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La evolución de la diabetes mellitus (DM)comporta la aparición de una serie decomplicaciones crónicas, con elevada mor-bimortalidad, que generan un gran costeeconómico. Entre ellas destaca la poli-neuropatía con afección de fibras sensiti-vas, motoras y del sistema nervioso autó-nomo. La gravedad de la polineuropatíaaumenta claramente cuando coexiste unainsuficiencia renal crónica terminal (IRCT).El trasplante simultáneo de riñón y pán-creas (TRP) se considera la opción tera-péutica de elección en los pacientes conDM tipo 1 (DM1) e IRCT.En estudios previos se ha demostradoque los índices neurofisiológicos de poli-neuropatía mejoran a partir del primeraño del TRP1,2. Sin embargo, dos aspec-tos han recibido menos atención: loscambios que ocurren en la polineuropatíaen los primeros meses después del TRPy el efecto de éste sobre las alteracionesfuncionales del sistema nervioso autóno-mo. Estudiar los cambios que ocurrentempranamente después del TRP es deinterés, ya que es en este momentocuando puede tener lugar la mayor partede las complicaciones médicas, proba-blemente derivadas de la agresión peri-quirúrgica. Por otra parte, estudiar la evo-lución de la función eferente en fibras delsistema nervioso autónomo podría permi-tir profundizar en la fisiología de los proce-sos de regeneración en fibras amielínicas,en comparación con las fibras mielini-zadas del sistema somático. Por tanto,nuestro objetivo en el presente estudio hasido conocer la evolución de los paráme-tros neurofisiológicos indicativos de poli-neuropatía y de función autónoma car-diorreguladora (FAC) a lo largo del primeraño después de TRP en pacientes inter-venidos en el Hospital Clínic de Barcelo-na entre los años 1993 y 1999.

Pacientes y métodoEl estudio se efectuó en 26 pacientes con DM1 (15 varones y 11 mujeres), seleccionados de unamuestra total de 121 pacientes sometidos a TRP enel Hospital Clínic de Barcelona entre 1993 y 1999.

ORIGINALES

Efectos del trasplante de riñón y páncreas en los índices neurofisiológicos de polineuropatíay función autonómica cardiorreguladora en pacientes diabéticos con insuficiencia renalterminal

Rolando Agudoa, Josep Valls-Soléa, Mónica Recasensb, Neus Fabregatc,María J. Ricartd y Enric Esmatjesb

aUnitat d’EMG. Servicio de Neurología. bServicio de Endocrinología. cClínica Platón. dUnidad de Trasplante Renal. IDIBAPS (Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona.

Parte de este trabajo se llevó a cabo gracias a la beca FIS 01/1539.

Correspondencia: Dr. J. Valls Solé.Unidad de EMG. Servicio de Neurología. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.Correo electrónico: jvalls@clinic.ub.es

Recibido el 30-8-2001; aceptado para su publicación el 5-2-2002.

FUNDAMENTO: Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e insuficiencia renal crónica ter-minal (IRCT) suelen presentar polineuropatía (PNP) grave, cuya progresión puede detenersetras el trasplante de riñón y páncreas (TRP). Hemos analizado la modificación de los índicesneurofisiológicos de PNP y de función autónoma cardiorreguladora (FAC) en los pacientes conDM1 e IRCT en el curso del primer año después de TRP. PACIENTES Y MÉTODO: Se estudió a 26 pacientes sometidos a TRP que mantuvieron los órganosnormofuncionantes durante al menos un año después del trasplante. Se realizaron exámenesneurofisiológicos en tres períodos: a) antes del TRP; b) 1-3 meses post-TRP, y c) 12 mesespost-TRP. Se midieron la velocidad de conducción (VC) y la amplitud de los potenciales de ac-ción (APA) de los nervios peroneal común, tibial posterior y sural, así como la variación obser-vada en el intervalo entre complejos QRS del electrocardiograma durante la respiración tranqui-la y la maniobra de Valsalva. RESULTADOS: Todos los pacientes presentaban PNP grave pre-TRP. Diez pacientes (38,4%) pre-sentaron una reducción significativa de la APA y de la FAC en el examen realizado entre uno ytres meses post-TRP, mientras que todos los pacientes presentaron un aumento en la VC, APAy FAC al año del TRP. CONCLUSIÓN: El TRP induce una mejoría estadísticamente significativa de los signos neurofisio-lógicos de PNP y de FAC al año del trasplante. En algunos pacientes, la mejoría va precedidade un incremento en la afección axonopática, que sucede en los primeros meses después deltrasplante y podría estar relacionado con la agresión periquirúrgica.

