El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados

49Vol. 59, N.o 2. Marzo-Abril 2016

aDepartamento de Integración de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. Correspondencia: Hugo Alberto Cruz Ortega, [email protected]: 12-octubre-2015. Aceptado: 27-octubre-2015.

ResumenLos ruidos cardíacos son la expresión sonora del cierre de las

válvulas cardíacas, su funcionamiento fisiológico siempre es

unidireccional, lo cual permite la correcta circulación de la

sangre a través del circuito cardiovascular. La auscultación del

área precordial permite la identificación de estos ruidos y sus

matices en los 5 focos de auscultación. Existen ruidos que no

son producidos por el cierre de las válvulas, por mencionar

algunos podemos encontrar los llamados soplos y los ruidos

de Korotkoff, ambos producidos por la interrupción del flu-

jo natural de la sangre (flujo laminar) al convertirse en flujo

turbulento cada vez que se encuentra una disminución del

radio de los conductos por donde ésta circula.

Palabras clave: Ruidos cardíacos, auscultación, Korotkoff, cir-

cuito cardiovascular.

the heart, normal sounds and murmurs AbstractThe heart sounds are an audible expression of the heart

valves closing. Their physiological function is always unidi-

rectional, allowing the proper blood flow through the car-

diovascular circuit. Listening – by auscultation- to the specific

chest areas allows the identification of these sounds and

nuances in the five auscultation areas. There are sounds that

are not produced by the closing of the valves; to mention a

few, we can find the so-called puffs and Korotkoff sounds,

both produced by interrupting the natural flow of blood flow

(laminar flow) that becomes a turbulent flow whenever there

is a reduction of the radius of the conduits through which

this the blood circulates.

Key words: heart sounds , auscultation, Korotkoff , cardiovas-

cular circuit.

iNTRoDUCCiÓNHan pasado casi 200 años desde que Laënec utilizó un cuaderno enrollado para auscultar el corazón de una paciente con manifestaciones de enferme-dad cardíaca1, con lo que creó el primer antecesor del estetoscopio, también correctamente llamado fonendoscopio. En su trabajo (hoy en día conside-rado clásico) Tratado de la auscultación mediata1 Laënec describió sonidos producidos por el latido del corazón, que presentaban múltiples y variables tonos, hoy en día conocidos como ruidos cardiacos.

Existen ruidos cardiacos fisiológicos y patoló-

Regreso por las sendas ya visitadas

El corazón y sus ruidos cardíacos normales

y agregadosUna somera revisión del tema

Hugo Alberto Cruz Ortegaa, Francisco Xavier Calderón Montera

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 50

gicos, el objetivo de este artículo es hacer hincapié en la forma en que se producen de manera fisioló-gica éstos últimos y favorecer el aprendizaje y com-prensión de los principios básicos de la auscultación cardiaca; se realiza un breve repaso anatómico y se incluye una sección dedicada a los ruidos de Ko-rotkoff. Para una revisión más profunda sobre la patología cardíaca y su relación con los fenómenos acústicos que producen, se invita al lector a con-sultar una fuente de información especializada en cardiología.

bREVE RECoRDAToRio ANATÓMiCoEl corazón es una víscera que se encuentra ubi-cada en el mediastino medio, dentro de la cavi-dad torácica. En este mismo compartimiento se encuentra el pericardio (elemento que proporciona recubrimiento y sujeción al corazón), el nacimien-to de los llamados grandes vasos (arterias y venas pulmonares, arteria aorta y venas cavas superior e inferior), nervios del sistema nervioso encargados de la estimulación neuronal, así como pequeñas arterias (arterias coronarias) encargadas del aporte de nutrientes al tejido cardíaco y venas que forman un “drenaje” para recoger la sangre utilizada por el vital órgano.

De manera esquemática, el corazón se asemeja a una pirámide recostada en uno de sus lados, se encuentra orientada con la punta hacia abajo, hacia adelante y ligeramente rotada hacia la izquierda, mientas que la base se encuentra posterior y con ligera rotación hacia la derecha.

Dicho esto se puede identificar una punta que coincide con el extremo anterior del ventrículo iz-quierdo o “ápex cardíaco”, una base en donde se encuentran porciones de ambas aurículas, venas cavas superior e inferior así como arterias y venas pulmonares, una cara anterior (esternocostal), una

figura 1. a y b) Se muestran las 4 cámaras cardía-cas. Las flechas indican la dirección que sigue la sangre dentro del corazón. c) el corazón se asemeja a una pirámide con una orientación hacia abajo, ligeramente hacia enfrente y a la izquierda.

El corazón y sus ruidos cardíacos

b

c

a


cara inferior (diafragmática) y dos caras laterales (pulmonares), estas caras coinciden con las por-ciones anterior, posterior y laterales de aurículas y ventrículos cardíacos (figura 1).

Por dentro, el corazón se puede dividir en ca-vidades derechas e izquierdas, cada cavidad está integrada por una aurícula y un ventrículo que se encuentran separadas entre sí por tejido fibroso (también llamado tabique interauricular e inter-ventricular).

La comunicación entre aurícula y ventrículo se encuentra regulada por una compuerta (válvula car-díaca), de esta manera se asegura la correcta dirección de la circulación sanguínea dentro del corazón, la válvula tricúspide se encuentra del lado derecho, mientras que la válvula mitral se encuentra del lado izquierdo del corazón. Así mismo, de cada ventrícu-lo emergen arterias que también presentan un sis-tema de compuertas integrado, la arteria pulmonar y su válvula pulmonar ubicadas del lado derecho y la arteria aorta y válvula aórtica del lado izquierdo. Las aurículas a su vez reciben sangre a través de venas (éstas no cuentan con “compuertas” dentro del corazón), la aurícula derecha recibe la sangre

proveniente de los tejidos a través de las venas cavas superior e inferior, mientras que la aurícula izquier-da recibe la sangre proveniente de los pulmones a través de las venas pulmonares. Para que el corazón pueda realizar contracciones rítmicas y ordenadas (de ésta manera enviar sangre a los tejidos) cuen-ta con un sistema eléctrico (también llamado de conducción) integrado por células especializadas encargadas de transmitir impulsos eléctricos a cada parte del corazón, éste sistema eléctrico es regulado por el sistema nervioso.

