumpirse en forma inmediata con cardioversin elctrica.El manejo de pacientes con T.V. recurrente asociada a cardiopata con disfuncin ventricular suele ser complejo, ya que tiene un alto riesgo de muerte sbita. Las alternativas de tratamiento incluyen drogas antiarrtmicas y en casos refractarios, la colocacin de un desfibrilador implantable. Este ltimo procedimiento esta actualmente en pleno desarrollo.Otras Variedades de Taquicardia Ventricular: Torsades de Pointes. Las Torsades de Pointes representan una taquicardia ventricular polimorfa asociada a prolongacin del intervalo QT. Esta arritmia tiende a ser muy rpida y autolimitada, an cuando puede degenerar en fibrilacin ventricular y provocar muerte sbita. Suele asociarse con bradicardia severa (bloqueo A-V, disfuncin del ndulo sinusal), anormalidades electrolticas (hipokalemia, hipomagnesemia) o a drogas que induzcan prolongacin del intervalo QT (quinidina, procainamida, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).

Figura: Registro del inicio de una T.V. polimorfa (Torsade de Poites) en paciente con QT largo.

Taquicardia Ventricular monofocal repetitiva autolimitada: se caracteriza por la presencia de 3 o ms extrasstoles ventriculares monomorfos que alternan con ritmo sinusal. Habitualmente se presentan en ausencia de cardiopata demostrable y su pronstico es bueno. Taquicardias Ventriculares asociadas a displasia arritmognica del ventrculo derecho: La displasia arritmognica del ventrculo derecho es una miocardiopata congnita que afecta primariamente al ventrculo derecho. Se caracteriza por la ausencia parcial o total de la musculatura ventricular derecha, la que es reemplazada por tejido fibroso y graso. Su sntoma principal son episodios de Taquicardia Ventricular repetitivos.Fibrilacin ventricularLa fibrilacin ventricular se caracteriza por la presencia de una actividad elctrica ventricular rpida y desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.Desde un punto de vista clnico determina colapso cardiocirculatorio y dao neurolgico irreversible en plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan la arritmia.Diferentes estudios han mostrado que las dos causas ms frecuentes de fibrilacin ventricular son :1.- Isquemia miocrdica y2.- Taquicardias Ventriculares que degeneran en fibrilacin ventricular.El manejo de pacientes con fibrilacin ventricular requiere de desfibrilacin elctrica inmediata, asociada a maniobras de resucitacin cardiopulmonar.Alrededor de un 10% de los pacientes admitidos en una Unidad Coronaria por infarto del miocardio presentan fibrilacin ventricular primaria, que en la mayora de los casos ocurre en las primeras horas.Cuando la fibrilacin ventricular no se presenta en el curso de un infarto del miocardio, tiene una alta tendencia a la recurrencia, por lo que estos pacientes requieren de evaluacin y manejo arritmolgico. La terapia de estos pacientes es similar a la utilizada en pacientes con Taquicardia Ventricular recurrente. En especial bebe considerarse el uso de defibriladores implantables.Bloqueos Aurculo-Ventriculares (A-V)Los bloqueos A-V traducen un trastorno en la conduccin de los impulsos, a distintos niveles del sistema excitoconductor. De acuerdo al grado de severidad se clasifican en tres grados:Bloqueos aurculo-ventriculares de primer grado.Estos se diagnostican cuando se observa un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y todas las ondas P son seguidas de un QRS. Clnicamente es posible encontrar en estos casos un apagamiento del primer ruido.Bloqueos aurculo-ventriculares de segundo grado.En estos casos observaremos algunas ondas P no seguidas de QRS. En los bloqueos de tipo Mobitz I o Wenckebach existe un alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no se conduce, apareciendo una pausa. En la mayora de los casos, asientan en el ndulo AV. En los bloqueos tipo Mobitz II no existe progresin del intervalo PR precediendo a la pausa ventricular. Son prcticamente siempre expresin de un trastorno distal al haz de His.Bloqueos aurculo-ventriculares completos.Se caracterizan por interrupcin completa de la conduccin A-V. La calidad del ritmo de escape que comande los ventrculos depender del sitio en que ste se origine (mientras ms alto el sitio del bloqueo, ms rpido y ms estable el ritmo de escape). Los bloqueos A.V completos pueden ser permanentes o intermitentes. Pueden alternar con bloqueos de menor grado o con ritmo normal.

