Esquema básico del proceso.Figura 1

BASES CONCEPTUALES DEL ENFOQUEPOR PROCESOS

Las organizaciones actuales se encuentran en un entorno competi-tivo donde los sistemas de gestión de la calidad deben orientarsehacia modelos que respondan con suficiencia a los conceptos deexcelencia vigentes. En el ámbito asistencial se han observadocambios notables en las características epidemiológicas de la po-blación, perfiles de morbimortalidad, necesidades y expectativassociales y mercado, cambios tecnológicos, así como de aspectos or-ganizativos y eficiencia de las instituciones de servicios sanitarios.Ello ha conducido a establecer marcos de gestión que han ido evolucionando desde una perspectiva meramente centrada en elproducto final donde priman las características intrínsecas del pro-ducto o servicio, pasando por la orientación hacia las necesidades yexpectativas del cliente/usuario donde la prestación sanitaria debeasumir compromisos y estándares sobre la atención y sus resulta-dos, hasta finalmente implantar en las propias organizaciones sani-tarias el marco de sistemas de gestión de la calidad total, lo queconstituye un factor estratégico de extraordinaria relevancia1.

La gestión y mejora de procesos se sitúa como uno de los pilaressobre los cuales se asienta la gestión de la calidad total; puede defi-nirse como proceso al conjunto de actuaciones, decisiones, activi-dades y tareas encadenadas de forma secuencial y ordenada paraobtener un resultado que satisfaga plenamente los requerimientosdel cliente y genere un valor añadido. Con este propósito, sea me-diante un enfoque basado en las directrices de la familia de Nor-mas ISO 9000 (versión 2000) o del Modelo Europeo de Excelen-cia en la Gestión (EFQM), subyacen claramente elementos claveque trasladan el nivel de excelencia de una organización al com-promiso explícito de la orientación hacia el cliente (tabla I). Sin du-da, los sistemas de gestión de la calidad han precisado la adopciónde un diferente enfoque que solventase las diferencias entre unagestión clásica funcional y una gestión por procesos (tabla II).

El esquema básico de un proceso requiere comprender que su-pone un conjunto de actividades mutuamente interrelacionadas oque interactúan para transformar unos elementos de entrada enresultados (ISO 9000:2000). Así se resalta el vínculo entre la pro-visión (personas, organización) de la actividad, los procesos (acti-vidades ejecutadas) y los clientes (salidas donde se produce el re-sultado de la actividad; fig. 1). Y todo ello define el balance en larelación cliente-proveedor bajo 2 condiciones: la realización de to-da actividad exige el conocimiento del cliente y sus necesidades/ex-pectativas, y asumir que la ejecución del proceso se encuentra condicionada por las características y las responsabilidades de laspersonas y la organización concreta2.

El enfoque basado en procesos muestra un escenario heterogé-neo donde, de forma progresiva, han ido apareciendo experienciasdesde la gestión de procesos hasta la gestión por procesos. En estesentido, es más común encontrar aproximaciones individualizadasde procesos relevantes, mientras que la reorganización empresarial

El diseño de la calidad. La gestión por procesosJ. Ferrándiz Santosa y A. Rodríguez Balob

aResponsable de Calidad. Área 11 Atención Primaria. Instituto Madrileño de la Salud. Madrid.bDirección Médica. Área 11 Atención Primaria. Instituto Madrileño de la Salud. Madrid. España.

enfocada a la gestión integral por procesos resulta todavía muy pun-tual. Debe recordarse que la gestión por procesos es un modelocomplejo que requiere una reestructuración extensa y profunda dela organización, con un compromiso directivo explícito, que precisa

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T E M A M O N O G R Á F I C OCALIDAD ASISTENCIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (I)

Sistemas de Gestión de la Calidad: Normas ISO y Modelo EFQM

Normas ISO Modelo EFQM de Excelencia(International Standard Office) (European Foundation

versión 2000 Quality Management)

Principios de la gestión Conceptos fundamentalesde la calidad ISO 9000: 2000 de la excelencia

Enfoque al cliente Orientación hacia los resultadosLiderazgo Orientación al clienteParticipación del personal Liderazgo y coherenciaEnfoque basado en procesos Gestión por procesosEnfoque de sistema para la gestión Desarrollo e implicaciónMejora continua de las personasEnfoque basado en hechos Proceso continuo de aprendizaje,

para la toma de decisiones innovación y mejoraRelaciones mutuamente beneficiosas Desarrollo de alianzas

con el proveedor Responsabilidad social

TABLA I

Controlesguias, requisitos,

regulaciones,normativas...

Recursosmateriales, humanos,

información, sº externos...