Como todos los tejidos en el cuerpo humano, el corazón también necesita de sangre para nutrirse y funcionar correctamente, esta sangre llega a todo el músculo cardiaco a través de las arterias coronarias izquierda, derecha y sus subdivisiones. La sangre ya utilizada por el corazón es recogida por venas cardiacas y enviadas al sistema venoso.

El CoRAZÓN fUNCioNA CoMo UNA boMbA¡Así es! Por medio de contracciones rítmicas, el cora-zón bombea sangre a los tejidos para que éstos reciban oxígeno y nutrientes, pero, para poder comprender

H.A. Cruz Ortega, F.X. Calderón Monter

figura 2. Circuito vascular. La sangre circula dentro del corazón de izquierda a derecha iniciando por el ventrí-culo izquierdo (VI) (la dirección se encuentra indicada por las flechas) y terminando el circuito vascular en la aurícula derecha (AD). (Ventrículo derecho [VD], aurícula izquierda [AI]).

Pulmones Organismo

AD

VD VI

AI


cómo se realiza éste proceso es importante conocer la circulación de la sangre a través del corazón.

Para fines prácticos dividiremos el corazón en dos: corazón derecho, formado por aurícula y ven-trículo derecho y corazón izquierdo integrado por aurícula y ventrículo izquierdo. El corazón derecho está encargado de la circulación menor (circulación pulmonar) llamada así porque la sangre venosa (san-gre ya utilizada por el cuerpo) llega a la aurícula de-recha a través de las venas cavas y ésta es bombeada hacia el ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide, al llegar la sangre al ventrículo derecho éste se encarga de bombear la sangre a los pulmones a través de la arteria pulmonar para que sea oxige-nada y se integre al corazón izquierdo (figura 2).

El corazón izquierdo es responsable de la circula-ción mayor (circulación sistémica), llamada así por-que la aurícula izquierda recibe a través de las venas pulmonares sangre ya oxigenada proveniente de los pulmones (¡sangre oxigenada en una vena!), y ésta la bombea hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, que se encargará de bombear esa san-gre a través de la arteria aorta y todas sus divisiones

hacia los tejidos que conforman el cuerpo humano y terminará regresando a la aurícula derecha para cerrar el circuito de la circulación sanguínea.

Pero, ¿cómo se asegura la correcta dirección de la sangre en el corazón para que pase de la circula-ción menor a la circulación mayor? La respuesta es simple, utiliza un sistema de compuertas (válvulas cardíacas) que regulan su paso de la sangre en una sola dirección impidiendo que regrese a la cavidad que la está enviando. Tomando en cuenta lo antes mencionado, la válvula tricúspide abre sus com-puertas sólo en dirección hacia el ventrículo dere-cho y las cierra para evitar que la sangre bombeada por el ventrículo derecho regrese hacia la aurícula izquierda, de la misma forma la válvula pulmonar (ubicada dentro de la arteria pulmonar) abre en sentido hacia los pulmones y cierra en dirección hacia el ventrículo derecho, la válvula mitral abre sólo en dirección hacia el ventrículo izquierdo y cierra en dirección hacia la aurícula y, a su vez, la válvula aórtica (dentro de la arteria aorta) abre en dirección hacia la circulación periférica y cierra en dirección al ventrículo izquierdo.

figura 3. Focos de auscultación cardíaca. Localización anatómica

de los cinco focos de auscultación cardíaca y sus nombres.

El corazón y sus ruidos cardíacos

Aórtico

Tricuspídeo

Pulmonar

Tercer espacio

(Erb)

Mitral


Cabe mencionar, que las válvulas emiten un rui-do al cerrar (no al abrir) y que se escucha con un estetoscopio; la secuencia de estos ruidos se recuerda con la onomatopeya “TUM‐TA”.

los RUiDos DE TU CoRAZÓNfocos o áreas de auscultaciónDebes saber que existen áreas específicas para es-cuchar ciertas zonas del corazón. Cada vez que las escuches, dichas zonas, te van indicar cómo se en-cuentra la función de sus válvulas.

En la figura 3 podrás apreciar cinco áreas, pero es necesario que sepas que existe un acuerdo en considerar siete áreas para la auscultación.

Aquí sólo hablaremos de cinco:

1. Foco aórtico: segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha. Aquí escuchas a la aorta descendente.

2. Foco pulmonar: segundo espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. En éste lugar es donde me-jor escucharás los ruidos de la válvula pulmonar.

3. Foco aórtico accesorio o de Erb: se encuentra debajo del foco pulmonar, zona que se carac-teriza por permitir apreciar de mejor forma los fenómenos acústicos valvares aórticos.

4. Foco tricuspídeo: ubicado en el apéndice xifoides o en el borde paraesternal izquierdo. En éste lu-gar hay más contacto con el ventrículo derecho.

5. Foco mitral o apexiano: quinto espacio intercos-tal, línea medioclavicular izquierda. Es donde mejor se escuchan los ruidos generados por la válvula mitral, debido a la posición que tiene el ventrículo izquierdo de mayor contacto con la pared costal.

