EH-SEM-1

ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HEPATICAHEPATICA

DEFINICIONDEFINICION La encefalopatía es un complejo La encefalopatía es un complejo

síndrome neurosiquiátrico, que síndrome neurosiquiátrico, que puede complicar la disfunción puede complicar la disfunción hepatocelular crónica y aguda.hepatocelular crónica y aguda.

Se caracteriza por un amplio Se caracteriza por un amplio rango de síntomas rango de síntomas neurosiquiátricos que van desde neurosiquiátricos que van desde signos menores de alteración de la signos menores de alteración de la función cerebral a coma.función cerebral a coma.

HTP

VASODILATACION ESPLACNICA

REDUCCION DEL VOL ART SANGUINEO

ESTIMULACION DE ANTINATRIURETICOSSISTEMAS VASOCONSTRICTORES

RECEPTOR ALDOSTERONA

RETENCION DE SODIO

ASCITIS Y EDEMAS

CIRROSISAUMENTO PROD

LOCAL DE NO Y OTROS VD

T. BACTERIANA (sint.citoquinas)

RECEPTOR VASOPRESINA V2

RETENCION DE AGUA LIBRE DE SOLUTO

HIPONATREMIA

DISFUNCION HPATICA

SHUNTS PORTOSISTEMICOS

CLASIFICACIONCLASIFICACIONTIPO DE TIPO DE

EHEHNOMENCLATURANOMENCLATURA SEVERIDADSEVERIDAD SUBDIVISIONESUBDIVISIONE

SSAA

BB

CC

Asociada a falla Asociada a falla hepática agudahepática aguda

Asociada con by-Asociada con by-pass pass

portosistémicoportosistémico

Asociada con Asociada con cirrosis e HTP o cirrosis e HTP o

shunt shunt portosistémicoportosistémico

GRADO I, II, III, GRADO I, II, III, IVIV

SUBCATEGORIASUBCATEGORIA

EpisódicaEpisódica

recurrenterecurrente

PersistentePersistente

PrecipitadaPrecipitadaY no precipitadaY no precipitada

Ferenci P. y col. Hepatology 2002

ENCEFALOPATIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA TIPO CTIPO C

EPISODICAEPISODICA PRECIPITADA: factor descompensantePRECIPITADA: factor descompensanteESPONTANEO: sin factor descompensante (HDA, ESPONTANEO: sin factor descompensante (HDA, uremia, diuréticos, drogas sicoactivas, dieta, uremia, diuréticos, drogas sicoactivas, dieta, infección, estreñimiento, deshidratación, hipo o infección, estreñimiento, deshidratación, hipo o hiperkalemia e hiponatremia)hiperkalemia e hiponatremia)RECURRENTE: dos episodios dentro de 1 añoRECURRENTE: dos episodios dentro de 1 año

PERSISTENTEPERSISTENTE Defectos cognitivos que impactan negativamente Defectos cognitivos que impactan negativamente en su funcionamiento social y ocupacional.en su funcionamiento social y ocupacional.Leve: EH grado ILeve: EH grado ISevera: EH grado II-IVSevera: EH grado II-IV

MINIMAMINIMA No tiene síntomas clínicamente reconocibles de No tiene síntomas clínicamente reconocibles de disfunción cerebraldisfunción cerebral

CAUSAS DE ASTERIXISCAUSAS DE ASTERIXIS UREMIAUREMIA

ENCEF. HEPATICAENCEF. HEPATICA

INGESTA DE DROGASINGESTA DE DROGAS

TRASTORNOS NEUMUSCULARESTRASTORNOS NEUMUSCULARES

PARKINSONPARKINSON

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

GRADO IGRADO I Euforia o ansiedad, Leve falta de atenciónEuforia o ansiedad, Leve falta de atenciónDeterioro o adición del desempeñoDeterioro o adición del desempeño

GRADO IIGRADO II Letargia o apatía ASTERIXISLetargia o apatía ASTERIXISDesorientación mínima para el tiempo o lugarDesorientación mínima para el tiempo o lugarCambio sutil de personalidadCambio sutil de personalidadComportamiento inapropiadoComportamiento inapropiadoDeterioro del desempeño de sustracciónDeterioro del desempeño de sustracción

