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EFECTO DE LA UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y DEL NIVEL DE ACTIVIDAD

SOBRE LA CALIDAD: ESTUDIO DEL CASO EN UN SERVICIO DE NEFROLOGÍA

Mª Beatriz González Sánchez Profesora

Ernesto López-Valeiras Sampedro Profesor

Jacobo Gómez Conde Personal investigador

Dpto. de Economía Financiera y Contabilidad Universidad de Vigo

Facultad de Ciencias Empresariales y Turismo Campus Universitario

32004 Ourense.

Luis López Sánchez Responsable de la Unidad de Control de Gestión

Complejo Hospitalario de Ourense. c/ Ramón Puga, 52-54

32005 Ourense

Área temática: D) Contabilidad y Control de Gestión

Palabras clave: Gestión clínica, Indicadores, Control de Gestión

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EFECTO DE LA UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y DEL NIVEL DE ACTIVIDAD SOBRE LA CALIDAD: ESTUDIO DEL CASO EN UN SERVICIO DE NEFROLOGÍA

Resumen

La implantación de la gestión clínica (GC) en hospitales implica el establecimiento de

un nuevo modelo organizativo en el que cada servicio estará autogestionado,

pactando con la dirección del centro una serie de objetivos, bien sean de calidad, de

actividad o de eficiencia en la utilización de los recursos. En este trabajo hemos

analizado la influencia que tienen tanto los indicadores de actividad como los de

recursos sobre la calidad, como paso previo para la implantación de una unidad de

gestión clínica en el servicio de nefrología del Complejo Hospitalario de Ourense

(CHOU).

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1. Introducción

La idea de la eficiencia económica goza actualmente de gran arraigo en las

sociedades occidentales, incluso entre las empresas públicas. Buena prueba de ello

es el hecho de que la eficiencia es un objetivo teórico de los sectores públicos

modernos, aunque también habrá que tener en cuenta otros criterios, tales como la

calidad y la equidad.

Se puede afirmar entonces que medir la eficiencia de las organizaciones sanitarias es

tan importante como difícil. Importante porque los países gastan crecientes

porcentajes de sus PIB en servicios sanitarios, como reflejo de la intensa preferencia

por la salud que muestran las personas y, por otro lado, difícil, ya que las

organizaciones sanitarias suelen perseguir múltiples objetivos y sus procesos

productivos son difíciles de estandarizar (Martín Martín y Puerto López, 2007). La

eficiencia es, por tanto, uno de los objetivos claves en la evolución de la economía,

sector sanitario público incluido.

En este contexto cabe hacer referencia a la paradoja de la salud descrita por Barsky

(1988), que tiene un doble efecto sobre los sistemas sanitarios occidentales. Desde el

lado de la demanda de la atención sanitaria, los ciudadanos reclamamos una mayor

cantidad y calidad asistencial; desde la oferta, los gestores públicos se ven sometidos

a tensiones presupuestarias que hacen que la partida sanitaria sea una de las más

abultadas en el presupuesto público.

Esta tensión entre unos niveles de recaudación ya elevados y una demanda creciente,

obliga a encontrar medios para mejorar la eficiencia pública y así alcanzar los niveles

de calidad demandados.

Desde un punto de vista microeconómico, surge en la teoría y con escasas

aplicaciones prácticas, un nuevo modelo organizativo, llamado gestión clínica (en

adelante GC), muy ligado a los paradigmas utilizados en la empresa privada.

En la actualidad, la estructura organizativa que mejor se ajusta a la realidad de los

centros hospitalarios públicos españoles es la “burocracia profesional” (Mintzberg,

1988). Se trata de un modelo demasiado centralizado y jerárquico, pero con la

salvedad de que los clínicos tienen “libertad” para atender a sus usuarios sin prácticas

clínicas “estandarizadas”.

La GC, en la búsqueda de la eficiencia y la calidad, propone autonomía en los niveles

de la organización más cercanos al cliente o usuario, con el fin de hacer frente a la

burocratización de estos organismos. Se establecen una serie de metas a alcanzar en

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un periodo determinado y unos recursos para su consecución. Esto se plasma en una

propuesta de acuerdo de gestión que se negocia con el servicio médico. Para tal fin, la

unidad clínica debe disponer de autonomía suficiente para lograr la designación

propuesta.