Nota: puedes seguir la siguiente nemotecnia para que te sea más fácil recordar los focos cardíacos de arriba abajo y de derecha a izquierda: A‐P‐A‐T‐A

A (aórtico) – P (pulmonar) – A (accesorio) – T (tricuspídeo) – A (apexiano o mitral).

los ruidos cardíacos. ¿Cómo se producen?Ahora que ya sabes en qué parte del tórax colocar tu estetoscopio para escuchar al corazón, debemos tener claro que en cualquier lugar que elijas del área cardíaca todo se escuchará igual aparentemente en un corazón normal. Podemos describir los soni-dos que escucharás como un “tum, ta, tum, ta”. El “tum” se relaciona con el cierre de las válvulas auriculoventriculares (AV) al comienzo de la sís-tole (que aquí es cuando el corazón se exprime y

Tabla 1. Ruidos cardíacos y características individuales

Sonidos Características Sitio de auscultaciónSituaciones especiales: ¿en

quién lo escucho?

s1 - Causado por la sístole ventricular

- Foco mitral aparece más intenso que en el tricuspídeo - En todas las personas

s2

- Es más breve y agudo que el primero- Lo ocasionan el cierre valvular aórtico y el sigmoideo pulmonar

- Foco mitral - En todas las personas

s3 - Se aprecia en diástole por disfunción ventricular - Foco mitral

- Habitual en la niñez, frecuente en adolescentes y muy raro después de los 40 años- Se considera patológico

s4

- Es un ruido auricular debido a la tensión de las válvulas AV como del miocardio ventricular, debido a un llenado acelerado

- Foco mitral

- En hipertensión arterial sistémica si la presión diastólica supera los 100 mmHg- Coartación aórtica



saca la sangre que tenía contenida). El “ta” se asocia con el cierre de las válvulas semilunares (aortica y pulmonar) al final de la sístole (aquí es cuando toda la sangre que tenía el corazón terminó de salir y se vuelve a llenar para iniciar un nuevo ciclo). El sonido “tum” se conoce como primer ruido cardíaco y el “ta” como segundo ruido.

Algunas veces vas a escuchar un tercer ruido car-díaco, éste es débil y retumba. Se aprecia al comienzo del tercio medio de la diástole y se ausculta sólo en

el foco apexiano. Es habitual en la niñez, frecuente en adolescentes y muy raro después de los 40 años.

El cuarto ruido también se conoce como ruido auricular. Es ocasionado por un llenado rápido. No se ausculta en personas menores de 50 años. Puede tener origen derecho o izquierdo y sus causas son:

Derecho:• Hipertensión pulmonar.• Cardiomiopatía.• Estenosis valvular pulmonar.

Izquierdo:• Hipertensión sistémica.• Estenosis aórtica valvular.• Cardiomiopatía.• Cardiopatía isquémica.

Insuficiencia mitral aguda o crónica de origen reumático (tabla 1).

RUiDos DE KoRoTKoffEn 1905 el físico ruso Nikolai Korotkoff describió los ruidos que hoy en día llevan su nombre. Para entender cómo se producen los explicaremos de la siguiente manera:

figura 4. La mano que desliza la baraja. Las cartas que se encuen-tran en contacto con la mesa se deslizan de forma más lenta que las cartas que lo hacen sobre ellas.

El mejor ejemplo para conocer los ruidos de Korotkoff es durante la medición de la presión arterial por el método indirecto o auscultatorio, en el que se esa un esfigmomanómetro al que está integrado un brazalete que se puede inflar de manera uniforme. Al colocarse alrededor del brazo e inflarlo, la presión ejercida colapsa la arteria antecubital. Al empezar a desinflarlo y al colocar el estetoscopio en la posición de la arteria, se podrá escuchar (cuando el diámetro del vaso comience a abrirse) el flujo turbulento y los sonidos que produce.

El corazón y sus ruidos cardíacos Fo

to: N

ayel

i Zar

agoz

a


Debes recordar que los líquidos (en este caso la sangre) tienen una circulación laminar unidirec-cional; esto se puede entender mejor al recordar la manera en que desliza un jugador de póker las cartas sobre la mesa, al inicio se tiene una torre de naipes, luego el jugador desliza esta torre expandiéndola en la mesa, de tal forma que las cartas que tocan la mesa se deslizarán de una forma más lenta, que las cartas que se deslizan sobre ellas, la cuáles lo hacen a mayor velocidad (figura 4).

La sangre, al circular dentro de los vasos sanguí-neos, presenta un comportamiento similar, la que se encuentra en contacto con la pared del vaso casi no se desliza, sin embargo, la sangre que corre en medio del vaso se desliza rápidamente sobre la antes men-cionada y forma un flujo laminar unidireccional.

Cuando la sangre encuentra un vaso con un diá-metro que disminuye bruscamente, se interrumpe el flujo laminar, y el flujo fluye en todas direcciones, lo que crea turbulencia y da lugar a una especie de remolino dentro del segmento estrecho (flujo tur-bulento). Este flujo turbulento produce un sonido que puede ser audible (soplo) y que presentará di-ferentes tonalidades que dependerán de lo estrecho de la luz del vaso por donde circula la sangre, éste es el fenómeno que describió Korotkoff (figura 5).

