Elect Rot Era Pia de Frecuencia Baja y Media Fisioterapia

5/14/2018 Elect Rot Era Pia de Frecuencia Baja y Media Fisioterapia

Electroterapiade frecuencia bajay media


Electroterapiade frecuencia bajay media

R.V. den AdelR.H.J. Luykx


INDICElntroduccion 4

1. Corriente constante (CC) contra voltajecon stante (CV) . . . . . .. .. . 51.1 Introducci6n.. . 51.2 Corriente Constante . . 51.3 Voltaje Constante . . . . . 51.4 Corriente Constante y Voltaje Constante

en la practice .. , . . . . . . . .. . .. 52. Control del dolor y estlmulacjon selectiva 6

2.1 Introducci6n. . . . . 62.2 Teorfas del dolor .. , 62.2.1 La teoria de la puerta de control .. 62.2.2 La tsona de la liberacion de endorlinas ..... 62.2.3 La depresion post-excitatoria del sistema

nervioso ortosimpanco ,... 62.3 Estirnulacion select iva 62.3.1 Howson . . . . . . . . . . . 62.3.2 Lullies. .. 72.3.3 Wyss 72.4 La amplitud (nivel de estimulacion) 7

3. De la teoria a la practlca 93.1 Introduccion... . 93.2 Formas de corrientes diadinarnicas .. . .. 93.2.1 Oescnpcicn de las formas de corrientes .. 93.2.2 La apl icaci6n de formas de corrientes

dladinamlcas . . . . . . . . . 93.3 Corriente de Trabert (2-5) . 93.3.1 Descripclon de la forma de corriente

de Trabert . 93.3.2 Aplicacion de la corriente de Trabert 103.4 Corrientes de frecuencia media

(interferenciales) .... . 103.4.1 Descripcion de las formas de corrientes 103.4.2 Aplicaciones de la inlerferencia . . . . . 1134.3 Criterios para la selecci6n de los parametres 123.5 TENS.. . 133.5.1 Frecuencia de trenes de impulsos 133.5.2 Aplicacicn de las tormas de corrientes TENS 14

4. Estirnutacion muscular 154.1 lntroouccion . . . . . . . . . . . .. . 154.2 Eslimulacion muscular por corrientes

directas i intemilentes 154.3 La cu rva III 154.3.1 Diaqncstico 154.3.2 Terapia . . . . . . .. . 164.4 Corriente faradica . 164.4.1 Descripclon de la forma de corriente 164.4.2 Aplicacion de la corrienle taradica 17

5. Fortalecimiento muscular P.M.D. mediantecorrientes alternas 185.1 Introducci6n 185.2 Aspectos cinesicloqicos 185.3 Aplicaci6n de corrientes altern as para

el fortalecimienlo muscular 185.3.1 La corriente alterna de frecuencia media 185.3.2 Estimulaci6n Rusa . . . . . .. 195.3.3 Formas de corrientes TENS 19

6. Estiramiento muscular.. . 206.1 Introducci6n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206.2 Selecci6n de la forma de corriente . . . 206.3 Amplitud.. . ,.. 206.4 Duraci6n del tratamiento . . . . . . . . . . . . .. . 206.5 Metodo.. . 206.6 Frecuencia de tratamiento .,... . 206.7 Indicaciones . . . . . . . . 206.8 Contraindicaciones relativas 20

7. lontoforesis 217.1 Introducci6n . . . . . . 217.2 Medicamentos y seguridad 217.3 Variaciones sobre un lema 21

8. La cicatrizaci6n 228.1 Introducci6n . . . . . . . . . . . . . . . . .. 228.2 Mecanismos de cicatrizacion 228.3 La cicatrizacion en la practica 238.3.1 Corriente continua. . . . . 238.3.2 Las formas de corrientes TENS 23

9. Indicaciones y contraindicaciones . . . . . .. . .. 249.1 Indicaciones. . . . . .. , ,. 249.1.1 Diagn6stico 249.1.2 Terapia .. ,.... 249.2 Contraindicaciones................... 25

10. Ejemplos de tratamiento 2610.1 Introduccion....... 2610.2 Ejemplos , 26Terminologia y explicacion de las corrientes .. 33Bibliografia 34

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INTRODUCCIONEI principal objetivo de este libro de "Electroterapia de fre-cuencia baja y media" es proporcionar al usuario, eficaz- yrapidarnente, una noci6n de las posibilidades terapeuticasde los aparatos de electroterapia de Enraf-Nonius. En estecontexto, se ha dado gran importancia al equilibrio entre lasbases tsoricas y las aplicaciones practicas.En el capitulo 1 se explican las nociones de corriente cons-tante (CC) y voltaje constante (CV), y sus aplicacionespracticas en los equipos de electroterapia que se utilizan enfis ioterapia.En el capitulo 2 son tratadas varias teorlas, que explican elmecanisme en base al etecto analqesico y sus consecuen-cias para la duraci6n de fase, las frecuencias y la amplitudde las diversas formas de corrientes.EI capitulo 3 proporciona informacion practica sobre el usode varias formas de corrientes de frecuencia baja y media,csntrandose en los objetivos de reducci6n del dolor y denormalizaci6n del equilibria neurovegetativo.Las aplicaciones diaqnosticas y terapeuticas relacionadascon el sistema neuromuscular son tratadas en los capftulos4 al 6. EI capitulo 4 trata de la aplicaci6n de corrientescontinuas interrumpidas para la estirnulacion muscular y elcapitulo 5 dellortalecimiento muscular mediante corrientesalternas. En el capitulo 6 se expone el tema del estiramientomuscular rnediante corriente elect rica.Las aplicaciones especificas de las corrientes electricas enel terreno de la iontoforesis y la cicatrizacion de heridas sontratadas en los capitulos 7 y 8 respectivamente. Las indica-ciones y contraindicaciones generales se encuentran en elcapitulo 9. Finalrnente, en el capitulo 10 se dan ejemplos detratamiento que constituyen un resumen de la materia trata-da en los capitulos anteriores.En este libro se utiliza, en la medida de 1 0 posible, laterminologia' tal como determinada en el libro "Electro-therapeutic Terminology in Physical Therapy", section onClinical Electrophysiology, American Physical Therapy As-sociation, March 1990.Esperamos que este libro constituya un complemento util delequipo y que contnbuira a una utilizaci6n eficaz del rnisrno.

R,V. den AdelR.H.J. Luykx

ver Terminologia y explicacion de las corrientes.


1. CORRIENTE CONSTANTE CONTRA VOLTAJE CONSTANTE1.1 lntroducclonEn la fisioterapia existen aparatos de corriente constante(Constant Current = CC) Y de voltaje con stante (ConstantVoltage = CV). Especialmente en Europa, hace poco ques610 se usaban aparatos funcionando de acuerdo con elprincipio CC. Antes de indicar el valor practice de ambascaractarfstlcas, expondremos los principios basicos de cadauna.Por la "corriente" (en el cuerpo humano) se entiende unacorriente de iones (expresada en miliamperios = = mAl. Lafuerza necesaria para el movimiento de los iones es la"tension 0 el voltaie" (expresado en voltios = V). La corrientede iones entre los electrodos es frenada dentro del cuerpo,La resistencia (= R) que encuentra la corriente de iones seexpresa en ohmios (= Q ). La corriente encuentra la mayorresistencia en la piel, en losteiidos adiposes subcutaneos yen las estructuras oseas'":" La resisteneia cutanea nosiempre es constants. Diversos faetores pueden influir en laresistencia cutanea, tales como el espesor de la epidermisy del tejido adiposo subcutaneo, la humedad de la piel(transplracion), el riego sanguineo y el trofismo.Es posible reducir la resistencia cutanoa artilieialmente: humedeciendo la piel; mejorando el riego sangulneo anteriormente; haciendo pasar una corriente elsctrica durante alqun tiem-po.

1.2 Corriente ConstanteExiste una relacion determinada entre el voltaje (V), laamplitud (I) y la resisteneia (R), que se expresa por la Leyde Ohm: V =: I . R.Sequn esta ley, las fluctuaciones en la resistencia cutansadurante el tratamiento podrfan causar un (fuerte) aumentodeIaamplitud, resuItando una ssnsacion desagradable paraelpaciente. En el caso de corrientes rectificadas de frecuen-cia baja, aquel aumento no deseado de la amplitud podriacausar electos electrolit icos en la piel.Estos eleetos no se producen al usarse equipos de CorrienteConstante, porque la amplitud ajustada se mantiene al rnis-mo nivel (I . at = Vi).

1.3 Voltaje ConstantePara tecnicas de apllcacion estaticas se puede optar aconciencia por el principio de Corriente Constante. Sin em-bargo los problemas se presentan en tecnicas de aplicaciondinarnicas: en este caso la superficie de contacto del elec-trodo cambia con frecuencia. EIpaciente experi montara estecambio como un aumento de la amplitud. En realidad laamplitud no sube: La sensacion de aumento de la corrientese debe a una mayor densidad de corriente. Esto no solopuede resultar desagradable para el paciente, sino tarnbienpuede lIevar a interprelaciones erroneas en electrodiagn6s-tico. Adernas el hecho de quitar los electrodos y luego volvera colocarlos puede provocar reaeciones de apertura y/ ocierre del circulto.Estos problemas nose producen en un aparato que funcionade acuerdo con el principio del Voltaje Con stante. Si sereduce la superficie del electrodo, 10 que equivale a unaumento de la resistencia, la amplitud disminuye (V:Ri= It).En este caso, la densidad de la corriente se mantiene alrnisrno valor. EI paciente no experimenta ninqun cambio enla sensaci6n de la corriente.

Tampoco se producen reacciones de apertura y/ o cierre delcircuito, de modo que la sensaci6n de corriente para elpaciente es comoda y segura.

1.4 Corriente Constante y VoltajeConstante en la practlcaLa combinacion de ambos principios en un solo equipo creauna mina de posibilidades de tratamiento. Si el aparatodispone de 2 circuitos de corriente, es posible combinartecnicas estaticas y dinamicas en un solo tratamiento. Seraevide nte que el valo r practice de tal cornbinacion es multip Ie: tecnicas de tratamiento estaticas (bilaterales); diaqnostico y/ o tratamiento con un solo equipo; cornbinacion de tecnicas de tratamiento estaticas y dina-micas p.ej. tralamiento estatico de un punto dolorosoperiferico y localizacion de puntos desencadenantes anivel de inervacion segmentaria (tscntca de tratamientodinarnica): localizaci6n de puntos de estimulaei6n motora;

prevenci6n del miedo a la corriente del paciente.

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2.2.2 La teoria de la liberaci6n de endorfinas (SjolundyEriksson)Esta teoria!271se basa en que el dolor cronico va acompana-

do siempre de una hipoaclividad del sistema de endorfinasdel paeiente, 0 de una consurnicion aumentada de lasendorlinas liberadas. EI uso del Ilamado TENS de trenesdeimpulsos (se llama tam bien TENS de "Irecuencia bajayamplitud elevada", 0TENS "de acupuntura") permiteestimu-lar el sistema nervioso central hasta la liberacion de opiatosendoqenos, dando como resultado un electo analqesco.SegLin Sjblund y Eriksson, las endotiinas se liberan soloem pieando una trecue ncia de trenes de impulsos de 2 - 5 H z ,con una Irecuenci a bas ica de 1 00 Hz, Y 7 impu Isos porfren.AI aplicarse la TENS por trenes de impulsos la amplitudseajusta de tal manera que se produzcan contracciones mus-culares locales y agradables (umbral de tolsrancia)La reduccion del dolor obtenida mediante la TENS conven-cional ("frecuencia alta y amplitud baja") se atribuye a laliberacion local y espinal de opiatos sndoqenos (encelali-nas)[~7,32""1,

2. CONTROL DEL DOLOR Y ESTIMUlACION SELECTIVA2.1 Introducci6nExisten varies metodos para la reduccion del dolor. En elmarco de esle libro no cabrla una enurneracion de todos losmedios que se pueden ulilizar para obtener este efecto. Sepresentaran varias teorias, que explican el mecanismo ba-sico de la reduccion del dolor. En 10 relacionado con laelectrolerapia se evidenciara el papel importante de la dura-cion de lase, la Irecuencia y la amplifud.

