Papel de la Ultrafiltración peritoneal en

el tratamiento de la Insuficiencia

Cardiaca Refractaria

J. Emilio Sánchez, Carmen RodríguezUGC Nefrología

Hospital Universitario Central de Asturias Barcelona, 8 mayo 2013

Introducción

Afecta al 1% de la población española mayor de 40 años, ascendiendo al 10% de los mayores de 70 años

Cortina, Am J Cardiol, 2001

Ocasiona más de 80.000 ingresos hospitalarios anuales (5%del total de hospitalizaciones). Primera causa de ingresoen mayores de 65 años

Rodríguez, Eur Heart J, 1997

Es la tercera causa de muerte cardiovascular, por detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebro-vascular

Boix, Rev Esp Cardiol, 2002

Condiciona el 1-2% del gasto sanitarioRosamond, Circulation, 2007

Introducción

El 93% de los pacientes hospitalizados tienen retención hídrica

El 42% son dados de alta sin pérdida de peso o incluso con ganancia

Acute Descompensated Heart Failure National Registry ADHERE. Am Heart J 2005

El desarrollo de insuficiencia renal condiciona un peorpronóstico vital (se dobla el riesgo de fallecer)

Krumholz, Am J Cardiol, 2000

Introducción

Caída del gasto cardiaco

Hipoperfusión renal

Activ SRAA y simpático

Vasoconstricción renal

Reabsorción túbulo prox. agua y sal

Aporte distal

Resist. péptidos natriuréticosy aldosterona

Retención agua y sal

Introducción

Síndrome cardio-renal

House, AJKD, 2010

Cardiorenal

Renocardiaco

agudo crónico

Tipo 1

Tipo 3

Tipo 2

Tipo 4

Diuréticos

2003

Diuréticos

Mecanismos de refractariedad:

- menor absorción intestinal por edema- disminución de la perfusión renal- alteración de los mecanismos neurohumorales- incumplimiento de la dieta

El 13% de los pacientes se hacen refractarios al tratamiento diurético; estos pacientes condicionan en 50% del gasto empleado en tratar la IC, merced a una media de 4 ingresosanuales, la mayoría en UCI

Muntwyler, Eur Heart J, 2002

La supervivencia al año está en torno al 25%Jessup, NEJM, 2003

Ultrafiltración

HFVVPUltrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure

Maria Rosa Costanzo J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683

HDFI

UFVVC

Circuito extracorpóreo

Disminución del edema pulmonar y periférico

Mejoría de la función pulmonar

Presión sistólica en la arteria pulmonar

Reconducción de los sistemas neurohumorales a unasituación más fisiológica, en la cual los diuréticosvuelven a ser eficaces

Promueve la eliminación de citoquinas proinflamatorias

Circuito extracorpóreo

Circuito extracorpóreo portátil

Gura, Ronco, 2008

Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure

Maria Rosa Costanzo J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683

200 pacientes- hospitalizados por fallo cardiaco descompensado- randomizados a UF en las primeras 48 h de su ingreso o

tratamiento diurético estándar

Los pacientes sometidos a UF (a 90 días):- tuvieron mayores pérdidas hídricas- redujeron más su peso- menor tasa de reingresos hospitalarios- no hubo diferencias en función renal ni mortalidad

Circuito extracorpóreo

Circuito extracorpóreo

188 pacientes- hospitalizados por fallo cardiaco descompensado- randomizados a UF en las primeras horas de su ingreso o

tratamiento diurético estándar iv- “end-point”: cambios en creatinina y peso a las 96h

Los pacientes sometidos a UF (seguidos 60 días):- tuvieron peor evolución desde el punto de vista renal, tanto

a las 96 h como a 60 días con mayor necesidad de HDC- sin diferencias en cuanto al peso- con mayores efectos secundarios

NEJM 2012: 367: 2296

Circuito extracorpóreo

NEJM 2012: 367: 2351

Problemas:

- La extracción de líquido del espacio intravascular en una situación de fallo cardiaco condiciona hipotensión y taquicardia (mala tolerancia hemodinámica)

- síntesis de moléculas vasodiladoras (NO)

- producción de ADH

- posible reacción a la membrana mediada por complemento

- arritmiasKazori, Circulation, 2008

Circuito extracorpóreo

Y también:

- El acceso vascular (complicaciones)

- Los riesgos de la heparinización

- La necesidad de una adecuada infraestructura ypersonal

- Los desplazamientos

Circuito extracorpóreo

Continuos peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin”.

