¿ El cribado de la enfermedad en adultos asintomáticos salva vidas?

Revisión sistemática

J Rezola Gamboa C S Son Pisà

introducción

• En la atención sanitaria moderna juega un papel clave el screening de la enfermedad

• Últimamente han aparecido algunas controversias en este sentido – el empleo de mamografías de rutina entre los 40-49 años, – cribado cáncer de próstata en adultos mediante PSA

• Algunos test de cribado se han establecido en la práctica clínica y salud pública antes del empleo generalizado de los ECA.

….nuestra pregunta es:

¿ Hay evidencia de en la reducción de la mortalidad específica o por todas las causas debida al cribado?

método

• Se agruparon por la USPSTF enfermedades y trastornos en adultos en diferentes categorías clínicas y se valoró que tuvieran hechas recomendaciones de screening.

• Se centraron en el Cáncer, Enf cardiovasculares, la DM tipo 2 y el EPOC ; ya que la mortalidad es un resultado frecuente en dichas enfermedades.

• Para cada enfermedad incluida se hizo una lista de test de screening y valoramos cuales estaban recomendadas por la USPSTF y si los resultados de la evidencia de mortalidad se basaban en estudios aleatorizados.

• Se recogió información de la USPSTF, Cochrane Database of Systematic Reviews y Pub Med hasta enero del 2014 y se documentó las recomendaciones con su correspondiente grado de evidencia de la USPSTF.

• Se revisaron los metanálisis sobre screening de Cochrane y Pub Med y se incluyeron de Pub Med los ECA individuales de screening que no estaban incluidos en los metanálisis publicados.

• Cuando coincidían más de un metanalisis en la enfermedad y test de screening se seleccionaron los que incluían más estudios y tenía mayor tiempo de seguimiento (mínimo 5 años).

• Se midió la mortalidad específica atribuida a la enfermedad y la mortalidad total, en ambos casos el denominador fue el total de la muestra por grupo aleatorizado.

Resultados test de screening evaluados en la USPSTF

• El cribado se recomendó en 6 de las 19 enfermedades evaluadas:

– cáncer: mama, cérvix, colon, vejiga, pulmón, oral, ovario, páncreas,

próstata, piel, testículo y tiroides.

– cardiovasculares: HTA, AAA, estenosis carotidea, CI, enf arterial periférica

– DM 2

– EPOC

• Cinco de las enfermedades citadas (mama, cérvix, colon, AAA, DM2)

tienen ECA con resultados de mortalidad para 11 de los test recomendados entre los 13 valorados.

• No hay estudios aleatorizados con resultados de mortalidad en la HTA.

• Además, la detección de las mutaciones del gen BRCA para el cáncer de mama y la colonoscopia para el cáncer de colon no tienen ECA sobre

sus resultados, sin embargo ambos se recomiendan actualmente en adultos con antecedentes familiares.

enfermedad test frecuencia población ECA mortalidad

evidencia

Ca mama Mamografía 2 años 50-74 años si B

Ca cérvix citología 3 años 21-65 años si A

Citología + VPH 5 años 30-65 años si A

Ca colon SOH 2 años 50-75 años si A

AAA ecografía una vez varones fumadores 65-75 años

si B

DM 2 Gluc ayunas Postpand +2h HbA1c

4 años > 18 años con HTA

si B

HTA Toma PA TA 120-9 /80-4 2 años

> 18 años no A

TA 130-9 /85-9 1 año

Screening recommendations for major disease in adults: Guidelines by the USPSTF

• En cuatro enfermedades no se recomendó el cribado, y disponían de ECA de mortalidad para 7 test:

– Pulmón-- TAC baja rad, Rx Tx , citología esputo

– Ca oral-- inspección oral

– Ca ovario-- eco, CA-125

– Ca piel-- examen físico

• El examen clínico y la auto exploración en el cáncer de mama no se

recomienda.

• La determinación del PSA los riesgos superan a los beneficios potenciales.

Test de cribado evaluados en meta-análisis de Cochrane y PubMed

BSE, breast self-examination; BC, breast cancer; FOBT, fecal occult blood test; CRC,

colorectal cancer; PSA, prostate-specific antigen; PC, prostate cancer; LC, lung cancer;

US, ultrasound; AAA, abdominal aortic aneurysm; OC, ovarian cancer; FS, flexible

sigmoidoscopy

• Solo 4 de los 11 test de cribado fueron significativos en la reducción de la mortalidad específica, pero ninguno de los test redujo de la mortalidad por todas las causas.

• La mortalidad específica se redujo: – Cáncer de mama--Mamografía

– Cáncer de colon--SOH y sigmoidoscopia flexible

– Aneurisma aórtico abdominal-- Ecografía

• La reducción del riesgo relativo osciló entre el 16-45%

Evaluación de los estudios individuales de cribado detectados en PubMed

• Se reunió la evidencia de 48 EC que evaluaron 19 test de cribado en 11 enfermedades.

• En 16 de 54 estimaciones (algunos estudios aportaron varias

estimaciones; análisis por subgrupos) se redujo la mortalidad específica, mientras que solo en 4 de 36 estimaciones se redujo la mortalidad por todas las causas.