Palabras clave: Trasplante renopancreático. Diabetes. Electromiografía. Polineuropatía. Sistemanervioso autónomo.

Effects of kidney and pancreas transplantation on neurophysiological rates of polyneuropathy and autonomous cardiac function in diabetic patients with end-stage renal disease

BACKGROUND: Patients with type 1 diabetes mellitus (DM1) and end-stage renal disease (ESRD)usually exhibit a severe polyneuropathy (PNP) whose progression can be halted after kidneyand pancreas transplantation (KPT). We studied the evolution of both PNP and autonomouscardioregulatory function (ACF) in patients with DM1 and ESRD within the first year after KPT. PATIENTS AND METHOD: The study was carried out in 26 patients who underwent KPT and whoseorgans were functioning normally at least during one year after KPT. They were examined neu-rophysiologically in three different periods: a) before KPT; b) 1-3 months after KPT, and c) 12months after KPT. We evaluated PNP by measuring the conduction velocity (CV) and the ampli-tude of the compound action potentials (ACAP) of common peroneal, posterior tibial and suralnerves. ACF was evaluated by measuring the change in the interval separating two consecutiveQRS complexes in the electrocardiogram during quiet breathing and Valsalva manoeuvre. RESULTS: All patients had a severe PNP before KPT. Ten patients (38.4%) showed a significantreduction in ACAP and ACF in the exam carried out within 1 to 3 months after KPT, whereasall patients showed an increase in the CV, ACAP and ACF at 1 year after KPT. CONCLUSIONS: KPT induces a significant improvement of neurophysiological signs of PNP and ofACF, which is statistically significant at 1 year after KPT. In some patients, the improvement isheralded by an increase in the axonal damage, occurring in the first months after KPT, whichmay be due the aggression from the surgical treatment and related events.

Key words: Kidney and pancreas transplantation. Diabetes. Electromyography. Polyneuropathy.Autonomous nervous system.

42.500

Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes quehabían podido ser examinados previamente al tras-plante y que mantuvieron los injertos normofuncio-nantes, con cifras de hemoglobina glucosilada infe-rior al 5,5% y de creatinina plasmática inferior a 1,8mg/dl, durante un tiempo superior a un año despuésdel trasplante. La edad media (DE) de los pacientesfue de 34,4 (5,6) años. La evolución de la diabetesfue de 22,1 (6,8) años. El tiempo medio de estanciaen diálisis fue de 6,0 (12,3) meses. Todos los pacien-tes presentaban signos clínicos de polineuropatía demayor o menor gravedad, con debilidad motora y dis-minución de la sensibilidad de predominio distal, yabolición o notable debilidad de los reflejos aquíleos. En todos los casos se efectuó la derivación de la secreción endocrina a circulación sistémica. La se-creción exocrina fue derivada a vejiga urinaria en 14 pacientes y a yeyuno en los 12 restantes. Todoslos pacientes recibieron tratamiento inmunodepre-sor cuádruple de inducción, con suero monoclonalOKT3, ciclosporina A, azatioprina o micofenolato mo-fetil y esteroides, y triple de mantenimiento, con lostres últimos fármacos. Los estudios de evaluación dela polineuropatía y neuropatía autónoma fueron efec-tuados en tres períodos: a) antes del trasplante [pre-T]; b) entre 1 y 3 meses después del trasplante [post-T1], y c) a los 12 meses del trasplante [post-T2].Los datos obtenidos en pacientes fueron comparadoscon los obtenidos en un grupo de sujetos sanos voluntarios, de edades comprendidas entre 22 y 49 años (media [DE] de 31,8 [4,8] años), de los cua-les se extrajeron los valores de referencia para su-jetos sanos en nuestro laboratorio, publicados enartículos precedentes3-5. Todos los estudios neurofi-siológicos en sujetos sanos y en pacientes fueron rea-lizados por el mismo explorador, utilizando un apara-to de electromiografía Mystro 5Plus® (Oxford MedicalInstruments, Surrey, Gran Bretaña) y los accesorios yelectrodos suministrados por el mismo fabricante.

Exámenes de la conducción nerviosa

Se examinaron los nervios peroneal y tibial posteriorde ambos lados para el estudio de la conducciónnerviosa en fibras motoras, y el nervio sural de am-bos lados para el estudio de la conducción nerviosaen fibras sensitivas. Se usaron electrodos de superfi-cie tanto para el registro como para la estimulación.El registro de los potenciales de acción motores seefectuó por medio de un par de electrodos colocadosencima del vientre muscular del músculo apropiadopara cada nervio (pedio para el nervio peroneal y fle-xor corto del dedo gordo para el nervio tibial poste-rior) a una distancia fija de 2 cm entre electrodo acti-vo y de referencia. El registro de los potenciales deacción sensitivos se efectuó por medio de electrodoscolocados encima del trayecto del nervio sural, en elespacio retromaleolar externo. Los estímulos eléctri-cos utilizados para el estudio de la conducción ner-viosa en fibras motoras se aplicaron a intensidad su-pramaximal (cátodo distal al ánodo) sobre el trayectodel nervio en los puntos convencionales (para el ner-vio peroneal en la cabeza del peroné y en la gargantadel pie, y para el nervio tibial posterior en el espacioretromaleolar interno y en la fosa poplítea). Los estí-mulos eléctricos utilizados para el estudio de la con-ducción sensitiva del nervio sural se aplicaron sobreel trayecto del nervio en el tercio medio de la caraposterior de la pierna, colocando el cátodo distal alánodo. En el examen de la conducción sensitiva seefectuó una promediación electrónica de entre 5 y 10 respuestas.La velocidad de conducción motora (VCM) se calculóen el segmento rodilla-pie, y la velocidad de conduc-ción sensitiva (VCS) en el segmento un tercio inferiorde la pierna-tobillo. La amplitud de los potenciales deacción motores (AMPM) o sensitivos (AMPS) se cal-culó entre pico y pico del potencial de acción. En laevaluación funcional de fibras motoras y sensitivas, ya fin de reducir el número de variables, los datos ob-tenidos en los nervios peroneal y tibial posterior sepromediaron para dar lugar a un solo valor para VCMy otro para AMPM por cada paciente. En los casos enque no se pudo obtener respuesta se consideró unaAMPM o AMPS con un valor de 0, mientras que eldato no se incluyó para el cálculo de la VCM o VCS.Los datos neurofisiológicos fueron utilizados para cal-cular un índice, adaptado a partir del índice electro-

neurográfico publicado por Solders et al6, que fue uti-lizado para definir el grado de gravedad de la poli-neuropatía (índice PNP). El índice PNP se obtuvocalculando el número de desviaciones estándar dediferencia entre la media de los datos obtenidos enlos sujetos sanos con respecto al grupo de pacientes,de tal manera que cuanto más alejados de la norma-lidad estuvieran los datos de un paciente más eleva-do sería su índice PNP.A fin de determinar las características neurofisiológi-cas del tipo de polineuropatía, los pacientes se clasi-ficaron en dos grupos según la presencia o no de sig-nos indicativos de desmielinización, considerandoque todos ellos podrían presentar además signos deaxonopatía. Se consideró que la polineuropatía conte-nía características electrofisiológicas indicativas deun componente de desmielinización (PNPd) cuandola VCM era inferior al 70% de los valores límite de nuestros datos de referencia para sujetos norma-les3,7-9. De lo contrario, se consideró que la polineuro-patía no presentaba características indicativas dedesmielinización y, por tanto, era predominantemen-te axonopática (PNPnd).

Estudio de la función autónoma cardiorreguladora(FAC)

Para el estudio de la FAC se utilizaron electrodos deregistro de superficie adheridos sobre la pared toráci-ca. El electrodo activo se colocó a nivel del novenoespacio intercostal, siguiendo la línea mamilar y el dereferencia se colocó encima de la apófisis xifoides. Elexamen se dividió en dos pruebas:

1. En la primera prueba se efectuó una evaluación delos cambios de frecuencia cardíaca en condicio-nes de reposo, durante la respiración tranquila, des-pués de al menos 3 min de mantener la posición dedecúbito (FACBasal). Se utilizó un tiempo de monito-rización en la pantalla del electromiógrafo de 5 s, quepermitió la visualización de un mínimo de 5 comple-jos QRS consecutivos. Se utilizó el sistema línea dedemora para fijar uno de los complejos QRS en el ini-cio del barrido osciloscópico, de tal manera que loscomplejos subsiguientes fueron representados des-pués del intervalo correspondiente en relación con elprimero. La variación fisiológica de la frecuencia car-díaca con el ritmo respiratorio comporta una varia-ción del intervalo entre complejos QRS, que se acu-mula en los 5 intervalos registrados, dando lugar auna marcada desalineación de los complejos (fig. 1).La promediación electrónica de 40 trazos rectificadosconsecutivos en estas condiciones da lugar a la re-presentación de 5 potenciales de acción de una am-

plitud progresivamente decreciente, y una duraciónprogresivamente creciente, reflejando la desincroni-zación fisiológica entre sucesivos complejos QRS4.Los resultados se expresaron mediante el índice re-sultante de dividir la amplitud del quinto potencialpor la del primero (índice FACBasal). Como conse-cuencia, cuanto mayor es la disfunción autónoma,más elevado es el índice FACBasal. En la segunda prueba se solicitó al paciente la reali-zación de una maniobra de Valsalva (FACValsalva).Para ello se fijó el tiempo de registro entre 1 y 2 s, detal manera que se pudieran observar dos complejosQRS consecutivos. Se procedió a fijar el primero dedichos complejos al inicio del barrido osciloscópico,mediante el sistema de línea de demora. De estemodo, el segundo complejo QRS se representa a lalatencia correspondiente al intervalo entre los doscomplejos. En estas condiciones, y después de regis-trar los primeros tres o 4 trazos en reposo, se solicitóal paciente que efectuara una espiración forzadacontra un esfigmomanómetro, manteniendo una pre-sión espiratoria de 40 mmHg durante 10 s. El registrose continuó durante 40 trazos que incluyeron las fa-ses de taquicardia y de bradicardia generadas en lamaniobra. Los resultados se expresaron mediante elíndice resultante de dividir el intervalo R-R máximo,observado durante la espiración forzada, por el inter-valo R-R mínimo, observado en los 30 s después dela maniobra. Como consecuencia, cuanto mayor es ladisfunción autónoma menor es el índice FACValsalva.

Análisis estadístico

A partir de los datos de la VCM obtenidos en la explo-ración pre-T se clasificó a los pacientes entre PNPd yPNPnd. Los datos obtenidos en cada exploraciónpara cada paciente fueron comparados con los valo-res de referencia, con el fin de establecer una clasifi-cación según el tipo de polineuropatía. Para el aná-lisis estadístico se procedió a agrupar los datosindividuales para cada uno de los períodos de estu-dio y se calcularon la cifra media y la desviación es-tándar para el total de pacientes (polineuropatía) ypara cada uno de los dos subgrupos consideradosinicialmente (PNPd y PNPnd). La prueba de la t deStudent se utilizó para la comparación estadística en-tre subgrupos, y el análisis de la variancia (ANOVA)en medidas repetidas se utilizó para determinar elefecto de la regulación de la función renal y pancreá-tica en la evolución de los índices neurofisiológicosde polineuropatía. A fin de determinar la posible exis-tencia de correlación entre los cambios que ocurrie-ran en el estudio de la VCM, AMPM, VCS y AMPS

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Fig. 1. Registro de la variabilidad del ritmo cardíaco en un sujeto voluntario sano (A) y en un paciente diabéti-co con insuficiencia renal crónica (B). Los 25 trazos inferiores son segmentos de 5 s de duración, obtenidossucesivamente, fijando el primero de los complejos QRS mediante línea de demora en una posición corres-pondiente a 0,5 s a partir del inicio del registro. El trazo superior es el producto de la promediación de dichossegmentos, después de la rectificación de la señal. Nótese la acentuada disminución de amplitud de los po-tenciales de acción promediados en el sujeto sano, resultado de la desincronización del complejo QRS en su-cesivos registros, mientras que tal disminución es notablemente menor en el paciente.

A

Promedio

Control Paciente

0,5 s

Promedio

B

con los que ocurrieran en la FACBasal o en la FAC-Valsalva, se procedió a calcular, para cada paciente,un cociente entre los datos obtenidos para cada unode los parámetros en post-T1 y en post-T2 con res-pecto a los obtenidos en pre-T, y al cálculo del coefi-ciente de correlación r2 entre los parámetros de in-terés.

Resultados

El estudio pre-T permitió observar signosindicativos de polineuropatía grave en to-dos los pacientes, con un índice PNPvariable entre 4 y 16. Diez pacientes pre-sentaron características electrofisiológi-cas compatibles con PNPd, mientras quelos 16 restantes presentaron signos de po-lineuropatía no desmielinizante (PNPnd).

En la tabla 1 se indican las cifras mediasde todos los parámetros evaluados, sepa-rados por grupos de pacientes, en los pe-ríodos pre-T, post-T1 y post-T2. En lacondición pre-T, los valores del índiceFACBasal se correlacionaron positiva-mente con los valores del índice FACVal-salva (r2 = 0,91). Sin embargo, no se ob-servó correlación significativa entreFACBasal o FACValsalva y el índice PNPen el total de pacientes ni en los gruposPNPd o PNPnd (coeficiente de correla-ción r2 = 0,19-0,28). En post-T1 se observó una disminucióndel índice PNP, más acusado en el grupode pacientes con PNPd. La mejoría en el

índice PNP estuvo directamente correla-cionada con el aumento de la VCM y VCS(coeficiente de correlación r2 = 0,78). Elaumento de la VCM y VCS fue significati-vamente más acentuado en pacientescon PNPd que en pacientes con PNPnd.A causa de este aumento, 9 de los 10 pa-cientes inicialmente catalogados comoPNPd pasaron a ser catalogados como PNPnd y, por tanto, sólo un pa-ciente permaneció con signos electrofi-siológicos indicativos de desmielinizaciónen post-T1. La AMPM y AMPS disminu-yeron significativamente en el grupo totalde pacientes. El análisis individual de-mostró que el descenso de AMPM, deAMPS, o de los dos, ocurrió en 10 pa-cientes (38,4%), 7 con PNPd y tres conPNPnd. Estos 10 pacientes no presenta-ron aspectos clínicos ni terapéuticos dife-renciales con respecto a los restantes 16pacientes. Sin embargo, su índice PNPen la exploración pre-T fue significativa-mente mayor que el del resto de los pa-cientes (prueba de la t de Student, p =0,02). En el grupo de pacientes conPNPd también se observó una reducciónsignificativa del FACBasal. En 5 pacien-tes fue imposible efectuar una evaluaciónadecuada del FACValsalva debido a las li-mitaciones físicas impuestas por su situa-ción de convalecencia.En post-T2 se observó un aumento delvalor medio de AMPM, AMPS, VCM yVCS con respecto a post-T1, que fue es-tadísticamente significativo para AMPStanto en el total de pacientes como en loscatalogados inicialmente en los gruposPNPd y PNPnd (prueba de la t de Stu-dent, p < 0,001 en todas las comparacio-nes). A pesar del aumento de AMPM, losvalores individuales de 5 pacientes cata-logados inicialmente como PNPd seguíansiendo reducidos en comparación a pre-T. A causa del aumento de la VCM yVCS, ningún paciente cumplió en post-T2los criterios electrofisiológicos de PNPd.El valor medio de los índices FACBasal y

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536 Med Clin (Barc) 2002;118(14):534-8

Fig. 2. Comparación de los resultados del estudio de la función autónoma cardiorreguladora antes (A) y 12meses después (B) del trasplante renal y pancreático (TRP). En cada grupo, el trazo superior corresponde aun segmento del registro de 5 s de duración e indica la frecuencia cardíaca del paciente en condiciones dereposo; el trazo siguiente corresponde al resultado de la promediación de 25 segmentos en los que se ha pro-cedido a rectificar la señal. El resto de trazos indica el efecto de la maniobra de Valsalva en el intervalo R-R.En cada uno de ellos el tiempo total de registro es de 1 s. Los tres trazos en los que se produjo interferenciaen el registro por la presencia de actividad EMG han sido eliminados para mayor claridad del registro. Nótesela mayor variación en el intervalo R-R en los registros post-TRP en comparación a los pre-TRP.

A A0,1 s

0,5 s

0,5 s

TABLA 1

Datos de los sujetos sanos y pacientes examinados

Pacientes FACBasal FACValsalva AMPM (mV) AMPS (µV) VCM (m/s) VCS (m/s) Índice PNP

Sujetos sanos 0,12 (0,14) 1,22 (0,06) 4,8 (1,3) 9,4 (1,8) 45,4 (2,1) 46,1 (2,4) –Pacientes pre-T

PNP 0,46 (0,06) 1,07 (0,05) 1,33 (1,1) 1,58 (1,8) 33,7 (3,1) 33,6 (5,2) 17,7 (5,1)PNPnd 0,45 (0,07) 1,07 (0,04) 1,07 (0,6) 1,12 (1,5) 39,2 (1,0) 39,0 (3,5) 13,3 (3,9)PNPd 0,48 (0,06) 1,07 (0,06) 1,59 (0,9) 2,03 (1,1) 28,2 (5,2) 28,1 (6,9) 22,2 (3,5)

Pacientes post-T1PNP 0,45 (0,07) 1,07 (0,03)* 1,06 (0,8)b 1,22 (1,3) 37,0 (3,9) 37,6 (3,0)a 14,9 (4,0)PNPnd 0,45 (0,08) 1,07 (0,03) 0,90 (0,6) 0,91 (1,0) 38,9 (2,8) 37,8 (3,4) 14,3 (3,8)PNPd 0,45 (0,06)b 1,07 (0,04) 1,22 (0,6)b 1,52 (1,5) 35,2 (5,0)a 37,4 (2,6)a 15,6 (4,7)a

Pacientes post-T2PNP 0,49 (0,06) 1,09 (0,04) 1,26 (0,9) 2,24 (2,0) 38,5 (2,8)a 39,7 (3,5)a 12,6 (2,9)PNPnd 0,47 (0,07) 1,09 (0,04) 1,22 (0,7) 1,54 (1,3) 39,5 (2,1)a 39,8 (3,7) 12,5 (3,0)a

PNPd 0,52 (0,05)a 1,10 (0,06)a 1,30 (1,0) 2,94 (1,5)a 37,4 (3,5)a 39,5 (3,2)a 12,8 (3,1)a

Los números indican la media y una desviación estándar (entre paréntesis) de cada uno de los parámetros referidos en la columna de la izquierda, para cada uno de los períodos en que se realizóla exploración, y según el tipo de polineuropatía. FAC: función autónoma cardiorreguladora; AMPM: amplitud del potencial de acción motor; AMPS: amplitud del potencial de acción sensitivo;VCM: velocidad de conducción motora; VCS: velocidad de conducción sensitiva; pre-T: antes del trasplante; post-T1: entre uno y 3 meses después del trasplante; post-T2: a los 12 meses del tras-plante; PNP: polineuropatía; PNPd: polineuropatía desmielinizante; PNPnd: polineuropatía no desmielinizante. aAumento significativo (p < 0,01) de la VCM o VCS, y disminución significativa (p <0,01) del índice PNP, con respecto a la exploración pre-T; bdisminución significativa (p < 0,01) de la AMPM con respecto a la exploración pre-T; *datos extraídos de sólo 21 pacientes debido a laimposibilidad de realizar la prueba en los 5 pacientes restantes a causa de limitaciones físicas relacionadas con su convalecencia posquirúrgica.

FACValsalva presentó también un au-mento significativo, aunque el valor indi-vidual de FACValsalva en post-T2 fuemenor que el de pre-T en tres pacientes.En la figura 2 se indican los resultadosdel registro de la FACBasal y de la FAC-Valsalva en uno de los pacientes que pre-sentaron mejoría significativa. En la figu-ra 3 se observa la escasa correlaciónexistente entre los cambios detectadosen la FAC y los detectados en la AMPM o en la VCM entre post-T2 y pre-T.

Discusión

La polineuropatía de los pacientes diabé-ticos con insuficiencia renal terminal sue-le ser consecuencia de la combinaciónde varios factores, entre ellos la isquemiatisular y las alteraciones metabólicas dela propia neurona y del axón, así comode la célula de Schwann y de la capa demielina. El tratamiento con insulina o coninhibidores de la aldosarreductasa no lo-gra frenar la evolución de la polineuropa-tía, y ésta puede llegar a producir unnotable deterioro funcional. En la poli-neuropatía pueden predominar los signosclínicos y neurofisiológicos sobre los sín-tomas subjetivos. La afección del sistemanervioso autónomo puede producir alte-raciones funcionales importantes y com-plicaciones que pueden tener como con-secuencia un aumento de la mortalidadde estos pacientes10-12.Se ha demostrado que el TRP permitefrenar e incluso revertir el deterioro delsistema nervioso periférico en pacientescon DM1 e IRCT1,2,13. Parece evidenteque el responsable de este cambio es eltrasplante de páncreas y la normalizacióndel control metabólico14, ya que con eltrasplante de riñón aislado no se han ob-servado cambios en los datos electrofisio-lógicos de la polineuropatía, y el beneficioobtenido con el trasplante de páncreasaislado fue similar al obtenido con el tras-plante simultáneo de páncreas y ri-ñón2,15,16. Tras el trasplante, los pacientesexperimentan una mejoría de su estadogeneral, y los estudios neurofisiológicosefectuados al cabo de un año han de-mostrado una progresiva tendencia al au-mento de la velocidad de conducción yde la amplitud de los potenciales de ac-ción en fibras nerviosas motoras y sensiti-vas1,2,13. El presente estudio confirma laevolución favorable de los signos elec-trofisiológicos de polineuropatía al cabode un año del trasplante. Sin embargo,nuestros resultados indican que dichamejoría va precedida en algunos pacien-tes de un deterioro en la amplitud de lospotenciales de acción de nervios motoresy sensitivos que, junto con un aumentode la velocidad de conducción, comportaun cambio en el tipo de polineuropatía. Eldeterioro de la amplitud de los potencia-

les de acción podría ser la consecuencia,al menos en parte, de un aumento de laafectación axonopática relacionada conel traumatismo que supone el acto medi-coquirúrgico del trasplante en un sistemanervioso periférico ya severamente afec-tado por la enfermedad renal y la dia-betes. Existen varias noxas periquirúrgicas quepodrían contribuir a una agravación de lapolineuropatía, tales como el tratamientocon fármacos inmunodepresores17,18 o eldéficit nutricional y la propia estancia enuna unidad de cuidados intensivos du-rante el período posquirúrgico inmedia-to19,20. La agresión periquirúrgica puedeser más pronunciada en aquellos pacien-tes con una mayor afección del sistemanervioso periférico y autónomo, tal comoindica el hallazgo de un índice de PNPmayor en el grupo de pacientes que presentaron reducción de la AMPM y la correlación entre la disminución de laAMPM y el deterioro de la FAC. Estos da-tos podrían indicar una mayor labilidaddel sistema nervioso autónomo del pa-

ciente con un grado importante de poli-neuropatía, advirtiendo de un posibleriesgo posquirúrgico mayor para estospacientes11,21,22.Además del deterioro de la AMPM en losprimeros meses después de TRP, nues-tros pacientes presentaron una mejoríade la VCM que podría corresponder auna relativamente rápida corrección me-tabólica, junto con un cierto grado de re-mielinización. Estos hallazgos neurofisio-lógicos apuntan a que, en los primerosmeses después del TRP, se produce un cambio en el tipo de polineuropatía,acentuándose los signos compatibles conaxonopatía y desapareciendo los signosindicativos de desmielinización, al menosen un porcentaje significativo de pacien-tes. A los 12 meses del trasplante, todos lospacientes presentaron una mejoría en los parámetros neurofisiológicos utiliza-dos para la cuantificación de la polineu-ropatía. Nuestros datos en este aspectoson similares a los publicados por otrosautores, excepto por el hallazgo en nues-

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y = 0,36x + 1,54r2 = 0,003

2

1,8

1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

Coc

ient

e VC

M p

ost-

T2/V

CM

pre

0,88 0,92 0,96 1,00 1,04 1,08

Cociente FACValsalva post-T2/FAValsalva pre

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Coc

ient

e A

MP

M p

ost-

T2/A

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M p

re

y = 5,19x - 4,01r2 = 0,08

0,88 0,92 0,96 1,00 1,04 1,08

Fig. 3. Correlación linealentre los datos individua-les de todos los pacientesen la medición de los ín-dices: función autónomacardiorreguladora duran-te la maniobra de Valsal-va (FACValsalva) y ampli-tud de los potenciales deacción motores (AMPM[A]), FACValsalva y velo-cidad de conducción mo-tora (VCM [B]), en la eva-luación efectuada a los12 meses del trasplante(post-T2) en compara-ción con la llevada acabo antes del trasplante(pre-T).

tros pacientes de una mejoría significati-va en el análisis de los reflejos cardiorre-guladores. Hasta la actualidad, los resul-tados de pruebas relacionadas con lafunción del sistema nervioso autónomohan objetivado muy pocos cambios signi-ficativos después del TRP1,23,24. En nues-tro estudio, además de la maniobra deValsalva, hemos analizado la FAC duran-te la respiración tranquila, con el fin deobviar la necesidad de colaboración delpaciente en la realización de esfuerzoscon la prensa abdominal en el períodopostrasplante. La relativa debilidad de lapared abdominal en el período posquirúr-gico podría haber falseado los resultadosatribuibles a disfunción autónoma cardio-rreguladora. Por otra parte, las alteracio-nes de los reflejos cardiorrespiratorios de-tectadas en pacientes con neuropatíasperiféricas en maniobras tales como labipedestación o la maniobra de Valsalvareflejan no solamente una disfunción va-gal, sino también de los aferentes somáti-cos activados durante la maniobra10. Esposible, pues, que la medición de la FACdurante la respiración natural pueda te-ner una mayor sensibilidad para la detec-ción de cambios específicos en la fun-ción autónoma.Otro aspecto de interés es la correlaciónencontrada entre la mejoría de la FAC yel aumento de la AMPM. En teoría, lamejoría de la FAC podría ser consecuen-cia de la remielinización en fibras pre-gangliónicas del sistema nervioso autóno-mo, del crecimiento axonal de las fibrasamielínicas del nervio vago o de la exis-tencia simultánea de ambos procesos.Nuestros resultados apuntan a que la re-cuperación funcional del sistema nervio-so autónomo cardiorregulador está másrelacionada con los procesos que deter-minan un aumento de la amplitud de lospotenciales de acción, derivados proba-blemente de la restauración funcional enun mayor número de axones, que con losque mejoran la velocidad de conducción,derivados probablemente de cambios me-tabólicos o de un proceso de remieliniza-ción en axones relativamente preserva-dos estructuralmente2. La restauraciónde unas condiciones fisiológicas apropia-das puede dar lugar al crecimiento axo-nal distal de fibras amielínicas del nerviovago y de las fibras simpáticas que con-tribuyen a la regulación de la frecuenciacardíaca. En consecuencia, se establece-ría un mayor número de conexiones si-

nápticas, que darían lugar a un aumentode la sumación temporal y espacial deimpulsos en los receptores postsinápti-cos, y una mayor seguridad en la genera-ción de potenciales excitatorios postsi-nápticos. Estos cambios podríancontribuir a aumentar la efectividad delos sistemas reflejos involucrados en lamodulación de la frecuencia cardíaca.Las conclusiones más importantes denuestro estudio son que el TRP consiguemejorar los índices electrofisiológicos dePNP y de FAC, con diferencias significati-vas con respecto al estado pre-T a partirdel primer año después del trasplante.Sin embargo, en algunos pacientes lamejoría en los parámetros neurofisiológi-cos sobreviene después de un período enel que existe un aumento moderado depérdida axonal, posiblemente relacionadocon la agresión periquirúrgica. La mejoríade la FAC, que está más relacionada conel aumento de la amplitud de los poten-ciales de acción que con la velocidad deconducción, puede ponerse más fácil-mente de manifiesto al utilizar sistemasque no requieren esfuerzo físico por par-te del paciente, limitando así la contribu-ción de los aferentes somáticos en la va-loración del reflejo.

AgradecimientosLos autores desean expresar su agradecimien-to al Prof. Xavier Navarro Acebes, de la Uni-versidad Autónoma de Bellaterra (Barcelona),por sus comentarios constructivos en versio-nes preliminares de este manuscrito.

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