El mejor ejemplo para conocer los ruidos de Ko-rotkoff es durante la medición de la presión arterial por el método indirecto o auscultatorio. En este método se utiliza un esfigmomanómetro (de mercu-rio o de aire) al que está integrado un brazalete que se puede inflar de manera uniforme. Al colocarse alrededor del brazo e inflar este brazalete, la presión ejercida colapsa la arteria antecubital (lo que evita que la sangre circule). Al empezar a desinflar el brazalete y al colocar el estetoscopio exactamente en la posición de la arteria, se podrá escuchar (cuando el diámetro del vaso comience a abrirse) el flujo turbulento y los sonidos que produce. El primer ruido se escucha como un “tump” de sonido gra-ve y se correlaciona con la presión arterial sistólica (aproximadamente 120 mmHg en un sujeto sano). Después, de forma gradual (y mientras el diámetro del vaso aumenta al desinflar el manguito) el sonido grave se irá convirtiendo en un ruido más agudo y fuerte “tap” y origina con estos cambios los ruidos

2, 3 y 4, hasta que súbitamente (cuando el diáme-tro del vaso ya no está ocluido por el brazalete) desaparecen, y da origen al quinto ruido (cuando ya no se escucha nada), éste último se correlaciona con la presión arterial diastólica (aproximadamente 80 mmHg).

CoNClUsiÓNDe una manera rápida hicimos un recorrido por la anatomía del corazón de la circulación que nos ayuda a explicar el por qué de las zonas para aus-cultar los ruidos cardiacos y entender el motivo por el que se originan.

figura 5. Vaso con estrechamiento en su diámetro. Al encontrar un estrechamiento en el diámetro del vaso por el que circula la sangre, el flujo laminar unidireccional se interrumpe y se forma un flujo turbulento que va en todas las direcciones, hasta que nuevamente el diámetro normal se restablece y se recupera el flujo laminar.


bibliogRáfiABarquín M. Historia de la Medicina. 8.° ed. México: Méndez Edi-

tores; 2007.Drake Richard L. Gray. Anatomía para estudiantes. EUA: Else-

vier; 2015.Guyton AC, Hall JE. Fisiología Médica. 12° ed. España: Elsevier;

2011.Costanzo Linda S. Fisiología. 5° ed. España: Elsevier; 2014.Norma Oficial Mexicana NOM‐030‐SSA2‐2009, Para la pre-

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Normas para autoresLa Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es una publicación oficial de la Facultad de Medicina de la UNAM. Su aparición es periódica (bimestral)

Mision y visión de la Revista de la Facultad de MedicinaVisión: Ser el referente nacional de publicaciones de escuelas de medicina, con altos estándares de calidad.Misión: Ser una publicación periódica de difusión del conocimien-to médico para el desarrollo académico de los alumnos, docentes e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Na-cional Autónoma de México y la comunidad médica nacional, por medio de reportes de avances contemporáneos y significativos en todos los campos de la medicina de interés para el médico general. Por sus altos estándares de calidad, también pretende ser el refe-rente nacional de publicaciones de escuelas de medicina.

Con esta visión y misión, la RFM considerará contribuciones en las secciones que abajo se indican. En todos los casos, los manus-critos deberán estar escritos en Word, Times New Roman de 12 puntos, doble espacio, márgenes de 2.5 cm, sin sangrías ni justi-ficación derecha. Todos los manuscritos serán revisados, y en su caso aprobados, por expertos (pares).

1. Editoriales2. Artículos de revisión por invitación3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico 5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente6. Novedades en medicina7. Políticas de salud8. Arte y medicina9. Profesionalismo y ética en medicina10. Educación médica11. Cartas al editor

1. EditorialesEsta sección está dedicada al análisis y reflexión sobre tópicos mé-dicos de interés general.2. Artículos de revisiónEn su sección principal, la RFM publica artículos de revisión so-bre temas médicos de actualidad y relevantes para el estudiante de licenciatura y para el médico general; serán escritos por una au-toridad en el área motivo de la revisión. Estos artículos serán por invitación del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM.

La extensión de los manuscritos, las secciones y subtítulos se-rán de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores deberán seguir las siguientes instrucciones:

I. Página frontal. La primera página deberá contener, en el orden indicado: 1) Título del artículo, que debe reflejar fielmente el

contenido.2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por

apellidos y, al final, un número en superíndice.3) Nombre de la institución, departamento o laboratorio,

precedido del número en superíndice que corresponde a cada autor

4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo,

dirección, número telefónico, número de fax y correo electrónico.

5) Título corto.6) Tres a cinco palabras clave 7) Número total de páginas, de figuras y de cuadros

II. Resumen en español. Deberá esta ubicado en la segunda página.III. Resumen en inglés. Estará en la tercera página. Se recomienda

que este resumen sea revisado por un experto en el idioma indi-cado.

IV. Cuadro de contenido. Los artículos de revisión deberán incluir, en la página cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles de encabezados, lo cual permitirá tener una idea clara sobre la es-tructura de la revisión.

V. Cuerpo del manuscrito. El cual deberá iniciarse en la página cinco.VI. Cuadros. Los cuadros deberán colocarse al final del texto, des-

pués de las referencias. Deberán entregarse en los archivos ori-ginales del programa donde fueron elaborados; usar números arábigos en el orden citado dentro del texto con título en la parte superior. Las notas de pie deben explicar la información y el sig-nificado de las abreviaturas.

VII. Figuras. Deberán entregarse los archivos originales independien-tes de la versión del texto Deberán tener las siguientes caracte-rísticas: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamaño mínimo de 5 cm de ancho y un máximo de 21 cm de ancho, con 300 dpi de resolución. Las leyendas de las figuras deberán estar en hojas separadas al final del texto, después de la ubicación de los cuadros.

IX. Conclusiones. Al final, el manuscrito deberá describir brevemen-te las conclusiones más significativas de la revisión.

X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de perso-nas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboración del manuscrito

XI. Bibliografía. La bibliografía deberá ser suficiente y adecuada Sólo incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las asevera-ciones más importantes del manuscrito.