2.2. Teorfas del dolorLos equipos de electroterapia de Enraf-Nonius disponen delormas de corrientes motivadas por las teorias actualessobre la reduccion del dolor mediante estirnutacion electriea.Subrayamos la importancia de las 3 teorias siguientes:2.2.1 La teoria de la puerta de control (Melzack y Wall)Esta leoria[7,21[se basa en la asuncion de que el estrmulo delos nervios gruesos mielinizados produce una inhibicion anivel medular. Esta inhibicion bloquea la transmision delestfmulo doloroso al cerebro, que esta conducido por nerviosdelgados no rnielinizados.

r-- _r-Control Central JISls~~ma I

-. + T~7' _/~IS~bS>\ / Celula \..- tancia '. ! !transrrusora "'": gelatinosai- ~..: (lamina V) i. __j-._ _// \" )_ _ > ,\~/iFibras nerviosasl- I _ _ / - /ipo IV---

Fib ras nerviosastipos II y II +

SISTEMA DE LA PUERTA DECONTROLFig. 1.Bepresentecion esquetnetice de la teorie de la puerte decontrol (Melzack y Wail).

En otras palabras, por media del estimulo selectivo de losnsrvios-tipos II y "I se obliene una inhibici6n de la conduc-ci6n del estfmulo por los nervios tipo IV. EI estlmulo de losnervios de tipo IV no es deseable en este proceso.Aunque tambien se presume que existe una influencia cen-tral (ver el parrato 2.2.2), esta teoria se contempla todavfacomo una de los puntos de partida principales para ellratamiento del dolor'".

Categoria I Elerente Aferente Velocidad de lDlarnetroconduccicn (urn)(m/s)

A-a I 70-120 12-22Gruesas A-I) II 50-70 5-12

A-y II 30-50 5.;,

I ~ - O IIII < 30 25

Oelgadas - 3-14[ 1-3IV < 3 \ 0_1-1.3

Tabla 1.Resumen de las fibras nerviosas (Erlanger y Gasser).

2.2.3 La depreslon post-excitatoria del sistema nervio-so ortosirnpatlco (Sato y Schmidt)Esla leorla[26J afirma que la estimulaci6n de los nerviostipos

" y "I provoca una depresion post-sxcltatorla de la actividadortosimpatica, Debe prevenirse el estrmulo excesivo delosnervios tipo IV, En los trastornos en los que existe unaexcesiva actividad del sistema nervioso ortosimpaueo, 1 0importanle es estimular los nervios tipos ll y III,

Trauma(neurolaesie)

Estado anormal deneuronas aferentas, : _',',', Bloque_. simpatico

"',',.. . - < '" " " I'" I' ,

" ,. :

1Consumo disturbado deinformacion dentro lamedula espinal!

Disturbio de laactividad simpatlca(vasomot6rico-sudomotorico)

Fig. 2 _Cicio ortosimpetico de tetiejos.

2.3 Estimulaci6n selectivaDe 10anterior se deduce que es preferible la estimulaci6nde los nervios tipos " y lll. Ademas, en la estirnolaclonselectiva muscular, as preferible la estirnulacion de las nsu-ronas motoras Aa. Unas investigadores que estudiaron laestimulacion selectiva de nervios perttartcos son Howson" ,Lullies11B,19]y WysS[183i5]2.3.1 HowsonHowson" afirma que para estimular los nervios tipos II y III,as! como las neuronas motoras tipo Aa, 10mejor es emplearduraciones de fase muy cortas (ver 1afigura 3).


rn Ac

~ 3'il.E


estado de satud condicion patoloqica

~ cr.;_E B --- _

< !. sc

l ' A . _A umbrat de sensibilidad_ _ __ urnb ral de excitaci6nr umbral de dolor

Fig. 6.Re/aci6n entre niveles de estimulaci6n y la amp/itud.

Tralaremos 2 clasificaciones utilizadas con Irecuencia paraindicar la amplilud correcla.1. clasificaci6n que se basa en la sensaci6n provocada enel pacienle:

a. submitis (nivel de estimulaci6n, en el que la amplitudcasi no se percibe);b. mitis (nivel de eslimulaci6n, en el que la amplitud sepercibe apenas):c. normalis (nivel de estimulacion, en el que la ampliludse percibe claramente);d. fortis (nivel de estirnulacion, en el que la amplitudalcanza el umbral de tolerancia).

Esta clasiticacion liene la desventaja de que el terapeutadepende de la informacion dada par el paciente. Adernas nose considera una eventual aclividad motora2. clasificaci6n sequn los niveles de estirnulacion sensorialy motora:

a. nivel de estimulaci6n subsensorial;b. nivel de estimulaci6n sensorial;c. nivel de estimulacion motora (contracciones rnuscula-res visibles);d. urnbral de tolerancia (contracciones musculares fuer-tss, casi dolorosas);e umbral del dolor.

La segunda clasificaci6n resulta mas practica. No obstante,queda la pregunta de si el nivel motor se halla realmente pordebajo del umbral de tolerancia. En condiciones patoloqicaspuede cambiar la secuencia mencionada, debido a variesfactores como el tipo de patolcqfa, la sensibilidad del pacien-te y el lrofismo de la piel.Es evidente que esto imposibilila indicar valores exactospara los limiles entre los diferenles niveles de estimulaci6n.En los ejemplos de tralamiento ulilizarem.os la clasificaci6n2. Si el objetivo del tratamiento es el de provocar unareaccion motora, se indicara si la amplitud puede ser aumen-tada hasta el umbral de tolerancia 0 el de dolor.


3. DE LA TEORIA A LA PRACTICA3.1 lntroduccionLas unidades de electroterapia de Enrat-Nonius disponende varias formas de corrientes capaces de estimular deforma selectiva el sistema nervioso con el fin de obtener unareducci6n del dolor, la normalizacion del equilibrio neurove-qetativo 0 una estirnulacion muscular. En este capitulo sedescriben las formas de corrientes diadinamicas, lacorrientede Trabert (2-5) y las corrientes alternas (corrientes interfe-renciales y TENS). Todas estas diversas lormas de electro-terapia de Irecuencia baja y media son tratadas en un solocapitulo porque Irecuentemente coinciden las indicaciones,el rnetodo de aplicacion y el electo electrofisiol6gico, con talde que se intente obtener una reduccion del dolor 0 unanormalizaclon del equilibrio neurovegetativo.

3.2 Formas de corrientes diadlnamicas3.2.1 Descrlpcion de las formas de corrientesBernard entiende por corrientes diaoinamlcas una corrientealterna rectificada monotasica (MF) 0 ditasica (DF). Estacorrienle allema deriva directamente de la corriente de lared, creando impulses sinusoidales con una duracion de 10ms. Dicha duraci6n de fase de 10 ms causara despolariza-ciones sobre todo en las fibras gruesas. Las fibras finas solopodran ser estimuladas por una amplitud muy elevada (verla figura 5).En la historia (europea) de la lisioterapia, las corrientesdiacinarnicas se han ganado una posicion destacada. Aveces son rechazadas injustamente por obsolatas cuandose les compara con la interferencia 0 la TENS, sin embargo,las corrientes diadinamicas tienen efeclos especfficos cuan-do se trata de reducir el dolor 0 mejorar el trofismo.Cuatra clasicas formas de corrientes diadinarnicas constitu-yen la base para los equipos Enraf-Nonius para electrotera-pia de frecuencia baja: MF (Monotastca Fija), frecuencia de 50 Hz; DF (Ditasica Fija), frecuencia de 100 Hz; CP (Periodos Cortos): alternancia brusca entre 1 segundode corriente MF y 1 segundo de DF; , LP (Perfodos Largos): corriente MF durante 6 segundos.Mas tarde, los intervalos entre los impulsos son Ilenadospar impulses, cuya amplilud aumenta progresivamentehasta alcanzar la de la corriente MF, creando as! unacorriente DF. Despues aquellos impulsos vuelven a redu-cirse a cera, dejando solo una corriente MF. La duraciontotal de la lase DF, incluyendo el aumento y la reduccionde la amplitud, es de 6 sequndos.

OF corriente eneaie rectificada difasica.(} [\j) (\ (\ fI n 0 0 n n o n J l_Q_. .MF corriente alterna rectificada monoiesice.

LP alternancia lenta entre MF yOF.~0 r r m m o _ Q _ C l _ l 1 Y 1 Y f L +CP alternancia rapida entre OF y MF.Fig. 7. Las formas de anda.

Las formas de corrientes CP y LP se utilizan en el marco delas corrientes diadinarnicas para evitar la acomodaci6n (acomparar con el modo espectro en corrientes interferencia-les), el modo CP siendo mas agresivo que LP. EI caso esque los cam bios en CP son bastante abruptos. Bernard sollaemplear ambas formas de corrientes para adaptar el estlmu-1 0 a la condici6n patol6gica (actualidad).3.2.2 La aplicaclon de formas de corrientes diadimimi-casTodas las formas de corrientes provocan una sensacion deprurito en el paciente, sensaci6n que se produce tan prontocomo se aumente la amplitud, y que se debe a las caracte-risticas especiales de la ouracion de tase, Adernas losefectos qalvanlcos hacen que frecuentemente la sensaci6nde la corriente sea desagradable, de modo que ya noapetece seguir aumentando la amplitud. No obstante, unaumento de la amplitud causara al paciente las sensacionescaracterfsticas de las corrientes diadinamicas: hormi-gueo/prurito (OF) y zumbidos/vibraciones (MF). Estas sen-saciones no son desagradables y ya no saran dominadaspor la sonsacion anterior de picor y quemadura. EI principiode Bernard prohibe el aumento de la amplitud durante eltratamiento para adaptar el estrmulo a una modificaci6n dela condici6n patoloqica,AI ap Iicarse estas corrientes rectifi cadas, se debe contar conla posibilidad de etectos qalvanicos en la piel. Las caracte-risticas de la forma de impulse hacen que la corrientediacinamica posea un alto valor de corriente continua quepuede causar efectos galvanicos en la piel: Estos efectosqalvan lcos son produc idos por reacciones electroq umicasbajo el catodo y el anodo y por una modificacion del valorpH de la piel. Para limitar este riesgo al mfnimo. la duraci6nde cada aplicacion no debe superar los 10 minutos, y laamplitud de la corriente no puede ser aumentada hasta elumbral de dolor del paciente (Bernard aconseja una dura-ci6n maxima de 4 a 5 minutos). Se deben utilizar esponjasde viscosa con un espesor minima de 1 em para aseguraruna buena retenci6n del agua. Si es necesario, se puedeafiadir agua durante el tratamiento con una botella.La forma de corriente MF permite pravocar contraccionescon facilidad, de modo que esta forma de corriente parecemuy apropiada para la estimulaci6n muscular. Sin embargoesto se desaconseja a causa del importante componenteqalvanico de la corriente, porque la estirnulacion muscularrequiere una amplitud relativamente alta.

La corriente diadlnarnlca es muy apropiada para el trata-miento de dolores en las articulaciones pequenas (p.ej delos dedos y de la rnuneca). En casos de atrotia 6sea deSOdeck una apticacion segmentaria de corriente diadinarnl-ca proporciona un resultado excelente, as! como en hiperal-gias superficiales. Un ejsrnplo conocido es el electo de lacorriente diadinarnica sobre Herpes Zoster. A pesar de quese conozca muy poco el rnecanismo de funcionamientosubyacente, los resultados son sorprendentes.