Figura. Bloqueo A-V completo

Al examen fsico se encontrar un pulso lento. El pulso venoso muestra ondas "a" en can, la intensidad del primer ruido ser variable y la presin diferencial estar aumentada.Los bloqueos A-V completos con ritmo de escape lento o inestable producen diversos sntomas, en especial de la llamada crisis de Stock Adams, que consiste en episodios de prdida de conciencia sbita, acompaadas de palidez y ocasionalmente de relajacin de esfnteres. Normalmente los pacientes se recuperan en pocos minutos, habitualmente sin secuelas neurolgicas.Los bloqueos A-V completos, tambin pueden presentarse con mareos, insuficiencia cardaca y muerte sbita.Causas de bloqueo aurculo-ventricular.Se pueden agrupar de acuerdo al nivel en ocurra que el bloqueo A-V. En general los bloqueos A-V por encima de la bifurcacin del haz de His o proximales tienen mejor pronstico que aquellos que se producen ms distalmente o infrahisianos.Las causas ms frecuentes de bloqueo aurculo-ventricular proximal son: Medicamentos: digital, betabloqueadores, verapamilo, amiodarona. Aumento del tono vagal. Procesos inflamatorios del corazn (miocarditis). Infarto de cara diafragmtica. Bloqueo A-V congnito. Secundarios a ciruga de cardiopatas congnitas.Las causas ms frecuentes de bloqueos A-V infrahisianos son: Fibrosis inespecfica del sistema excito-conductor (enfermedad de Lenegre). Calcificacin del esqueleto cardaco (enfermedad de Lev). Enfermedad coronaria (infarto de pared anterior). Miocardiopatas. Otros (colagenopatas, enfermedades por depsitos, etc.).El tratamiento de los Bloqueos A-V de alto grado o sintomticos, consiste en la implantacin de un Marcapasos.MarcapasosIntroduccinEl campo de los marcapasos ha experimentado un creciente progreso en los ltimos 20 aos. Un marcapasos consiste bsicamente en una fuente de poder (batera y generador de impulsos) que provee energa elctrica destinada a estimular al corazn. La corriente generada pasa a travs de un conductor (catter electrodo) que se ubica por va endocavitaria en la o las cmaras cardacas que se desea estimular.Los marcapasos actuales no solo son capaces de estimular elctricamente el corazn, sino que tambin pueden desactivarse cuando detectan actividad elctrica espontnea, impidiendo fenmenos de competencia entre el marcapaso y el ritmo propio del paciente.Indicaciones de marcapasos1. Bloqueo aurculo-ventricular adquirido en adultos.En general se indica marcapasos definitivo en pacientes que presenten :a. Bloqueo A-V completo o de segundo grado permanente o intermitente, si se asocia con bradicardia sintomtica, insuficiencia cardaca congestiva o asistolias prolongadas.b. Bloqueo A-V completo o de segundo grado, asintomtico, cuando el nivel de bloqueo esta por debajo del haz de His.2. Bloqueo Aurculo ventricular congnitoSe recomienda marcapaso definitivo cuando se asocia a bradicardia sintomtica, asistola prolongada durante el sueo, cardiomegalia o depresin de la funcin ventricular izquierda.3. Bloqueos bi o trifascicularesSe indica marcapaso cuando aparecen sntomas sugerentes de bloqueo de alto grado intermitente.4. Enfermedad del ndulo sinusalSe indica marcapaso definitivo cuando la enfermedad del ndulo sinusal se asocia a bradiarritmias sintomticas.Codificacin de los marcapasosUtiliza los tres primeros nmeros romanos para identificar la cmara estimulada (I); la cmara sensada (II); y el modo de respuesta del generador frente a una actividad elctrica espontnea sensada (III):IIIIII

Cmara estimuladaCmara sensadaRespuesta al sensado

A: AurculaA: AurculaT: Gatillado

V: VentrculoV: VentrculoI: Inhibido

D: Doble (A y V)D: Doble (A y V)D: Doble (T + I)

Modos de estimulacin ms utilizados. (ver tabla anterior)1. V.V.I.Son los marcapasos ms usados en el mundo. En estos casos, el generador impide que la frecuencia ventricular baje de un nivel programado predeterminado. Los marcapasos VVI son simples, confiables y tiene una larga duracin; de ah su gran aceptacin. Su principal limitacin es la de no mantener una sincrona aurculo-ventricular.2. A.A.I.Es similar al modo VVI , con la diferencia de que la cmara estimulada y sensada es la aurcula. El modo AAI se utiliza en pacientes con aurcula estimulable y conduccin aurculo-ventricular preservada.3. D.D.D.Esta forma de estimulacin permite mantener la sincrona aurculo-ventricular, al estimular y sensar ambas cmaras cardacas.Modulacin de frecuencia ("Rate responsive").En un sujeto normal, el aumento del dbito cardaco con el ejercicio se obtiene fundamentalmente por el aumento de la frecuencia cardaca; de ah la limitacin funcional que pueden presentar los pacientes con marcapasos de frecuencia fija. Un generador que vare su frecuencia de estimulacin en respuesta a un cambio de un parmetro biolgico, que se modifique con los cambios del dbito cardaco, proveer una mejor adaptacin al ejercicio.De los muchos sensores utilizados, los que han alcanzado mayor aceptacin clnica son los que miden actividad fsica, temperatura, ventilacin-minuto e intervalo QT.Sndrome de marcapasos.Corresponde a una variedad de sntomas y signos derivados de los efectos adversos de la estimulacin ventricular asincrnica. Ocurre frecuentemente en sujetos con funcin ventricular normal y preservacin de la conduccin retrgrada ventrculo-auricular.Los sntomas que pueden presentar estos pacientes incluyen hipotensin, fatiga, mareos, lipotimia o sncope, signos de congestin pulmonar y sistmica, pulsaciones a nivel cervical, disminucin de la capacidad de ejercicio, etc.En su gnesis interviene la asincrona aurculo-ventricular, la presencia de ondas de can tanto en el capilar pulmonar como en el pulso venoso y la activacin de reflejos vaso depresores que ocurren como consecuencia de la distensin auricular y que son probablemente mediados por liberacin de la hormona natriurtica.