P á g i n a | 1

Resumen

Antecedentes: La reducción de la ingesta de micronutrientes

durante el embarazo expone a las mujeres a las deficiencias

nutricionales y puede afectar el crecimiento fetal. Se realizó una

revisión sistemática para examinar la eficacia de la

suplementación prenatal con multimicronutrients en los

resultados del embarazo.

Métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE,

CINAHL y Cochrane Library para los artículos relevantes

publicados en inglés hasta diciembre de 2008. También se

realizaron búsquedas en las bibliografías de artículos

seleccionados, así como los registros de ensayos clínicos. El

resultado primario fue bajo peso al nacer, los resultados

secundarios fueron el parto prematuro, bebés pequeños para la

edad gestacional, peso al nacer y edad gestacional.

Resultados: Se observó una reducción significativa en el riesgo de

bajo peso al nacer entre los bebés nacidos de mujeres que

recibieron multimicronutrients durante el embarazo en

comparación con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,81, 95%

intervalo de confianza [IC] 0,73 a 0,91) o hierro fólico- la

suplementación con ácido (RR 0.83, IC 95% 0,74-0,93). El peso

al nacer fue significativamente mayor entre los bebés cuyas

madres estaban en el grupo multimicronutrientes que entre

aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido

fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g-72 g).

No hubo diferencias significativas en el riesgo de parto

prematuro o recién nacidos pequeños para la edad gestacional

entre los 3 grupos de estudio.

Interpretación: La suplementación de multimicronutrientes

prenatal se asoció con una reducción significativa del riesgo de

bajo peso al nacer y con peso al nacer mejoró en comparación

con la suplementación con hierro y ácido fólico. No hubo efecto

significativo de la suplementación multimicronutrientes sobre el

riesgo de parto prematuro o pequeño para los niños la edad

gestacional.

a nutrición juega un papel importante en el crecimiento y

el desarrollo del feto. Los estudios sobre el estado

nutricional de mujeres embarazadas durante la hambruna

holandesa revelaron un mayor riesgo de infertilidad, el aborto,

restricción del crecimiento fetal intrauterino y mortalidad

perinatal entre las mujeres desnutridas. En muchas partes del

mundo, una situación similar existe para muchas mujeres

embarazadas con respecto a la nutrición. En general, la dieta de

mujeres embarazadas ha sido reportada como deficiente en

calorías y micronutrientes. Tanto los macro y micronutrientes

son importantes para una mujer para mantener el embarazo y

para el crecimiento adecuado del feto.

Los mecanismos exactos de cómo la suplementación con

micronutrientes puede afectar los resultados del embarazo no se

conocen con exactitud. Los posibles mecanismos de los efectos

beneficiosos incluyen una mejora generalizada en la función

inmune de las mujeres, con una reducción en la incidencia de las

infecciones y la incidencia subsiguiente reducción de los

nacimientos prematuros, y la mejoría del metabolismo

energético y los procesos anabólicos en la madre, con una

reducción en la incidencia de la restricción del crecimiento fetal

intrauterino; la mayor capacidad para responder al estrés, la

expansión del volumen plasmático secundaria a la retención de

líquidos, con mejoras posteriores en el crecimiento fetal, los

niveles de hemoglobina mejoró; y aumento de la absorción de

hierro relacionados con la ingesta de vitamina C y riboflavina,

con la consecuente mejora en los niveles de hemoglobina

Las desventajas potenciales incluyen interacciones adversas de

micronutrientes cuando se suministra en combinación,

mejorado o disminuyendo la absorción de un nutriente por

otros nutrientes (por ejemplo, la interacción entre el hierro y la

vitamina C, hierro y zinc), siete efectos nocivos sobre el feto y la

madre por sobredosis de cualquiera de los componentes (por

ejemplo, sobredosis de vitamina A), y el costo.

Las barreras potenciales incluyen la falta de políticas

gubernamentales bien definidos en la salud materna y la

nutrición. Un enfoque de varios componentes ha sido criticado

L

INVESTIGACIÓN

Efectos de la suplementación de multimicronutrientes

prenatal resultados en el embarazo: un meta-análisis

P á g i n a | 2

desde el punto de vista de que algunos micronutrientes puede

ser necesario, algunos pueden no ser necesarios y algunos

pueden incluso ser perjudicial. La generalizada o la

suplementación de masas con multimicronutrients pueden tener

diferentes efectos sobre los resultados del embarazo,

dependiendo del estado subyacente nutricional de las mujeres.

Sobre la base de una revisión sistemática realizada en 2005, la

Organización Mundial de la Salud recomienda actualmente la

suplementación de hierro y ácido fólico para todas las mujeres

embarazadas. El estudio reportó que suplementos de

multimicronutrientes durante el embarazo eran más eficaces que

dos o menos micronutrientes en la reducción de las tasas de bajo

peso al nacer y pequeños para nacimientos, la edad gestacional.

Sin embargo, cuando los multimicronutrientes se compararon

con los suplementos de hierro y ácido fólico, no se observó

evidencia de una diferencia. La investigación adicional en esta

área se animó porque la información se deriva de algunos

informes. Desde entonces, varios estudios clínicos controlados

aleatorizados han evaluado la eficacia de multimicronutrients y

han reportado resultados variados. Con el avance en el

conocimiento de los ensayos informó recientemente, se realizó

una revisión sistemática y meta-análisis de la eficacia de la

suplementación con multimicronutrients durante el embarazo en

la reducción de las tasas de bajo peso al nacer, nacimientos

prematuros y nacidos pequeños para la edad gestacional en

comparación con placebo o suplementos de hierro y ácido

fólico.

Métodos

Llevamos a cabo esta revisión sistemática para examinar si la

suplementación con multimicronutrients durante el embarazo

reduce el riesgo de bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y

nacidos pequeños para la edad gestacional en comparación con

el placebo y en comparación con la suplementación con hierro y

ácido fólico.

Literatura de la búsqueda

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y

Cochrane Library (desde su inicio al 15 de diciembre de 2008)

para todos los estudios pertinentes, sin restricción de idioma. Los

términos de búsqueda utilizados para MEDLINE se presentan en

el Apéndice 1 (disponible en

www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3), sino que se

han modificado según los requisitos de base de datos. Se

revisaron las bibliografías de los artículos identificados para

localizar otros estudios elegibles. Además, se realizaron

búsquedas en 20 registros de ensayos clínicos (Anexo 2,

disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3),

los resúmenes de los últimos 2 años a partir de conferencias de la

Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la Sociedad de Obstetras

y Ginecólogos de Canadá, y ScholarTM Google para los ensayos

en curso o finalizadas.

Estudio de selección y evaluación de la validez

Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios (asignación al

azar sobre la base de los identificadores posibles, tales como

fecha de nacimiento, número de historia clínica o el día de la

semana) que explora la eficacia de la suplementación con

multimicronutrientes durante el embarazo y reportado ninguno

de los resultados de interés. Se incluyeron sólo información

disponible de las publicaciones y no en contacto con los autores

principales para obtener datos adicionales.

Se incluyeron estudios en los que las mujeres recibieron

suplementos de multimicronutrientes en cualquier momento

durante el embarazo. Una revisión sistemática anterior, se

excluyeron los estudios de los pacientes que resultaron positivos

al VIH debido a las preocupaciones sobre su estado nutricional

de fondo. Para mejorar la generalización de nuestros hallazgos,

hemos incluido todas las poblaciones. Se planificó un análisis de

sensibilidad con los datos de todos los pacientes y con los datos

de las mujeres VIH-positivas.

Se incluyeron estudios que comparaban la suplementación

multimicronutrientes con placebo o con la suplementación con

hierro y ácido fólico. Nosotros no restringir la selección de los

ensayos sobre la base de la combinación específica o el número

de micronutrientes. Tenemos previsto que la mayoría de los

estudios que han utilizado la asignación dietética recomendada

de micronutrientes individuales. Se planificó análisis de

subgrupos para evaluar los efectos de los estudios en los que la

suplementación de la mayoría de los micronutrientes fue en

dosis más alta o más baja que la ración dietética recomendada.

Estudios de suplementación que se inició en cualquier momento

durante el embarazo y durante cualquier periodo de tiempo se

incluyeron. Se planificó un análisis de subgrupos para evaluar el

efecto de la suplementación, cuando se inició (antes o después

de 20 semanas de gestación). Se presenta en el cumplimiento de

la suplementación según lo descrito por los autores de los

estudios.

Se excluyeron los estudios en los que se le dio comida preparada

que contiene macro y micronutrientes en lugar de un

complemento único de micronutrientes. También se excluyeron

los estudios en los que los resultados no estaban claramente

definidos. Se revisaron los estudios publicados sólo como

resúmenes y los incluyeron sólo si la evaluación de la calidad

podría ser completado con la información suministrada. Estudios

para los que la calidad no se pudo determinar fueron excluidos.

Se excluyeron las cartas, comentarios, reseñas y editoriales si no

contienen los datos originales.

Uno de nosotros (PSS) rastreó los títulos y resúmenes de los

artículos inicialmente. Los artículos seleccionados se han

recuperado en su totalidad, tanto de nosotros (PSS y AO) que

evaluó la elegibilidad. Las discrepancias se resolvieron por

consenso.

Las medidas de resultado

El resultado primario de interés fue la incidencia de bajo peso al

nacer (<2.500 g). Los resultados secundarios fueron el parto

prematuro (nacimiento antes de 37 semanas de gestación),

pequeña para los niños la edad gestacional (<percentil 10 para

la edad gestacional o más de 2 desviaciones estándar por debajo

de la media para la edad gestacional), peso al nacer (en gramos)

y gestacional edad (en semanas).

P á g i n a | 3

La calidad metodológica

Ambos (PSS y AO) de forma independiente evaluaron la calidad

metodológica de los estudios que utilizan una lista predefinida,

que se proponga para la Base de Datos Cochrane de Revisiones

Sistemáticas. Esta lista evalúa el riesgo de sesgo en las categorías

de generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación, el

cegamiento, el desgaste, información selectiva y otros sesgos

(Anexo 3, disponible en

www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). La

clasificación en cada categoría fue que sí, no y no se puede decir

o poco clara. Se realizó una evaluación general del riesgo de

sesgo, con base en las respuestas de los criterios antes

mencionados. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Se

planificó un análisis de sensibilidad que excluyen los estudios con

una alta probabilidad de sesgo en 3 o más dominios.

Se evaluó la heterogeneidad estadística mediante la prueba Q de

Cochran y mediante el cálculo de los valores. La heterogeneidad

clínica se evaluó para la sincronización de la suplementación, la

calidad metodológica de los estudios y las características de las

poblaciones de estudio. Se evaluó el sesgo de publicación

mediante el método del embudo parcela.

Extracción de datos y síntesis

Dos de nosotros (PSS y AO) extrajeron los datos de cada estudio

que pueden utilizarse los formularios de recogida de datos. Las

discrepancias se resolvieron por consenso. Los datos originales

no se modificaron. A veces, los cálculos se requiere de los datos

disponibles para el meta-análisis.

Para las variables de resultado binario (bajo peso al nacer,

nacimientos prematuros y pequeños para la edad gestacional), se

calcularon los riesgos relativos (RR), las diferencias de riesgo y

los números necesarios para beneficiar y perjudicar a, así como

las respectivas del 95% intervalos de confianza (IC). Para las

medidas continuas (peso al nacer y edad gestacional), se calculó

la diferencia de medias o diferencias de medias estandarizadas

según corresponda. Ponderación de los estudios en el meta-

análisis se calculó sobre la base de la variación inversa del

estudio. Esperábamos que la heterogeneidad clínica y estadística

entre los estudios. Por lo tanto, se utilizó el modelo de efectos

aleatorios para el metanálisis, ya que representa la variabilidad

aleatoria, tanto dentro como entre los estudios. Se planificó un

análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de la calidad de

los estudios sobre los resultados. No es necesario ajustar para

múltiples análisis se hizo.

Resultados

Literatura de la búsqueda

Se identificaron 13 ensayos (8 ensayos aleatorios, un ensayo

aleatorizado factorial y cuatro ensayos aleatorios por grupos) de

los suplementos prenatales multimicronutrientes para su

inclusión en el meta-análisis (Figura 1). 5,12-23 Se excluyeron 14

informes (los motivos de exclusión se dan en el Apéndice 4,

disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).

Figura 1: Selección de los estudios de meta-análisis del efecto de

la suplementación prenatal con multimicronutrientes en los

resultados del embarazo.

Participantes en el estudio y las intervenciones

Las características basales de las mujeres en los estudios incluidos

y el momento de inicio de la suplementación con

micronutrientes se presentan en la Tabla 1. La composición de

micronutrientes en los diferentes estudios se presentan en la

Tabla 2 y en línea el Apéndice 5 (disponible en

www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).

Los resúmenes de las citas

potencialmente relevantes

revisado n = 834

Exentos n = 807

Sin fecha de los esultados n=15

No es relevante n = 792

Citas recuperadas para la

evaluación detallada

n = 27

Los estudios incluidos en la

revisión sistemática

n = 13

Los estudios incluidos en los meta - análisis

Bajo Peso al nacer n= 12

Parto prematuro n = 10

Pequeño para la edad gestacional n = 6

P á g i n a | 4

Tabla 1: Breve descripción de los estudios incluidos en el meta-análisis de los suplementos de multimicronutrientes durante el embarazo

Tabla 2: Composición de micronutrientes en los estudios incluidos en el meta-análisis

P á g i n a | 5

En el primer informe de Fawzi y sus colegas, sólo 13 pacientes

VIH-positivos se incluyeron, mientras que en el informe de Friis

y sus colegas aproximadamente un tercio de los pacientes fueron

positivos para el VIH. Somos conscientes de que la desnutrición

generalizada (proteínas, calorías y micronutrientes) podría ser un

problema importante en pacientes con infección por el VIH. Sin

embargo, hemos incluido estos pacientes en la revisión para

mejorar la generalización de los resultados. En el segundo

estudio realizado por Fawzi y sus colegas, cinco de los autores

incluyeron sólo a las mujeres VIH-negativas y multivitaminas en

comparación con el placebo. Sin embargo, como todas las

mujeres recibieron hierro y ácido fólico, se incluyeron los datos

para el grupo control en el grupo de hierro y ácido fólico.

Kaestel y sus colegas estudiaron 3 grupos: un grupo control y los

grupos 2 recibiendo micronutrientes (que recibe el equivalente

de la ración dietética recomendada, y el otro recibe el doble de

la ración dietética recomendada). A efectos de análisis, se

combinaron los datos de los dos grupos de micronutrientes. No

se realizaron los análisis de sensibilidad de los efectos de dosis

superiores a la ingesta diaria recomendada, porque sólo había un

estudio.

Cristiana y sus colegas incluyeron 5 grupos: un grupo control y 4

grupos que reciben micronutrientes (ácido fólico solo, ácido

fólico y hierro, ácido fólico y el hierro y el zinc, o

multimicronutrientes). A efectos de análisis, se compararon el

grupo multimicronutrientes con el grupo control y con el grupo

que recibió hierro y ácido fólico.

Ramakrishnan y colegas usando hierro sólo como suplementos

en el grupo control. Se incluyeron los datos de este estudio en el

grupo placebo.

Roberfroid y sus colegas compararon 20 mujeres que recibieron

un grupo de micronutrientes a un grupo de hierro y ácido fólico.

Zeng y sus colegas 23 había tres grupos de estudio: las mujeres

que recibieron multimicronutrients, los que recibieron hierro y

ácido fólico y los que recibieron ácido fólico solo (grupo

control). Para nuestro análisis, se incluyeron los datos del grupo

de control en el grupo placebo.

La calidad metodológica

Los resultados de nuestra evaluación del riesgo de sesgo entre los

estudios incluidos y las tasas de cumplimiento se reportan en el

apéndice 6 (disponible en

www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). Todos los

estudios fueron de alta calidad. Algunos estudios perdio puntos

por no proporcionar suficientes detalles acerca de la generación

de secuencias o ocultamiento de la asignación.

Resultados

Detalles de los resultados informados en los estudios individuales

se reportan en el apéndice 7 (disponible en

www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).

Doce de los estudios informó sobre los resultados de bajo peso

al nacer (Figura 2). Cuatro suplementos multimicronutrientes en

comparación con un placebo (n = 6097) y que en comparación

con la suplementación con hierro y ácido fólico (n = 29 889), 2

estudios informaron ambas comparaciones. El riesgo de recién

nacidos de bajo peso al nacer fue significativamente menor entre

las mujeres que recibieron multimicronutrientes que entre los

que recibieron placebo (RR 0.81, IC 95%: 0,73 a 0,91; diferencia

de riesgo -0,03, IC 95%: -0,05 a -0,01; número necesario para

beneficiar a 33, IC 95%: 20-100). Lo mismo puede decirse de la

comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico

(RR 0.83, IC 95%: 0,74 a 0,93; diferencia de riesgo -0,02, IC

95%: -0,03 a -0,01; número necesario para beneficiar a 50, IC

95%: 33-100 ).

Figura 2: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer entre las mujeres que recibieron

suplementos de multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores

inferiores a 1,0 indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.

P á g i n a | 6

Diez estudios informaron sobre el parto prematuro como

medida de resultado (Figura 3). Tres estudios compararon la

suplementación multimicronutrientes con placebo (n = 5.191), y

9 en comparación con la suplementación con hierro y ácido

fólico (n = 45 192), 2 estudios informaron ambas

comparaciones. El riesgo de parto pretérmino no fue

significativamente menor entre las mujeres que recibieron

suplementos de multimicronutrientes durante el embarazo que

entre los que recibieron placebo (RR 0.97, IC 95%: 0,82 a 1,13)

o suplementos de hierro y ácido fólico (RR 0.99, IC 95%: 0,96

a 1,03).

Figura 3: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de parto prematuro entre las mujeres que recibieron suplementos de

multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores inferiores a 1,0

indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.

Seis estudios informaron sobre el riesgo de recién nacidos

pequeños para la edad gestacional (Figura 4). Tres estudios

compararon la suplementación multimicronutrientes con placebo

(n = 5140) y 5, en comparación con la suplementación con

hierro y ácido fólico (n = 13 039), 2 estudios informaron ambas

comparaciones. No hubo una reducción estadísticamente

significativa en el riesgo de este resultado entre las mujeres que

recibieron suplementos de multimicronutrientes en comparación

con las mujeres que recibieron placebo (RR 0.85, IC 95%: 0,71 a

1,02) o suplementos de hierro y ácido fólico (RR 0.89, IC 95%:

0,77 a 1,01).

Figura 4: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de pequeña para los niños la edad gestacional entre las mujeres que recibieron

suplementos de multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores

inferiores a 1,0 indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.

P á g i n a | 7

El efecto sobre el peso al nacer se ha estudiado en 11 ensayos

(Figura 5). Cinco estudios compararon la suplementación

multimicronutrientes con placebo (n = 5.727) y 8 que en

comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico (n

= 28 033), 2 estudios informaron ambas comparaciones. No

hubo un aumento estadísticamente significativo en el peso al

nacer entre los bebés nacidos de mujeres que recibieron

suplementos de multimicronutrientes en comparación con las

mujeres en el grupo placebo (diferencia media ponderada de 31

g, IC del 95% -5 g a 68 g). El peso al nacer fue

significativamente mayor entre los lactantes nacidos de mujeres

que recibieron suplementos de micronutrientes que entre

aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido

fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g 72 g).

Figura 5: meta de efectos aleatorios, análisis de los efectos sobre el peso al nacer de los suplementos de multimicronutrientes versus

control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores superiores a cero indican un aumento de

peso al nacer con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.

De los siete estudios que informaron el efecto de la edad

gestacional, 3 suplementación en comparación

multimicronutrientes con placebo (n = 3.867) y 5 en

comparación con la suplementación de hierro y ácido fólico (n

= 13 523); un estudio publicado en ambas comparaciones

(Figura 6) . No hubo diferencias significativas en la edad

gestacional entre los recién nacidos de mujeres que recibieron

suplementos de micronutrientes y los de las mujeres que

recibieron placebo (diferencia de medias ponderada 0,4

semanas, 95% IC -0,26 semana a 0,34 semanas). Lo mismo

puede decirse de la comparación con la suplementación con

hierro y ácido fólico (diferencia media ponderada de 0,00

semanas, 95% IC -0,10 semana a 0,10 semanas).

P á g i n a | 8

Figura 6: meta de efectos aleatorios, análisis de los efectos de la edad gestacional de los suplementos prenatales multimicronutrientes

versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores inferiores a cero indican un aumento

de la edad gestacional con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.

Heterogeneidad y sesgo de publicación

La heterogeneidad clínica entre los estudios se describe en la

Tabla 1. Hubo heterogeneidad estadística moderada para el peso

al nacer (I2 = 55% -64%), pero no para el parto prematuro (I2

= 0%).

La inspección visual del gráfico en embudo sugiere un sesgo de

publicación de los resultados bajo peso al nacer y nacimiento

prematuro de los estudios de pequeño tamaño del efecto que

muestra resultados tanto positivos como negativos (Anexo 8,

disponible en www.cmaj.ca / cgi / content / full / CMAJ.

081777/DC3). Creemos que esta tendencia vaya a cambiar los

resultados generales, ya que la mayoría de los estudios incluidos

fueron de alta calidad y precisión. Sin embargo, esto debe ser

interpretado con cautela frente a la heterogeneidad en los

estudios.

Subgrupo y análisis de sensibilidad

Al final, no fue posible realizar un análisis de subgrupos del

efecto de la ingesta dietética recomendada o más de la ingesta

alimentaria adecuada a través de la suplementación sobre los

resultados del embarazo, ya que sólo un estudio publicado estos

datos.

En un análisis de subgrupos basados en el momento del inicio de

la suplementación, no se encontraron diferencias en el riesgo de

recién nacidos de bajo peso al nacer cuando la suplementación

multimicronutrientes se comparó con la suplementación con

hierro y ácido fólico (RR 0.89, IC 95%: 0,72 a 1,08 para la

iniciación antes de las 20 semanas de gestación, RR 0.80, IC

95%: 0,69 a 0,91 para la iniciación en cualquier momento

después de 12 semanas de gestación). Sin embargo, la mayoría

de los estudios en la categoría más tarde había criterios de

ingreso de la gestación 12-27 semanas.

Hemos encontrado que el efecto de la suplementación

multimicronutrientes fue más notoria en bajo peso al nacer y

recién nacidos pequeños para la edad gestacional en los ensayos

aleatorios (bajo peso al nacer: RR 0.74, IC 95%: 0,62 a 0,89;

pequeños para la edad gestacional: RR 0.82, 95%: 0,73 a 0,92)

que en los ensayos aleatorios por grupos (bajo peso al nacer: RR

0.91, IC 95%: 0,82 a 1,02; pequeños para la edad gestacional:

RR 0,98, IC 95%: 0,84 a 1,14).

Se realizó un análisis estratificado post-hoc para identificar una

composición mínima efectiva de micronutrientes que pueden ser

propuestas para el uso práctico y para explorar la

heterogeneidad en la composición de micronutrientes. Hemos

seleccionado un grupo de estudios que utilizaron una

combinación homogénea de agua y las vitaminas solubles en

grasa y minerales (vitamina A ≥ 2.640 UI de vitamina D ≥ 200

UI, vitamina E ≥ 10 mg, vitamina B1 ≥ 1,4 mg, ácido fólico ≥

400 mg , la vitamina C ≥ 70 mg, zinc ≥ 15 mg y ≥ 30 mg de

hierro). Se observó una reducción en el riesgo de recién nacidos

de bajo peso al nacer en este análisis de subgrupos (RR 0.85, IC

95%: 0,78 a 0,93, I2 = 0%). A pesar de la exclusión de los

estudios que no cumplan uno o varios criterios, no encontramos

un patrón discernible claro para indicar que uno o más

micronutrientes, además de hierro y ácido fólico sería suficiente.

Cuando examinamos los resultados para las mujeres con

infección por VIH conocido a partir de 2 estudios (n = 1160), no

se encontraron pruebas de una diferencia en el riesgo de recién

nacidos de bajo peso al nacer entre las mujeres que recibieron

suplementos de multimicronutrientes y los suplementos de ácido

fólico dado hierro ( RR 0.73, IC 95% 0,40 a 1,33)

Interpretación

En esta revisión sistemática, hemos identificado un riesgo

significativamente menor de neonatos de bajo peso al nacer

entre las mujeres que recibieron suplementos de

multimicronutrientes durante el embarazo en comparación con

las mujeres que recibieron placebo o suplementos de hierro y

ácido fólico. El peso al nacer de los niños fue de 54 g más alto

en promedio entre aquellos cuyas madres recibieron

micronutrientes que entre aquellos cuyas madres recibieron

suplementos de hierro y ácido fólico. No se encontraron pruebas

de una diferencia significativa en el riesgo de parto prematuro o

recién nacidos pequeños para la edad gestacional entre los

grupos de estudio.

Hubo un cierto grado de heterogeneidad clínica y estadística

entre los estudios incluidos en el meta-análisis. Esto no fue más

allá de lo que se podría haber previsto desde el principio. Los

aspectos más importantes de la heterogeneidad fueron la

población subyacente y el tiempo de inicio de la

suplementación.

Las poblaciones estudiadas variaron de mujeres desnutridas, una

nutrición adecuada las mujeres, las mujeres VIH-positivas y

confirmaron las mujeres VIH-negativas. En su primer informe,

Fawzi y sus colegas 13 incluye sólo a las mujeres VIH-positivas,

que pueden haber estado desnutridos. Se argumenta que esta

característica mejora la generalización de nuestros resultados.

Nos damos cuenta de que su inclusión puede introducir un sesgo

hacia un impacto positivo. Sin embargo, si los resultados de estos

u otros que se aplicará a la población mundial, donde la

mayoría de las mujeres no son conscientes de su estado

serológico, que no justifica la exclusión de la población conoce

el VIH-positivos de estos análisis. Nuestro análisis de subgrupos

de mujeres VIH-positivas no puso de manifiesto una mejora en

la reducción de los recién nacidos de bajo peso al nacer, lo que

apoya nuestra razón de ser de la inclusión de las mujeres como

en el análisis combinado, ya que estos individuos no eran

responsables de mayor contribución que se espera a la resultados

generales. Los pacientes incluidos en la mayoría de estos estudios

son verdaderamente representativos de la población mundial.

Los estudios se realizaron en entornos con recursos limitados,

exactamente en el lugar donde la eficacia de esta intervención

está justificada. La práctica en la mayoría de los países

desarrollados de dar a lo largo de multivitaminas con hierro y

ácido fólico a mujeres embarazadas, hay que adoptar en los

P á g i n a | 9

países en desarrollo. Al igual que el enfoque adoptado en una

revisión Cochrane anterior, se incluyeron siete estudios que

reflejan situaciones de la vida real, pero que sentía que eran

homogéneos como para ser incluido en nuestro meta-análisis.

Los ensayos incluidos fueron de muy buena calidad. A pesar de

que todos tenían los datos que faltan para los resultados de

nacimiento para una proporción de pacientes, los resultados se

vieron afectados poco probable debido a los números con los

datos que faltaban eran pequeñas y se distribuyeron

proporcionalmente. En algunos estudios, la suplementación de

micronutrientes se inició en la detección más temprana del

embarazo, mientras que en otros estudios que se inició en fecha

tan tardía como en el tercer trimestre. Uno podría haber

esperado más fuerte evidencia de una diferencia en los

resultados con la suplementación comenzó antes de 20 semanas

de gestación, sin embargo, Shankar y colaboradores 21

reportaron una mayor eficacia en términos de reducción de la

mortalidad infantil entre los participantes que la suplementación

se inició en el tercer trimestre. Nuestro análisis de subgrupos no

reveló una ventaja con un inicio más temprano de la

suplementación, sin embargo, el número de estudios en cada

subgrupo fue pequeño, y hay una superposición de las fechas de

inicio en varios estudios.

La variación en la composición de micronutrientes entre los

estudios fue menor, excepto en el estudio de Fawzi y sus

colegas, en los que la cantidad de ciertos micronutrientes fue

significativamente más alta que la cantidad diaria recomendada

(Tabla 2). Nuestro análisis post-hoc de exploración para

determinar el número mínimo de nutrientes adicionales que se

pueden añadir a un suplemento de hierro y ácido fólico para

determinar los efectos beneficiosos reveló una combinación en

lugar de un ingrediente particular que puede ser esencial para

observar los beneficios. Sin embargo, estos resultados fueron de

un subconjunto de estudios que evaluaron la composición casi

idéntica de los micronutrientes. La exploración post-hoc para

evaluar la heterogeneidad en el efecto del tratamiento reveló

que el efecto del tratamiento no tenía ninguna relación con el

patrón consistente de inclusión o exclusión de la vitamina A o

zinc, o con dosis particular de la vitamina A o zinc. Exploramos

estos dos ingredientes sólo porque los demás componentes de

interés estaban presentes en dosis similares en la mayoría de las

formulaciones de micronutrientes. Se evaluó el sesgo de

publicación mediante el método del embudo parcela, sin

embargo, este método es exploratorio e indirectos y puede ser el

resultado de la ubicación de la literatura, el idioma de

publicación, las cuestiones de citación y tamaño de la muestra

del estudio. No es necesario ajustar el sesgo de publicación se

presentó en el análisis.

Nuestros resultados difieren sustancialmente de los descritos

anteriormente. Haider y Bhutta concluyó que la evidencia no

era suficiente para reemplazar la actual estrategia mundial de la

suplementación con hierro y ácido fólico con la suplementación

multimicronutrientes. Nuestros resultados demuestran que la

suplementación multimicronutrientes fue más eficaz que la

suplementación con hierro y ácido fólico en la reducción de la

incidencia de bajo peso al nacer y en la mejora de peso al nacer.

Sin embargo, la recopilación de datos difiere ligeramente entre

las revisiones. Se incluyeron en el estudio de Fawzi y sus colegas,

que habían sido excluidos por Haider y Bhutta. Se incluyó un

estudio de Pakistán de que no hemos incluido porque no pudo

encontrar un artículo revisado por pares o cualquier otra

referencia para el estudio. Hemos incorporado nuevos hallazgos

de terminado recientemente ensayos aleatorios en los diferentes

países. No hemos podido coincidir con algunos de los números

de los resultados incluidos en la revisión Haider y Bhutta para el

estudio de Christian y sus colegas. Se utilizaron los métodos de

nuestro meta-análisis que fueron similares a los utilizados por

Haider y Bhutta. Además, se realizaron búsquedas en los

registros de ensayos clínicos ampliamente. La variación en

multimicronutrientes compuestos utilizados en los estudios fue

relativamente mayor en los estudios realizados antes de 2003

(los incluidos en la revisión de Haider y de Bhutta) que en los

estudios más recientes incluidos en esta revisión. Esto se debió a

suplementos de micronutrientes durante el embarazo se destacó

como una prioridad de investigación y se investigó

posteriormente con un enfoque bastante similar a las sugerencias

del UNICEF.

Una de las críticas de cualquier intervención en salud que es de

varios componentes en la naturaleza es no saber con certeza cuál

de las obras componentes. Será difícil de desentrañar los

componentes de la suplementación multimicronutrientes fueron

los responsables de la mejora en el peso al nacer que

observamos. Por lo tanto, no es razonable recomendar una

combinación de suplementos de micronutrientes para, ya que

sería imposible identificar y apuntar a las deficiencias individuales

de cada mujer embarazada. El efecto de la suplementación

multimicronutrientes el peso al nacer fue relativamente menor

que el efecto sobre el peso al nacer. Sin embargo, la

suplementación probablemente afectados los lactantes con un

peso límite de alrededor de la corte de 2500 g.

