GERENCIAE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: GERENCIAPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009LDER DEL GRUPO: FERNANDO VILLARREAL AMAYAFecha de elaboracin: Agosto 17 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al 25 de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 23 al 27 de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado219. (2) Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades.Fortalecer la cultura enfocada en procesos555125Revisar y actualizar el mapa de procesos institucionalResistencia al cambio de la cultura por reas a la cultura enfocada en procesosGESTION DE CALIDADCarolina sarmiento /Oficina de calidadXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLcompletocompletoDocumentar y socializar, con la participacin de los lderes respectivos, la caracterizacin de los procesos institucionales identificando los proveedores, las entradas, las actividades de transformaicn, las salidas, los clientes, los documentos requeridos, parmetros de control, normatividad relacionada, responsables y registros que genera, entre otros.GESTION DE CALIDADCarolina sarmiento /Oficina de calidadXXXXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLen desarrolloen desarrolloDocumentar y socializar los procedimientos que estn incluidos en cada uno de los procesos tanto de direccionamiento , como misionales y de apoyoGESTION DE CALIDADCarolina sarmiento /Oficina de calidadXXXXXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLen desarrolloen desarrolloEvaluar adherencia a los procedimientos prioritariosGESTION DE CALIDADCarolina sarmiento /Oficina de calidadXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoDocumentar una poltica gerencial que defina como lnea institucional la identificacin de los clientes de cada proceso, la escucha de sus necesidades y expectativas y la respuesta oportuna a las mismas455100Redactar una poltica gerencial que defina la identificacin de las necesidades y expectativas de los clientes (internos y externos) de cada proceso, as como la respuesta a dichas necesidades. La poltica debe incluir que todos los procesos: 1.Identifiquen sus clientes internos y externos posibles de acuerdo a la caracterizacin2.Definan los mecanismos a travs de los cuales sus clientes van a ser escuchados3.Definan cmo se va a dar respuesta y plazos para dar respuesta4.Evalauen la opoirtunidad de las respuestasResistencia al cambio de la cultura por reas a la cultura enfocada en procesosGESTION GERENCIALCarolina sarmiento /Oficina de calidadXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLcompletocompletoSocializar la poltica de escucha de los clientes de los procesos en todo el HospitalGESTION GERENCIALNelcy Rocio Vega/Profesional de talento humanoXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado222. (5) Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento.Establecer indicadores que permitan medir el cumplimiento de los objetivos de cada rea.44580Establecer indicadores de manera participativa que permitan medir el cumplimiento de los objetivos de cada reas.Resistencia al cambio de la cultura por reas a la cultura enfocada en procesos.GESTION GERENCIALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado226. (9) Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la organizacin y de cada unidad funcional.Realizar una adecuada asignacin de recursos para la operacin de los procesos555125Definir semestralmente, mediante una declaracin de la Gerencia, los servicios que va a proveer el HospitalLimitacin en la asignacin anual de recursosGESTION GERENCIALFernando villareal/GerenteXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoDocumentar el proceso para la asignacin de los recursos humanos, econmicos y logsticos para dar viabilidad a los planes de mejoramiento de la calidadGESTION GERENCIALCarolina sarmiento /Oficina de calidadXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoDocumentar el proceso para la asignacin de los recursos humanos, econmicos y logsticos para dar viabilidad a los planes de accin de las unidades de noegociosGESTION GERENCIALCarolina sarmiento /Oficina de calidadXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoSocializar los procesos relacionados con la planeacin de los recursos en el HospitalGESTION GERENCIALNelcy Rocio Vega/Profesional de talento humanoXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoINDICADORES DE CUMPLIMIENTONUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO11COMPLETO22EN DESARROLLO22ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO77LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: GERENTE% CUMPLIMIENTOCOMPLETO18%18%GERENTE:FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO18%18%ATRASADO0%0%NO INICIADO64%64%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2Seguridad% de satisfaccin del cliente interno del Hospital100%Pertinencia% de satisfaccin del cliente externo del Hospital100%Continuidad% de ejecucin presupuestal de ingresos100%Aceptabilidad% de ejecucin presupuestal de gastos100%% de asignacin de recursos para planes de mejoramientoMayor al 90%COMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADOSeguridadContinuidadCoordinacinCompetenciaAceptabilidadEfectividadPertinenciaEficiencia

usuario:Logo smbolo de la entidadusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramientousuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:Se sugiere planear la tarea indicando toda su duracin con el fin de dimensionar los recursos disponiblesusuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Fecha planeada para realizar el seguimientousuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezada

DIRECCIONAMIENTOE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: DIRECCIONAMIENTOPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009LDER DEL GRUPO: ASESORA DE CALIDADFecha de elaboracin: Agosto 17 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al 25 de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 23 al 27 de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado204. (1) Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento estratgico de la organizacin.Documentar y socializar un proceso que oriente hacia la planeacin estratgica participativa555125Definir un responsable operativo de la planeacin estratgica del HospitalCultura de la no planeacin para la planeacin estratgicaNo haber realizado el anlisis interno y externo del hospitalAPOYOSubdirector AdministrativoSubdirector CientificoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoEl responsable realizar una propuesta de procedimiento para la planeacin estratgica del Hospital que sea participativo y que inicie desde el anlisis estratgico interno y externo del HospitalAPOYOSubdirector AdministrativoSubdirector CientificoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoAprobacin del procedimiento de planeacin estratgica por la alta DireccinESTRATEGICOGerenteXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoSocializacin del procedimiento a los colaboradores involucrados en su cumplimientoAPOYOSUBGERENTE ADMINISTRATIVOTALENTO H.XXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoMedicin de la adherencia al procedimiento de Planeacin EstratgicaESTRATEGICOSEVALUACIONASESORA DE CALIDADCONTROL INTERNOXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado205. (2) La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y ejercicios de referenciacin con su competencia.Realizar sistemtica y peridicamante un anlisis estratgico del Hospital que incluya la lecturas externas e internas a la institucin con el fin de ajustar la plataforma estratgica a lo observado555125Definicin de la metodologa de anlisis interno y externo del hospital que incluya la lectura de la voz del cliente, un estudio de mercadeo o de perfil competitivo, un anlisis del factor interno y un anlisis del factor externoFalta de definicin del recurso humano responsableADMINISTRATIVO Y FINANCIEROSubdirector AdministrativoJefe de Talento HumanoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoDefinicin de un plan de accin para la implementacin de la metodologa de anlisis estratgicoAPOYOSubdirector AdministrativoSubdirector CientificoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoImplementacin de la metodologa de anlisis estratgico de acuerdo al plan de accin definidoAPOYOSubdirector AdministrativoSubdirector CientificoXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoPresentacin de resultados del anlisis estratgico a la alta Direccin para su anlisis y definicin de estrategias de accin priorizadasAPOYOEVALUACIONSubdirector AdministrativoAsesora de CalidadXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoPresentacin al equipo de planeacin estratgica de los resultados del anlisis interno y externo del Hospital como insumo para el ejercicio de planeacin participativaESTRATEGICOGerenteAsesora de CalidadXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoDefinir un procedimiento para la referenciacin competitiva en el Hospital que conlleve la aplicacin de mnimo una de las experiencias exitosas referenciadas. El procedimiento debe incluir la adopcin de un formato de referenciacin competitivaESTRATEGICOAsesora de CalidadCoordinadora de las U.F.XOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoSocializar la plataforma estratgica para llevar a la vivencia de la misma por todos los colaboradores555125Disear estrategias ldicas y de sensibilizacin para ensear y hacer vivencial la plataforma estratgica del HospitalResistencia al cambio y falta de compromiso de las personasESTRATEGICOAPOYOEVALUACIONAsesora de CalidadSubdireccin AdministrativaControl InternoJefe de SistemasLider de EnfermerasXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoImplementar, de acuerdo a un cronograma definido, la socializacin de la plataforma estratgica del HospitalESTRATEGICOSEVALUACIONAPOYOAsesora CalidadControl InternoXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoEvaluar peridicamente la introyeccin del conocimiento de la plataforma estratgica en los colaboradores del HospitalESTRATEGICOSEVALUACIONAsesora CalidadControl InternoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado207. (4) Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan estratgico de la organizacin.Documentar e implementar una planeacin operativa por unidades de negocio a partir del Plan de Desarrollo Institucional cuya evalaucin permita el seguimiento al cumplimiento de metas as como la toma de decisiones basada en hechos y datos555125Documentar un procedimiento para realizar la planeacin operativa por unidades de Funcionales a partir del plan de Desarrollo InstitucionalPoca cultura de la evalaucin y registro de evidencia para la toma de decisionesGESTION GERENCIALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoSocializar el procedimiento para la planeacin operativa del Hospital a los colaboradores involucrados en su cumplimientoGESTION GERENCIALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoRealizar la planeacin operativa por unidades funcionales para la vigencia de acuerdo al procedimiento definido para elloGESTION GERENCIALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoDefinir metas para cada uno de los planes operativos del Hospital y la semaforizacin de acuerdo al cumplimientoGESTION GERENCIALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoDefinir un cronograma para la evaluacin de los planes operativos por unidades de negocios y por la alta DireccinGESTION GERENCIALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoDocumentar la toma de decisiones a partir de la evalaucin de la planeacin estratgica y operativa del HospitalGESTION GERENCIALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado212. (9) Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario.Documentar e implementar un proceso para asesorar y entrenar a la Junta Directiva555125Realizar anualmente una encuesta a los miembros de la Junta Directiva sobre las necesidades de capacitacin y asesora en temas ralcionados con su rol en dicha JuntaESTRATEGICOSEVALUACIONNelcy Rocio Vega/Profesional de talento humanoXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoAnalizar los resultados de la encuensta sobre necesidades de capacitacin y asesora en temas ralcionados con su rol a los miembros de la Junta Directiva y programar las capacitaciones y asesoras de acuerdo a los recursosESTRATEGICOSEVALUACIONNelcy Rocio Vega/Profesional de talento humanoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoInclur en el orden del da de las sesiones ordinarias de Junta Directiva el acompaamiento de uno de los lderes de unidades estratgicas de negocios para el asesoramiento en temas relelvantesESTRATEGICOSEVALUACIONNelcy Rocio Vega/Profesional de talento humanoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoINDICADORES DE CUMPLIMIENTONUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO23COMPLETO00EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO2323LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: ASESORA DE CALIDAD% CUMPLIMIENTOCOMPLETO0%0%GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO100%100%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2Seguridad% de adherencia al procedimiento de planeacin estratgica participativa100%Pertinencia% de cumplimiento de los planes operativos por unidad de negocios100%Continuidad% de cumplimiento del Plan de Desarrollo Institucional100%AceptabilidadMedicin de la gestin de la Junta Direcitva100%COMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADOSeguridadContinuidadCoordinacinCompetenciaAceptabilidadEfectividadPertinenciaEficiencia

usuario:Logo smbolo de la entidadusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:Se sugiere planear la tarea indicando toda su duracin con el fin de dimensionar los recursos disponiblesusuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Fecha planeada para realizar el seguimientousuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezadausuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramiento

AMBIENTE FISICO E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA DEL AMBIENTE FISICOPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIEROFecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado246. (1) La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes externos e internos de la institucin.Documentar y socializar un proceso para escuchar las necesidades y expectativas de los clientes del proceso de gestin del ambiente fsico y dar respuesta a esas necesidades545100Documentar los mecanismos formales de escucha para los clientes internos del proceso de gestin del ambiente fsico que incluya la escucha de las necesidades de mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura, Mantenimiento preventivo y correctivo de equipos, Ambiente de trabajo, Identificacin de riesgos y Seguridad industrialNo contar con la cultura de la comunicacin formalNo tener una cultura de la respuesta oportuna a las necesidades del clienteAPOYOJEFE DE MANTENIMIENTO - JUAN LOPEZXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLSocializar en cascada los mecanismos formales de escucha del proceso de gestin del ambiente fsico iniciando por los lderes de las unidades de negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas unidades funcionlesAPOYOJEFE DE SISTEMASTRABAJADORA SOCIALXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDocumentar las prinicipales necesidades y expectativas del cliente interno del proceso de gestin del ambiente fsico y determinar periodicamente la variabilidad en el tiempoAPOYOJEFE DE MANTENIMIENTO - COORDINADOR DE SALUD OCUPACIONALXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLEvaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades y expectativas de los clientes y establecer tendenciasAPOYOJEFE DE CONTROL INTERNOXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROL247. (2) La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares, que incluyen:Prevenir y controlar las infecciones intrahaspitalarias en los procesos asistenciales555125Establecer un plan de accin anual para el comit de infecciones que incluya temas de lavado de manos, bioseguridad en insumos y medicamentos, administracin adecuada de medicamentos, recomendaciones para la seguridad de pacientes y medicin de la infeccin intrahospitalriaFalta de cultura del lavado de manosFalta de cultura en la aplicacin de protocolos institucionalesNo contar con los insumos requeridosMISIONALESJEFE ENFERMERIA :JENNY PORTILLAXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLAdoptar formalmente el uso de los correctos en la administracin de medicamentos tanto para la dispensacin como para la administracin de los mismos.APOYOMISIONALJEFE JENNY PORTILLAXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLAdoptar formalmente prcticas que identifiquen y administren activamente los riesgos asociados con los medicamentos y que incluyan que se minimice el uso de rdenes orales y telefnicas; que hagan nfasis en la necesidad de leer atentamente la etiqueta cada vez que se tiene acceso a un medicamento, y otra vez antes de su administracin, en vez de confiar en el reconocimiento visual, la ubicacin u otras pautas menos especficas, que hagan nfasis en la necesidad de verificar el propsito del medicamento en la receta u orden, y, antes de administrarlo, verificar que haya un diagnstico activo que coincida con el propsito o la indicacin; que lleven al almacenamiento de los medicamentos problemticos en sitios separados o en orden no alfabtico; que lleven a la utilizacin de tcnicas tales como negrita y colores diferentes para reducir la confusin asociada con el uso de nombres similares en etiquetas, cubos de almacenamiento y estantes, etc.APOYOMISIONALYolanda Herrera (Quimica Farmaceutica)-JEFE JENNY PORTILLAXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLElaboracin de estrategias para involucrar a pacientes y cuidadores en la reduccin de riesgos a travs de: 1. Entregar a pacientes y cuidadores informacin escrita sobre los medicamentos, incluidas las indicaciones del medicamento, la denominacin comn y la marca, y los posibles efectos secundarios del medicamento.2. Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con trastornos de visin, diferencia de idiomas y conocimientos limitados de la atencin de salud3. Prever la revisin de los medicamentos dispensados por parte del farmacutico, junto al paciente, para confirmar las indicaciones y la apariencia esperada, en especial al dispensar un medicamento que se sabe que tiene un nombre problemticoAPOYOMISIONALESTRATEGICOSENFERMERA JEFE JENNY PORTILLA - TRABAJO SOCIALSISTEMAS DE INFORMACIONGESTOR DE UNIDADES.FUNCIONALES- YOLANDA HERRERA QUIMICA FARMACEUTICA.ASESORA CALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLAdoptar las nueve recomendaciones de las Directrices de la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atencin en salud que incluye: Abastecimiento de lociones a base de alcohol glicerinado para las manos, fcilmente accesibles, en el punto de atencin a los pacientes. Acceso a un suministro de agua seguro y continuo en todas las llaves/grifos, y las instalaciones necesarias para llevar a cabo la higiene de las manos. Educacin de los trabajadores de la atencin en salud sobre las tcnicas correctas de la higiene de las manos. Exhibicin de recordatorios que promuevan la higiene de las manos en el lugar de trabajo. Medicin del cumplimiento de higiene de las manos a travs de controles de observacin y retroalimentacin del desempeo a los trabajadores de la atencin en salud.ESTRATEGICOSEVALUACIONAPOYOSUBGERENTE ADMINISTRATIVO ENFERMERA JENNY PORTILLAASESORA DE CALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLEvaluar y lograr tendencias en: Infecciones intrahospitalarias, lavado de manos y eventos adversos por administracin de medicamentosMISIONALESESTRATEGICOSEVALUACIONSUBGERENCIA CIENTIFICA- DALBA VARGAS JEFE DPTO DE ENFERMERIA - ENFERMERA JENNY PORTILLAXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROL254. (9) La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atencin intrahospitalaria.Fortalecer la seguridad de los usuarios al interior del Hospital555125Adoportar estrategias para la identificacin de los usuarios que incluyan:1. Verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes correctos con la atencin correcta (por ej., resultados de anlisis de laboratorio, muestras, procedimientos) antes de administrar la atencin.2. Fomentar el uso de al menos dos identificadores (por ej. nombre y fecha de nacimiento) para verificar la identidad de un paciente en el momento de la admisin o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencin y previo a la administracin de la atencin. Ninguno de estos identificadores debera ser el nmero de habitacin del paciente.3.Documentar protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificacin y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre. 4. Fomentar la participacin de los pacientes en todas las etapas del proceso.5. Fomentar el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y dems muestras en presencia del paciente.Falta de cultura en la identificacin de camas y camillasNo contar con los elementos necesariosESTRATEGICOSEVALUACIONAPOYOCOORDINADOR MEDICO- ASTRI ACEVEDO (LABORATORIO CLINICO )- YOLANDA HERERA (QUIMICA FARMACEUTICA) ASESORA DE CALIDADCONTROL INTERNOENFERMERASXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDisear, documentar e implementar un protocolo para el manejo ante la prdida de un usuarioMISIONALESESTRATEGICOSEVALUACIONCOORDINADOR MEDICOJEFE DEL DPTO DE ENFERMERIAXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLMedir adherencia al protocolo de manejo ante la prdida de un usuarioESTRATEGICOSEVALUACIONASESORA DE CALIDADCONTROL INTERNOXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROL250. (5) Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o externos).Redisear el plan de emergencias de acuerdo con las necesidades actuales de la institucin.545100Realizar los ajustes pertinente al plan de emergencias con el personal de la institucin.Resistencia del personal al trabajo en equipo.Recursos FisicosPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoMaria del carmen villalba/subgerente AdministrativoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLCompletoDisear y aplicar mecanismos de comunicacin eficientes para difusin y despliegue del plan de emergencia tanto para el usuario interno, externo y su familia.Recursos FisicosPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoMaria del Carmen Villalba/subgerente Administrativo - Leonardo Aguilar (salud ocupacional)xxxOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLAplicar los mecanismos de comunicacin diseados para difusin y despliegue del plan de emergencia tanto para el usuario interno, externo y su familia.Recursos FisicosPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoMaria de Carmen Villalba/subgerente Administrativo - Leornado Aguilar (Salud Ocupacional)xxxOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLINDICADORES DE CUMPLIMIENTONUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO16COMPLETO00EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO00LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Subdirector Administrativo% CUMPLIMIENTOCOMPLETO0%0%GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO0%0%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2Continuidad% de adherencia al lavado de manos0%100%Aceptabilidadndice de Infeccin intrahospitalaria0%0%Efectividad% de adherencia al protocolo de identificacin de pacientes0%100%COMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADO

usuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezadausuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Fecha planeada para realizar el seguimientousuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramientousuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:Logo smbolo de la entidad