3_3 Corriente de Trabert (2-5)3.3.1 Descrlpclon de la forma de corriente de TrabertLa corriente consiste en una corriente continua con impulsosrectangulares con una duraci6n de fase de 2 mseg. y unaduraci6n del intervale de 5 mseg. En la literatura esta formade corrienle se denomina tarnbien corriente "Ultra-Reiz". Lafrecuencia de la co rrien le es de 143 Hz. Como ya mencio-namos en el parrato 2.3.3, esta forma de corriente es apro-piada para la estimulacion selectiva de fibras gruesas.

9


_ X L L __ _ _ 0 0 0 _ _Fig.8.La corriente 2-5 de Trabert.

Se nota que la forma de la corriente es muy sencilla. Trabertnunca ha explicado la seleccion de los parametres.Sin embargo, muchos adoptaron la terapia sequn Trabert,que sigue siendo aplicada con buenos resultados. Se des-taca la dssaparicion inmediata del dolor que puede produ-cirse daspues de un solo tratamiento y que puede mante-nerse durante varias horas .3.3.2 Aplicaci6n de la corriente de TrabertTrabert describe cu atro posicionam ientos tfpicos de los elec-trodos, que concuerdan con la filosofia segmentaria enelectroterapia (ver la figura 9). La polaridad depende de lazona par tratar. Par sjemplc, ELI se utilizaen el tratamientade molestias occipitales y cervicales. En casos de malestiasoccipitales el electroda negativo se coloca en posicion distalrespeclo al.positive. En las molestias cervicales con irradia-cion hac ia el braze, el electrodo negalivo se situ a en posicionproximol respecto al positivo. Los posicionamientos de loselectrodos son muy apropiados para aplicaciones segmen-tarias: EL IV conviene perfeclamenle para el tratamiento deClaudicacion Intermitente[29[. Si se trata de un trastornobilateral S8 puede partir en dos el electrodo negativo ycolocar ambas partes en la region qlutaa.

II [I /\ tl, I; \ii' ,I \., '" . / ~ l. . "EL[ EL [ [

r>.i .~~ . . . JI

i i } /..-j .-- ,/ '

sim EL IVFig. 9.Localizaciones de los electrodos sequn Trebert.La ausencia de carnbios de frecuencia y/o interrupcionescausara una adaptacion rapida a la amplilud ajustada; des-pues de un breve perlodo el pacienle ya no sentira lacorriente con la misrna intensidad que antes. Trabert aeon-seja aumentar la amplitud por pasos. La amplitud se aurnen-ta hasta el umbral de tolerancia, hasta que se produzcancontracciones La contracci6n muscular debe ser palpableo apenas visible. Las contracciones pueden contribuir a unmejor riega sanguinea de la musculatura (mecanisme debornbeo poria actlvidad muscular). Tan pronto como dismi-

principio, la amplinid se aurnenta cada minuto. EI umbra l detolerancia suele alcanzarse dentro de 5 a 7 minutes,Despues ya no se aumenta!a arnplitud. En algunos casosla amplitud puede alcanzar valores de 70-80 mA,Aunque el components de corriente continua es relaliva-mente pequeno, el fuerte aumenlo de la amplitud requiereesponjas gruesas (espesor mrurno de 1 em) y bien moiadas,Eventualmenle se puede anadi r agu a durante el t ratamiento,Es importante una buena fuacion de los electrodos. A causade la provooacion de contracciones muscularss, una fiiacionmediante bolsas de arena no siempre es suficiente.Se aconseja un tiempo de tratamiento total de 15minutes almaximo.

3.4 Corrientes de frecuencia media(interferencia les)

Existe una gran variedad de formas de corrientes de Ire-cuencia media, perc la mas conocida as la que se aplica e nla terapia interteroncial EI parralo siguiente trata de estaforma (mas utilizada) de corriente de frecuencia media. La"Estimulaci6n Rusa", una aplicaci6n espedfica de las co-rrienles de frecuencia media para el fortalecimiento muscu-lar, sera tratada en el capitulo 5.3.4.1 Descripci6n de las Iormas de corrientesLos trabajos de Lullies demuestran que las corrientes defrecuencia media permiten estimular de forma selectiva lasfibras gruesas_ Sin embargo en cornparacion con las formasde corrientes de frecuencia baja, la despolarizacion de lasfibras nerviosas no se realiza de la misma manera. Acausade la frecuencia mas alta de las corrientes de Irecuenciamedia, no cada impulse (de corriente alterna) produce unadespolarizaci6n de la libra nerviosa. La despolarizacicn dela fibra nerviosa es la consecuencia del principio de suma-cion (el eleeto Gildemeister)_

I \ _ _ -j_

i ' - " " " r - - -

--r- lill III r--- -l l 1 J I l1 [ 1 1 1 [ [I I ,,J ~I \ rV

A BFig. 10.Generaci6n de un potencial de acci6n por una carriente defrecuencia media (A ) y un impulso de corriente continua (B).

I 1V1\ I--If I ~

= F ~~ A I~L ~IL:vj.iL r-,

A BFig. 11.A Una corriente de frecuencia media solo puede generarun potencial de acci6n ceepues de varios per/ados(principio de sumaci6n).B . Un impulso de corriente continua can la mismacurscion genera un potencial de acci6n con una amp/itud


SegLinLullies, la eslimulaci6n continua con una corriente deIrecuencia media puede dar lugar a una situacion en la quela fibra nerviosa deje de reaccionar a la corriente, 0 que laplaca motora terminal se fatigue y no pueda producirse lat ransrnision del esnrnu lo.Para prevenir osto, es necesario interrumpir la corrientedspues de cada despolarizacion. Este efecto puede serlogrado mediante un aumento y disminucion rftrnicos de laamplilud (rnodulacion de la amplitud'). La frecuencia de lamodulaci6n de la amplitud (AMF) determina la frecuenciade la despolar izacion (ver lafigu ra 12). La AM F coincide conlas frecuencias utilizadas en electroterapia de frecuenciabaja. Hoy dfa existen eperetos en los que 1 1 3 modulaci6n deamplitud ha side sust ituido por una modulaci6n de 1 1 3 dura-cion del impulso. La idea original ( 1 1 3 necesidad de intertum-pir /a corriente de frecuencia media desoues de cada des-po/arizaeion) semantiene; 1 0 unico que vene es el metodade provocar la iatetrupcion. Para evitar cualquier contusion,seguiremos utilizando el tettnino AMF

Fig. 12 .Interrupcion rftmica del corriente MFUna de las posibilidades de obtener una rnodulacion de laamplilud es Ia interferencia.Definicion: "Cottiente interferencial" es el fenomena queo c u t r e cuando se aplican dos 0 mas oecitecionee simulta-neas almismo punto a setie de puntas de un media.En la terapia interierencial se usan dos corrientes alternasde frecuencia media, que inleraccionan entre sf Una co-rriente alterna liene una lrecu encia Iija de 4.000 Hz, mientrasque la frecuencia de la otra puede ajustarse entre 4.000 y4.250 H z,La superposicion de una corrienle alterna sabre la otra sedenomina interferencia (ver la figura 13).En el punto donde se cortan las corrientes aparece unanueva corriente atterna de Irecuencia media con amplitudmodulada. La AMF es la diferencia de las frecuencias deambas ec rnent es .

Fig. 13 .Superposicion de 2 conientes altemas de frecuenciemedia con diferentes trecuencies.Lamodulaci6n de la ampli lud S8 caractsnza no solo por lafrecuencia de la modulaci6n, sino tarnbien por Ia profundi-dad de modulaci6n (M). La profundidad de la modulaci6nseexpresa en porcentaje y puede variar entre el 0% y el100%. Es evldents que se necesita una profundidad dernodutaclon del 100% para una mtsrrupcion electiva de lacorriente (ver la figura 14).

M ~O%

M ~ 50%

M ~ 100%

Fig. 14.Diferentes profundidades de moduiscion (M) en unacorriente eltema de frecuencia media,

3.4.2 Aplicaciones de la interferencial.os puntas de aplicacion para la lerapia pueden situarse enla superfieie 0 enla profundidad de los tejidos.Una corriente altema de freeuencia media, con su mayorfreeueneia y laausencia de propiedades de corriente directa,sera la mas adecuada para tratar las capas mas profundasdellej ido (musculos, tendones, bolsas 0el periostio). Segunlos puntos de apucacion se puede optar por una de lassiguientes tecnicas de Iratamiento: aplicacion en los puntos dolorosos 0 en los puntos desen-cadenantes; aplicaci6n en los nervios; aplicacion (para)vertebral; aplrcacion transregional; aplicacion muscular (ver el capitulo 5).Los aparatos actuales de Enral-Nonius se basan en 3 me-todos de aplicacion de la tsrapia interferenc.ial:a. interferencia bipolar (de dos polos);b. inlerferencia tetrapolar (de cuatro polos);c. interferencia tetrapolar con rastreo de vector autornatico.a. et metodo bipolarPara este metoda se empl ean dos polos, y las dos corrientesallernas se superponen dentro del aparato La sefial quesale del squipo esta modulada al 100%.A I usarse el metoda bipolar, la profundidad de modulacionsiempre es del 100/" (ver la figure 15).

Fig. 15 . Interferencia bipolar.

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b. e/ metoda tetrepoterPara este metoda S8 usan cuatr o palos, y el aparato producedos corrientes alternas no moduladas. Cuando estas co-rrientes se superponen en el tejido, se produce la interferen-cia.La profundidad de la mooutacion depende de la cireccion delas corrientes y puede variar entre 0 y 100%. Solo en lasdiagonales 45, en el cruce de las corrientes, se produce unainte rferencia aI 100% (ve r la fig ura 16).Sin embargo, se trata de casos hipoteticcs con tsjidoshomoqeneos. En la practice uno confronta tejidos heteroqe-neos que requieren el uso de los dos conlroles de intensidadpara obtener una profundidad de rnodulacion del 100% enel punta adecuado. Los dos controles de intensidad se usatarnbien para compensar las diferencias de sensibilidad(bajo los electrodos).

M ~O%M = 100%

'.Fig. 16.En el metoda tetrapa/ar /a profundidad de mooutecion esde/100% en las diagona/es 45 so/amente.

C. el metoda tetrepotsr con restreo de vector eutometicoEI rastreo de vector automatico se creo para aumentar laregion de estirnulacion activa. La intensidad de la corrienteen cada circuito varia lentamente con respecto al otro circui-to (ver la figura 13).La direccion en la que la profundidad de la modulacion esigual al 100% depende de la relaci6n entre la amplitud decada una de las dos corrientes 1, y 1 ,. En consecuencia, elarea de estirnulacion maxima rota hacia atras y adelante enla region de intersecci6n. Sigue siendo importante la colo-cacion exacta de los cuatro electrodos, puesto que existenzonas en las que la ostimulacion no es optima. EI pacientedebe experimentar las diversas sensaciones de la corriente.

-@l ' ;~L~ .>=:':t 75~ - - - - - - - - - - - - - - - - - -"0 50 - - - - - - - - - - - - -~o,E'" O'--- ~~~-

_C";)Fig. 17. Rastreo de vector eutomstico.