GRADO IIIGRADO III Somnolencia a semiestupor, pero respuesta Somnolencia a semiestupor, pero respuesta verbal a estímuloverbal a estímuloConfusión Confusión Desorientación groseraDesorientación grosera

GRADO IVGRADO IV Coma Coma

CRITERIOS DE WEST HAVEN (estado de conciencia, función intelectual y comportamiento)

PATOGENESIS TOXINASPATOGENESIS TOXINAS

FALLA EN NTs MULTIPLES: GLUTAMATO, GABA, ENDOZEPINAS, MONOAMINAS, OPIOIDES, MN

Multifactorial: Amonio, hiponatremia, SIRS, TNF alfa, IL-1B

CONTRIBUCION ORGANO MULTIPLE

COMUNICACIONES IC ALTERADAS

CEREBRO

METABOLISMO DEL METABOLISMO DEL AMONIOAMONIO

ALTERACION DE ALTERACION DE NEUROTRANSMISIONNEUROTRANSMISION

Glutamato: Nt excitatorio en vesiculas Glutamato: Nt excitatorio en vesiculas presinapticas de neuronas es regulado presinapticas de neuronas es regulado por el astrocitos. Alteraciones en la por el astrocitos. Alteraciones en la neurotransmisión glutaminergica.neurotransmisión glutaminergica.

Activación de neuroesteroides Activación de neuroesteroides agonistas del receptor GABA e agonistas del receptor GABA e incremento de actividad GABA incremento de actividad GABA derivado del intestino por disminución derivado del intestino por disminución del metabolismo hepático.del metabolismo hepático.

NEUROTOXICIDAD POR NEUROTOXICIDAD POR ESTRÉS OXIDATIVOESTRÉS OXIDATIVO

Mediadores inflamatorios: oxido nítrico y Mediadores inflamatorios: oxido nítrico y citoquinas proinflamatorias exacerban la citoquinas proinflamatorias exacerban la respuesta neurofisiológica a la hiperamonemia respuesta neurofisiológica a la hiperamonemia y altera la BHE.y altera la BHE.

Edema de astrocitos en contacto con Edema de astrocitos en contacto con citoquinas en cultivoscitoquinas en cultivos

Deterioro de la función neurofisiológica con Deterioro de la función neurofisiológica con hiperamonemia durante el estado inflamatorio hiperamonemia durante el estado inflamatorio desaparece después de la resolución de la desaparece después de la resolución de la inflamación inflamación la inflamación juega un rol en la inflamación juega un rol en las manifestaciones por hiperamonemia. las manifestaciones por hiperamonemia.

DIAGNOSTICO LABORATORIALDIAGNOSTICO LABORATORIAL Incremento del amonio arterial se puede Incremento del amonio arterial se puede

encontrar en 90% de pacientes con EHencontrar en 90% de pacientes con EH Puede estar aumentado en pacientes Puede estar aumentado en pacientes

con cirrosis hepática sin signos de EHcon cirrosis hepática sin signos de EH En pH normal el NH4 es más ionizado En pH normal el NH4 es más ionizado

pequeños cambios de pH aumentan el pequeños cambios de pH aumentan el NH3 que pasan la BHE NH3 que pasan la BHE

Mediciones no ayuda a evaluar la Mediciones no ayuda a evaluar la evolución de la EH ni respuesta a tto, evolución de la EH ni respuesta a tto, pero puede mejorar con corrección del pero puede mejorar con corrección del pHpH

DIAGNOSTICO CON PRUEBAS DIAGNOSTICO CON PRUEBAS NEUROFISIOLÓGICAS: EEGNEUROFISIOLÓGICAS: EEG Cambios en EEG no son específicas Cambios en EEG no son específicas

de EH. de EH. Cambios clásicos en EEG : ondas de Cambios clásicos en EEG : ondas de

baja frecuencia y alta amplitud y las baja frecuencia y alta amplitud y las ondas trifásicasondas trifásicas

Pba de potenciales evocados más Pba de potenciales evocados más sensible es el pico P300 obtenido de sensible es el pico P300 obtenido de estímulos auditivos y demuestra estímulos auditivos y demuestra cambios sutiles en función cerebralcambios sutiles en función cerebral

DIAGNOSTICO CON TECNICAS DIAGNOSTICO CON TECNICAS DE NEUROIMAGENDE NEUROIMAGEN

TAC: evaluación de síntomas TAC: evaluación de síntomas neurológicos agudos, rol de la atrofia neurológicos agudos, rol de la atrofia cerebral??.cerebral??.