Con el horizonte puesto en la implantación de una unidad de GC en el servicio de

nefrología del Complejo Hospitalario de Ourense (en adelante CHOU), perteneciente a

la red del SERGAS1, en este trabajo tenemos como objetivo evaluar la relación de los

recursos empleados en esa unidad y su nivel de actividad con la calidad de la

asistencia proporcionada a los pacientes. Así, con los datos proporcionados desde la

unidad de Control de Gestión del CHOU, evaluaremos este paradigma propuesto.

El trabajo se centra en valorar si tanto el nivel de actividad como el volumen de

recursos empleados influyen en la calidad asistencial. Los resultados que arroje este

análisis nos permitirán sobre saber cuál de los dos constructos será necesario actuar

para la mejora de la calidad proporcionada al usuario.

Asimismo, este trabajo contribuye a solventar la falta de publicaciones en el ámbito de

la gestión en el sector hospitalario, ya que la gran mayoría de los trabajos pertenecen

al área clínica. Además, ya en el ámbito de la GC en el que se enmarca este estudio,

también son escasos los autores que se han centrado en definirla desde un punto de

vista de la “gestión”.

Esta comunicación se desarrollará atendiendo a la siguiente estructura: en primer

lugar, realizaremos una revisión de la teoría que avala la implantación de unidades de

GC en los servicios médicos de los hospitales para, a continuación, delimitar los

conceptos de calidad, consumo de recursos y nivel de actividad del servicio. En tercer

lugar desarrollaremos la metodología seguida para lograr el objetivo del trabajo y,

finalmente expondremos los resultados y conclusiones extraídas del análisis realizado.

2. La gestión clínica

El principal objetivo de este apartado es analizar el modelo organizativo de la unidad

de GC.

Conforme la sociedad evoluciona y progresa surgen en los sistemas sanitarios

fórmulas de gestión con el fin de adaptarse a estas nuevas demandas. Los cambios

epidemiológicos, las innovaciones en los sistemas de información y en la tecnología y

1 Servicio Galego de Saúde

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la gran demanda de contención de costes, de aumento de la calidad y la

competitividad, obligan a la práctica totalidad de las organizaciones sanitarias a la

introducción de reformas en sus mecanismos de gestión.

En este sentido, la GC forma parte de esas reformas que actualmente se están dando

en los hospitales en un intento de unir la mejor práctica clínica y el mejor uso de

recursos. Este modelo de gestión pretende involucrar activamente a los profesionales

sanitarios ya que adopta el lenguaje de los clínicos y se centra en el proceso

asistencial como razón de ser de la organización.

En esta línea, la gestión clínica ha de llevar consigo la flexibilidad organizativa, el

traslado de competencias a los servicios sanitarios y la orientación hacia los objetivos

propuestos en la estrategia.

En cualquier caso, la gestión por centros de responsabilidad, con todos los avances

que supone, trae consigo un tipo de relaciones alejadas de la práctica profesional

habitual (Carretero Alcántara, 2000).

Estos cambios en la forma de gestión se reflejan también en el contenido de las

herramientas de control y seguimiento de los resultados, tal y como ya hemos

comentado anteriormente. Así, partiendo de las perspectivas del Cuadro de Mando

Integral propuesto por Kaplan y Norton (2000), surge un nuevo modelo que propone

una recopilación de indicadores de seguimiento y control, no sólo financieros, sino

también de satisfacción de los usuarios y de los recursos humanos (aprendizaje y

crecimiento) así como de la calidad de los procesos internos (Astier Peña et al., 2004).

La finalidad de esta nueva fórmula es lograr que la comunidad consiga un máximo

beneficio sanitario al menor riesgo y coste posibles para el paciente con los recursos

disponibles. Este proceso conlleva la descentralización de la gestión, la mejora de la

efectividad de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, así como la evaluación

y mejora de los procesos. Por tanto, el proyecto de implantación de las unidades de

gestión clínica en las organizaciones sanitarias responde a las demandas y a los

valores culturales de la sociedad actual.