REC HUMANOE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA DE RECURSOS HUMANOSPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009LDER DEL GRUPO: JEFE DE TALENTO HUMANOFecha de elaboracin:Agosto 14 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al 25 de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 23 al 27 de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado232. (1) Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organizacin.Documentar y socializar un proceso para escuchar las necesidades y expectativas de los clientes del proceso de gestin del recurso humano y dar respuesta a esas necesidades555125Documentar los mecanismos formales de escucha para los clientes internos del proceso de gestin del recurso humano que incluya la escucha de las necesidades de capacitacin, de bienestar e incentivos, salud ocupacional, comunicacin, necesidades del recurso humano, clima organizacional, entre otrosNo contar con la cultura de la comunicacin formalNo tener una cultura de la respuesta oportuna a las necesidades del clienteAPOYOTALENTO HUMANOCALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLSocializar en cascada los mecanismos formales de escucha del proceso de gestin del recurso humano iniciando por los lderes de las unidades de negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas unidades funcionlesAPOYOSUBGERENTE ADMINISTRATIVOTALENTO H.XXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDocumentar las prinicipales necesidades y expectativas del cliente interno y determinar periodicamente la variabilidad en el tiempoEVALUACIONTALENTO HUMANO CONTROL INTERNOCALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLEvaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades y expectativas de los clientes y establecer tendenciasEVALUACIONCONTROL INTERNOCALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROL234. (3) Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad de la organizacin contratante la verificacin de dichas competencias.Garantizar que la totalidad de los colaboradores del hospital tengan la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar555125Definicin de habilidades y competencias para cada cargo y/o actividad que se desarrolle en el Hospital, incluyendo cargos de planta y actividades contratadas a travs de terceros, entre un responsable del proceso de recursos humanos y cada uno de los lderes de las unidades funcionales del HospitalFocalizarse en los colaboradores de planta por la exigencia legalAPOYOSUBGERENTE ADMINISTRATIVOTALENTO H.XOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLMedir las habilidades y competencias del recurso humano que labora actualmente en la institucin a travs de instrumentos de verificacin frente a las habilidades y competencias definidias previamenteAPOYOEVALUACIONCOOPERATIVAS TALENTO HUMANOCONTROL INTERNOXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDefinir planes de capacitacin y entrenamiento de acuerdo a los resultados de la calificacin de habilidades y competencias y evaluar impactoAPOYOTALENTO HUMANOXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLGarantizar un proceso de induccin y reinduccin que logre la adptabilidad y puesta apunto tanto de colaboradores nuevos como antiguos555125Disear, documentar e implementar un proceso de induccin y reinduccin del talento humanoSaltarse los procesos de induccin cuando se requiere un colaborador de manera urgenteAPOYOGERENCIALTALENTO HUMANOGERENTEXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDisear, documentar e implementar un proceso de de induccin y reinduccin a los estudiantes provenientes de los convenios docente asistencialesAPOYOEVALUACIONTALENTO H.CALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDisear, documentar e implementar los temas que hacen parte de un proceso de induccin y reinduccinAPOYOEVALUACIONTALENTO H.CALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLEvaluar la adherencia a los procesos de induccinEVALUACIONCONTROL INTERNOCALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROL236. (5) La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos.Evaluar el desempeo de los colaboradores del Hospital555125Definicin de estrategias de trabajo en equipo con las empresas que tercerizan el personal, incluyendo los compromisos adquiridos en los contratos u rdenes de servicioFocalizarse en los colaboradores de planta por la exigencia legalAPOYOSUBGERENTE ADMINISTRATIVOTALENTO H.XOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLIdentificar el desempeo esperado para cada colaborador con la participacin de un representante del proceso de recursos humanos y cada lder de las unidades de negocios. El desempeo esperado incluir aspectos de productividad, de adherencia a polticas institucionales, de trabajo en equipo, de cualidades personales importantes en Acreditacin, entre ortros.APOYOSUBGERENTE ADMINISTRATIVOTALENTO H.XXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDisear, documentar e implementar el modelo de evaluacin de desempeo por competencias para todo el recurso humano que labora en el HospitalAPOYOEVALUACIONTALENTO H.CALIDADCONTROL INTERNOXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLMedir semestralmente el resultado de las evaluaciones del desempeo al 100% de los colaboradores del Hospital en compaa del lder del proceso, el colaborador evaluado y un representante del proceso de recursos humanos para colaboradores de planta o un representante de la empresa tercerizada para colaboradores vinculados bajo otra modalidadAPOYOEVALUACIONTALENTO H.CONTROL INTERNOXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLRealizar planes de mejoramiento individual y colectivo de acuerdo a los resultados de la evalaucin del desempeoEVALUACIONCONTROL INTERNOCALIDADXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO16COMPLETO00EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO00LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: JEFE DE TALENTO HUMANO% CUMPLIMIENTOCOMPLETO0%0%GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO0%0%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2SeguridadMedicin del clima organizacionalPertinenciaMedicin de la satisfaccin del cliente internoContinuidad% de colaboradores nuevos con proceso de induccinAceptabilidad% de colaboradores con medicin de habilidades y competenciasPromedio de la evalaucin del desempeo de colaboradores.COMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADOSeguridadContinuidadCoordinacinCompetenciaAceptabilidadEfectividadPertinenciaEficiencia

usuario:Logo smbolo de la entidadusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramientousuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:Se sugiere planear la tarea indicando toda su duracin con el fin de dimensionar los recursos disponiblesusuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Fecha planeada para realizar el seguimientousuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezada

INFORMACIONE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA DE LA INFORMACINPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009LDER DEL GRUPO: Ing. RONEY SUAREZ-DATICFecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al 25 de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 23 al 27 de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado260. (2) Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos los clientes organizacionales (profesionales y no profesionales)Documentar y socializar un proceso para escuchar las necesidades y expectativas de los clientes del proceso de gestin de la informacin y dar respuesta a esas necesidades545100Documentar los mecanismos formales de escucha para los clientes internos del proceso de gestin de la informacin que incluya los procesos de atencin a los clientes, Planeacin de la organizacin, Asignacin de recursos, Productividad, Educacin del personal, Investigacin, Necesidades del cliente y la comunidad, Direccionamiento organizacional, Mejoramiento de la calidad, Coordinacin de servicios frente a la atencin del cliente.No contar con la cultura de la comunicacin formalNo tener una cultura de la respuesta oportuna a las necesidades del clienteESTRATEGICOAPOYOGerente - Coordinador DATIC - Coordinador MantenimientoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLiniciadoSocializar en cascada los mecanismos formales de escucha del proceso de gestin de la informacin iniciando por los lderes de las unidades de negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas unidades funcionlesESTRATEGICOAPOYOCoordinador DATIC - Coordinador MantenimientoXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDocumentar las prinicipales necesidades y expectativas del cliente interno del proceso de gestin de la informacin y determinar periodicamente la variabilidad en el tiempoAPOYOCoordinador DATIC - Coordinador MantenimientoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLEvaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades y expectativas de los clientes y establecer tendenciasESTRATEGICOEVALUACIONCoordinador DATIC - Coordinador MantenimientoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROL265. (7) Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. La informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia.Fortalecer la consolidacin y anlisis de la informacin para la toma de decisiones con base en hechos y datos455100Definir los espacios institucionales tanto gerenciales como operativos por unidades estratgicas de negocios para el anlisis de la informacin tanto administrativa como asistencialNo disponer de tiempo por parte de los lideres para analisis de informacin institucionalAPOYOMISIONALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLAnalizar y presentar la informacin gerencial y la de las unidades estratgicas de negocios haciendo una comparacin y semaforizacin entre la meta esperada y lo ejecutado e identificando las brechas entre lo observado y lo esperadoAPOYOMISIONALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLDocumentar formalmente la Toma de decisiones gerenciales y de lderes de unidades funcionales a partir del anlisis de informacinAPOYOMISIONALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLSocializar en cascada los resultados de la evalaucin de la informacin iniciando por los lderes de las unidades de negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas unidades funcionlesAPOYOMISIONALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLRealizar planes de mejoramiento para las brechas entre lo esperado y lo ebservado en la informacin gerencial y operativaAPOYOMISIONALPedro Enrique Linares /Subgerente CientificoOrlando Camargo/subgerente AdministrativoXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLINDICADORES DE CUMPLIMIENTONUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO9COMPLETO00EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO00LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: JEFE DE SISTEMAS% CUMPLIMIENTOCOMPLETO0%0%GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO0%0%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2SeguridadMedicin de la satisfaccin del cliente internoMayor al 90%PertinenciaCumplimiento de la ejecucin de los planes de accin por unidades estretgicas de negociosMayor al 90%COMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADOSeguridadContinuidadCoordinacinCompetenciaAceptabilidadEfectividadPertinenciaEficiencia