XII. Las referencias de artículos publicados en revistas, capítulos de libros y libros completos se presentarán de según el estilo Van-couver (ver los ejemplos a continuación y para instrucciones más detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por primera vez en el texto. A. Revistas periódicas Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A compa-

rison of methods to predict drug clearance in neonates, infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8.

B. Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills

for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996. C. Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor

antagonists. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eight Edition, eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS, New York: Pergamon Press, 1990:229-43.

D. Congresos Ventura-Martinez R, Santiago-Mejia J, Gomez C,

Rodriguez R. Neuroprotective effects of NMDA receptors antagonists on neuronal injury induced by intestinal ische-mia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neuroscience 2008. Washington, D.C. USA., 15-19 de noviembre de 2008. Poster 152.11

E. Libros en internet. Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nuclear

genome [Internet]. Durham (NC): Duke University, Department of Biology; 2002 [modificado 11 dic 2002; consultado 5 sept 2003]. Disponible en: http://www.biology.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html

F. Comunicaciones personales. Los datos aún no publicados se citarán directamente en el

texto.

3. Casos anatomo-clínicos y de imagenologíaLos manuscritos estarán enfocados a casos anatomo-clínicos de patologías de actualidad que sean útiles en la formación de los estudiantes de medicina. Deberán contener un resumen clínico, datos de laboratorio y gabinete, seguidos por una discusión y aná-lisis del caso. El reporte del caso deberá iniciar con un resumen, incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión.

4. Correlaciones históricas con análisis básico clínicoSe revisarán casos históricos y se correlacionarán con casos básico-clínicos de actualidad. Incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones en artículos de revisión

5. Medicina translacionalSe seleccionarán los mejores trabajos presentados en las Jornadas de Investigación de Posgrado y los autores serán invitados por co-mité editorial para presentarlos en texto.

6. Novedades en MedicinaResumen de novedades diagnósticas o terapéuticas publicadas en revistas de gran impacto. No incluyen resumen y deberán incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en ar-tículos de revisión

7. Políticas en saludLos manuscritos discutirán temas de actualidad, se incluirán guías de práctica clínica. Su enfoque estará dirigido al médico general, y deberá incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión

8. Arte y medicinaRelatos de entrevistas o de exposiciones con relevancia médica. Los artículos serán breves e ilustrativos

9. Profesionalismo y éticaArtículos que tocarán temas de ética y bioética, así como los casos analizados y dictaminados por CONAMED

10. Educación médicaLos artículos serán trabajos de revisión sobre diferentes aspectos de la educación médica. Estos artículos serán por invitación del res-ponsable de la sección, previa aprobación del Editor de la Revista. Los autores decidirán la estructura del manuscrito según el tema a tratar, teniendo como premisa que la organización del mismo debe promover la comprensión secuencial del tema.

11. Cartas al editorEn esta sección se incluyen comentarios sobre los artículos pre-viamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido de la revista.

Notas adicionalesI. Conflicto de intereses. Todos los autores deben firmar una car-

ta de NO conflicto de intereses y declarar que los trabajos que aquí presenten no han sido previamente publicados ni enviados a otras revistas.

II. Transferencia de derechos de autor. Carta firmada por todos los autores transfiriendo los derechos de autor a la Facultad de Me-dicina de la UNAM.

III. Consentimiento Informado. Carta de consentimiento informa-do si desean resultados de trabajos con seres humanos firmada por los pacientes. Sus datos personales no deben aparecer en el texto original por consideración ética y legal de anonimato.

IV. El material que sea aceptado para publicación será propiedad de la Revista, por lo que la reproducción parcial o total del material debe ser autorizado por la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Presentación del manuscritoA. Por correo. Enviar original y dos copias de la documentación

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B. Vía electrónica. Dirigido a la Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes, editora

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The Journal of the Faculty of Medicine of the UNAM (RFM) is an official publication of the Faculty of Medicine, UNAM. This is a periodical (bimonthly) publication and its main pur-pose is to disseminate useful medical knowledge to undergrad-uate and graduate medical students, teachers and researchers from the Faculty of Medicine itself, academics in Mexican medical schools and the medical community in general. It aims, through its content to increase their medical knowledge and strengthen their academic level. Due to its high quality stan-dards it pretends to be the national benchmark of medical school publications.

Therefore, the RFM will consider contributions in the sections listed below. In each case, the manuscripts must be written in Word, Times New Roman 12 point, double space, margins 2.5 cm, no indentation or right justification. All manuscripts will be reviewed, and approved by experts (peers).

Sections:1. Editorials2. Review articles by invitation3. Clinical anatomy and medical imaging cases4. Historical correlations with clinical basic analysis5. Translational Medicine or from laboratory to patient6. Newest developments in medicine7. Health Policy8. Art and medicine9. Professionalism and ethics in medicine10. Medical Education11. Letters to the Editor

1. PublishersThis section is dedicated to the analysis and reflection of med-ical topics of general interest.

2. Review articlesIn the main section, the RFM publishes review articles on cur-rent subjects relevant to students and to practitioners in gen-eral. An authority on the subject will write these articles. The review articles will be written at the invitation of the Director of the Faculty of Medicine, UNAM.The extension of the manuscripts, sections and subtitles will be in accordance with the criteria of each author. Authors should follow these instructions:I. Front page. The first page shall contain the following in the

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II. Summary in Spanish. It must be located on the second page.III. Summary in English. It must be located on the third page.

It is recommended that an expert in the language specified review this summary.

IV. Table of contents. Review articles should include, at page four, a table of contents with two levels of headings, which should give a clear idea about the structure of the review.

V. Body of the manuscript. That must start on page five.VI. Tables. Tables should be placed at the end of the text, after

the references. They must be delivered in the original file of the program with which they were produced; use Arabic numerals in the order cited in the text with the top title. Footnotes should explain the information and the signifi-cance of the abbreviations.