Para Pérez Lázaro et al. (2002) el objetivo último de la GC es ofrecer a los pacientes

los mejores resultados posibles en la práctica diaria (efectividad), acordes con la

información científica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de

forma favorable el curso clínico de la enfermedad (eficacia), con los menores

inconvenientes y costes para el paciente y la sociedad en su conjunto (eficiencia).

Por otro lado, para Ortega Moreno (2003) la GC tiene una serie de características que

la identifican y que exponemos a continuación:

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Considera al paciente como el elemento nuclear de todas las actuaciones,

incorporando sus expectativas. Los cuidados de salud se dirigen a las

necesidades específicas de los pacientes, convenientemente caracterizados y

agrupados mediante sistemas de clasificación.

Se oriente hacia el proceso asistencial, cuyo objetivo fundamental es la

continuidad asistencial.

Posibilita la autonomía de gestión y la descentralización en la toma de

decisiones, implicando a los profesionales en la gestión de los procesos. Los

facultativos son el eje y soporte de la organización.

Fomenta una práctica clínica adecuada que disminuya su variabilidad, que se

base en la guías de práctica clínica y planes de cuidados estandarizados y que

incorpore los conocimientos, innovaciones y metodología de la medicina basada

en la evidencia.

Necesita de sistemas de información contables y de gestión integrados que

permitan evaluar las actividades para la mejora continua.

Promueve la autoevaluación y la medición de los resultados en salud como

método de mejora continua de la calidad.

Por otro lado, según Ortún Rubio (2003), la gestión clínica puede definirse de múltiples

formas, pero bajo la premisa de que gestión significa coordinar y motivar personas

para conseguir unos objetivos y clínica afecta a las decisiones diagnósticas y

terapéuticas.

En definitiva, la gestión y la práctica médica deben ir unidas, es decir, no habrá buena

gestión sanitaria sin buena medicina, pero tampoco puede existir buena práctica

clínica sin buena gestión sanitaria. Ambas partes comparten el mismo objetivo, es

decir, obtener la máxima efectividad, eficiencia y eficacia de manera conjunta. Aunque

esta última afirmación puede parecer redundante, en la práctica diaria de un hospital

no es real, por ello, la gestión clínica permite que tanto clínicos como gestores

establezcan y alcancen objetivos comunes (Vaquera Mosquero, 2008; Ortega Moreno,

2003).

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3. Delimitación conceptual e hipótesis propuestas

3.1. Delimitación conceptual

En la primera parte de este apartado delimitaremos los constructos que vamos a tener

en cuenta en este trabajo, es decir, la calidad asistencial, el nivel de actividad y el

consumo de recursos, así como las variables que componen cada uno de ellos.

3.1.1. La calidad asistencial

En primer lugar, delimitaremos el concepto de calidad asistencial, dentro del ámbito

sanitario, ya que puede ser definida como la satisfacción de las necesidades y

aspiraciones, tanto reales como percibidas, de los pacientes (Navarro Espigares,

1999). De acuerdo con esta definición, una buena calidad asistencial sería aquella en

la que las actuaciones profesionales y la atención permanente al enfermo se

desarrollan conforme a los más precisos y actualizados conocimientos científicos, su

correcta aplicación y un trato personal considerado.

Ello nos conduce a que la calidad asistencial es el resultado de dos componentes:

1. Calidad intrínseca o científico técnica: se refiere a la capacidad de resolver el

problema de salud mediante los conocimientos y la tecnología, es decir, la

posibilidad de realizar un correcto diagnóstico y aplicar un servicio terapéutico

conveniente. Es el componente más valorado por los profesionales sanitarios.

2. Calidad extrínseca: corresponde a la satisfacción del usuario respecto al

servicio recibido. Es el componente humano que integra el trato recibido por el

enfermo y sus familiares, la información, las condiciones ambientales y la

hostelería. Esta calidad percibida es el componente más valorado por los

pacientes, ya que es el que reciben y del que disponen referencias

comparativas.