RMN: anormalidades simétricas de RMN: anormalidades simétricas de alta señal en el globus pallidum en T1, alta señal en el globus pallidum en T1, correlacionado a niveles de amonio en correlacionado a niveles de amonio en sangre y EH. La hiperintensidad puede sangre y EH. La hiperintensidad puede ser explicado por el depósito de ser explicado por el depósito de manganeso (manifestaciones manganeso (manifestaciones extrapiramidales).extrapiramidales).

RMN con espectroscopia: RMN con espectroscopia: demuestra que el pico demuestra que el pico glutamina/glutamato está alto en glutamina/glutamato está alto en EH crónica con disminución del EH crónica con disminución del myo-inositol y la señal colina.myo-inositol y la señal colina.



Tomografia con emisión de Tomografia con emisión de positrones: distribución regional positrones: distribución regional de radionucleótidos estudia de radionucleótidos estudia flujo sanguíneo cerebral, flujo sanguíneo cerebral, consumo de glucosa y oxígeno, consumo de glucosa y oxígeno, disponibilidad neuroreceptora y disponibilidad neuroreceptora y utilización neurotransmisorautilización neurotransmisora

EVALUACIONEVALUACION

Criterios de West Haven para EH I-IVCriterios de West Haven para EH I-IV

Escala de Glasgow para grado III-IV.Escala de Glasgow para grado III-IV.

Ferenci P. y col. Hepatology 2002Ferenci P. y col. Hepatology 2002

EVALUACIONEVALUACION

EH MINIMAEH MINIMAAl menos 2 de los siguientes pruebas Al menos 2 de los siguientes pruebas sicométricas: sicométricas:

NCT-ANCT-A NCT BNCT B Pruebas de diseño de bloquesPruebas de diseño de bloques Pruebas de simbolos digitalesPruebas de simbolos digitales Pruebas neurofisiológicos: EEG con Pruebas neurofisiológicos: EEG con

frecuencia dominante potenciales evocados frecuencia dominante potenciales evocados auditivos P 300auditivos P 300

Ferenci P. y col. Hepatology 2002Ferenci P. y col. Hepatology 2002

TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL AMONIOAMONIO

OBJETIVO: Disminuir el sustrato del OBJETIVO: Disminuir el sustrato del amonioamonio

1.1. EVITAR RESTRICCION PROTEICA: EVITAR RESTRICCION PROTEICA: recibir la mrecibir la mááx protex proteíína tolerada 1,2 gr/k/d na tolerada 1,2 gr/k/d (r: 1- 1,5 gr/k/d). 40 a 70 gr/d (r: 1- 1,5 gr/k/d). 40 a 70 gr/d

((Cordoba J, Cordoba J, J Hepatol. 2004J Hepatol. 2004).). FUNDAMENTACION:FUNDAMENTACION: RestricciRestriccióón de N agrava desnutricin de N agrava desnutricióón y n y

empeora pronempeora pronóóstico.stico. Balance +Balance + de N promoverde N promoveráá la la

regeneraciregeneracióón hepn hepáática incrementartica incrementaráá la la capacidad muscular de detoxificar capacidad muscular de detoxificar amonio.amonio.

2.2. REMOCIÓN DE SUSTRATOREMOCIÓN DE SUSTRATO A. Limpieza Intestinal: A. Limpieza Intestinal: FUNDAMENTACION:FUNDAMENTACION: Las toxinas responsables de EH están en Las toxinas responsables de EH están en

el intestinoel intestino Disminución de movimiento intestinalDisminución de movimiento intestinal Reducción del contenido luminal del Reducción del contenido luminal del

amonioamonio, , del contenido bacteriano y de del contenido bacteriano y de menor amonio sanguíneomenor amonio sanguíneo. .