3.4.3 Criterios para la selecci6n de los parametresNo pueden darse criterios especficos para la elecci6n delmetodo. Sin embargo, deben tenerse en cuenta ciertospuntos importantes. Utilizando el metoda bipolar, la profun-didad de modu lacion es siem pre dell 00%, mientras queconel mstodo telrapolar solo es dell 00% en las diagonales (45).Como se diJo ya anteriormenle, la modutacion de profundi-dad dell 00% tiene un etecto estimulador opti rno y sueleprelerirse para la terapia.En la practica es mas Iacll colocar y ajustar dos electrodosque cuatro. Adernas, la busqueda de la localizacion conectaresulta mas tacil con des electrodes.EI matcdo tet rapo lar olrece la ventaja de menor efecto sabrela piel, en cornbinacion con una mayor amplitud en el puntode aplicacien. Cuando se aplican corrientes alternas deIrecuencia media, el electo sobre la piel es menor a conse-cuencia de la penetracion profunda, debida a la frecuencamedia de la corriente interferencial y a la ausencia depropiedades galvanicas.EI rastreo de vector autornatico puede usarse cuando ssnecesite estimular una zona grande. Si se desea una s t e e -tividad localizada,. es preferible el rnetodo telrapolar sinvector.AMFLa AMF puede ajustarse segun se desee, dependiendo dela naturalsza, el estadio, la gravedad y la localizaci6n delt rastorno. Han de tenerse en cuenta las sensaciones perei -bidas por el paciente con las diversas AMF. Las Irecuenciasaltas se notan "comodas", "mas agradables", 0 "mas liga-ras".Se aconsoja'" usar una AMF alta (80"200 Hz) para 10 $problemas "de alia actualidad" (es decir: agudos, can dolorintense e hipersensibilidad). EI empleo de una AMF altalam bien se prefiere para eltratamienlo inicial si el pacientesie nte lema r haciala estimulaci6n electrica Con frecuenciasmas bajas la sensacion se percibe "mas fuerte", "mas pro-funda" 0 "mas intensa". Las Irecuencias inferiores a los 5 0Hz tienden a producir contracciones (tetanicas),La AMF baja es mas adecuada para los problemas "de bajaactualidad" (es decir: subagudos 0 cronicos), 0 cuando sedesean provocar conlracciones musculares.Uso de los electrodosAdemas de los electrodos (de goma) estandar se puede u s a rtambisn el electrodo puntiagudo. Este electrodo ha sidecreado para el diaqnostico y/o el tratamiento de puntas(oolorosos). Se utiliza en cornbinacion con un electrodeindiferente de tamano mayor, que secoloca fuera del areaatectada. EI electrodo puntiagudo no puede usarse en 'Iatecnica tetrapolar.EI posicionamiento de los electrodes debe ser tal que elpaciente sienta la estimulacion en la zona alectada. Tantoen aplicaciones bipolares como en las tetrapolares, se debecomprobar esto durante el tratamienlo y, si es necesano, sedeben volver a colocar los electrodos.Es un hecho bien conocido que el paciente nota una disminucion 0 incluso la desaparicion de la sensaci6n de lacorriente conforme pasa el tiempo. Esle procsso se conacecomo acomodacion 0 adaptaclon y se debe a que losreceptores eslimulados pasan informacion sobre los c a m -bios externos en un grado cada vez menor. La estimulaei6ncon un estfrnulo invariable conduce a una disminuci6n de lelecto estimulante. 5e debera evitar la acomodaci6n.Se puede evitar la acornodaclon de las siguientes maneras:1. aumentando la amplitud:Se debe tener en cuenta que pueden ocurrir fuertes contrae-ciones tetanicas, que pueden resultar desaqradablss parael paciente.


2. variando fa frecuencia (ef "espectro"):Bernard fue el primero en usar la posiblidad de evilar laacomodaci6n variando las Irecuencias. En las formas demodulaci6n CP y LP se alteman rftrnicarnente las frecuen-cias de 50 Hz y 100 Hz. En la terapia interferencial se usaeste principio. y la altemancia se conoce como "espectro defrecuencia" (ver la figura 18).Importan los lactores siguientes:a. la anehura del espeetroUnespectro "amplio" (con gran gama de frecuencias) evitala acomodaci6n can mas efectividad que un espectro "es-trecho" (can una gama pequsria de frecuencias); util izandoun espectro amplio, se producen variaciones marcadas delas sensaciones y/o contracciones.b. el ritmo de variacion de la frecuencia del espectro (varia-

cion del espectro 0 reeorrido del espectro}.Segun el tipo de aparato que se usa, se dispone de variasposibilidades, indicadas por la correlacion entre la AMF debase y el espectro (en segundos). Unos ejemplos: 1/1,1/5/1/5,616 Y 1/3011/30 s.C 1l. < : 3!7 D A ~ , , " _ ( ~ Z ' : _ _ -----i----~-., ----~ - I I IQl I I ITI I I. g 20 _ ~ _.~ I I I"5 I I ITI 0 , --"- _~ 6 iz .6

Fig. 18 .Ejemp/o de una modulecion de la frecuencia.Con una AMF ajustada de 20 Hz y una modulecion de tefrecuencia de 50 Hz, te corriente recarre fodas lastrecuencias entre 20 Hz y 70 Hz.3. ajustando una AMF baslca baja.

E n conclusion se pueden formular las directivas siguientes:Teniendoen cuenta el electo de acorncdacion, los pacientescon trastornos agudos son tratados con: una amplitud relativamente baja: una AMF relativamente alta; un espectro relativamente amplio; un recorrido del espectro relativamente fluido y de largaduraci6n (6/601/30/1/30 s).Teniendoen cuenta el electo de acomodaci6n, los pacientescan Irastornos menos agudos son tratados con: una amplitud relativamente alta; una AMF relativamente baja: unespectro relativamenle estrecho; un recorrido del espectro relativamente brusco y breve

(1/1 s) .

3.5 TENSLa TENS (Estirnulaclon Electrica Transcutanea de los Ner-vios) consiste en la aplicacion de electrodos sobre la piel conel objetivo de excitar las fibras nerviosas gruesas aferentespara obtener una reduccion del dolor. EI terrnino TENS en sfno es rnuy apropiado, ya que otras formas de corrientes,como las diadinamlcas, la corriente de Trabert y la interfe-rencial tarnbien estimulan los nervios a travss de la piel.En el fonda, la TENS es una forma de elec!roterapia defrecuencia baja.En la mayoria de los casos la TENS Iunciona mediante unacorriente altema, caracterizada por una duraci6n e intervalode fase ajustables, as! que tarnbien se puede variar lafrecuencia. La duracion de fase suele ser muy breve, varian-do entre 10 y 250 us Las form as de corrientes TENS permi-ten estimular de forma selectiva las fibras gruesas (ver el2.3.1).Las tecnicas de aplicacion de TENS mas conocidas son laTENS Convencional (TENS de frecuencia alta y amplitudbaja) can una frecuencia relativamente alia entre los 80 y100 Hz, y la TENS de frecuencia baja y amplitud alta (TENSde tipo acupuntura) con una frecuencia baja 10 Hz). Ac-tualmente se utilizan tambien otras frecuencias (TENS portrenes de impulsos) y formas de corrientes, debido parcial-mente a las publicaciones de Sji::ilund y Erikssonl27]Enral-Nonius suministra varios aparatos para la aplicacionde corrientes TENS (ver las figuras 19, 20 Y21).Lundebergl 2 ( ) 1 obluvo muy buenos resultados en la cicatriza-cion de heridas mediante un impulso rectangular altemo .Este tipo de impulso tambien es apropiado para otras apli-caciones, pero la cicatrizacion rssutta ser un terreno conaplicaciones muy especfficas para el impulso rectangular.En el capitulo 8 se sntrara mas a fonda en el tema de lactcatrizacion de heridas mediante TENS.

Fig. 19.Impulso rectangular bitesico simetrico campensado.

--~-~ ~ ------~--~ _ l_ - LFig. 20.Impulso bifasico esimeirico campensado.

rIJUJJ1 JFig. 21.Impulso rectangular alterna.3.5.1 Frecuencia de trenes de impufsosLas publicaciones de Sjtilund y Erikssonl27Jhan Ilevado aluso de una modulacion de Irecuencia especial dentro de laterapia TENS. Esta modulacion es una rnodificacion de laTENS de lipo acupuntura. Este "TENS por rafaqas" consisteen un Iren de impulses ("rala9a") de 2 Hz. Cada Iren deimpulsos dura 70 mseg, y la frecuencia basica de cada trensiendo 100 Hz, cada rataqa contendra 7 impulsos. SegunSj61und y Eriksson esto provoca la liosracion de endorfinasa nivel central, 10que causa una dlsrninucion del dolor.


Se basan sobre el hecho de que naloxon, un productoantagonista de la rnorfina, bloquea la disminucion del dolor.La disminuci6n que se obtiene mediante la TENS conven-cional no puede ser invertida por el etecto de naloxon. Sinembargo, una condici6n para la liberaci6n de las endorfinasparece ser el empleo de intensidades elevadas. Ello haceque este tipo de estimulaci6n sea bastante agresiva. Lafrecuencia en trenes, por tanto, es especialmente util paraproblemas con baja actualidad. En la literatura profesionalse indican tarnoian, a parte de la mencionada frecuencia de2 Hz, frecuencias variando entre 1 - 5 Hz.La publicacion de Sjolund no es el unico motivo para preferiruna frecuencia alta para la aplicacion de trenes de impulses:con una frecuencia baja es posible que el tren no contengaimpulsos. EI resultado serfa un modelo de estimulaci6nirregular.

, , I I , , 1 1 1 1 1 1 1 1 , , I I , , 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 , 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1Continuo,100 Hz

I I I I I [ I 1 1 1 I I 1 1 1< ) ( )( )( )70 1"\(; 430 ",530 M(; 70 MS

Frecuancia de las ralagas, 2 Hz

Fig. 22.TENS conveneional y par trenes de impulsos.

3.5.2 Aplicacion de las formas de corrientes TENSa. TENS de freeuencia alta yamplitud baja (TENS Conven-

eional)Las formas de corrientes TENS se utilizan sobre todo parala disrnlnuclon del dolor. La forma mas utilizada es la TENSde frecuencia alta y amplitud baja, y las frecuencias masefectivas se sinian entre los 50 y 100 Hz. Se ajusta unaduracion de fase relativamente breve ( : 0 : : 150 ,LIS). Luego seaumenta la amplitud hasta obtener parestesias agradables,ligeras 0 moderadas en el area de estimulaeion, sin que seproduzcan contracciones musculares 0 tasciculaciones. Siestas ocurren, la amplitud de la corriente es demasiadogrande.Despues, se aumenta la duraci6n de lase, manteniendo laamplitud al mismo nivel. Si las parestesias se experimentanen regiones mas profundas 0 mas grandes, se mantieneesta duracion de lase mas larga. Si el estimulo no se hacemas fuerte, ni mas profundo, ni tampoco se ex!iende sobreun area mas grande, se vuelve a ajustar la duraci6n de faseoriginal. La intensidad de la sensacion del estimulo sueledisminuir al cabo de 5 a 10 minutos (adaptaci6n). Entonces,la amplitud debe ser aumentada hasta que se vuelva a sentirlas parestesias.Los electrodos suelen colocarse encima de los nerviospernericos, responsables de la inervaci6n en la zona dolo-rosa. En aste caso un electrodo se encuentra en posiciondistal con respecto a la zona dolorosa para asegurar unaconduccron 6ptima a traves de la zona. Tarnbien se puedencolocar electrodos a la altura de los segmentos medulares,donde nacen los nervi os peritericos relacionados. Es mutilcolocar electrodos en regiones cutanoas de sensibilidadreducida.A menudo la TENS convencional, de Irecuencia alta, esefectiva en casos de hiperestesias y causalgias debidas alesiones de los nervios periterlcos, dolores fantasma, cica-trices doloridas, dolores postoperatorios y tambien puededar buenos resultados en el tralamiento de lumbalgias.Si resulta que el dolor disminuye al cabo de unos diez avelnts minulos de estirnutacion, esto puede ser una razonpara entregar un pequerio aparato TENS al paciente para el

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usa a domicil io. Sera mas practice, vista que la estimulaei6ndebe ser repetida mas de una vez al dia, Irecuentementecon una duraci6n de una hera 0 mas.b. TENS par trenes de impulsos.Esle matodo de estirnulacion se aplica sobre todo silaTENSconvencional, de frecuencia alta, no surte efecto, yes muyapropiada para zonas dolorosas de situaci6n profunda (do-lor miofascial) y para los dolores cr6nicos. En la aplicacionde la TENS por trenes de impulses, se ajusta una duraci6nde fase relativamente larga (150-200 I1S),una Irecuencia deltren baja (1-5 Hz) y una amplitud elevada. Deben producirsecontracciones fuertes y visibles en los rnusculos can inerva-ci6n correspondiente a la de la zona dolorosa. EI efectosuele tardar de unos veinte a Ireinta minutos en rnanitestar-se, contra rio al eleelo frecuentemente rapido de la TENSconvencional. Sin embargo, el efeclo prolongado despussde la estimulaci6n es considerablemente mas duradero queel de la TENS convencional. La TENS por trenes de impul-sos produce una disminuci6n del dolor mediante la liberaci6n de endorfinas a nivel espinal y supraespinal.Si los resultados obtenidos mediante la TENS convencionalo la TENS de trenes de impulses no son satisfactorios, sepuede utilizar la Modulacion de la Irecuencia, que tarnbienpermite evitar la acomodaci6n.los electrodos suelen coloearse encima de los nerviosperitericos que inervan los musculos relacionados, 0encimade los "puntos motores" (situados a menudo a un terciodelvientre muscular en posicion proximal).Esle tipo de estirnulacion no suele durar mas de 20 a 45minutos a causa del riesgo de cansancio en los musculosexcitados y de dolor causado par las contraccionss museu-lares persistsntes. .