En este trabajo, como veremos un poco más adelante, utilizaremos indicadores

referidos a la componente científico-técnica de la calidad. Esta dimensión técnica debe

estar asesorada por la evidencia disponible sobre la mejor práctica. Dichos

conocimientos deberán obtenerse a través de varios instrumentos: la medicina basada

en la evidencia (MBE); la evaluación de las tecnologías sanitarias (ETS) y las guías de

práctica clínica (GPC) (Perleth et al., 2001; Meneu et al., 1998).

Así, la MBE es el uso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones

clínicas en pacientes individuales. Por su parte, la ETS, es el examen sistemático de la

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actividad técnica, seguridad, eficacia y efectividad clínica, costes, coste-efectividad,

impacto organizacional, consecuencias sociales y aspectos éticos y legales de la

aplicación de una tecnología sanitaria. Por último, las GPC son instrucciones

sistemáticas para apoyar las decisiones de los médicos y los pacientes en cuanto al

proceso más adecuado en determinadas condiciones.

Es patente la dificultad para medir y definir su producción tanto en el sector sanitario

como en el resto de actividades englobadas en el sector servicios. Por esta razón

surge la necesidad de utilizar indicadores que nos permitan evaluar, en este caso

concreto, la calidad asistencial. En este trabajo emplearemos el índice de la estancia

media ajustada al funcionamiento (IEMA), ampliamente utilizado en el sector sanitario.

Tabla 1: Indicador utilizado para medir la calidad asistencial

INDICADOR Índice estancia media ajustada a funcionamiento (IEMA)

En este caso, el IEMA, también conocido como razón de funcionamiento estándar, es

un indicador de funcionamiento en términos de gestión de la estancia media. Si el

resultado obtenido es mayor que 1, el servicio trata a sus pacientes en global con

mayor estancia media por GRD2 que el estándar, que en nuestro trabajo será la media

del resto de los servicios de nefrología del SERGAS. Por el contrario, si el índice es

menor que 1, entonces estará, ante la misma casuística, obteniendo menor estancia

media que el estándar. Por tanto, valores por debajo de la unidad indican mejor

calidad asistencial, y viceversa, valores por encima, menor calidad asistencial.

3.1.2. El nivel de actividad

Al igual que hemos hecho con la calidad asistencial, trataremos de delimitar el nivel de

actividad de un servicio médico, pero al contrario que con ésta, existe menos

controversia a la hora de medirlo.

En este sentido, Astier Peña et al. (2004) proponen una serie de indicadores para

evaluar el nivel de actividad, pero no han sido los únicos, ya que en los últimos años

también han aparecido trabajos como los de IASIST (2008); Caballer Tarazona (2008);

Temes Montes y Mengíbar Torres (2007); Gispert y Giné (2006) o Almenara Barrios et

al. (2002).

2 Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico o GRDs son una clasificación de los episodios de hospitalización en clases de isoconsumo, es decir, para cada uno de los GRDs se espera que el paciente reciba una cantidad similar de recursos hospitalarios. La versión actualmente más utilizada es la AP-GRD v. 21.0 que tiene un total de 669 grupos.

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Recogiendo las aportaciones de todos ellos, en nuestro análisis vamos a valorar el

nivel de actividad que se registra en un servicio médico a través de los siguientes

indicadores:

Tabla 2: Indicadores utilizados para medir el nivel de actividad

INDICADOR Ingresos hospitalización

Índice de ocupación Índice de rotación

Los ingresos reflejan el número de pacientes que recibe un servicio en el área de

hospitalización en un periodo determinado de tiempo. La segunda variable utilizada es

el índice de ocupación, que es la relación existente entre el número de camas

ocupadas en un período y el número total de camas utilizables. En este sentido, hay

que tener en cuenta que algunas unidades especiales, como la unidad de cuidados

intensivos, tienen índices de ocupación inferior, no comparable a los de

hospitalización.

Además, es conveniente observar cómo se logra la ocupación en un servicio, es decir,

a base de aumentar las estancias medias, o bien aumentando la rotación de los

pacientes (ingresando más). Esta última solución se considera mucho más eficiente.

Por último, la tercera variable utilizada es el índice de rotación, que nos proporciona el

número de pacientes que han ocupado una misma cama en un periodo de tiempo, en

nuestro caso, lo haremos por meses.