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES Uso de disacáridos no absorbiblesUso de disacáridos no absorbibles Uso de enemas e iUso de enemas e irrigarrigacciióón n concon 5-L 5-L

solusolucciióón n dede manitol, 1 g/kg, manitol, 1 g/kg, (Rolachon A. (Rolachon A. Gastroenterol Clin Biol 1994Gastroenterol Clin Biol 1994))


OBJETIVO: Disminución de OBJETIVO: Disminución de amoniogénesisamoniogénesis

1.1. USO DE ANTIBIOTICOS: alternativa de USO DE ANTIBIOTICOS: alternativa de disacaridos no absorbibles.disacaridos no absorbibles.

FUNDAMENTACIONFUNDAMENTACION Neomicina efecto en las bacterias Neomicina efecto en las bacterias

colónicas, y deteriora la actividad de la colónicas, y deteriora la actividad de la glutaminasa en vellocidades intestinales. glutaminasa en vellocidades intestinales. TToxicioxicidad por uso prolongado causa dad por uso prolongado causa perdida auditiva y falla renalperdida auditiva y falla renal..

Metronidazol afecta diferentes Metronidazol afecta diferentes poblaciones bacterianas Puede surgir poblaciones bacterianas Puede surgir malabsorción intestinal o superinfección malabsorción intestinal o superinfección por Spor Staphylococtaphylococos.os. Puede haber Puede haber neurotoxicidad.neurotoxicidad.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES Manejo agudo: NManejo agudo: Neomycin (3-6 g/day eomycin (3-6 g/day p.o.p.o.))

por período de por período de 1-2 1-2 semanassemanas. . Manejo crónico: Manejo crónico: NNeomycin (1-2 g/day eomycin (1-2 g/day

p.o.p.o.)) con monitoreo períodico renal y con monitoreo períodico renal y auditivo. Puede ser combinado con auditivo. Puede ser combinado con lactulosa en casos problemáticos. El lactulosa en casos problemáticos. El MetronidazoleMetronidazole debe ser iniciado a dosis debe ser iniciado a dosis de de 250 mg 250 mg b.i.d.b.i.d.

2.2. USO DE DISACARIDOS NO USO DE DISACARIDOS NO ABSORBIBLES: Lactulosa es el ABSORBIBLES: Lactulosa es el tratamiento de primera líneatratamiento de primera línea

FUNDAMENTACIONFUNDAMENTACION Cuidadoso escurtinio de estudios que se Cuidadoso escurtinio de estudios que se

basan en el uso de basan en el uso de lactulos lactulosaa (galactosido-fructose) (galactosido-fructose) llevan a la llevan a la conclusión que no existe evidencia clara conclusión que no existe evidencia clara de su beneficio (Als-Nielsen y col. BMJ de su beneficio (Als-Nielsen y col. BMJ 2004) 2004)

Mecanismo:Mecanismo: Lactulos Lactulosa no hidrolizado por a no hidrolizado por disacaridasdisacaridasaass intestinales llega al colon intestinales llega al colon donde las bacterias la metabolizan a ácido donde las bacterias la metabolizan a ácido acético y ácido lácticoacético y ácido láctico.. Ac Acidificaidificacciióón n reduce absorción de amonio y efectoreduce absorción de amonio y efecto catcatáárticrticoo. . Problemas: sabor dulce, Problemas: sabor dulce, flatulencia y dolor abdominalflatulencia y dolor abdominal.. Diarrea Diarrea lleva a deshidratación hipertónica e lleva a deshidratación hipertónica e hipernatremia. hipernatremia.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES Manejo agudo: Manejo agudo: lactulos lactulosaa 45 ml 45 ml p.o.,p.o., es es

seguido por una dosis cada hora hasta seguido por una dosis cada hora hasta que la evacuación ocurraque la evacuación ocurra.. Luego la dosis Luego la dosis es ajustada hasta lograr 2 a 3 es ajustada hasta lograr 2 a 3 movimientos por díamovimientos por día ( 15-45 ml ( 15-45 ml cadacada 8- 8-12 h). 12 h). Solo 1 estudio evaluó la Solo 1 estudio evaluó la efectividad de enema deefectividad de enema de Lactitol ( Lactitol (Uribe Uribe M. Hepatology 1987)M. Hepatology 1987). .