4. ESTIMULACION MUSCULAR4.1 tntroducclonEn el marco de la fisioterapia, la provocaci6n artificial decontracciones musculares, bien sea mediante una corrientedirecta interrumpida a una corriente alterna, puede tenervarios objetivos.Se debe distinguir entre los objetivos en caso de musculoscon inervacion normal a en caso de una denervaci6n com-pleta 0 parcial de las fibras museu lares. La distinci6n tam-bien es importante para la selecci6n de la(s) formats) decorriente(s) por utilizar.Los objetivos fisioterapeuticos pueden ser los siguientes: tonificaci6n de la musculatura; mejora del riego sangu fneo; recuperaci6n de la sensibilidad muscular (p.ej. despuesde cirugia); relajacion de la musculatu ra; obtencion de informacion en la excitabilidad eiectrica defibras nerviosas motoras y el tej ido muscular; impedimiento de la atrofia y prevencion de fibrosis deltejido muscular;aumento del alcance de los movimientos mediante estira-miento de la musculatura.Este capitulo trata de la aplicaci6n de corrientes directasinterrumpidas, mcluvendo las posibil idades diaqnosticas yterapeuticas relacionadas can la estimulaci6n muscular. Enel parrato 4.3 se trata la estirnulacion simple mediante losimpulsos rectangular y triangular. La relaci6n entre ambasformas de impulsos se descubre mediante la curva I/t. En elparrato 4.4 se explica la corriente (neojtaradica como rneto-do de estimulacion multiple mediante un impulso rectangu-lar.Las corrientes alternas (corrientes de frecuencia mediay corrientes TENS) suelen ser utilizadas por razones tera-peuticas y seran tratadas en el capitulo 5.

4.2 Estimulacion muscular parcorrientes directas i internitentes

Por estirnulacion muscular se entiende la provocaci6n deuna contracci6n de un rnusculo 0 grupo de musculos me-diante un estfmulo electrico. Se intenta comprender la exci-tabilidad electrica de las fibras nerviosas motoras peritericasy del tejido muscular. La contracci6n puede ser provocadamediante impulsos de corriente directa, y sequn el tipo decontraccion se distingue entre estimulacion simple y multi-ple. Una estimulaci6n simple genera una contracclon simple;una estirnulacion multiple genera una contracci6n tetanica.Las unicas formas de impulsos de interes para la estimula-cion muscular son el impulso rectangular y el triangular.

4.3 La curva lI t4.3.1 DiaqnosticoEI objetivo diagn6stico de la estirnulacion muscular es laobtenci6n de informaci6n sobre la medida de excitabilidaddel aparato neuromuscular, 1 0 que a su vez nos puedeindicar la medida de denervaci6n del tejido muscular.En este metoda de lnvestiqacion, la relaci6n entre la ampli-tud (I) y el tiempo de impulso 0 de fase (t) de un impulsorectangular y un impulso triangular es representada qranca-mente por la Ilamada curva lit. Aunque se requiere alqunconocimiento de los principios basicos de laelectrofisiolog fa,no es muy dificil realizar una curva lit.

Se debe determinar la amplitud requerida para generar unacontracci6n apenas perceptible (es decir, apenas visible 0palpable) en un (grupo de) musculois), para varios tiemposde fase (entre 0,001 y 1000 mseg). Los valores encontradosson indicados en papel especial para grB.ficas. La curvaaparece al ser conectados los puntos entre ellos (ver laFigura 23). .Para el tratamiento de una reduccion a desaparici6n de laexcltabilidad, la curva lit proporcionara tarnbien informaci6nsabre la forma de los impulses, el tiempo de fase y laamplitud del estfmulo por aplicar.

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trempo (ms)Fig. 23.Esquema de las curvas de los impulsos rectangular ytriangular.

La lnvestiqacion se realiza con impulsos rectangulares ytriangulares, y proporciona las siguientes caracterlsticas:a. la curva del impulso rectangular:la reobase:es la amplitud necesaria para que un impulso rectangular de"duraci6n infinita" provoque una contracci6n apenas percep-tible. En la practica se ajusta el valor maximo de la duraci6nde fase (sequn el tipo de aparato sera de 50001000 mseg.).La duraci6n del intervalo de fase debe ser como mfnimo 81doble de la duraci6n de la fase, para asegurar una contrac-cion simple y para evitar el cansancio de las fibras museu-lares.EI valor de la reobase puede ser diferente para cada rnus-culo individual.el tiempo uti/ ("temps uti le"):el tiempo minimo que necesita un impulso rectangular paraprovocar una contracci6n apenas perceptible. En este caso,la amplitud equivale a la reobase. Para el tejido muscularsano, el valor del tiempo util se situa alrededor de los 10mseg.la cronaxia:el tiempo que necesita un impulso rectangular con unaamplitud de dos veces la reobase para una contracci6napenas perceptible. Generalmente, el valor de la cronaxiase situa entre 0,1 Y 1 mseg.

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b. la curva del impulso triangular:e/ umbral de acomodaci6n:la amplitud necesaria para que un impulse triangular de"duracioninrinita" provoque una contraccion apenas percep-tible. En la practica se ajusta una duracion de lase de 500 01000 mseg. (sequn el tipo de aparato).la duraci6n de fase 6ptima:la duracion de lase que necesita un impulse triangular paraprovocar una contraccion muscular apenas perceptible conuna amplitud minima. Para el tejido muscular sana, la dura-cion de lase optima se situa alrededor de los 20 mseg.EI conjunto de los datos de las curvas de los impulsosrectangulares y triangulares permiten lIegar a una interpre-tacion correcta de los valores encontrados. Cada curva ensf constituye una luente de informacion demasiado Iimitada.Sin embargo, para la interpretacion de una curva lit a menu-do es suliciente obtener los valores pertsnecientes a lasduraciones de fase mas largas (a partir de 50 mseg.*).La curva del impulso triangular presenta un interes especial,ya que proporciona indicaciones para los ajustes en electro-terapia.Para comprender bien la condicion - patoloqica - del tejidomuscular, en la practlca resulla util determinar el lIamadocociente de acomodacicn (A.a.). De hecho, el tejido ner-vioso sana es capaz de acomodarse a impulsos de aumentoprogresivo. Eslo trae consigo la ascension gradual de lacurva triang ular con respecto a la rectangular. EIcocie nte deacomodaci6n se determina dividiendo el umbral de acomo-daci6n por la reobase. Para el tejido muscular sano, losval ores se sltuan entre 2 y 6. Un valor inferior indica unadeqeneracion del nervio, mienlras que los valores supe-riores pueden indicar una distonia vegetativa.Una lesion de neuronas motoras Au puede ser causa de ladenervaci6n completa a parcial de las fibras muscularescorrespo ndientes.En este caso, la curva lit liene este aspecto:1. en casa de denervaci6n total:si la curva rectangular se desplaza completamente hacia laderecha y hacia arriba, se ha producido una denervaci6ntotal del (grupo de) muscurots), causada por una lesionnerviosa 0una ruptura. La curva del impulso Iriangularindicaque se ha perdido la capacidad de acomodacion. Si, al cabode alqun tiempo, las curvas se desplazan hacia la izquierday aba]o, esto indica la reinervaci6n del rnusculo. La recupe-raci6n clinica puede tardar hasta 6 - 8 semanas en hacersevisible.Observaci6n: es imposible evitar /a degeneraci6n de la fibranerviosa. Tampoca es posible acelerar e/ proceso de reiner-vaci6n ni mediante impulsos triangulares, ni mediante impu/-sos rectangulares.2. en cas a de denervaci6n parcial:Si la curva del impulso triangular presenta una ruptura, seIrata de una danervacion parcial. La ruptura caracteristicaaparece al ser usados tiempos de lase relativamenle largosy s610si se usa el impulso triangular. No se puede determinarla curva del impulso rectangular de las unidades rnotorasatsctadas, porque la contraccion apenas perceptible escausada por las unidades sanas.

De: Niederfrequente Reizstrotne in der therapeutisehePraxis, 0. Gillert.

du racion de la se (rns)

Fig. 24.Deducei6n de los peremetros del estfmulo electtico encsso de una denervaci6n parcial.4.3.2 TerapiaEI objetivo terapautico de la estirnutacion muscular puedeser la evitaci6n de atrofia y la prevencion de fibrosis en eltejido muscular. Se utilizan los datos de la curva lit que senecesitan para determinar una duracion de lase optima. Laduracion de lase por utilizar se encuentra en el punta masbajo de la curva del impulso triangular (ver la ligura 24).Para provocar una contraccion selectiva en las fibras nervia-sas danervadas, se opta per el impulso triangular. EI inter-valo de lase debe ser bastante largo para dar tiempo alrnusculo para recuperar de la contracci6n (como minimo eldoble delliempo de lase). La amplitud se ajusta entre el nivelde estimulacion motora y el umbral de lolerancia. La maximaduraclon de tratamiento depende del numero de cantraccio-nes musculares que deben ser provocadas. EI tratamienlose term ina tan pronto como se produzca cansancio delmusculo/qrupc muscular. La estimulaci6n electrica s610tie-ne sentido si existe una posibilidad razonable de arraiqa-miento del nervio. EI objetivo final de tal tratamiento es laoptimizacion de los tejidos, los que mas tarde daberan volvera funcionar sin problemas -,

4.4 Corriente taradica4.4.1 Descripcion de la forma de corrienleCuando el (grupo de) musculors) ha vuelto a poseer unainervacion adecuada, se pueden aplicar estimulos multiples,seguidos de gimnasia medica activa (tuncional),Para la estimulaci6n muscular multiple se aplica una seriede impulsos rectangulares 0 triangulares, que provocan unacontraccion tetanica (= constante). Por esta raz6n, esta seriede impulses de corriente dirscta se denomina tambien co-rriente tetanizante 0 (neortaradica.La corriente taradica original es una corriente alterna defrecuencia baja muy irregular. Esta irregularidad lue causade que se modificara rapidarnents la forma de corriente talcomo la describio Faraday. As! nacieron las corrientes(neojtaradicas La corriente (neojtaradtca es una corrientede ultraestimulaci6n (Reiz-strom) que consiste en un impul-so rectangular con una duraci6n de fase de 1 mseg. y unintervalo de fase de 19mseg. La Irecuencia consecutiva esde 50 Hz. Mencionamos que la corriente (noojtaradlca conimpulsos triangulares no se aplica en la practica.Para casi todos los musculos esqueletlcos se necesita unafrecuencia minima de 7 Hz para provocar una contracci6ntetanica. Frecuencias inferiores provocan contraccionessimpies'" (ver la ligura 25).