3.1.3. El consumo de recursos

Una vez analizado el nivel de actividad, expondremos la forma de evaluar el consumo

de recursos en un servicio médico. Este tercer bloque está medido por cuatro

indicadores que recogemos a continuación:

Tabla 3: Indicadores utilizados para medir el consumo de recursos

INDICADOR Gasto total hospitalización

Gasto farmacia hospitalización Coste personal hospitalización Costes propios hospitalización

El gasto total de hospitalización nos proporciona el montante de consumo de recursos

de un servicio en esta área. Ésta, podemos desagregarla en tres variables que

tendremos en cuenta, a saber, el gasto en farmacia de la parte de hospitalización; el

coste de personal; y la totalidad de los costes propios, es decir, aquéllos que son

generados directamente por el área de hospitalización, por ejemplo, la compra de

material no sanitario para el servicio o el coste imputable de los clínicos del servicio.

3.2. Hipótesis propuestas

Una vez definidos los constructos y las variables que los componen, pasaremos a

determinar las hipótesis que se proponen.

Para ello es necesario recordar el objetivo del trabajo, es decir, valorar la influencia del

nivel de actividad y del consumo de recursos sobre la calidad asistencial. El esquema

que recoge las relaciones a estudio se presenta en la siguiente ilustración:

Ilustración 1: Modelo teórico a contrastar

Fuente: elaboración propia

De este modelo teórico se obtienen las dos principales hipótesis a contrastar: la

primera (H1) propone que un nivel de actividad alto influye negativamente en la calidad

asistencial (Varo, 1993); la segunda (H2), que ante un aumento del consumo de

recursos disponibles en el servicio, el nivel de la calidad asistencial también se

incrementa (Segura Vinuesa et al., 2005).

Estas dos hipótesis principales se desagregan en otras subhipótesis, resultantes del

análisis de cada una de las variables que componen los constructos a estudio, por

tanto, tenemos que:

□ H1A Ante incrementos de los ingresos de hospitalización aumenta el IEMA

(disminuye la calidad asistencial)

□ H1B Si aumenta el índice de ocupación aumenta el IEMA (disminuye la calidad

asistencial)

□ H1C Si aumenta el índice de rotación disminuye el IEMA (aumenta la calidad

asistencial)

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□ H2A Ante incrementos del gasto total de hospitalización disminuye el IEMA

(aumenta la calidad asistencial)

□ H2B Si aumenta el gasto en farmacia disminuye el IEMA (aumenta la calidad

asistencial)

□ H2C Ante aumentos del coste de personal se produce una disminución del

IEMA (aumenta la calidad asistencial)

□ H2D Si aumentan los costes propios disminuye el IEMA (aumenta la calidad

asistencial)

4. Metodología

En este apartado expondremos la metodología aplicada para el análisis de las

hipótesis propuestas, es decir, la relación entre la calidad asistencial y el nivel de

actividad, junto con el consumo de recursos.

Como ya hemos expuesto con anterioridad, analizaremos el área de hospitalización

del servicio de Nefrología del Complejo Hospitalario de Ourense. Los datos, que nos

han sido proporcionados desde el servicio de Documentación Clínica y Control de

Gestión, comprenden el periodo que discurre entre los años 2002 y 2007, ambos

incluidos, y todos ellos desglosados por meses.

En primer lugar realizaremos un análisis de la evolución de los indicadores que

componen cada uno de los constructos, es decir, calidad asistencial, nivel de actividad

y consumo de recursos, en el periodo propuesto.

En segundo lugar y para lograr el objetivo de este trabajo, o lo que es lo mismo,

verificar si existe relación entre los constructos propuestos, utilizaremos el análisis

discriminante. Ésta es una técnica estadística multivariante cuya finalidad es analizar

si existen diferencias significativas entre grupos a través de conjunto de variables que

miden a los mismos. En nuestro caso, analizar si hay diferencias en cuanto a la

calidad en función del nivel de actividad y del consumo de recursos a lo largo del

periodo analizado. Además, hay que tener en cuenta que la naturaleza de las variables

debe ser para el caso de la dependiente categórica y para la(s) independiente(s)

cuantitativa. Por último, el análisis discriminante, en caso de que detecte diferencias

entre grupos, intentará explicar en qué sentido se dan.