Proceso SalidasEntradas

Requerimientosdel servicio(provisión,proveedores...)

Productos,resultados...

Diferencias entre gestión funcional y gestión por procesos

Gestión funcional Gestión por procesos

Organización por departamentos, Organización orientada a los procesosáreas o niveles Autoridad basada en responsables

Autoridad basada en dirección del procesopor departamentos Principio de autonomía y autocontrol

Principio de jerarquía y control Flexibilidad y descentralizaciónBurocracia y centralización Papel del gestor hacia el apoyo

de decisiones y supervisiónPapel del gestor hacia el control Cómo hacer correctamenteCómo hacer correctamente las cosas correctas

las cosas Las mejoras trasciendenLas mejoras alcanzan sólo las áreas de trabajo

al departamento

TABLA II

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romper la inercia basada en los objetivos piramidales, promover eltraspaso de los límites funcionales y departamentales de modo queexista un punto final que es el objetivo del cliente. En estructurasverticales centradas en decisiones exclusivamente jerárquicas se en-cuentran dificultades en escenarios de calidad total, donde cadaprocedimiento obliga a diferentes decisiones y controles en distin-tos departamentos. De este modo, la responsabilidad no puede serunívoca, sino compartida en las principales áreas, lo que permite lacoordinación de actividades para que se adapten estrechamente alos requerimientos del cliente, lo que en definitiva repercute en lapotencial competitividad y eficiencia de la empresa.

CARACTERÍSTICAS DEL ENFOQUE POR PROCESOS

Es especialmente relevante atender a ciertos elementos clave en elenfoque basado en procesos2,3:

– Se precisa una reflexión en la disyuntiva de “procesos” frente a “procedimientos” para delimitar adecuadamente el alcance delsistema de gestión. El proceso establece una relación sobre qué es lo que debe realizarse, mientras que el procedimiento se centraen cómo debe realizarse, señalando que, entre otros aspectos (ta-bla III), esencialmente el procedimiento permite que se realiceuna actividad, mientras que el proceso permite centrarse en el re-sultado y proporciona la información adecuada a las distintas fasesindividuales y responsabilidad final del proceso.

– Realizar un análisis de barreras y limitaciones de la gestiónfuncional de la organización para orientarse hacia la competitivi-dad, identificando las áreas/procesos críticos de la empresa queofrecen un valor añadido.

– Orientación definida al cliente, fijando los atributos sobre lasnecesidades y expectativas del cliente, calidad de requerimientos,calidad de especificaciones y calidad del proceso a realizar.

– Innovación y sinergia, y flexibilidad para responder ágilmenteal entorno mediante la mejora continua estructurada.

– Definir la identificación, descripción y secuencia de procesos,resaltando la necesidad de la productividad organizativa globalfrente a la individual, donde cada departamento o servicio añadesu valor a la contribución final, que es el resultado.

– Asignación de responsabilidades, indicadores y mecanismosestructurados de medición y control de todo el flujo del proceso.

– Evaluar los puntos críticos del proceso, bajo una metodologíacorrecta, y utilizando la mejora continua para reducir la variabili-dad general.

MAPA Y ARQUITECTURA DE PROCESOS

El mapa de procesos supone un modelo de representación gráficade la estructura organizativa que conforma el sistema de gestión, loque se traduce en un diagrama representativo de una realidad máscompleja, visualizando las interrelaciones internas y puntos de con-tacto comunes, facilitando el análisis de las áreas de mejora que de-ben abordarse y despreciando aquellas que no generan el valor aña-dido para el objetivo final. La estrategia de selección de procesos esimprescindible, precisando un conocimiento y reflexión profundapara delimitar la estructura funcional de la organización. La meto-dología es diversa y requiere adaptaciones, pero esencialmente secitan diversos factores: influencia en la misión y estrategia, influen-cia en factores clave/críticos de éxito, efectos en la calidad del pro-ducto/servicio, influencia en la satisfacción del cliente, cumplimien-to de requisitos legales o normativos, y utilización de recursos.

La agrupación de procesos se establece por la organización, demanera participativa e ineludiblemente con el compromiso firmede la estructura directiva, donde se describen 3 niveles (fig. 2)2-5:

– Procesos estratégicos. Vinculados a la actividad estratégica dela empresa, proporcionan información sobre las responsabilidadesen planificación y normativa, para guiar la organización hacia elcumplimiento de los procesos clave. En el ámbito asistencial po-drían corresponder al plan estratégico, plan de calidad, programasy contratos de gestión sanitaria, objetivos institucionales, voz delcliente, voz de los profesionales, etc.