• El rango de reducción de la mortalidad específica oscilo entre el 13-73% (media 29%), mientras que la reducción de la mortalidad por todas las causas fué del 3-13% (media 10%).

• La mortalidad específica se redujo:

– AAA--Ecografía (Viborg, MASS, Chichester)

– Cáncer de mama-- Mamografía (Goteborg, Two county)

– Cáncer de cérvix--Examen visual (Tamil Nadu, Maharashtra)

– Cáncer colon-- SOH (Funen, Goteborg, Minnesota, Nottingham)

– Cáncer de colon-- Sigmoidoscopia flexible (UK, PLCO)

– Cáncer de hígado-- Alfa feto + eco hepática (Shanghai)

– Cáncer oral-- Examen visual (Kerala)

• Siete tests para seis enfermedades tenían por lo menos un ECA con reducción de la mortalidad específica de la enfermedad: y en tres de estas enfermedades también se había mostrado en el metaanálisis.

• La mortalidad por todas las causas se redujo

– AAA– ecografía (MASS)

– Cáncer de mama– mamografía (Goteborg, Stockholm)

– Cáncer de cérvix– examen visual (Tamil Nadu)

• La mamografía y la ecografía para el AAA no mostraron beneficio en sus respectivos metanálisis en la reducción de la mortalidad por todas las causas.

discusión

• Esta revisión muestra que actualmente hay 48 ECA y 9 metanálisis que han evaluado el screening en adultos sanos respecto a no hacerlo en relación a enfermedades donde la mortalidad es un resultado frecuente.

• La reducción de la mortalidad específica es poco frecuente en los ECA y la mortalidad por todas las causas todavía menos.

• Es probable que algunos beneficios de supervivencia se hallan sobreestimado sustancialmente:

– Estudio del examen visual de cérvix con acido acético realizado en la

India rural las mujeres del grupo intervención recibió tb tratamiento para la anemia y se midió su TA.

– Del mismo modo la reducción de la mortalidad del estudio Shanghai

en el cribado del cáncer hepatocelular, esta en duda, una revisión Cochrane utilizó los datos de supervivencia para calcular la estimación del riesgo no resultando significativa.

– La publicación original del Estudio Western Australia para el cribado

del aneurisma aorta abdominal no informó la estimación del riesgo de muerte por todas las causas; otro metanálisis más reciente en 2010 mostró una fuerte tendencia de la disminución de la mortalidad por todas las causas sin llegar ser significativo.

• Varias razones potenciales pueden ser responsables de ese pobre rendimiento en la disminución de la mortalidad al realizar el cribado de la enfermedad:

– El test utilizado para detectar la enfermedad en su comienzo carezca de la

suficiente S / E .

– Carecer de tratamientos efectivos para la enfermedad detectada

– La relación riesgo-beneficio del proceso de selección y tratamiento sea desfavorable

– La muerte causada por otras enfermedades relacionadas no permitan ver un beneficio neto.

• Si el cribado salva vidas solo puede ser demostrado mediante un ECA. Sin embargo un gran número de test pueden estar disponibles considerados como un avance tecnológico sin haber llegado a realizar un ECA.

• Algunas limitaciones a tener en cuenta en nuestra revisión: – No se incluyeron otro tipo de estudios (cohortes , caso-control). Los estudio

no aleatorios pueden ofrecer puntos de vista útiles cuando su efecto es grande y robusto… lamentablemente muchos test de cribado no lo presentan.

– Hay que reconocer que dada la multitud de causas de muerte, es difícil demostrar la disminución de mortalidad por cualquier causa, salvo que la enfermedad estudiada sea una causa principal y el estudio sea de gran tamaño. Por eso se determinó la mortalidad específica.

– Es posible que algunos estudios no hayan sido recogidos, pero es improbable que esto haya sucedido con los grandes estudios con resultados favorables.

– Por último no se incluyeron estudios que comparaban diferentes test entre sí, dada la dificultad en la interpretación, cuando no se sabe si el mejor de los dos test produce más beneficio que perjuicio.

• Para diluir esta incertidumbre y evaluar la efectividad del cribado debemos elegir un diseño y resultado adecuados en función de la enfermedad.

• Pensamos que para las enfermedades en las que a corto medio plazo la mortalidad es un resultado frecuente los ECA deberían ser la herramienta de evaluación por defecto y la mortalidad específica y por todas las causas deberían ser los resultados principales.

• Esta revisión sugiere que incluso en esa situación la mortalidad por todas las causas es difícil de disminuirla. Si bien, uno puede argumentar que la disminución de la mortalidad específica en ocasiones puede ser beneficiosa incluso sin que disminuya la mortalidad por todas las causas.

• El cribado puede ser muy efectivo (y por ello justificable) para una gran variedad de resultados clínicos, además da la mortalidad.

• Sin embargo, nuestra revisión sugiere que las expectativas de los grandes beneficios en la mortalidad debidos al cribado deben ser tomados con cautela.

Nazmus Saquib, Juliann saquib y John PA Loannidis Int. J. Epidemiol. Advance Access published January 15, 2015