VII. Figures. The original files of the text version must be deliv-ered separately and must have the following characteristics: preferably in color, in .jpg format with a minimum size of 5 cm wide and up to 21 cm wide, with 300 dpi resolution. The legends of the figures should be on separate pages, at the end of the text, and after the tables.

VIII. Conclusions. At the end, the manuscript should briefly describe the most significant conclusions of the review.

IX. Acknowledgements. If applicable, write down the names of people or institutions that provided support for the preparation of the manuscript

X. Bibliography. The bibliography must be sufficient and appro-priate. Only include references relevant to the subject that sus-tain the most important statements of the manuscript.

XI. The references to journal articles, book chapters and com-plete books should be presented in accordance with the Vancouver style (see the examples below for detailed in-structions and consult: www.icmje.org). They should be indicated in Arabic numerals consecutively and in order of appearance in the text.

A. Periodical journalsJohnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A com-parison of methods to predict drug clearance in neo-nates, infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 677-8.

B. References to books will have the following model:Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.

C. References to book chapters will appear like this:BB Hoffman, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor Antagonists. In: The Pharmacological Basis of Thera-peutics, Eight Edition, eds. Gilman AG, TW Rail, Nies AS, New York: Pergamon Press, 1990: 229-43.

D. Academic meetings and ConferencesVentura-Martinez R, Santiago Mejia-J, C Gomez, R. Ro-driguez Neuroprotective effects Antagonists of NMDA receptors on neuronal injury induced by intestinal isch-emia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neurosci-ence 2008. Washington, D.C. USA., 15-19 November 2008. Poster 152.11

E. Books on the Internet.Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nucle-ar genome [Internet]. Durham (NC): Duke University, Department of Biology; 2002 [modified December 11, 2002; consulted September 5, 2003]. Available in: http://www.biology.duke.edu/chlamy_genome/nucle-ar_maps.html

D. Personal communications.The unpublished data must be cited directly in this section.

3. Clinical anatomy and medical imaging cases The manuscripts must focus on recent developments of ana-tomical and clinical pathology useful in the training of medical students. They should contain a clinical summary, laboratory and cabinet data, followed by a discussion and analysis of the case. The case report should begin with a summary, include an appropriate front page and follow the instructions described in the review articles.

4. Historical correlations with clinical basic analysisHistorical cases must be reviewed and correlated with recent basic-clinical cases. Include an appropriate front page and fol-low the directions in the review articles.

5. Translational MedicineThe best presentations at the Jornadas de Investigación de Posgrado (Graduate Research meeting for residencies) will be invited by the editorial committee to present them in text.

6. Newest Developments in MedicineA summary of diagnostic or therapeutic news published in journals of high impact. They shall not include summary and must include an appropriate front page and to follow the in-structions described in the review articles.

7. Health PolicyThese manuscripts discuss current affairs and clinical practice guidelines. Its focuses on the general practitioner, and must in-clude an appropriate front page and to follow the instructions described in the review articles.

8. Art and medicineInterviews or presentations with medical relevance. Items must be brief and illustrative.

9. Professionalism and EthicsArticles that address issues related to ethics and bioethics, as well as analyzed and audited cases by CONAMED.

10. Medical EducationThe articles are review papers regarding different aspects of medical education. These items must be written at the invita-tion of the head of the section, with the approval of the Editor of the Journal. The authors agree on the structure of the man-uscript according to the topic, with the premise that the orga-nization itself must promote an understanding of the subject.11. Letters to the EditorThis section comments on articles previously published in the RFM and includes opinions about the content of the maga-zine.

Additional NotesI. Conflict of interests. All the authors must sign a letter of

no conflict of interest and declare that the work presented has not been previously published or submitted to other journals.

II. Copyright transfer. A letter by all authors must be signed to transfer copyright to the Faculty of Medicine, UNAM.

III. Informed consent. A signed and written informed consent by the patients is necessary if results involve work with humans. Their personal data should not appear in the orig-inal text because of the ethical and legal considerations of anonymity.

IV. The accepted material for publication will be property of the Journal; therefore, the total or partial reproduction of the material must be authorized by the Journal of the Fac-ulty of Medicine, UNAM.

Presentation of the manuscriptA. By mail.

Send the original and two copies of the requested docu-mentation, to the following address: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM. Edificio B. Tercer piso. Ciudad Univer-sitaria D.F. Código postal 04510. México, D.F.

B. Electronically.Addressed to Dr. Teresa I. Fortoul van der Goes, editor of the RFM to email: [email protected] or Ms. Maria del Rocio Sibaja Pastrana, Assitant to the editor, [email protected] formats will be accepted: .html, .jpg, .gif, .pdf, .xls, .zip, .tif, and .eps .ppt. Authors are electronically confirm receipt of the work.

C. Further informationRevista de la Facultad de MedicinaEdificio “B”, 3rd floorCiudad Universitaria de México D.F. CP 04510 Telephone numbers: 56232154, 56232508 y 56232300 Extensions: 43028 y 43029

Responsabilidades o comportamiento del Consejo Editorial t La descripción de los procesos de revisión por pares lo define y lo da a conocer el Consejo Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM, con el fin de que los autores estén enterados de cuáles son los criterios de evaluación. El Consejo Editorial estará siempre dispuesto a justificar cualquier controversia en el proceso de evaluación.