Lactulose Lactulose porpor enema (300 ml enema (300 ml enen 1 L 1 L de de aguaagua) ) es retenido por es retenido por 1 h, 1 h, con el paciente con el paciente enen Trendelenburg Trendelenburg

Manejo crónico: no requiere el uso Manejo crónico: no requiere el uso horario. Lactosa puede ser usado en horario. Lactosa puede ser usado en deficiencia de deficiencia de lactaslactasaa. Lactitol, . Lactitol, menos menos dulce está disponible en dulce está disponible en EuropEuropa pero no a pero no en Estados Unidos.en Estados Unidos.

3.3. MODIFICACIÓN DE BACTERIAS MODIFICACIÓN DE BACTERIAS INTESTINALES: Uso de Lactobacillus INTESTINALES: Uso de Lactobacillus acidophilus no demostró mejoría de EH. acidophilus no demostró mejoría de EH.

FUNDAMENTACIONFUNDAMENTACION Actualmente el Actualmente el Enterococcus faecium Enterococcus faecium

SF 68 productor de ácido lactico, ureasa SF 68 productor de ácido lactico, ureasa negativo, inhibe el crecimiento de otras negativo, inhibe el crecimiento de otras bacterias protolíticas.bacterias protolíticas.

Beneficio de Beneficio de Enterococcus faecium M-Enterococcus faecium M-74 + selenium.74 + selenium.

Boca M. en Boca M. en Cas Lek Cesk. 2004 Cas Lek Cesk. 2004

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES No se ha reportado beneficios para el No se ha reportado beneficios para el

manejo agudo.manejo agudo.


OBJETIVO: Fijación metabolica OBJETIVO: Fijación metabolica del amoniodel amonio

1.1. OORNITHINE ASPARTATE:RNITHINE ASPARTATE: provee de provee de sustrato para el ciclo de la urea sustrato para el ciclo de la urea (ornitina) y la síntesis de glutamina.(ornitina) y la síntesis de glutamina.

Está disponible en formulaciones vía Está disponible en formulaciones vía oral y parenteral los resultados en su uso oral y parenteral los resultados en su uso son alentadoresson alentadores

2.2. BENZOATO DE SODIO: fijador BENZOATO DE SODIO: fijador metabólico del amonio, Uso oral metabólico del amonio, Uso oral (10g/d) y parenteral.(10g/d) y parenteral.

3.3. REEMPLAZO DE ZINC: REEMPLAZO DE ZINC: Frecuente el deficit de ZincFrecuente el deficit de Zinc Zinc acetate Zinc acetate a dosis dea dosis de 220 mg 220 mg b.i.d.b.i.d.

4.4. ALFAKETO ANALOGOS DE ALFAKETO ANALOGOS DE AMINOACIDOSAMINOACIDOS

Derivados de aminoacidos Derivados de aminoacidos deaminados, conocidos como Keto deaminados, conocidos como Keto acidos pueden combinarse con amonio acidos pueden combinarse con amonio para regenerar aminoacidos.para regenerar aminoacidos.

MANEJO DE NTs FALSOSMANEJO DE NTs FALSOS1.1. FLUMAZENIL (antagosnista de recpetor FLUMAZENIL (antagosnista de recpetor

de Bz) puede tener un rol terapeutico en de Bz) puede tener un rol terapeutico en pacientes seleccionadospacientes seleccionados. .

FUNDAMENTACIONFUNDAMENTACION Falla hepática lleva a acumulación Falla hepática lleva a acumulación

de sustancias que se unen a de sustancias que se unen a complejo receptor en el cerebro complejo receptor en el cerebro llevando a inhibición neuralllevando a inhibición neural. .

FFlumazenil lumazenil puede ser administado en EH puede ser administado en EH por sospecha de ingestión de por sospecha de ingestión de benzodiacepinas. benzodiacepinas.

Flumazenil no efecto en la recuperación o Flumazenil no efecto en la recuperación o sobrevida de EH. Pero mejora EH por sobrevida de EH. Pero mejora EH por corto tiempo en algunos pacientes corto tiempo en algunos pacientes (Nielsen A. Cochrane Database (Nielsen A. Cochrane Database SystRev.2004) SystRev.2004)

RECOMENDACION: RECOMENDACION: Flumazenil (1 mg Flumazenil (1 mg bolboloo EVEV))

2. BROMOCRIPTINA2. BROMOCRIPTINA AlteraAlteraciones de neurotransmisión ciones de neurotransmisión

dopaminergica fue postulada hace dos dopaminergica fue postulada hace dos decadasdecadas

Recientes observaciones de acumulación Recientes observaciones de acumulación de MN en ganglios basales ha vuelto ha de MN en ganglios basales ha vuelto ha postular esa teoría. Estos cambios pueden postular esa teoría. Estos cambios pueden relacionarse a la sintomatología relacionarse a la sintomatología extrapiramidal. Reportandose mejoría con extrapiramidal. Reportandose mejoría con bromocriptina .bromocriptina .