– Procesos operativos o clave. Se relacionan directamente con laprestación del servicio o producto, y se sitúan en relación directacon el usuario. Correspondería a procesos de carácter clínico asis-tencial, y se deberían delimitar por factores como la prevalenciadel problema, el impacto social, la magnitud del cambio el poten-cial de mejora, la repercusión económica y en la satisfacción, facti-bilidad en su abordaje, etc.

– Procesos de soporte o apoyo. Ofrecen los recursos necesariospara la prestación de los anteriores. Se incluyen por ejemplo labo-ratorio, hostelería, almacén, inversiones, compras y suministros,etc.

La arquitectura del enfoque por procesos precisa contemplarciertos aspectos:

– Modelado de procesos. La modelización facilita comprenderlas relaciones que existen, de tal modo que se entiende el procesoen su conjunto y permite anticipar el resultado en el cliente.

– Formalmente el soporte del modelado se sustenta en el len-guaje IDEF0 (Integration Definition for Function Modeling -Na-tional Institute of Standards of Technology- USA 1993), si bien elmétodo se remonta al formato SADT (Structured Analysis andDesign Technique -US Air Force-1973)6-8. Los niveles de repre-sentación gráfica resumen en el nivel 1 y 2 la visualización de pro-cesos y subprocesos relacionados, el nivel 3 muestra la operativiza-ción mediante diagramas de flujo, pudiendo especificarse algún ni-vel adicional (nivel 4 por ejemplo) a modo de vía clínica.

– Descripción de procesos. La descripción del proceso debe de-limitar documentalmente cómo se comporta dicho proceso a lolargo de la organización, así como el alcance efectivo de las inter-venciones (tabla IV)4. Debe prestarse especial atención a la elimi-nación de despilfarros mejorando fases (optimizar el “tiempo ci-clo”), simplificando su representación y las etapas de intervención,y por supuesto atendiendo sólo a las actividades que realmenteofrezcan un valor añadido.

– Responsable y equipo de proceso. Resulta básico formar equi-pos estables, multidisciplinares y conocedores del flujo del procesopara la marcha favorable del proceso, en términos de actualiza-

El diseño de la calidad. La gestión por procesosJ. Ferrándiz Santos y A. Rodríguez Balo

T E M A M O N O G R Á F I C OCALIDAD ASISTENCIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (I)

Procedimiento frente a Proceso

El procedimiento El proceso

Define la secuencia para ejecutar Transforma las entradas en salidasuna tarea mediante la utilización de recursos

Se comporta, es dinámicoExiste, es estático Se impulsa por la consecuciónSe impulsa por la finalización de un resultado

de la tarea Se opera y gestionaSe implementa Se centra en la satisfacciónSe centra en el cumplimiento del cliente y partes interesadas

de norma Contiene actividades que puedenRecoge actividades que pueden realizar personas de distinto

realizar personas de distinto departamento con objetivosdepartamento con diferentes comunesobjetivos

TABLA III

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Mapa de procesos (ejemplo).Figura 2

ción, medición y control. Sin embargo, la figura esencial del res-ponsable del proceso (propietario, gestor…) atribuido a figurasdistintas (persona/s o unidad/es), debe cumplir ciertos aspectos definidos de forma sencilla: Saber (conocimiento detallado delproceso, así como de otras funciones tales como gestión de grupos,metodología de calidad, gestión sanitaria…), Poder (facultad en latoma de decisiones y capacidad para delegar a los profesionales“empowerment” ciertas competencias y gestiones), y Querer (asu-miendo de forma nítida su compromiso).

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PROCESOS1-3,9-11

Considerando que el enfoque basado en hechos para la toma dedecisiones (ISO 9000:2000) es un principio básico, las decisioneseficaces se basan en el análisis de los datos y la información3, y paraello, hay que dar solidez al control de los procesos, estableciendolos criterios, normas, estándares de calidad, y la relación de indica-dores, definiendo la estructura de medición continuada.

La mejora de procesos clásica plantea la constante mediciónobjetiva y sistemática centrada en indicadores relevantes y críti-cos del proceso, que permite hacer visible aquellas áreas de me-jora y las causas subyacentes para optimizar la prestación delservicio al cliente. Por otro lado, dicha mejora supone una ac-ción recurrente que actualice las capacidades para cumplir losrequisitos que han definido el proceso. Por ello, el clásico ciclode mejora continua PDCA (Planificar, Hacer, Comprobar yAjustar) permite adoptar una serie de acciones para que su ca-pacidad progrese en intervenciones posteriores. De tal modo,en sucesivas mediciones puede evaluarse si se ha alcanzado unaforma estable del proceso que requeriría un ciclo de control deproceso estandarizado SDCA (Estandarizar, Hacer, Comprobary Ajustar) (fig. 3).