Responsabilidades o comportamiento del Editor t El editor se debe responsabilizar por todo lo publicado en la Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Deberá esforzarse por satisfacer las necesidades de los lectores y autores; por mejorar constantemente la revista; por asegurar la calidad del material que publica; por impulsar los estándares académicos y científicos. Por otra parte, el editor deberá estar dispuesto a publicar correcciones, aclaraciones, retractaciones y disculpas cuando sea necesario.

t La decisión del editor de aceptar o rechazar un trabajo para su publicación debe estar basada únicamente en la importancia del artículo, la origina-lidad, la claridad y la pertinencia que el trabajo represente para la revista.

t El editor se compromete a garantizar la confidencialidad del proceso de evaluación, no podrá revelar a los revisores la identidad de los autores. Tampoco podrá revelar la identidad de los revisores en ningún momento.

t El editor es responsable de decidir qué artículos pueden ser aceptados a la Revista y el Consejo Editorial tomará la decisión final acerca de los artículos que se publicarán.

t El editor asume la responsabilidad de informar debidamente al autor la fase del proceso editorial en que se encuentra el texto enviado, así como de las resoluciones del dictamen.

t Un editor debe evaluar los manuscritos y su contenido intelectual sin distinción de raza, género, orientación sexual, creencias religiosas, origen étnico, nacionalidad, o la filosofía política de los autores.

t El editor y cualquier equipo editorial no divulgarán ninguna infor-mación sobre un manuscrito enviado a cualquier persona que no sea el autor correspondiente, revisores potenciales u otros asesores editoriales

t Todos los materiales inéditos dados a conocer en un manuscrito enviado no se utilizarán en investigaciones personales de un editor, sin el consen-timiento expreso y por escrito del autor. La información privilegiada o las ideas obtenidas a través de la revisión por pares serán confidenciales y no se utilizarán para obtener ventajas personales. Los editores deben tomar decisiones justas e imparciales y garantizar un proceso de revisión por pares justa y apropiada.

Responsabilidades de los autores t Los autores deben garantizar que sus manuscritos son producto de su trabajo original y que los datos han sido obtenidos de manera ética. Además, deben garantizar que sus trabajos no han sido previamente publicados o que no estén siendo considerados en otra publicación. Se considerará a un trabajo como previamente publicado cuando ocurra cualquiera de las siguientes situaciones:• Cuando el texto completo haya sido publicado.• Cuando fragmentos extensos de materiales previamente publicados

formen parte del texto enviado a la Revista.• Cuando el trabajo sometido a la Revista esté contenido en memorias

publicadas in extenso.• Estos criterios se refieren a publicaciones previas en forma impresa o

electrónica, y en cualquier idioma. t Para la publicación de sus trabajos, los autores deben seguir estrictamente las normas para la publicación de artículos definidas por el Consejo Editorial.

t Los autores enviarán a la Revista un original del artículo sin información personal (nombre, datos de contacto, adscripción, etcétera.) y excluyendo su nombre de las referencias bibliográficas en que aparece.

t Los autores de los informes de investigaciones originales deben presentar una descripción precisa del trabajo realizado, así como una discusión objetiva de su importancia. Los datos subyacentes deben estar repre-sentados con precisión en el artículo. Un documento debe contener suficiente detalle y referencias para permitir a otros a utilizar el trabajo. Las declaraciones fraudulentas o deliberadamente inexactas constituyen un comportamiento poco ético y son inaceptables.

t Los autores deben asegurarse de que han escrito en su totalidad las obras originales, y si los autores han utilizado el trabajo y/o palabras de otros, tiene que ser debidamente citado. El plagio en todas sus formas constituye una conducta de no ética editorial y es inaceptable. En con-secuencia, cualquier manuscrito que incurra en plagio será eliminado y no considerado para su publicación.

t Un autor no debería, en general, publicar los manuscritos que des-criben esencialmente la misma investigación en más de una revista o publicación primaria. La presentación del mismo manuscrito a más de una revista constituye un comportamiento poco ético y la publicación es inaceptable.

t Se deben de reconocer las fuentes adecuadamente. Los autores deben citar las publicaciones que han sido influyentes en la naturaleza del trabajo presentado. La información obtenida de forma privada, como en conversaciones, correspondencias o discusiones con terceros, no debe ser usado sin explícito permiso escrito de la fuente.

t La autoría debe limitarse a aquellos que han hecho una contribución significativa a la concepción, diseño, ejecución o interpretación del es-tudio. Todos aquellos que han hecho contribuciones significativas deben aparecer como coautores. El o los autores principales deben asegurar que todos los coautores se incluyan en el artículo, y que todos han visto y aprobado la versión final del documento y han acordado su presentación para su publicación.

t Todos los autores deben revelar en su manuscrito cualquier conflicto de fondo financiero u otro de interés que pudiera influir en los resultados o interpretación de su manuscrito. Todas las fuentes de apoyo financiero para el proyecto deben ser revelados

t Cuando un autor descubre un error o inexactitud significativa en su obra publicada, es su obligación notificar de inmediato al Editor de la revista o y cooperar con para retractarse o corregir el papel.

Responsabilidades de los revisores t Los revisores se comprometen a notificar sobre cualquier conducta no ética por parte de los autores y señalar toda la información que pueda ser motivo para rechazar la publicación de los artículos. Además, deben comprometerse a mantener de manera confidencial la información re-lacionada con los artículos que evalúan.

t Para la revisión de los trabajos, los revisores deben contar con las direc-trices para realizar esta tarea. Dichas directrices deben ser proporciona-das por el Editor y son las que deben de considerar para la evaluación.

t Todo revisor seleccionado debe de notificar en el menor tiempo posible al Editor si está calificado para revisar la investigación de un manuscrito o si no está en la posibilidad de hacer la revisión.

t Cualquier manuscrito recibido para su revisión debe ser tratado como documento confidencial. No se debe mostrar o discutir con otros ex-pertos, excepto con autorización del Editor.

t Los revisores se deben conducir de manera objetiva. Toda crítica personal al autor es inapropiada. Los revisores deben expresar sus puntos de vista con claridad y con argumentos válidos.

t Toda información privilegiada o las ideas obtenidas a través de la revisión por pares debe ser confidencial y no se utilizará para obtener ventajas personales.

t Los revisores no deben evaluar los manuscritos en los que tienen con-flicto de intereses.