RECOMENDACION RECOMENDACION BromocriptinBromocriptinaa (30 mg (30 mg p.o. b.i.d.p.o. b.i.d.) ) es es

indicado para pacientes que no responden indicado para pacientes que no responden a terapia convencional. Puede elevar a terapia convencional. Puede elevar niveles de prolactina. niveles de prolactina.

MANIPULACION DE MANIPULACION DE CIRCULACION CIRCULACION ESPLACNICAESPLACNICA

Presencia de shunts portosistémicos Presencia de shunts portosistémicos espontáneos deben tomarse en cuenta en espontáneos deben tomarse en cuenta en presencia de episodios recurrentes de EH presencia de episodios recurrentes de EH a pesar de tratamiento convencional. a pesar de tratamiento convencional.

FUNDAMENTACIONFUNDAMENTACION Shunts pueden ser ocluídos por técnicas Shunts pueden ser ocluídos por técnicas

radiológicas, incluyendo colocación de radiológicas, incluyendo colocación de coils oclusivos. coils oclusivos.

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN Oclusión de colaterales portosistémicas Oclusión de colaterales portosistémicas

se podrían realizar en centros se podrían realizar en centros experimentados y cuando la terapia experimentados y cuando la terapia convencional ha fallado.convencional ha fallado.

MANEJO DEL SIRSMANEJO DEL SIRS OBJETIVO: Reducir SIRS.OBJETIVO: Reducir SIRS.

Indometacina Indometacina previene el edema previene el edema cerebralcerebral

Indometacina Indometacina normaliza PI en IHAnormaliza PI en IHA

Chung C. y col. Hepatology Chung C. y col. Hepatology 20002000

Clemmense J y col. Clemmense J y col. Hepatology 1997Hepatology 1997

MARS mejora grado MARS mejora grado EH.EH.

MARS mejora MARS mejora perfusión cerebral perfusión cerebral

Anticuerpos tnf alfa, Anticuerpos tnf alfa, antioxidantes ???antioxidantes ???

Mitzner SR y col. The Apher Mitzner SR y col. The Apher 20012001

Schmidt LE y col. Liver Schmidt LE y col. Liver Transp 2001Transp 2001????????????????????

MEDIDAS ESPECIFICASMEDIDAS ESPECIFICAS NNutriutriccionion: en caso de EH grado II-IV, NPO : en caso de EH grado II-IV, NPO

porpor 24-48 h 24-48 h y glucosa EV es administrada y glucosa EV es administrada hasta mejoríahasta mejoría..

Nutrición Nutrición Enteral Enteral debe ser iniciada tan debe ser iniciada tan

pronta pueda el pacientepronta pueda el paciente. . Inicia con Inicia con pproteroteína a dosis deína a dosis de 0.5 g/kg/day, 0.5 g/kg/day, con con incremento progresivo a incremento progresivo a 1-1.5 g/kg/d. 1-1.5 g/kg/d.

Si no hay respuesta. Considerar oclusión de Si no hay respuesta. Considerar oclusión de shunts, uso de lactulosa combinado con shunts, uso de lactulosa combinado con neomicina, adición oral de zincneomicina, adición oral de zinc..

ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA MINIMA O SUBCLINICA MINIMA O SUBCLINICA

Tratamiento puede ser instituído en casos Tratamiento puede ser instituído en casos seleccionadosseleccionados

Recientes estudios sugieren un pequeño Recientes estudios sugieren un pequeño pero significativo impacto en la calidad de pero significativo impacto en la calidad de vida, incluyendo dificultad para dormir.vida, incluyendo dificultad para dormir.

Pacientes con significativo defict un Pacientes con significativo defict un programa terapeutico basado en la programa terapeutico basado en la manipulación de la dieta y/ o disacaridos no manipulación de la dieta y/ o disacaridos no absorbibleabsorbible. .

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