usuario:Logo smbolo de la entidadusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramientousuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:Se sugiere planear la tarea indicando toda su duracin con el fin de dimensionar los recursos disponiblesusuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Fecha planeada para realizar el seguimientousuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezada

TECNOLOGIAE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: TECNOLOGIAPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009LDER DEL GRUPO: Ing. RONEY SUAREZ JEFE DE SISTEMASFecha de elaboracin:Agosto 14 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINSep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al 25 de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 23 al 27 de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado270. (1) La organizacin cuenta con un proceso de anlisis, para que, previo a la introduccin de nueva tecnologa, se estudien factores, para garantizar la adecuada incorporacin de la misma, tales como el costo beneficio o costo efectividad de la nueva tecnologa, la evidencia de seguridad, etc.Disear, documentar e implementar la poltica de la gestin de la tecnologa44580Documentar formalmente una poltica de gestin de la tecnologa que desde la alta gerencia establezca la lnea de accin en cada uno de los siguientes pasos:* Introduccin de nueva tecnologa* Adquisicin y/o renovacin de tecnologa* Mantenimiento de tecnologa* Contingencia por falla en la tecnologa* Responsabilidad en el manejo de la tecnologa* Seguridad en el uso de la tecnologa biomdica y no biomdica* Puesta en funcionamiento de la nueva tecnologa* Entrenamiento a los usuarios finales de la tecnologaNo contar con el tiempo requerido para realizar el proceso de gestin de la tecnologaNo contar con los recursos requeridos humanos y financierosESTRATEGICOAPOYOJefe de DATIC-JEF DE MANTENIMIENTOXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLcompletoSocializar la poltica de gestin de la tecnologa a los colaboradores involucrados en su implementacinESTRATEGICOAPOYOJEFE DE DATICXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoCada responsable de la gestin de la tecnologa disear un proceso para dar cumplimiento a la poltica de la gestin de la tecnologaAPOYOEquipo de Sistemas de Informaciny Gestin de la TecnologaXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoEvaluar la adherencia a la poltica de gestin de la tecnologa y a los procesos especficosESTRATEGICOEVALUACIONAsesora Calidady Control InternoXXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado275. (6) Existe una poltica organizacional para la puesta en funcionamiento, monitorizacin y control de la tecnologa. Esto incluye, entre otras cosas la necesidad de:Socializar a toda la organizacin entrenamiento y pruebas de seguridad peridica, que garantice el uso correcto de los equipos. Documentar lo que se realice al respecto.545100Documentar una politica de puesta en funcionamiento, monitorizacin y control de la Tecnologa de la Institucion.Poco tiempo y disposicin del personal responsable de adelantar estos documentos.Estratgico -Apoyo -EvaluacinEquipo de Sistemas de Informaciny Gestin de la TecnologaXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado Pruebas de seguridad antes de usar la tecnologaSocializar las polticas adoptadas para el funcionamiento, monitorizacin y control de tecnologias a todos los responsables de su implementacin para garantizar el uso correcto de los equipos.Apoyo -MisionalEquipo de Sistemas de Informaciny Gestin de la TecnologaXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado Entrenamiento a los profesionales y tcnicos previo al usoRealizar entrenamiento y pruebas de seguridad peridicas al personal responsable de manejo de tecnologas.Apoyo -MisionalEquipo de Sistemas de Informaciny Gestin de la TecnologaXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoEvaluar la adherencia a las politicas adoptadas y definir planes de mejora para su implementacin.EvaluacinEquipo de Sistemas de Informaciny Gestin de la TecnologaXXXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciado277. (8) La organizacin debe garantizarle a los usuarios de la tecnologa: Que esta tenga instrucciones impresas Que el tamao de los manuales sea fcilmente manipulables Que si son traducidos de otros idiomas sean coherentes.Facilitar herramientas documentales que garantice a los usuarios un buen uso de la tecnologa44580Incluir dentro de la poltica de gestin de la tecnologa la compra o reposicin de tecnologa el suministro de manuales de usuario en lenguaje espaol que permita fcil consultaGestin administrativaEquipo de Sistemas de Informaciny Gestin de la TecnologaXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoElaborar socializar e implementar un instructivo para la manipulacin de tecnologa biomdica.Gestin administrativaEquipo de Sistemas de Informaciny Gestin de la TecnologaXOFICINA CALIDADOFICINA CONTROL INTERNOAUTOCONTROLNo iniciadoNo iniciadoINDICADORES DE CUMPLIMIENTONUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO10COMPLETO10EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO33LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: JEFE DE SISTEMAS% CUMPLIMIENTOCOMPLETO10%0%GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO30%30%Atributo de calidadINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2Seguridad% de adherencia a la poltica de gestin de la tecnologaCOMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADO

usuario:Logo smbolo de la entidadusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramientousuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Fecha planeada para realizar el seguimientousuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezada

HOSPITALARIOSE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: HOSPITALARIOSPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTTIFICOFecha de elaboracin:agosto 17 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 15 al 30 de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 03 a 09 de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye.8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado.Revisar y ajustar las guas de atencin a nivel institucional, teniendo en cuenta medicina basada en evidencia555125Obtener el listado de las diez primeras causas de morbilidad por serviciosRevisar las guas clnicas existentesResistencia a la aplicacin de guas clnicas por especialistasFalta de herramientas logsticas para la investigacin de la evidenciaMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICO COORDINADOR MEDICOXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLRecoleccin de informacin entre los profesionales para identificar las guas a revisar y ajustarMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICOXXXXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLDesignacin del equipo de trabajo asistencial para el ajuste y revisin de las Guas clnicasMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICOXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLUbicacin del lugar con las ayudas de internet y consulta de bases de datos y equipos de cmputo para el trabajo del equipo de profesionalesEVALUACIONCALIDADXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLDefinicin del cronograma de trabajo del equipo asistencial seleccionadoMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICOXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLRevisin de las guas clnicas de acuerdo a evidencia y documentacin de los ajustes. Las guas clnicas deben inclur:De quin es la responsabilidad de hacer la gua Cules son los objetivos de la gua Cul fue el grupo que se reuni e hizo la guaIdentificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia Formulacin explicita de recomendacionesCostos y beneficios de la guaCada cunto se har la actualizacinCmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la guaAplicabilidadCada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la guaMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICOXXXXXXXXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLDigitacin de las guas clnicas ya revisadas y aprobacin del documento finalMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICOSocializacin de las guas clnicas ajustadas en Comit TcnicoMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICOElaborar listas de chequeo para evalauar la aplicacin de las guas clnicas de atencinMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICOEvaluar peridicamente la adherencia a las guas clnicas por servicios y establecer trazabilidad de los resultadosMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICODefinir planes de mejoramiento individual y colecvtivos frente a los resultados de la adherencia a guas clnicasMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICO5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento[10].Revisar y fortalecer la informacin entregada a los usuarios a travs del consentimiento informado555125Definir formalmente los procedimientos asistenciales que requieran consentimiento informado en el HospitalFalta de la cultura de la educacin del usuario hasta el entendimiento del consentimiento informadoMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICO COORDINADOR MEDICOXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLAjustar el formato de consentimiento informado desde el punto de vista jurdico, asistencial y de entendimiento por el usuarioMISIONALAPOYOSUBGERENTE CIENTIFICOENFERMERASJURIDICAXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLSocializar peridicamente al equipo de salud el formato de consentimiento informado en charlas que incluyan la importancia de su diligenciamiento adecuado, el entendimiento por parte del usuario y la suscripcin del mismoMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICO COORDINADOR MEDICOXXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLDisear una lista de chequeo para aplicar al consentimiento informado diligenciadoEVALUACIONSUBGERENTE CIENTIFICO COORDINADOR MEDICO, AUDITORIA MEDICAXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLAplicar peridicamente la lista de chequeo a una muestra de consentimientos informados y contar con tendencias de trazabilidad de la calidad del registroMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICO COORDINADOR MEDICOXXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLEvaluar peridicamente el entendimiento del usuario frente al consentimiento informadoEVALUACIONSUBGERENTE CIENTIFICO COORDINADOR MEDICO, AUDITORIA MEDICAXXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLAdoptar las acciones de mejora para garantizar el entendimiento del usuario del consentimiento informadoEVALUACIONSUBGERENTE CIENTIFICO COORDINADOR MEDICO, AUDITORIA MEDICAXXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROL17. (17) La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnicaFortalecer la evaluacin de la calidad formal y de contenido de la Historia Clnica555125Elaborar listas de chequeo para evaluar la calidad formal y de contenido de los registros de la Historia clnicaResistencia del equipo de salud para mejorar la calidad del registro en la Historia ClnicaEVALUACIONSUBGERENTE CIENTIFICO COORDINADOR MEDICO, AUDITORIA MEDICAXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLEvaluar peridicamente la calidad formal y de contenido de los registros de la Historia clnica por servicios y establecer trazabilidad de los resultadosEVALUACIONAUDITORIA MEDICAXXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLDefinir planes de mejoramiento individual y colecvtivos frente a los resultados de la calidad formal y de contenido de los registros de la Historia clnicaEVALUACIONAUDITORIA MEDICAXXCALIDAD CONTROL INTERNO AUTOCONTROLINDICADORES DE CUMPLIMIENTONUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO21COMPLETO00EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO00LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: SUBGERENTE CIENTIFICO% CUMPLIMIENTOCOMPLETO0%0%GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO0%0%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2Seguridad% de adherencia a GuasPertinencia% de calidad formal y de contenido de la Historia clnicaContinuidad% de calidad del consentimiento informadoAceptabilidad% de entendimiento del usuario del consentimiento informadoCOMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADOSeguridadContinuidadCoordinacinCompetenciaAceptabilidadEfectividadPertinenciaEficiencia

usuario:Logo smbolo de la entidadusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:Se sugiere planear la tarea indicando toda su duracin con el fin de dimensionar los recursos disponiblesusuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezadausuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramientousuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Fecha planeada para realizar el seguimientoEl desarrollo de Estas actividades se realziaran para la ejecucin del plan de mejoramiento del ao 2010

AMBULATORIOSE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: AMBULATORIOSPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTIFICOFecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al 25 de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 03 a 09 de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado42. (20) La organizacin cuenta con estndares de espera para informar cunto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o realizacin de exmenes.Disminuir los tiempos de espera del usuario en los momentos de verdad de la atencin ambulatoria555125Documentar un procedimiento para la medicin trimestral de tiempos de espera del usuario en los siguientes momentos de verdad: tiempo para llegar a la ventanilla de primera atencin, tiempo para la asignacin de citas, tiempo para facturacin del servicio, tiempo de espera en salas de espera para ser atendido a la hora de la cita asignadaCultura de la llegada en la madrugada de los pacientes para alcanzar turnosDbil enfoque en el usuarioMISIONALEVALUACIONTRABAJO SOCIAL - COORDINADOR MEDICOXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLAsignar responsables de medir tiempos de esperaMISIONALTRABAJO SOCIAL SUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICA- CALIDAD-GERENCIAXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLSocializacin del procedimiento de medicin de tiempos de espera a los colaboradores involucradosMISIONALSUBGERNCIA CIENTIFICA- TRABAJO SOCIALXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLMedicin de tiempos de espera trimestralmente en los diferentes servicios. En la primera medicin se debe establecer una lnea de base y una meta de reduccinMISIONALEVALUACIONSUBGERENCIA CIENTIFICA - TRABAJO SOCIALXXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLRealizar trazabilidad en los tiempos de espera y lograr tendencias a la disminucin de los tiempos de esperaEVALUACIONCONTROL INTERNOCALIDADXXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROL48. (30) La organizacin cuenta con un mecanismo que garantiza que en los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes, as como el manejo de sus eventos adversos, estn sujetas a las guas de prctica clnicas previamente definidasRevisar y ajustar las guas de atencin a nivel institucional, teniendo en cuenta medicina basada en evidencia555125Obtener el listado de las diez primeras causas de morbilidad por serviciosRevisar las guas clnicas existentes ( a corte de Julio)Resistencia a la aplicacin de guas clnicas por especialistasFalta de herramientas logsticas para la investigacin de la evidenciaMISIONALSUBGERENCIA CIENTIFICA - ENFERMERASXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLRecoleccin de informacin entre los profesionales para identificar las guas a revisar y ajustarMISIONALSUBGERENCIA CIENTIFICA - PERSONAL MEDICO - ENFERMERASXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLDesignacin del equipo de trabajo asistencial para el ajuste y revisin de las Guas clnicasMISIONALCESAR BARAJAS - JAVIER REYESXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLUbicacin del lugar con las ayudas de internet y consulta de bases de datos y equipos de cmputo para el trabajo del equipo de profesionalesMISIONALAPOYOSUBGERENTE CIENTIFICOXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLDefinicin del cronograma de trabajo del equipo asistencial seleccionadoMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICOXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLRevisin de las guas clnicas de acuerdo a evidencia y documentacin de los ajustes. Las guas clnicas deben inclur:De quin es la responsabilidad de hacer la guaCules son los objetivos de la guaCul fue el grupo que se reuni e hizo la guaIdentificacin, clasificacin e interpretacin de la evidenciaFormulacin explicita de recomendacionesCostos y beneficios de la guaCada cunto se har la actualizacinCmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la guaAplicabilidadCada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la guaMISIONALSUBGERENTE CIENTIFICO- CESAR BARAJAS - JAVIER REYESXXXXXXXXXXXXXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROL81. (70) La organizacin podr contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atencin al paciente, donde se le informe sobre los trmites que estos deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor40.Implementar un proceso de informacin al usuario al egreso de los servicio ambulatorios555125Disear un proceso de informacin al usuario al egreso del paciente de la atencin ambulatoria para informarle los trmites a seguirFalta de recurso humano para el cumplimiento del procedimientoMISIONALTRABAJO SOCIALXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLAsignar los colaboradores responsables de informar al usuario al egreso de los servicios ambulatoriosMISIONALSUBGERNCIA CIENTIFICAXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLImplementar el proceso de informacin del usuario al egreso de los servicios ambulatoriosMISIONALTRABAJO SOCIALXCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLEvaluar la satisfaccin del usuario por la informacin recibida al egreso de los serviciosMISIONALEVALUACIONCONTROL INTERNO - TRABAJO SOCIAL.XCALIDAD - CONTRO INTERNO- AUTOCONTROLNUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO15COMPLETO00EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO00LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: SUBGERENTE CIENTIFICO% CUMPLIMIENTOCOMPLETO0%0%GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO0%0%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2Seguridad% de adherencia a GuasPertinenciaTiempo de espera en los momentos de contacto del usuario con el HospitalContinuidad% de Satisfaccin del usuario por la informacin recibidaCOMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADOSeguridadContinuidadCoordinacinCompetenciaAceptabilidadEfectividadPertinenciaEficiencia

usuario:Logo smbolo de la entidadusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:Se sugiere planear la tarea indicando toda su duracin con el fin de dimensionar los recursos disponiblesusuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezadausuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramientousuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Fecha planeada para realizar el seguimiento

LABORATORIO CLINICOE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: LABORATORIO CLINICOPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009LDER DEL GRUPO: ASTRID ACEVEDO - BACTERIOLOGAFecha de elaboracin:Agosto 14 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al 25 de 2009SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 03 a 09 de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado115 (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios explcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturnoImplementar un proceso para mejorar la calidad de las solicitudes de exmenes de laboratorio555125Definir formalmente los criterios que deben cumplir las rdenes de laboratorios expedidas por los profesionales mdicosResistencia la cumplimiento de los criterios que deben cumplir las solicitudes de laboratoriosApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLSocializar peridicamente a travs de charlas a los profesionales mdicos de los diferentes servicios los criterios de calidad de las rdenes de laboratoriosApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXXXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLEvaluar peridicamente la calidad de las solicitudes de laboratorios clnicos y obtener trazabilidad en los datos por profesionales y por serviciosApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLImplementar acciones de mejoramiento individuales y colectivas de acuerdo a los resultados de la evalaucin de la calidad de las rdenes de laboratoriosApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROL129. (52) La organizacin cuenta con un proceso donde se especifica la informacin mnima que debe contener los reportes de resultados y se evala su adherencia.Implementar un proceso para mejorar la calidad de los reportes de los resultados del laboratorio clnico555125Definir formalmente los criterios que deben cumplir los reportes de los resultados de los laboratorios clnicos solicitadosResistencia la cumplimiento de los criterios que deben cumplir los reportes de los resultados de los laboratoriosApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLSocializar peridicamente a travs de charlas a los profesionales del laboratorio los criterios de calidad de los reportes de los resultados de los laboratoriosApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXXXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLEvaluar peridicamente la calidad de los reportes de los resultados de los laboratorios y obtener trazabilidad en los datosApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLImplementar acciones de mejoramiento individuales y colectivas de acuerdo a los resultados de la evalaucin de la calidad de los reportes de los resultados de los laboratoriosApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROL105. (20) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.Implementar procedimientos y herramientas que permitan orientar al paciente sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.44464Publicacin en salas de espera de informacin previa a la atencin en el laboratorio clnicoApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLElaborar ruta del usuario para acceder a la toma de exmenes en el laboratorio clnicoApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLSocializar al personal responsable de la recepcin del paciente Ruta del usuario para acceder a la toma de exmenes en el laboratorio clnicoApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLrealizar charlas informativas a los profesionales respecto a la informacin relacionada a la atencin en el laboratorio clnico.Apoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLElaborar el procedimiento de admisin, toma y entrega de resultados de laboratorio clnico que incluye todos los pasos desde la recepcin hasta la salida del paciente y la informacin que se le debe brindar durante el proceso de atencinApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLSocializar procedimiento de admisin, toma y entrega de resultados de laboratorio clnicoApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLCapacitar peridicamente al personal responsable de la recepcin del paciente para que este en capacidad de Brindar informacin clara sobre los verdaderos pasos que debe seguir para obtener un servicio y adems pueda orientarlo sobre los tramites administrativos (documentos que debe presentar para solicitar dicho servicio). Incluir en estas capacitaciones socializacin de la ruta e atencin para laboratorio clnicoApoyo DiagnosticoAstrid Acevedo Flor Estella Caicedo - Bacteriologas de Lab ClinicoXXCALIDAD-CONTROL INTERNO-AUTOCONTROLNUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO15COMPLETO00EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO00LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: ASTRID ACEVEDO - BACTERIOLOGA% CUMPLIMIENTOCOMPLETO0%0%GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALAEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO0%0%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2Seguridad% de solicitudes de laboratorios con incumplimiento de los criterios de calidadPertinencia% de reportes de los resultados de los laboratorios con incumplimiento de los criterios de calidadCOMPLETOEN DESARROLLOATRASADONO INICIADOSeguridadContinuidadCoordinacinCompetenciaAceptabilidadEfectividadPertinenciaEficiencia

usuario:Logo smbolo de la entidadusuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:Nombre y cargo del lder del grupo de estndaresusuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Actividades especficas que se llevarn a cabo en funcin de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadasusuario:Situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento.Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por accin de mejoramiento.usuario:Segn el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la accin.usuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la accin de mejorausuario:Se sugiere planear la tarea indicando toda su duracin con el fin de dimensionar los recursos disponiblesusuario:valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeadousuario:Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramientousuario:Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.usuario:Alcance del mejoramiento / coberturausuario:Multiplicacin de los 3 criterios anterioresusuario:Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramientousuario:Avance de la accin de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezadausuario:Fecha de elaboracin y aprobacin del plan de mejoramientousuario:intervalo de tiempo en el cual se debe ejecutar el planusuario:Fecha planeada para realizar el seguimiento

IMAGENOLOGIAE.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORROFORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACINGRUPO DE ESTNDARES: IMAGENOLOGIAPlan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTIFICOFecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADAOPORTUNIDAD DE MEJORAPRIORIZACINACCIONES DE MEJORAMIENTOBARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCINAug-09Sep-09Oct-09Nov-09Dec-09RECURSOS ADICIONALES $SEGUIMIENTO 1: septiembre de 2009SEGUIMIENTO 2: noviembre de 2009RiesgoCostoVolumenTotalSem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Sem 1Sem 2Sem 3Sem 4Responsable del seguimientoEstadoEstado151(13) La organizacin tiene definidas unas guas o instructivos, con criterios explcitos, y cuando el examen o procedimiento as lo requiera, donde se establecen una serie de necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin del examen.Disear ladocumentacion de preparaxcion previa para el 100% de los examenes ofrecidos en el servicio de imagenologa.Analizar los instructivos/protocolos existentes en el servicio de imagenologiaResistencia la cumplimiento de los documentosMisional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOElaborar y/o ajustar nuevos instructivos/protocolos de preparacin para cada estudio que lo requiereMisional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOSocializar documentosMisional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOEvaluar la adherencia de los instructivos por parte de los usuariosMisional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNODisear de un guion de informacion para los usuarios del servicio de imagenologia que incluya condicoiones de preparacionMisional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOSocializar guion de informacion para las usuariosMisional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNO158. (21) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento, donde se le orienta sobre qu debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.Implementar procedimientos y herramientas que permitan orientar al paciente sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.44464Publicacin en salas de espera de informacin previa a la atencin en imagenologiaResistencia la cumplimiento de los procedimientos.Apoyo Diagnostico y TeraputicoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOElaborar ruta del usuario para acceder a la toma de exmenes en imagenologiaApoyo Diagnostico y TeraputicoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOSocializar al personal responsable de la recepcin del paciente Ruta del usuario para acceder a la toma de exmenes en imagenologiaApoyo Diagnostico y TeraputicoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOrealizar charlas informativas a los profesionales respecto a la informacin relacionada a la atencin en imagenologiaApoyo Diagnostico y TeraputicoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOElaborar el procedimiento de admisin, toma y entrega de resultados de imagenologia que incluye todos los pasos desde la recepcin hasta la salida del paciente y la informacin que se le debe brindar durante el proceso de atencinApoyo Diagnostico y TeraputicoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOSocializar procedimiento de admisin, toma y entrega de resultados de imagenologiaApoyo Diagnostico y TeraputicoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOCapacitar peridicamente al personal responsable de la recepcin del paciente para que este en capacidad de Brindar informacin clara sobre los verdaderos pasos que debe seguir para obtener un servicio y adems pueda orientarlo sobre los tramites administrativos (documentos que debe presentar para solicitar dicho servicio). Incluir en estas capacitaciones socializacin de la ruta e atencin para imagenologiaSubsistemas de Informacin / SIAUSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNO173. (45) La organizacin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas de soporte74) en la operacin de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan un sistema de investigacin, anlisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso prevenible.Documentar el mapa de riesgos en la institucin, hacer su implementacin y segumiento.555125Identificar los posibles riesgos o fallas que se pueden presentar durante la atencin de un paciente y realizar el respectivo mapa de riesgos del servicio de imagenologia.Resistencia al reporte oportuno y total de los eventos presentados.Misional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNODocumentar el plan de manejo de los principales riesgos definidos y la forma de prevenirlos.Misional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOReportar el 100% de los riesgos presentados en el servicio y hacer su respectiva investigacin, anlisis y manejo.Misional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXXXXXXXXXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOMedir peridicamente la presentacin de estos eventos y la adherencia al plan de manejo definido con sus medidas preventivas.Apoyo -EvaluacinSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNODisear e Implementar acciones de mejora que busquen tendencia a minimizar la ocurrencia de dichos eventos.EvaluacinSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNO184. (58) La organizacin contar con un proceso para identificar y cuantificar la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos casos se deber generar una respuesta inmediata a los interesados, dejando constancia de dicha anomala.Implementar un control que permita identificar y cuantificar estos eventos. Dejar constancia de lo realizado.545100Disear un formato de control de entrega de resultados que contenga informacin relevante como firma del usuario, identificacin, tipo de exmen solicitado y nombre de quien entrega.Falta de compromiso par diligenciar la informacin completa. No reportar el total de los eventos presentados.Misional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOregistrar el numero de entregas de resultados equivocados con su respectivo plan de manejo.Misional -ApoyoSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXXXXXXXXXXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOEvaluar peridicamente la tendencia de ocurrencia de estos eventos, cuantificarla y determinar posibles causas.Apoyo -EvaluacinSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNODefinir planes de mejora que conlleven a reducir o eliminar la presencia de este evento.EvaluacinSUBGERENCIA CIENTIFICA-COORDINACIN MEDICAXXOFICINA DE GESTION CALIDAD - CONTROL INTERNOINDICADORES DE CUMPLIMIENTONUMERO ACTIVIDADESTOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO22COMPLETO00EN DESARROLLO00ATRASADO00APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTONO INICIADO00LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: SUBDIRECTOR CIENTIFICO% CUMPLIMIENTOCOMPLETO0%0%GERENTE: FERNANDO VILLAREALEN DESARROLLO0%0%ATRASADO0%0%NO INICIADO0%0%ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORARINDICADORES DEL MEJORAMIENTOMedicin inicialMedicin esperadaSeguimiento 1Seguimiento 2Seguridad% de solicitudes de RX con incumplimiento de los criterios de calidad.Pertinencia% de reportes de los resultados de los RX con incumplimiento de los criterios de calidad.

usuario:Nombre del grupo de estndares al cual se le implementarn acciones de mejoramientousuario:Se priorizan las oportunidades de mejoramiento. Calificando de 1 a 5 siendo 1 el menor valor y 5 el mayor.usuario:Ac