El software utilizado en el análisis y tratamiento de los datos fue el paquete estadístico

SPSS versión 17.0 y la hoja de cálculo Excel de Microsoft Office 2007.

5. Resultados

Dividimos este apartado en dos. En el primero se realizará un análisis de la evolución

de las variables que componen cada uno de los constructos, a saber: calidad

asistencial, nivel de actividad y consumo de recursos. En el segundo llevaremos a

cabo un estudio sobre la relación entre ellos.

5.1 Evolución de los indicadores propuestos

Resumimos a continuación la evolución de los indicadores incorporados al estudio en

el periodo que abarca desde enero de 2002 hasta diciembre de 2007.

5.1.1 Evolución de la calidad asistencial: ésta ha sido evaluada a través del IEMA.

Ilustración 2: Evolución IEMA

Fuente: elaboración propia

Podemos observar en la ilustración anterior que el IEMA ha mantenido una progresión

ascendente en el primer tramo temporal, hasta alcanzar un valor de 2,2 a finales de

2004, es decir, con la misma casuística que los hospitales del SERGAS, el servicio de

nefrología tiene el doble de estancia media. Este dato se ha ido moderando desde ese

momento hasta situarse en torno a la unidad e, incluso, en algún momento, por debajo

de ella, lo que supone un incremento en la calidad asistencial.

5.1.2 Evolución del nivel de actividad: a continuación nos centraremos en analizar la

evolución del nivel de calidad asistencial, procederemos a describir la evolución del

nivel de actividad. Los indicadores utilizados para ello son: el número de ingresos en

hospitalización, el índice de ocupación y el índice de rotación.

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Ilustración 3: Evolución Nº de Ingresos

Fuente: elaboración propia

Podemos observar en la ilustración 3 como hay un aumento del número de ingresos

en el área de hospitalización durante el periodo que comprende los años 2002 a 2005,

ambos incluidos, alcanzándose picos de 62 ingresos en el primer mes del año 2003 y

con un promedio de 43 pacientes mensuales. Esta tendencia se rompe en los años

2006 y 2007, porque se produce una reducción alcanzándose unos ingresos medios

que giran en torno a los 35 pacientes al mes, 8 menos que en el precedente.

Ilustración 4: Evolución Índice de Ocupación

Fuente: elaboración propia

Al igual que la evolución del número de ingresos, el índice de ocupación sufre un

descenso en el total del periodo analizado pero con ligeros incrementos hasta el

primer trimestre del año 2004 (ver ilustración 4), alcanzando picos de más del 200%

en noviembre de 2002 y 2003. Quiere esto decir que el área de hospitalización del

servicio de nefrología ocupaba todas sus camas (12 a lo largo de todo el periodo

analizado) y otras tantas fuera de su unidad. Recordamos que a partir del marzo de

2004 se observa una continua reducción en la tendencia de la evolución del índice

hasta rondar el 100% de media el año 2007.

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Ilustración 5: Evolución Índice de Rotación

Fuente: elaboración propia

En cuanto al último indicador utilizado para evaluar el nivel de actividad (ver ilustración

5), también se reduce significativamente a partir de julio de 2007. El índice de rotación,

tal y como expusimos en el tercer apartado, establece el número de pacientes que, de

media, ocupan una misma cama en un periodo en concreto, en este caso, al mes.

Quiere decir ello que en julio de 2002 pasaron por la misma cama del área de

hospitalización de nefrología alrededor de 9 pacientes, mientras que en diciembre de

2007 tan sólo han estado ingresados, de media, 3 personas.

Esta disminución del índice de rotación se debe al descenso tanto del número de

ingresos como del índice de ocupación, ya que, ante una disminución del número de

pacientes, hay menos presión para dar altas y dejar camas libres.

5.1.3 Evolución del consumo de recursos: éste ha sido evaluado a través de las

variables de gasto total de hospitalización, gasto de farmacia en hospitalización, coste

del personal imputable a hospitalización y costes propios de esta área.