Principios de ética y declaración sobre negligencia

Puede encontrarse más información sobre conductas inaceptables en la publicación científica en la Asociación Mundial de Editores Médicos (WAME), el Comité sobre Ética de Publicación (COPE) o el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).

General duties and responsibilities of the Editorial Board

t The description of the peer review process is defined and announced by the Editorial Board of the Faculty of Medicine, UNAM, to let the authors know about the evaluation criteria. The Editorial Board is always ready to justify any controversy in the evaluation process.

General duties and responsibilities of editors t The editor should be responsible for everything published in the Journal of the Faculty of Medicine, UNAM. It should strive to meet the needs of readers and authors; to constantly improve the magazine; to ensure the quality of the material published; to boost academic and scientific standards. Moreover, the editor must be willing to publish corrections, clarifications, retractions and apologies when necessary.

t The editor's decision to accept or reject a paper for publication should be based only on the importance of the article, originality, clarity and relevance that the work represents for the magazine.

t The editor is committed to ensure the confidentiality of the evaluation process and shall not reveal the identity of the reviewers to the authors; nor may reveal the identity of the reviewers at any time.

t The editor is responsible for deciding which items can be accepted in the Journal and the Editorial Board will make the final decision about the articles that will be published.

t The editor is responsible for properly informing the author about the editorial process phase in which the delivered text is as well as the res-olutions of the opinion.

t An editor should evaluate manuscripts and their intellectual content without distinction of race, gender, sexual orientation, religious beliefs, ethnicity, nationality, or political philosophy of the authors.

t The editor and any member of the editorial staff shall not divulge any information about a submitted manuscript to anyone other than the corresponding author, reviewers, potential reviewers or other editorial advisers.

t All unpublished material disclosed in a manuscript submitted will not be used for personal investigations of the editor without an express written consent of the author. Privileged information or ideas obtained through peer review shall be confidential and not used for personal advantage. Editors must make fair and impartial decisions and ensure a fair and appropriate peer review process.

Responsibilities of authors t Authors must ensure that the manuscripts are product of their original work and that the data has been obtained in an ethical manner. They must ensure that their work has not been previously published or is not being considered in another publication. A work will be considered previously published when any of the following situations apply:• When the full text has been published.• When large fragments of previously published materials are part of

the text sent to the Journal.• When the work submitted to the journal is contained in published

memories from academic events.• These criteria relate to previous publications in print or electronic

format and in any language. t For the publication of their works, authors should strictly follow the rules for publishing articles defined by the Editorial Committee.

t The authors must send to the journal an original version of the article without personal information (name, contact details, affiliation, etc.) excluding his or her name from the citations in which it appears.

t The authors of the original research report should present a precise description of the work done, as well as an objective discussion of its importance. Underlying data should be represented accurately in the ar-ticle. A document must contain sufficient detail and references to permit others to use the work. Fraudulent or knowingly inaccurate statements constitute unethical behavior and are unacceptable.

t The authors should ensure that they have written entirely original works, and if the authors have used the work and / or words of others, must be duly referenced. Plagiarism in all its forms is a non ethical edito-rial behavour and is hence unacceptable. Consequently, anyone who commits plagiarism manuscript will be removed and not considered for publication.

t An author, in general, should not publish manuscripts that describe essentially the same research in more than one journal or primary pub-lication. The presentation of the same manuscript to more than one magazine is unethical publishing behavior and is unacceptable.

t The sources should be properly recognized. Authors should cite publi-cations that have been influential in the nature of the work presented. Information obtained privately, as in conversation, correspondence or discussions with third parties should not be used without express written permission from the source.

t Authorship should be limited to those who have made a significant con-tribution to the conception, design, execution and interpretation of the study. All those who have made significant contributions should be listed as coauthors. The principal author(s) must ensure that all coauthors are included in the article, and that everybody has seen and approved the fi-nal version of the document and agreed to its submission for publication.

t All authors should disclose in their manuscript any financial conflict, of interest or other background that could influence the results or in-terpretation of their manuscript. All sources of financial support for the project must be disclosed.

t If an author discovers a significant error or inaccuracy in his published work, it is their obligation to immediately notify the editor or / and cooperate to retract or correct the paper.

Responsibilities of the reviewers t The reviewers are committed to notify any unethical behavior regarding the authors and point out all the information that may be motive to the refusal of the publication of an article. They must also commit to main-tain the confidentiality of the information related to the items evaluated.

t The authors should have the guidelines for the reviewing process. Such guidelines should be provided by the editor and are the ones that should be considered for evaluation.

t All selected reviewers must notify in the shortest possible time if the editor is qualified to review the investigation of a manuscript or if he or she is not able to do the review.

t Any manuscripts received for reviewing must be treated as a confidential document. Do not show or discuss the article with other experts, except with permission of the editor.

t Reviewers should be objective. All personal criticism towards the author is inappropriate. Reviewers should express their views clearly and with valid arguments.

t Any privileged information or ideas obtained through peer review must be kept confidential and not used for personal advantage.

t Reviewers should not evaluate manuscripts with which they have con-flict of interest.

Ethical principles and malpractice statement

You can find more information about unacceptable behavior in scientific publishing in the World Association of Medical Editors (WAME) the Committee on Publication Ethics (COPE) or the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)..

El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados

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Transcript of El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados