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APEPA. Alicante, 28 de junio de 2014

El aprendizaje de los hábitos: control de esfínteres Paulino Castells

El estreñimiento pertinaz es la antesala que aboca casi siempre en la encopresis

Estreñimiento o constipación - Características: No ir de vientre de manera pertinaz y reiterativa, son pasos previos a la instauración de la encopresis. Tanto la retención de heces como su expulsión le proporcionan placer al niño. - Cronología: El período anal (según Freud) dura desde el final del primer año hasta el tercer año. Se divide en dos fases: anal sádica expulsiva, en que el niño inicia su control de la defecación y actúa a voluntad propia, también en esta fase deshace y rompe sus juguetes (fase sádica), y anal retentiva, el control de esfínteres es total y puede expulsar o retener a voluntad la materia fecal. - Prevención: Evitar establecer con demasiada precocidad y severidad el control de la defecación (antes del año de edad). Una vez ya está establecido el control, ir de vientre cada día, a la misma hora y en el mismo sitio (si es posible). -Tratamiento: Comidas laxantes y poco astringentes. Si es necesario utilizar medicación oral laxante o enemas. Técnicas de reforzamiento de la conducta y terapia familiar. Exploración radiológica (tránsito intestinal) y limpieza de ampolla rectal, en casos de estreñimiento persistente. Pautas de reeducación de la defecación.

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Encopresis

- Definición: Es la emisión voluntaria o involuntaria y repetida de heces en lugares inadecuados (p.e., ropa o suelo) en un niño de 4 años de edad, sin que exista ninguna enfermedad o lesión orgánica digestiva. -Tipos: Primaria: Nunca ha habido control de la defecación. Secundaria: Si que ha habido control previo de la defecación (p.e., inicio de escolaridad, nacimiento de un hermano, separación de los padres, etc.). Diurna: Es la más frecuente. Nocturna: Es más rara. - Subtipos: Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: Heces escasamente estructuradas y se observa un rezumar continuo, tanto de día como de noche. Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento: Heces de consistencia normal que se expulsan de manera intermitente y se depositan en lugares preferentes. Suele asociarse a trastorno negativista desafiante o a trastorno disocial. - Tratamiento: Solucionar el estreñimiento, terapia familiar y/o medicación ansiolítica (p.e. clorazepato dipotásico) y/o antidepresiva (p.e. sertralina). La encopresis acostumbra asociarse con enuresis. Algún autor recomienda fomentar los juegos sucios del niño, utilizando pinturas con los dedos y plastilinas, y dejando que el niño se ensucie con ellas, y que también ensucie a la madre o al cuidador habitual, que participará activamente en estos juegos: se intenta que de esta forma al “ensuciarse” se pierda la carga de agresividad que puede llevar la propia encopresis.

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Enuresis

- Definición: Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos, sea involuntaria o intencionada. La edad cronológica es de 5 años. - Incidencia: Preferentemente en varones, el doble que en las mujeres. Incide en el 10 % de los niños hasta los 7-8 años. Casi el 80 % de los enuréticos tiene un familiar en primer grado que también lo ha sido (especialmente en la enuresis nocturna). “Supe que mojar la cama era algo malo que no podía dominar, y que me proporcionaba la hostilidad del entorno. Tuve tal sentimiento de culpa, de debilidad y de locura como no recuerdo haber sentido antes ni después a lo largo de la vida”. George Orwell “De niños, Walt dormía en la cama de arriba y se me meaba encima”. Roy Disney -Tipos: Primaria: El niño nunca ha establecido continencia urinaria: causa hereditaria. Secundaria: El trastorno se desarrolla después de un período de

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continencia urinaria: causa emocional. Diurna: Sólo se produce de día (con mayor incidencia en las primeras horas de la tarde de días escolares): causa emocional. Nocturna: Sólo se produce de noche: causa hereditaria. - Tratamiento: Medidas higiénico-dietéticas, medicación relajante vesical (p.e. oxibutinina) y hormonal antidiurética (p.e.desmopresina). Medidas higiénico-dietéticas (receta del Dr. Castells) 1.- Durante el día puede beber todo el líquido que quiera, pero por la noche cena seca (no sopas, no salsas, no frutas acuosas) y evitar que beba fuera de la cena. 2.- No consumir bebidas carbónicas, ni cítricos (naranjadas, limonadas). 3.- Puede tomar leche y derivados (yogures, quesos, helados, galletas, etc.) hasta medio día. 4.- Subir los pies de la cama unos 3 cm. (p.e. manta doblada bajo el colchón). 5.- Poner orinal al lado de la cama, con luz-piloto cerca. 6.- Durante el día, el niño no ha de ir al lavabo así que tenga ganas de orinar: antes ha de contar lentamente hasta 10; luego, a la mitad del chorro, ha de parar y volver a contar hasta 10 para continuar la micción. 7.- Que el niño lleve personalmente un calendario de noches secas y húmedas (poniendo distintas marcas o gomets). La enuresis nocturna primaria no tiene porque tener causa psicológica, pero si que puede tener consecuencia psicológica…

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Bibliografía - DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson, 2002. - Castells, P. Guía práctica de la salud y psicología del niño (5ª ed.), Barcelona, Planeta, 1999 (en la actualidad está en edición digital). - Castells, P. Consejos del Doctor para padres principiantes, Barcelona, Península, 2013 (en catalán, Columna).