Scheneierson, Am J Med Sci 1949

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca refractaria a laterapéutica convencional, mediante diálisis peritoneal.

Alarcón Zurita, Rev Clín Esp1975

Diálisis peritoneal

Krishman, Adv Perit Dial, 2007

Diálisis peritoneal

Eur J Heart Fail 2012; 14: 540-548

Eur J Heart Fail 2012; 14: 530-539

- Polímero de glucosa- Peso molecular 17000 Da.- Sólo se absorbe por linfáticos- Mantiene UF en permanencias largas sin

los inconvenientes de la glucosa- Provoca UF a través de poros pequeños

sin significativo cribado de sodio- Adecuada en intercambio único de larga

permanencia.

Icodextrina

Icodextrina

Diálisis peritoneal

Objetivos

Analizar la evolución de los pacientes con IC en programa de UP en nuestro centro:

- grado funcional

- hospitalización

- problemas relacionados con la técnica

- supervivencia

- calidad de vida

- análisis coste-utilidad

Metodología

Población de estudio39 pacientes diagnosticados de IC refractariaAgotadas posibilidades tratamiento médico> 3 meses en DP

Estudio retrospectivoDiciembre 2004 – Marzo 2013Período de seguimiento 23 17 meses (5-60)

Metodología

DeterminacionesDatos epidemiológicos y clínicosAnalítica (basal y a los 3, 6 y 12 meses)Ecocardiograma (basal y a los 6 meses)Test de calidad de vida (basal y 6 meses)Morbilidad (hospitalizaciones)Mortalidad

Análisis de costes

Características de la población

pacientes

N 39Edad (años) 67 9 Sexo (%varones) 71DM (%) 38I. Charlson 7,1 1,9

Etiología IC

%

35 3227

6

0

10

20

30

40

C Isq Valvular MD Idiop Otra

8 trasplantes cardiacos

Intervención aguda

9 pacientes: UF circuito sanguíneo extracorpóreo

disnea - EAPedema generalizado

reciente > 5 Kg peso

8 5 sesiones172 20 minutos 15,2 3,1 Kg

Modalidad de tratamiento

0

8

16

24

32

40

Icodextrina DPCA DPA

tratamiento inicial

1 intercambio

2 intercambios

3 intercambios

N

Eficacia del tratamiento

pérdidas hídricas

656

1480

0 500 1000 1500 2000 2500

UF

Diuresis

residual

ml

Diuréticos

104

34 5

100

31 50

20

40

60

80

100

120

Furosem. Espironol. Torasem.

94 92 47 50 8 7 %

P 0.812

prepost

Evolución peso

70 72 73 71

0

20

40

60

80

100

pre tto 3 m 6 m 12 m

peso (Kg)

NS

Clasificación NYHA

Grado I

Ausencia de disnea con la actividad física habitual

Grado II

Disnea con la actividad física habitual

Grado III

Disnea con una actividad menor de lo habitual

Grado IV Disnea de reposo

PRE POST

09

0

27

17

3

22

0

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 41 2 3 4

grado funcional HYHA

Evolución grado funcional

P < 0.001

Evolución grado funcional

30

66

4

0 20 40 60 80

mejoría (número de grados)

1

2

3

Evolución FE

37 40

0

10

20

30

40

50

pre tto post tto

fracción de eyección (%)

P 0.564

Evolución PSAP

48

29

0

10

20

30

40

50

pre tto post tto

presión sistólica arteria pulmonar (mm Hg)

P 0.011

Evolución función renal

aclaramiento de creatinina (ml/min)

39 41 43 40

0

10

20

30

40

50

pre tto 3 m 6 m 12 m

P 0.683

Evolución anemia

hematocrito (%)

37 38 38 40

0

20

40

60

pre tto 3 m 6 m 12 m

P 0.743

Infección peritoneal

0,02

0,48

0

0,2

0,4

0,6

0,8

IC DPCA*

peritonitis/paciente/año

*memoria Unidad, 2012 P 0.010

Evolución hospitalización

69

110

20

40

60

80

pre tto post tto

días hospitalización/año en riesgo

P 0.002

Evolución

23exitus; 21 CV

1 Neo1 Sepsis

2mejoría FE

39

14

Análisis de Supervivencia

Kaplan Meyer

82%

38%

58%

Análisis de Supervivencia

Kaplan Meyer

20 meses

Análisis de Supervivencia

comparaciones

Jessup, NEJM, 2003

HUCA, 2010

6m 12m 18m 24m

<50% 26%

82% 58% 38%

Calidad de vida

- Euroquol 5D:- 5 dimensiones, con 3 items cada una- escala visual analógica (0-100)

- Cuestionario de Salud SF 36:- 8 dimensiones- se agrupan en dos puntuaciones sumarias: física

y la mental

Calidad de vida

Euroquol 5D

0

0,15

0,3

0,45

0,6

0,75

pre tto post tto

0

15

30

45

60

75

pre tto post tto

escala visual analógicaestado de salud percibido

P 0.002P 0.001

Calidad de vida

0

15

30

45

60

FF RF D SG V FS RE SM

PG

SF 36

1,96 1,44 1,08 0.78 1,28 1,21 0,89 0,61 TE

0.000 0.000 0.011 0.079 0.029 0.001 0.014 0.016 P

Calidad de vida

SF 36

0

15

30

45

60

PSFísica PSMental

0.000 0.037

1,15 1,18 TE

Calidad de vida

depresión

PSM < 43

73

90

15

30

45

60

75

pre tto post tto

P<0.001

%

Análisis coste-utilidad

Metodología:

- análisis de los primeros 17 pacientes

- análisis económico se basó en cálculo diferencial

- costes:- consultas- hospitalizaciones- propias de la técnica de DP

- resultado coste-utilidad: €/AVACs

COST-UTILITY OF PERITONEAL DIALYSIS

-40000

-30000

-20000

-10000

0

10000

-0,10 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70

Difference in utility score

Dif

fere

nc

e in

co

st

Análisis coste-utilidad

Diu DP

Análisis coste-utilidad

Diu DP P

Coste pcte/año (€) 11295 11524 NS

Beneficio (AVAC/año) 0.2127 0.6809 0.000

Coste-utilidad (€/AVAC) 53104 16924 0.000

Si hubiéramos hecho euros/SV sería aun mayorla diferencia

Otros estudios

pacientes

N 28Edad (años) 73 8 Seguimiento (meses) 15 9DM (%) 30I. Charlson 7,3 2,3Clase funcional III y IVModalidad 2-3 intercambios con glucosa

Grupo“control”

Otros estudioscalidad de vida actividad física grado funcional

hospitalización

Otros estudios

Otros estudios

2012; 14: 530-539

pacientes

N 118Edad (años) 73 11 Seguimiento (meses) 12 13DM (%) 50F. Renal (ml/min) 19 13Clase funcional III y IVModalidad DPA (inmediata tras catéter)

Otros estudios

Mejoría de la clase funcional

Supervivencia:- 58% al año- 31% a los 2 años

Otros estudios

pacientes

N 48Edad (años) 74 9DM (%) 20I. Charlson 7,5 2,5Clase funcional III y IVModalidad 65% Ico

Perit Dial Int, en prensa

estudio multicéntrico italiano: 10 hospitales

Otros estudios

hospitalización supervivencia

clase funcional

Otros estudios

6 pacientes- 73 5 años- NYHA 3 ó 4- un intercambio nocturno con Icodextrina

Resultados- no hubo ingresos hospitalarios (seguimiento 6-36 meses)- UF 850 ml con FR preservada- mejoría de 1 a 2 grados NYHA - corrección de la hiponatremia

Otros estudios

El empleo de la DP para el tratamiento de pacientes con IC refractaria (datos publicados de 237 pacientes en los últimos 2 años):

- mejoría clínica y funcional

- mejoría en la calidad de vida

- disminución en tasas de hospitalización

- sin efectos adversos relacionados con la técnica

- es coste-eficiente

Conclusiones

Conclusiones

Respecto a la supervivencia, podría aumentar

comparaciones

Jessup, NEJM 2003

Ruhi, Int Urol Nephrol 2012

Sánchez, NDT 2010

Bertoli, PDI 2013

6m 12m 18m 24m

<50% 26%

100 %

85% 68% 55%

82% 58% 38%

75% 48%

58% 31%

Núñez, Eur J Heart Fail 2012

Koch, Eur J Heart Fail 2012

Gracias