Ilustración 6: Evolución del consumo de recursos

Fuente: elaboración propia

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Tal y como podemos observar en la ilustración 6 que se muestra arriba, el gasto total

de hospitalización ha tenido una tendencia al alza, pasando de una media en torno a

los 160 mil euros mensuales en el año 2002 a los 211 mil del 2007. En el mes de julio

de 2004 se observa el mayor valor del periodo analizado, con un gasto superior a 270

mil euros.

Tanto el coste de personal como los costes propios de hospitalización han aumentado

paulatinamente en el periodo de estudio, en torno a un 100 % desde el año 2002 hasta

el 2007 en ambos casos.

Estos aumentos en las tres variables no se observan en el gasto en farmacia en el

área de hospitalización, el cual se mantiene más o menos constante.

5.2 Estudio de las relaciones entre variables

Aplicaremos el análisis discriminante para validar las hipótesis que constituyen el

objetivo de este trabajo. Esta técnica estadística multivariante determina la existencia

de diferencias significativas entre grupos de objetos respecto a un conjunto de

variables medidas sobre los mismos. En caso de que existan discrepancias, intenta

explicar cuáles de estas características presentan mayor poder discriminante.

Los elementos usados para diferenciar entre los grupos son de naturaleza continua y

reciben el nombre de “variables discriminantes”. El modelo predictivo define la relación

existente entre varias de estas variables discriminantes (o independientes) y una

variable dependiente categórica.

En el proceso de análisis se buscan funciones discriminantes a partir de las variables

independientes para dividir a los individuos según los valores de la variable

dependiente. Clasificaremos la muestra en meses de alta calidad asistencial (IEMA

menor que 0,90) y meses de baja calidad asistencial (IEMA mayor que 1,5), lo que se

conformará como la variable discriminante (dos grupos).

En cuanto a las variables independientes, utilizaremos las siete que componen los

constructos de nivel de actividad y consumo de recursos. Su introducción en el modelo

discriminante se ha realizado a través del método de “inclusión por pasos”, ello nos

permite diferenciar las variables que realmente tienen peso sobre la calidad asistencial

y las que no, o lo que es lo mismo, determina cuáles son las variables que más

contribuyen a discriminar entre un grupo y otro.

Los datos de la tabla que se exponen a continuación muestran que la primera variable

que entra en el modelo es “coste de personal”, por lo que, a nivel individual, es la que

consigue una mayor discriminación entre los dos grupos. En el segundo paso, se

incorpora la variable “gasto total”.

Tabla 4: Variables introducidas/excluidas del modelo

Al incorporar una segunda variable al modelo, la discriminación entre los grupos crece,

como se refleja en el valor más bajo de la “lambda de Wilks” que pasa de 0,629 a

0,330. Si intentásemos introducir otra variable al modelo, observaríamos como este

valor aumentaría otra vez, con lo que nos indicaría que no discrimina entre grupos.

La siguiente tabla recoge los coeficientes que tienen las dos variables seleccionadas

como discriminantes, “coste de personal” y “gasto total”.

Tabla 5: Coeficientes estandarizados de las funciones discriminantes canónicas

Por tanto, según esta tabla, la función discriminante es:

Y = -1,520 Gasto Total + 1,804 Coste Personal

Las tablas que se muestran a continuación recogen los valores de una serie de

coeficientes que permiten analizar la importancia de cada función discriminante, así

como su significación estadística. Concretamente, la primera tabla presenta los

coeficientes de correlación canónica y porcentaje relativo (en este caso, como tan sólo

es una función discriminante, el porcentaje será del 100%). Por otro lado, en la

segunda se recogen los valores del contraste de significación secuencial basado en el

estadístico “lambda de Wilks”.

Tabla 6: Autovalores

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Tabla 7: Lambda de Wilks

El valor del coeficiente de correlación canónica (0,818) corrobora que la función

cumple con el objetivo de separar grupos. Además, este valor permite otra

interpretación complementaria ya que la función explica el 71,91%3 de la varianza

debida a las diferencias entre los grupos.

Por su parte, los valores del estadístico “lambda de Wilks” que sirven para contrastar

la significación de la función discriminante, indican que ésta es significativa (sig. <

0,05).