~ 15 0 110 Hzc:'0"1 3o~ 10 08Q)"0O l 50N0 ;.2

uernpo (s)Fig. 25.Ptovoc scon de una eontraeei6n tetenice isometrice par unaumento de la freeueneia de estimulecion.Las contracciones totanicas mas aqradables se logran canuna freeuencia entre 40 y 80 Hz.ObsefVacion:por su freeueneia, la eorriente tereoice no soloes 'apropiada para /a estimutecion muscular, sino que tam-bien puede lograr un buen etecto anaigesieo can amplitudmas baja (nivel de estimulecion sensorial) (ver tembien e/parrafo 2.3.3 Wyss).4.4.2 Aplicacion de la corriente faradicaEs evidente que para la estimulaci6n muscular mediantecorrientes Iaradicas, la inervaci6n del muscuio debe seresencialmente buena. La aplicacion de la corriente puedetener obje!ivos dlaqnosticcs 0 terapeuticcs.Algunos objefivos diagn6slicos: investigacion de las reaceiones rniastenicas, investigaci6n de las reacciones rruotonicas: localizaci6n de un bloqueo nsuropatico,Desde el punta de vista terapeutico, la corriente taradicasigue siendo aplicada a menudo como forma de Estimula-cion Electrica Funcional (FES)_ En esta aplicacion se rsquie-re una actividad del paeiente sirnultanea con la estirnulacioneleetrica.Dicha aplieaci6n se usa en casos de:incapacidad de contraccion eonsciente de ciertos museu-los (postoperatoria 0 postraurnatica):reinervaci6n ineipienle;alrofia eausada par inmovllizacion de larga duracion yentrastornos arficulatorios (atrotia de inaclividad);parafslsrparesis (p.e], en consecuencia de una hemiple-g,ia). En problemas de marcha, S8 puede estirnular me-diante eillamado estimulador de perone

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5. FORTALECIMIENTO MUSCULAR P.M.D. CORRIENTES ALTERNAS5.1 Introducci6nEsta forma de estimulaci6n muscular se aplica s610 si elsistema nervioso periferieo esta intacto.EI objetivo fisioterapeutico tiende a desplazarse desde lacuraci6n de una patologla hacia la optimizaci6n de unasituaci6n no patoloqica. La prsvencion de atrolia (p.ej, encaso de inmovilizaci6n) constituye una excepcicn.La terapia puede tener como objetivo: el restablecimiento de la sensacion de contracci6n mus-cular (postoperatoria 0 postraurnatica): el aumento de la fuerza muscular para mejorar la estabi-lidad (activa de una articuraclon; el mantenimiento de la condicion del rnusculo (prevenei6nde atrofia).Antes de dar un resumen de las diversas corrientes alternasque se pueden uti lizar, trataremos unos aspectos cinesiolo-gicos,

5.2 Aspectos cinesiol6gicosActualmente, en la lisioterapia se suele hablar de muscula-tura tonica y/ o fasica En este contexto serfa preferible hablarde unidades motoras tonicas y/ o tasicas. Generalmente seutiliza la clasiticacion de Janda'", quien tuvo el merito dedeseribir el eomportamiento clfnico de la musculatura.Sin embargo, la clasificaei6n aplieada por Janda liene algu-nas imperfecciones. Sequn su teona, los musculos postura-les serian tonicos y lenderian a acortarse. Numerosos rnus-culos posturales tfpieos como los rnusculos trapecioascendiente y transverso pertenecerian a la musculaturatasica En la practica resulta que la musculatura Iasicatambien puede acortarse.Otras invesligacionesI914,15, han demostrado que la compo-sidon de las libras musculares no corresponde eon losconceptos de Janda y que puede variar considerablementeen cada persona. Destacamos que Johnsoo'" demostr6 enun estudio de autopsia, que la composiei6n de las fibrasmuseulares varia mueho de una persona a otra (ver la tabla2). Johnson analiza a seis hombres dentro de las 24 horasdespues de su lallecimiento. Con la exeepci6n de unospoeos rnusculos, el euerpo humano solo contiene museu loseon una composicion mixta de fibras rnusculares. Aparente-mente existe una dilereneia entre la composicion de lasfibras rnusculares y el comportamiento elinico de eada mus-culo, sequn el entendimiento de Janda.Como regia general, se puede afirmar que las unidadesmotoras tonicas son las primeras reelutadas para sjecutarun movimiento. Las unidades motoras Iasicas solo se acti-van si se requiere luerza suplernentaria'!" En movimientosrapidos, las unidades motoras tasicas pueden ser aetivadasantes ~ue las unidades motoras tontcas. Saqun Kuo y Cla-mann" I, este fen6meno es muy elaro en sinergistas condiferentes composiciones de fibras musculares.La composicion de las fibras musculares puede cambiardespues de una estirnulacion prolong ada por corrienteselectricas'". Esle carnbio depende de la frecuencia de des-polarizacion del nervio motor por la corriente electrica. Estose debe tener en euenta en tratamientos prolongados. Lamodificacion de la composei6n de las fibras museulares esreversible, es deeir: la eomposiei6n de las fibras museularesse adapta a la tuncion del musculo sl este se usa de acuerdocon aquella tuncion,

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Unidades matrices tonlcas Unidades matrices fasicas

Fibras musculares rojasFilogeneticamente mas viejas

Fibras musculares blancasFilogeneticamente masj6venesCapilar idad no tan buenaInervaci6n de neuronas AU1I Frecuencia tetanica 50150 HzI Se latiga con rapidez

! Dinarnicas

Capacidad optimaInervaci6n de neuronas AU2Frecuencia tetanica 20-30 HzSe latiga despacioEstaticasTabla 2.Propiedades de las unidades matrices t6nicas y fasicas'8j

Porcentaje de fibras musculares de tipo 1 (tonicasj]

M. gastrocnemiusM. gluteus mayorM. IlliopsoasM. tibial anteriorM, soleuM. vasto mediiano

\46.9 - 56,9 %41,271,5%37,0 - 60,9 %

\56,6 - 80,5 %69,8 - 100,0%153,5 - 79.8 %

Los porcentajes indican, can el 95% de fiabilidad, el porcentajepromedio real del t ipo de tibras musculares.Tabla 3.Composiei6n de las fibras museulares de algunos muscutos,sequn Johnson 1 9 , 1 .Se puede afirmar que las corrientes alternas no moduladaseon una freeueneia de mas de 3000 Hz probablemente nornodificaran la eomposici6n de las fibras museu lares, Mediante la aplicaei6n de corrientes artemas moduladas, esposible imponer un modele de despolarizacion a los axonss.Durante una estirnulacion electrica de freeuencia baja -hasta 20 Hz - el musculo enrojece, pero si se aumenta laIreeueneia de estimulacion hasta unos 150 Hz, el rnusculose haee mas blanco.

5.3 Apllcaclon de corrientes alternaspara el fortalecimiento muscular

En e I cap itu 1 0 2 ya se ha mencionado que tanto las corrientesaltemas de freeuencia media como las eorrientes TENS soncapaces de una estimulaei6n seleetiva de las fibras motoras(ver la ropresentacion qrafica de Lullies resp. Howson),5.3.1 La corriente alterna de frecuencia mediaLas corrientes alternas de freeueneia media permiten provo-ear eontraeeiones musculares con cualquier frecueneia en-tre 1000 y 4000 Hz, Sin embargo, la freeueneia maxima dedespolarizad6n depende del perfodo refraetario absoluto.La duracion de este panodo depende de la velocidad deconduccion de lafibra nerviosa 1 2 1 . Pareee haber una relacionlineal entre la veloeidad de eondueei6n y el perfodo refrac-tario absolute. Para las fibras de conduccion rapida, comola libra A a . " el pe rfcdo refractario aboluto es de 0,2 mseg.En consecuencia, la frecuencia de despolarizacion maximase situa alrededor de los 2500 Hz (1000mseg : 0,4 mseg=2500). Esta frecueneia se utiliza en el rnetodo de fortaleci-miento muscular que se llama "Estimulacion Rusa".


Segunel electo que se desea obtener, las corrientes deIrecuenciamedia pueden ser subdivididas de la siguientemanera:8. corriente alterna modulada can una frecuencia de 2000-

4000Hz.Sielobjenvo es una modilicaci6n de la composlcion de laslibrasmusculares (twitch speed). La AMF S8 usa para inlluirenla composic ion de las fibras museu lares.Este ob jsnvo puede realizarse, entre otras, mediante unacorriente interferencial y el uso de la AMF Si se utiliza unaA MF baja - hasta 20 Hz - el rnusculo enrojsce, pero si seaumentala AM F hasta unos 150 Hz, el museu lose haee masblanco.De esta manera se puede aumentar la explosividadd e la fuerza de saito de alletas saltadores, siempre que secomplementecon ejercicios funcionales. Las contraccionestetancas mas comodas se oblienen con una AMF entre 40y 80 Hz.Setrabaja par ciclos de 1 minuto. Durante esle minuto seprocedede la manera siguiente: duante losprimeros 10 segundos, la amplitud se aumenlahastaprovoear una eontracci6n fuerte (nivel de estimula-cion motora hasta el urnbral de tolerancia).Es preleribleque la amplitud sea ajustada por el paciente: luegose mantiene la contracci6n durante 20 segundos. Sila tensi6n en el rnusculo disminuye durante este periodo(adaptaci6n), se debe aumentar la amplitud de la corrien-te :

sigue una pausa de 30 segundos como mlnimo.EInu mera de contracc iones es de 15 - 20, Y el tratam ientodurael mismo nurnero de minutos. La Irecueneia del trata-mientovaria entre diaria y un min imo de 3 veees por semana.b. corriente alterna no madu/ada (continua) can una fre-cuencia entre 2000-3000 Hz.Sielobjetivo es la estirnulacidn muscular sin electo sobre lacornposicion de las fibras musculares.5.3.2 Estimulaci6n RusaUna variants de esta ultima forma de corriente altema esuna cnrriente altema inlerrumpida con una Irecuencia por-tadorade2500 Hz. Esta forma de corriente se denomina la'Estimulacion Rusa".

- 1 t t - 1 1 t - ~ I ~ - j - ~ r -- - - - -Fig.26."Estimulaci6nRusa ".

Kots[13[, profesar de medicina deportiva en la academia delestadaen Moscu, lue el primero en emplear una corrientealternade Irecuencia media para el fortalecimiento muscularenprostesiolagla yen los cosmonautas ruses Se estimul6tanto el rnusculo como el grupo muscular (directamentesobre el musculo 0 indireclamente, por el nervio). En laestlrnulaclondirecta, la mayor contraccion ocurrio con unafrecuencia de 2500 Hz, mientras que en la estirnulacionindirecta, la optima frecuencia resulto ser la de 1000 Hz.Tipico de esta lorma de lortalecimiento muscular es lainlerrupci6nde la corriente alterna can una frecuencia de 50veces par segundo. Asi se crea un tren de impulsos (com-parablecon una ralaqa de TENS). La duracion total del Irende impulses es 20 mseg, con una relaci6n de esttrnulacion- intervalode 1 : 1.