El número necesario para beneficiar a las mujeres de 33 a 100

para evitar que un bebé de bajo peso al nacer es muy pequeña

desde una perspectiva global. El cuarto gol de la Declaración del

Milenio (los objetivos se han conocido como los Objetivos de

Desarrollo del Milenio) es reducir la mortalidad infantil en dos

tercios para el año 2015. Sin embargo, las preocupaciones han

sido planteadas por los progresos realizados en este sentido por

varios países. El bajo peso al nacer y las complicaciones

relacionadas se consideran la causa más frecuente de mortalidad

a nivel mundial entre los niños menores de 5 años. Con la

posibilidad de reducir la incidencia de bajo peso al nacer en un

17%, como se muestra en nuestro meta-análisis, creemos que

ofrecer a las mujeres embarazadas con suplementos

multimicronutrientes ofrece el mayor rendimiento posible de la

inversión. Las estimaciones actuales indican que el 15,5% de los

cerca de 133 millones de nacimientos en todo el mundo cada

año son de recién nacidos de bajo peso al nacer. Se estima que

75 millones de nacimientos ocurren en los países en desarrollo,

donde las madres reciben el mejor de los suplementos de hierro

y ácido fólico. Si todas estas mujeres recibieron suplementos

P á g i n a | 10

multimicronutrientes, nuestros cálculos más conservadores

indican que alrededor de 1,5 millones (95% CI 0,75 millones a

2,25 millones), los nacimientos de bebés de bajo peso al nacer se

podrían evitar cada año en todo el mundo.

Ventajas y desventajas

Los puntos fuertes de esta revisión sistemática incluye una

pregunta se centró, una amplia búsqueda bibliográfica, una

amplia muestra de la población estudiada, la inclusión de

estudios de diversas partes del mundo y la precisión de los

resultados. Las limitaciones incluyen la heterogeneidad clínica de

los estudios, incluyendo el calendario y la duración de la

suplementación, la composición de micronutrientes y las

características de las poblaciones de estudio. Todas estas

características podrían tener un impacto en los resultados del

embarazo. Se necesitan más estudios para diferenciar los efectos

de estas perspectivas.

Implicaciones para la práctica y la investigación

Posibles implicaciones para la práctica incluyen la necesidad de

garantizar que las mujeres embarazadas reciben suplementos de

multimicronutrientes durante el período prenatal. La actual

estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud

de proporcionar sólo el suplemento de hierro y ácido fólico a

mujeres embarazadas debe ser cuestionada a la luz de la

evidencia de la revisión. La educación de las mujeres en edad

fértil sobre la importancia de una nutrición adecuada para la

mejora de los resultados del embarazo debe ser una prioridad.

Un asesoramiento adecuado sobre el uso de micronutrientes y la

eliminación de miedos y mitos respecto a su uso debe ser

considerado.

Se necesita más investigación para responder a algunas preguntas

críticas. Será una reducción en el riesgo de recién nacidos de bajo

peso al nacer asociado con la suplementación

multimicronutrientes resultado en una reducción global de la

mortalidad y las complicaciones relacionadas con estos niños?

¿La suplementación multimicronutrientes llevar a mejorar los

resultados del desarrollo neurológico? ¿Necesitamos enfoques

diferentes para diferentes poblaciones en función de su estado

nutricional subyacente? suplementación multimicronutrientes en

el momento de la concepción mejorar la placenta y prevenir la

preeclampsia lo suficiente como para mejorar el crecimiento

fetal?

Conclusión

Hemos encontrado que la suplementación prenatal con

multimicronutrients se asoció con una reducción significativa del

riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer y con peso al

nacer mejoró en comparación con la suplementación con hierro

y ácido fólico. No se encontró ningún efecto de la

suplementación multimicronutrientes sobre el riesgo de parto

prematuro o pequeño para los niños la edad gestacional.

Adicional a la investigación sobre el uso de multimicronutrientes

en o antes de la concepción y su efecto sobre los resultados del

embarazo es necesario.

Notas al pie

Este artículo ha sido revisado.

Una versión abreviada de este artículo apareció en la edición de 09 de junio 2009, de CMAJ y está disponible en

www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC1.

Véase el comentario relacionado por Bhutta y Haider, disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.090652

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Trad. Ext. Edison Lucio.