La intervención drástica mediante reingeniería de procesos su-pone el rediseño integral del funcionamiento y estructura empre-sarial orientando la misión y visión de la organización hacia mejo-ras espectaculares en sus resultados, lo que precisa una sólida basey madurez organizativa, ya que reestructura las fórmulas de traba-jo, debe aceptar cambios culturales y sociales notables, se modificala empresa por bloques o en conjunto y requiere un soporte tecno-lógico y directivo muy consistente.

Descripción del Proceso

Definición globalDefinición funcional

Especificar detalladamente el objeto y alcance del proceso a travésde sus funciones

LímitesEspecificar nodos de entrada, salida y marginales de actuación

ResponsableIdentificar quien/es asumen la responsabilidad de la gestión del proceso

Objetivos y destinatariosObjetivos

Especificar la misión, objetivos y propósito de la intervenciónDestinatarios y expectativas

Identificar qué/quienes son objeto de la intervención, y valorarnecesidades y expectativas de los implicados

ComponentesElementos y recursos

Identificar recursos materiales y humanos implicados en la prestaciónActividades

Especificar los parámetros de calidad cientificotécnicos que avalanlas decisiones

RepresentaciónDiagramas

Metodología según lenguaje IDEF

IndicadoresIndicadores

Atributos de calidad relevantes y sistemáticos

TABLA IV

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Atención al pacienteInformación

Comunicación

Atención urgencias

Clave

Atención cunsultas

Exploraciones complementarias

Estratégico Contrato programaPlan de

comunicaciónRelación atención

especializadaInformatización

clínica

Plan estratégico Voz de cliente Plan de calidad Plan de dolencia

Atención a demanda

Atención concertada

Atención domiciliaria

Atención al pacientey usuario

Gestoria de centroSistemas deinformación

Contrataciónadministrativa

Compras ysuministros

Recursos humanosSoporte

Gestión de almacenTesoreria

IntervenciónInversiones

InfraestructuraGestión económica

Evaluación prácticaclínica

Salud pública Salud laboral Investigación Farmacia Seguridad

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ESTRATEGIAS ANTE EL ENFOQUE POR PROCESOS

En primer lugar la implantación de un enfoque basado en proce-sos12-15, debe discernir si el alcance se limita a la gestión de pro-cesos o pretende abordar una real gestión por procesos. Y progre-sando más, si efectivamente el conjunto del sistema dispone de recursos, capacidades y compromisos para abordar un proyecto degestión por procesos asistenciales integrados en el sistema sanitariopúblico (p. ej. Servicio Andaluz de Salud). Asimismo, hay cuestio-nes estratégicas que deben solventarse: de tipo cultural (introducirla conciencia práctica de dicho entorno de gestión, fomentar y per-sonalizar la gestión de cambio, reducir las resistencias naturales,sustentar el compromiso y el liderazgo, y ser coherente con los ob-jetivos institucionales); de tipo organizativo (valorar la factibilidadde reestructuración funcional, estimar la magnitud del cambio y lamotivación de los profesionales, e identificar las limitaciones admi-nistrativas); y de tipo operativo (fomentar una participación decidi-da de los profesionales, planificar la comunicación, las fórmulas deimplementación y simplificación de circuitos, asegurar los recursospertinentes y actualizar los sistemas de información).

Los elementos facilitadores4,16 deben contemplar ciertos prin-cipios esenciales que minimicen los obstáculos habituales, tanto desde la gestión (identificar una estructura directiva sólida, com-prometida y con liderazgo, identificar y ofrecer la formación a losprofesionales implicados y diseñar los puntos críticos de éxito eimpacto que dan valor al cambio), como desde el aspecto operati-vo (coordinación de sistemas, definición de recursos, delegaciónde competencias a los profesionales, análisis real del valor de lasintervenciones, planes de comunicación e implantación con crite-rios razonables, y finalmente alentar la motivación y compromisode los implicados en las ventajas de la gestión del cambio). En to-do caso, las experiencias hasta el momento aplicadas refuerzan laoportunidad del enfoque estructurado de procesos, que da cohe-

rencia a la prestación de servicios, donde el protagonismo explíci-to de orientación al cliente conlleva una reestructuración organi-zativa que permite responder a los nuevos retos de la gestión de lacalidad.

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El diseño de la calidad. La gestión por procesosJ. Ferrándiz Santos y A. Rodríguez Balo

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Ciclo PDCAMejora

de procesos

Ciclo SDCAControl de proceso

estable

Ciclos de mejora continua. PDCA (planificar, hacer, comprobar y

ajustar) y SDCA (estandarizar, hacer, comprobar y ajustar).

Figura 3

P D S D

A C A C

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