Kots utiliza una Irecuencia de tran (50 Hz) que se encuentramas 0 menos en el centro del espectro de Irecuenciasutilizado para la generacian de contracciones tetanicas (40-80Hz). Aparte del indice 1 : 1, Kots describe tarnbien unarelaci6n de estimulaci6n - intervalo de 1 : 5.La amplitud debe aumentarse hasta que ocurra una contrac-cion fuerte (nivel de estimulacion motora hasta el umbral detolerancia).5.3.3 Formas de corrientes TENSLas duraciones de lase y las frecuencias usuales de lascorrientes TENS son apropiadas para provocar contraccio-nes musculares. La duraei6n de lase sue Ie ser de 100-150us La frecuencia puede ser ajustada de acuerdo con el tipode tejido muscular (tasico 0 tonico). Para una contracci6ntetanica agradable se puede utilizar 50 Hz. La diferencia conla corriente TENS que se utiliza para disrninucion del dolorno reside en la duraei6n de fase 0 en la frecuencia, sino enla amplitud aplicada. Para la estimulaci6n muscular la am-plitud se ajusta de tal manera que se produce una maximaeontraccion (nivel de estirnulacion motora hasta el umbralde lolerancia). Las grandes lineas del rnetodo de tratamientocorresponden con el de las corrientes de frecuencia media.Se trabaja con un cicio de 1 minuto, en el que se aumentala amplitud durante los 10 primeros segundos hasla obteneruna contracci6n fuerte. Esta contracci6n se mantiene duran-Ie 20 segundos. Luego sigue un periodo de descanso de 30segundos como min imo. Si la siguiente contracoion demues-tra que el rnusculo no ha recuperado 1 0 suliciente, se debereducir el tiempo de contraccion y aumentar el intervalo dedescanso. EI nurnero de contracciones es de 15 - 20, yeltratamiento dura el mismo nurnero de minutos.La frecuenciadel tratamiento varia entre diaria y un minimo de 3 veces parsemana.La colocaci6n de los electrodos depende del tamario delrnusculo. Para un rnusculo pequsno se colocara un electro-do pequerio en el punto de estimulaci6n motora, y para unrnusculo grande, se cotocara un electrodo mas grande enotra parte del rnusculo 0 del cuerpo. Si se trata de musculosgrandes, ambos electrodos suelen tener el mismo tarnano yse colocan en el vientre del muscuto de manera que se cubrala mayor cantidad posible de tejido muscular entre los elec-~~. .Observaci6n: el punta de estimutecion motora suele encon-trarse en el tereio proximal del museu/a. Para /a tocetizecionde este punta, es prefer/ble seteccionsr et modo VollajeConstante en el aparata (siposible). Pues asf la amp/itud semantiene a un nivel relativamente bejo, de modo que no seproducen contracciones tuettes y desagradables at acerear-se a este punta.


6. ESTIRAMIENTO MUSCULAR6.1 Introducci6nEn la literatura no se encuentran indicaciones directas parael estiramiento muscular mediante corrientes elsctricas. Noobstante, unos estudios fundamentales acerca de la arqui-tectura y del comportamiento del tejido conjuntivo asi comode la neurofisiologla, concluyeron en que este metodo deestiramiento muscular ofrece varias ventajas en com para-cion con otros metodos utilizados hasta el momenta. Sabretodo si se requieren resultados a corto plazo, es decir si elrnusculo debe ser estirado rapidarnente, el estiramientomuscular mediante cornente electrica resulta ser un metodoefectivo'", Expondremos su funcionamiento en este capitulo.

6.2 Selecci6n de la forma de corrientePara el estiramiento muscular se util izan corrientes alternascon un valor de corriente continua cero (corrientes allernascomo las corrientes de frecuencia media 0 la corrienteTENS). La rnotivacion per esta preferencia es la siguiente: esta corriente es suave; esta corriente no produce quemaduras en la piel, yaslseevita un aumento de la aferencia nocisensorial despuesdel tratamiento: esta forma de corriente permilen un aumento de la ampli-

tud hasta 140 mAo Los equipos de frecuencia baja noIlegan a amplitudes superiores a 80 mA, y en esta tecnicade estiramiento las amplitudes de mas de 100 mA no sonexcepcionales.

6.3 AmplitudLa amplltud se determina de forma subjetiva por la sensa-ci6n de estiramiento. En cuanto ocurra una sensacion deestiramiento, se aumenta la amplitud hasta que lasertsacion(subjetiva) de estiramiento haya desaparecido. La desapa-ricion de la sensacion de estiramiento se debe entre otrascausas a la contraccion provocada por la corriente electrica.

6.4 Duracion del tratamientoLa duraci6n es determinada por el efecto de estiramientoobtenido. EI tratamiento se termina cuando se haya obtenidoel resultado deseado, cuando la sensacion de estiramientoya no desaparezca al ser aumentada la amplitud.6.5 MetodoLos electrodos se colocan en ambos lados del vientre mus-cular, y se selecciona la forma de corriente. Generalmentese selecciona una forma muy suave, per ejemplo una co-rriente interferencial; AMF 100 Hz con una frecuencia porta-dora de 4 kHz.EI rnusculo se estira hasta obtener una sensacion final deflexibilidad y elasticidad. Luego se aumenta la amplitud dela corriente electrica hasta qu e se prod uzca una contracciOn.Despues se estira el musculo por contracci6n del antagonis-tao En consecuericia, no actua ninguna fuerza externa su-plementaria, 10 que podrfa causar una ruptura del tejidoconiuntivo EI estiramiento sigue hasta que el paciente sien-ta el esliramiento. En sste momento se aumenta la amplitudde la corriente electrica hasta que la sensaci6n desaparez-ca. Se repite el procedimiento hasta que se haya obtenidoel resultado deseado, 0 cuando Ia sensaci6n de estiramientoya no desaparezca al ser aumentada la amplitud. Entoncesse ha alcanzado ellimite de la elasticidad del tejido conjun-tivo colaqeno.

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6.6 Frecuencia de tratamientoEsta es determinada principalmente por el efecto del primertratamiento. Se puede distinguir entre varias situaciones:1, EI rnusculo se estira hastala longitud deseada en una

sola seslon, y ya no vuelve a acortarse;2. EI rnusculo tiene la misma rsaccicn como en 1, perorecidiva. Si el acortamiento ocurre poco despues deltratamiento, por ejemplo en el plazo de unas horas, esposible que se Irate de un acortamiento muscular funcio-nal. Esto consti luye una contraindicacion relativa;3. EI rnusculo no alcanza el grado de estiramiento deseadoen una sesion. En estecaso se necesitan mas tratamien-los, a condicion de que no se produzcan efeelos secun-darios. La frecuencia de los tratamientos es determinadapor el paciente. La sesion siguiente puede lener lugar tanpronto como los fonomenos de rigidez y/ o agujelas hayan

desapareci do.

6.7 Indicaciones Acortamientos musculares causados par hipertonia; Acortamientos musculares causados por rigidez del tejidoconjunlivo.Algunos ejemplos son: Tendinitis con acortaciones del tejido conjuntivo; Epicondilitis lateral del humoro: Tendinit is del tendon de Aquiles; Trastornos inguinales acompariados de acortaciones deltejido conjuntivo.

6.8 Contraindicaciones relativas Presencia de lesiones musculares, tendomiosis, tendini-tis; Trastornos articulatorios de gran actualidad, artritis, bursi-tis, etc, acompafiados de calor y tunctlo laesa; Tejidos no consolidados, como fracturas, rupluras museu-lares y ligamentosas; Formas de espasficidad: Formas de miopatias; Acortaciones musculares funcionales.


7 IONTOFORESIS7.1 Introducci6nLa terapia de ionloforesis es una aplicaclon especial decornentes continuas. De hecho, la terapia consists en untratamisnto medico con productos que se introducen en elcusrpo en forma de particulas cargadas - iones - medianteunacorriente continua Casi siempre se utilizan solucionesacuosas y , en algunos casos, un gel.Lavenlaja de esta forma de terapia es que los medicamen-tos pueden aplicarse local mente sin que se deba tener encuenta el electo de "first pass".La terapia consiste en aplicar los electrodos en el lugarafectado, respetando la polaridad de tanto el medicamentocomoel electrodo Los iones positivos, que se mueven haciael catodo, se denominan canones. Los iones negativos, quese mueven hacia el anodo, se denominan aniones. Pues,pr6ductos que contienen una mayoria de aniones deben seraplicados bajo el catoco".Hastael presente, la terapia de iontoforesis se aplicaba casiexclusivamente con corrientes continuas (qaivanicas).La breve interrupci6n de una corriente continua con unafrecuencia de 8000 Hz, ha creado una nueva forma decorriente: la "corriente continua de Irecuencia media". Unintervalo de lase de 5 us Y una duracion de fase de 125 uscrean un duty cycle del 95%. En consecuencia, esta formade corriente casi es ldentica a una corriente qalvanica Sinembargo hay una gran diferencia: la caracterfstica de fre-cuencia media hace que sea mas agradable para el pacien-t8[5.18[.i se trata a los pacientes con ambas formas decorrientes seguidas (corriente qalvanica y de frecuenciamedia), resulta que el electo es identico en ambos cases.Sin embargo, los pacientes afirmaron que la corriente deIrecuencia media se soportaba mucho mejor.EImedico es responsable de elegir el producto que se debeintroducir EI fisioterapeuta tiene una iuncion de sefializaci6ny debe conocer los eventuales efectas secundarias e inte-racciones con otros medicamentas.

7.2 Medicamentos y seguridadEIelecto de la terapia de iontoforesis depende del medica-mento que se introduce. Las aplicaciones son multiples acausa de la gran diversidad de medicamentos.En 8 1 caso de aplicaciones de medicamentos, es necesarioque el terapeuta sea inlormado, antes de empezar el trata-mienta, del electo y los posibles efectos secundarios delmedicamento que se utilizara. Tambien deben ser conocidaslasindicacion es y contraindicac iones del prod ucto, pero unadescripcion de sstas no entra en la materia de este libro.Sin embargo, se deben respetar algunas reglas para laaplicacion de corrientes en esta forma de terapia: el electrodo activo (electrodo dilerente) debe lener unasuperficie relativamente pequefia; la superficie del electrodo indiferente siempre debe sermas grande que la del electrodo estimulador. EI electrodoindiferente se coloca de preferencia en posicion transver-sa con respecto al electrodo estimulador; la superficie del electrodo debe establecer un buen con-taclo con la piel para evitar concentraciones puntuales; para el electrodo activo se recomienda una intensidad delacorriente iqual 0 inferior a 0,2 mAlcm2,

cantidad maxima que pueda ser introducida mediante laformula siguiente:

UMm= xn 9,6.104

m =ItMn

la masa introducida del producto (kg);la amplitud (A);la duracion de aplicacion de la corriente (s):la masa molar (kg/mol);valencia del producto introducido.

9,6.104 = valor constants

La cantidad introducida real siempre es mas pequefia, par-que la pie I siempre contiene iones parasitas, que tarnbienson introducidos en la piel par la corriente.Esta formula se aplica a una corriente continua no interrum-pida. Si se emplea una corriente continua de Irecuenciamedia, la dosificacion puede ser un poco mayor, porque lacorriente es mas suave, con menas efeclas de tipo qalvani-co, Sin embargo, aconsejamos no abandonar las directivasmencionadas, sobre todo si se utilizan medicamentos seda-tivos. Esto es debido a que la disrninuclon de la sensibilidadelimina la funcion sefializante del dolor, Lo mismo vale paraproductos que afectan al sistema completo (p.ej, la histami-na).

7.3 Variaciones sobre un temaLa ventaja de la interrupcion de una corriente continua conuna Irecuencia de 8000 Hz, es que se creen muchas masaplicaciones posibles de 1 0 que se podia imaginar en unprincipio.La corriente continua de frecuencia media tiene aplicacio-nes, aparte de la ionloloresis, en la qalvanizacion transversacomo la descrita par Kowarschik para el tratamiento deneuralgias. Ademas, la corriente puede ser utilizada paratratar la transpiracion excesiva de las manos y los pies[251 ,para mejorar el riego sangufneo periterico, para la cicatriza-cion de heridas 0 para el tratamiento de zonas hiperalqesi-cas de la piel, Los efectos obtenidos para estas indicacionesse explican por el efecto sobre el sistema nervioso simpatico(ver el capitulo 10, ejemplos de tratamiento).


8. LA CICATRIZACION8.1 Introducci6nEI deterioro de un tejido desencadena cierto nurnero decomplejos procesos fisiol6gicos, que deben estimular unacicatrizacion normal de la herida.Ciertos tenornenos patoloqicos (varices, trastornos de lacirculacion arterial periterica, escaras, etc.) pueden afectaral proceso fisioloqico de cicatrizaci6n, 1 0 que puede mani-festarse en forma de ulcoras cutaneas con riego sanguineodefectuoso, produciendo una necrosis. Esta puede lIevar ala gangrena, con la consecuencia inevitable de una ampu-tacion.Existen varias tecnicas para estimular la cicatrizaci6n. Laliteratura aun no indica el metodo mas electivo. Los meca-nismos en base a una cicatrizaci6n acelerada medianteestimulaci6n por corriente electrica todavia no son clarosTarnbien se pueden hacer varias observaciones acerca dediversas formas de corrientes. Por ejemplo, en EEUU seemplea mucho la "Micro current". Aunque - todavfa - noexisten pruebas cientfficas, se describen buenos resultadosobtenidos con esta forma de corriente.Tarnbien se obtendrfan buenos resultados con una corrientecontinua interrumpida en forma de la lIamada "High VoltStimulation". Todas las afirmaciones acerca de este lemaindican que habra un gran futuro para la cicatrizaci6n me-diante electroestimulaci6n, perc todavia faltan explicacionessalisfactorias y univocas.Varias publicaciones sobre la corriente continua y las co-rrientes TENS merecen ser mencionadas. Diversos investi-gadores[4.1012.20.30.31]escriben el electo favorable de la elec-troterapia sobre la curacion de heridas. En el parrafo 8.3 sedan algunas directivas para la aplicaci6n de corrientes con-tinuas y corrientes TENS, basadas sobre las publicacionesprecitadas.

A . Nociceptor muscular quimosensorial

j I !~!IIIIIt Bradiquinina i al l l l l l l l l 1 ! ! l l l l l l n l l l ! I

t Prostaglandina E2PGE2 i aEstimulos tslcos:rnecanicos/calor

Fibra aferente

Nociceptor:lerminaciones nerviosasy sensoriales

$stimulaci6ne Inhibici6n

8.2 Mecanismos de cicatrizaci6nDurante un proceso de cicatrizaci6n fisiol6gico, estamosconfrontados con la liberaci6n de una variedad de produc-tos: Una deseripcion completa del complejo mecanismo defuncionamiento de la cicatrizaci6n no entra en la materia deeste libro. Nos lirrutarernos a explicar el luncionamiento dela "substancia P", un neurotransmisor que dosempefia unpapel importante en el proceso de cicatrizacion,EI funcionamiento de la substancia P (SP) tiene dos aspec-tos1331En caso de deterioro de los tejidos, los mastocitos liberanhistamina bajo la influencia de la SP, 1 0 que provoca unavascdilatacion. La hiperemia causada acarrea una reacci6ninflamatoria, que constituye la primera lase de cicatrizaci6n.La segunda funci6n de la SP es incitaci6n de un funciona-miento rniofibroblastico de los fibroblastos, resultando enuna eontracci6n de la superlieie de la herida.Se puede suponer que la SP liene una influencia cicatrizan-te. Sequn pareee, en un proeeso de cieatrizaci6n estorbado,no hay liberaci6n de SP.La electroestimulaci6n influye en el proceso de cicatrizaci6nestorbado de dos maneras:1. la electroestimutacion eonlleva una estimulaci6n antidr6-miea de los nervios sensoriales, causando la liberaci6n

de substancia P en los extremos perifericos de estesnervios'!" (ver la figura 27).

B. Reacciones qufmicas al nocisensor

Fosfolipidos

Corticosteroides 8 1Acido araquid6n

Acido acetilsallclllco 8 1Diclofenac t $Bradiquinina

)Cambia de lamicrocirculaci6n y de lapermeabilidad de loscapilares

5-HT (serotonina)histamina

Fig. 27.EI nociceptor y su (micro) entomo, segun Zimmermann [ 3 4 . 1


2. lacorriente electrica tiene influencia sabre la vasculariza-cion del londo de la herida. La multpllcacion de loscapilares en el fondo de la herida crea una buena alimen-taci6n del tejido de granulaci6n, estimulando el arraiqa-miento del tejido de qranulacion.

B .3 La cicatrizaci6n en la practicaNo solo las corrientes TENS, sino tambien la corrientecontinua MF puede tener un efecto favorable sobre la cica-trizaci6n de heridas.8.3.1 Corriente continuaPara la aplicaci6n de corriente continua se ajusta una am-plitud baja (0,1 mA/cm2). En cuanto ala polaridad, se debentener en cuenta los factores siguientes: la carga natural de la piel es negativa. En el caso delesiones cutansas, la zona afectada tiene una carga rela-fivamente positiva con respecto a los alrededo res intactos; la aplicacion de un anode en/sobre la herida estimula elarraigamiento del tejido de granulaci6n, pero tarnbienempeora una eventual infecci6n bacterial; la aplicaci6n de un catodo en/sobre la herida frena elarraigamiento del tejido de qranulacion, pero tarnbienliene un electo claramente bactericida'i",

Basandonos en esta informacion, podemos mantener lasdirectivas siquientes''?": en los 3 primeros dlas, el electrodonegativo se coloca sobre/alrededor de la zona cutaneaafectada. Ellratamiento dura 2 horas, y se repite 2-6 vecesal dfa. AI cabo de tres dlas se coloca un electrodo positivesobre/alrededor de una herida aseptica. Si se trata de unaherida profunda, se coloca una compresa esteril - mojadaen agua destilada 0 en una solucion salina fisioloqica - en laherida, debajo del electrodo activo. EI electrodo inactivodebe ser colocado en posicion proximal, a unos 25 cm de laherida. Para una corriente continua (interrumpida) se ajustauna amplitud de 0,2-0,8 mAPara una evaluaci6n - objetiva - de los resultados de lostratamientos, se aconseja: medir la superficie de la herida; determinar (medir) la profundidad de la herida; identificar los microorganismos en la herida, si los hay; describir cualquier otra caractenstica de la hsrida: fotograliar la herida (antes de empezar la electroestimula-cion, y luego cada semana); apuntar los resultados despues de cada tratamiento.8.3.2 Las formas de corrientes TENSLas corrientes TENS tarnbien pueden ser aplicadas en lacicatrizaci6n de heridas[12,20]ver tarnbien figura 21), Lunde-berg[20]utilizaba un impulso rectangular alterno con unaduraclon de fasevariable de 0,2-1 ,0 mseg. para el tratamien-to de ulcoras, heridas postoperatorias (trasplantes cuta-neos) y ulceras diabeficas,Para el primer tratamiento de ulceras diabeticas, arterialesy venosas, se ajusta una duracion de fase de 1,0 mseg. yuna frecuencia de 80 Hz. La amplitud debe resultar en unasensaci6n de picor/hormigueo fuerte (nivel sensorial, hastael nivel de estimulacion rnotora). Si el paciente 1 0 experimen-ta de forma demasiado dolorosa 0 si se produce irritaci6n dela piel, la duraci6n de lase puede ser reducida hasta 0,2mseg. Dado que se emplea una corriente alterna simstnca,la polaridad no tiene importancia. Los electrodos son colo-cados de la siguiente manera:a. si la sensibilidad de la zona afectada ssta intacta: unelectrodo en posicion proximal y uno en posicion distal

con respecto a la herida, 1 0 mas cerca posible de loscontornos de la herida.

b. si la sensibilidad alrededor de la herida esta afectada,ambos electrodos se colocan en posicion proximal conrespecto ala herida, en una zona con sensibilidad intacta.EI tratamiento dura 20-30 (60) minutes, y se repite dosveces al dia con intervalos de 6 horas.

Para el tratamiento de heridas postoperalorias con riegosang ufneo delectuoso, como transplantes cuta neos, se uti-liza una duraci6n de fase de 0,4 mseg y una frecuencia de80 Hz. EI tratamiento dura 2 horas y se repite dos veces aldia. Sequn las publicaciones de Lundeberg, el resultado esuna curaci6n rapida con una aceleracion de la curaci6n de11O%[~O]Para el tratamiento de escaras de decubitus se ajusta unaduracion de lase de 1,0 mseg, y una frecuencia baja, de 2Hz. La amplitud se ajusta a un nivel mas alto; en la zonaafectada deben ocurrir contracciones musculares visibles(nivel de estimulaclon motora). EI tratamiento dura 20-30minutes, y se repite dos veces al dia con intervalos de 6horas.


9. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESEste capitulo ofrece un resumen de todas las posiblesindicaciones y contraindicaciones 'para las formas de co-rrientes descritas en este manual. EI punto de partida fueronvarios objetivos fisioterapeuticos como "recuperaci6n de lasensibilidad muscular" 0 "mejora del riego sangufneo ejer-ciendo influencia sobre el simpatico", con acento sobre lastscrucas empleadas (en diaqnostico 0 en terapia).Las formas de corrientes que se pueden aplicar en ciertasindicaciones, se mencionan en forma abreviada Se hanutilizado las abreviaciones siguientes:DO Corriente diadinarnica;2/5 Corriente de Trabert (2-5 0 "Ultra-Reiz");G Corriente continua (qalvanica):GI Corriente continua para iontoforesis (corrientecontinua de frecuencia media de 8000 Hz);OG Corriente continua interrumpida;FS Corriente taradica;IF Corriente interferencial (corriente de frecuenciamedia de 4000 Hz);RS Esnmulacion rusa (corriente alterna de frecuencia

media de 2500 Hz);TENS = Corriente TENS.

9.1 Indicaciones9.1.1 DiagnosticoElectropalpacion como metodo de investiqacion sabre: puntos dolorosos (G-OO-IF-TENS); puntas desencadenantes (G-OD-IF-TENS); areas hiporestesicas (G-OD-I F-TENS); la localizaclon de puntos de estirnulacion motora (IF-TENS): la curva lit (OG); estirnulaclon multiple del tejido nervioso parcialmente de-nervado (OG-FS).9.1.2 TerapiaA. EI tratamiento de trastomos dominados por el dolor (00-2/S-IF- TENS): puntas dolorosos; puntos desencadenantes; areas hiperestesicas,Causas posibles:1. desequilibrio neurovegetativo, provocando problemas enla circulacion y en las funciones orqanicas;2. trastornos postraurnaticas y postoperatorias como:

contusiones; distorsiones; luxaciones; fracturas; contracturas causadas par inmovilizaci6n.

3. trastornos reurnaticos como: artrosis, espondilitis; periartri tis, bursitis, tendinitis, etc.; mialgias.

B . EI tratamiento de trastornos dominados por un desequil i-brio vegetativo (DD-2/S-IF- TENS). trastornos de la circulacion periferica; sindromes vegetativos.

Mencionamos los casos de: sindrome hombro/mano; Enfermedad de Raynaud; Enfermedad de Buerger; atrolia 6sea de Sudsck: Irastornos neuroloqicos: mialgias.c. Fortalecimiento muscular (OG~FS-IF-RS- TENS).EI objetivo de la terapia puede ser: la recuperacion de la sensacion de contraccion muscular(postoperatorio 0 postraurnatico): la rehabllitacion: aumento de la luerza muscular en casasde atrotia

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