Por último, dadas las hipótesis propuestas en el apartado 3.2, tan sólo se puede

aceptar la siguiente como válida:

H2A Ante incrementos del gasto total de hospitalización disminuye el IEMA (aumenta la

calidad asistencial)

Si bien todas las demás no han resultado significativas, excepto una que sí lo es, pero

con correlación contraria a la expuesta en la hipótesis:

H2C Ante aumentos del coste de personal se produce una disminución del IEMA

(aumenta la calidad asistencial)

6. Conclusiones

Hoy, dentro del ámbito sanitario público, ya nadie duda de que la evaluación de la

calidad sirve de base para la mejora continua de las organizaciones. Sin embargo,

siguen sin poder resolverse algunos aspectos clave para poder analizar y evaluar la

calidad de la asistencia sanitaria. Entre estas dificultades destacan especialmente dos:

La disparidad a la hora de evaluar a cada uno de los centros sanitarios, dada la

utilización de indicadores diferentes, razón que dificulta las comparaciones.

Las fuentes de información disponibles, ya que en muchos casos, los datos no

responden fielmente a la realidad.

3 0,8182x100=71,91%

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A pesar de estas limitaciones, de los resultados expuestos en el apartado anterior

podemos extraer las siguientes conclusiones:

En primer lugar, si hacemos referencia a la evolución de la calidad asistencial

medida ésta por el IEMA, vemos que a lo largo del periodo analizado se ha ido

estabilizando en torno a la unidad, o incluso ligeramente por debajo de ella, lo

cual indica que, ante una casuística similar, el servicio de nefrología del

complejo hospitalario de Ourense tiene una menor estancia media. Esta

afirmación nos lleva a concluir que el servicio ha mejorado la calidad asistencial

prestada a sus pacientes en el periodo analizado.

En segundo lugar, el nivel de actividad se ha ido reduciendo desde los primeros

años analizados hasta los últimos. Tanto el número de ingresos, en el que la

reducción es poco significativa, como el índice de ocupación y rotación, en el

que es más apreciable el descenso, son buena muestra de la caída del nivel de

actividad.

En tercer lugar, si bien el nivel de actividad ha descendido, el consumo de

recursos se ha incrementado notablemente excepto la partida del gasto en

farmacia, que se mantiene casi constante a lo largo del periodo. Las otras tres

variables utilizadas, el gasto total de hospitalización; el coste del personal

vinculado a esta área; y los costes propios, han experimentado un aumento

cercano al 100%.

Nuestro objetivo es valorar si el nivel de actividad y el consumo de recursos influyen

sobre la calidad asistencial. Con los resultados obtenidos podemos concluir, en primer

lugar, que las características que más contribuyen a explicar las diferencias de unos

meses a otros en cuanto a calidad son: el “gasto total” y el “gasto de personal”, ambas

variables pertenecientes al constructo de consumo de recursos. Por tanto, en la

muestra que hemos tratado, el nivel de actividad no afecta a la calidad asistencial

proporcionada a los usuarios.

Un segundo paso en la interpretación de los resultados es analizar en qué sentido

influyen las variables anteriores en las diferencias entre grupos de calidad asistencial.

Así, tenemos el “gasto total”, cuya correlación con la variable dependiente es negativa,

es decir, a mayores cantidades de recursos invertidos disminuye el IEMA, lo que indica

un aumento de la calidad asistencial.

Si bien esta primera relación está avalada desde la literatura, es necesario

interpretarla con cautela ya que, con la realización de otro tipo de análisis como el

análisis envolvente de datos (DEA), se podría verificar hasta qué punto se cumple esta

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hipótesis, ya que llegará un momento en el que una unidad más de recursos no

incrementará la calidad asistencial.

Por el contrario, la correlación entre el “coste de personal” y el “IEMA” es positiva, lo

que indica que, ante aumentos del montante dedicado a los salarios de los recursos

humanos, aumenta el IEMA, es decir, disminuye la calidad asistencial. Esta relación, a

priori contradictoria, puede tener su explicación en el análisis descriptivo. Tal y como

hemos podido observar, el IEMA, a lo largo del periodo analizado, ha tendido a una

continua reducción, con el consiguiente aumento de la calidad, si bien, el coste de

personal se ha ido incrementando paulatinamente. Este incremento del coste de

personal, tal y como hemos podido observar, no responde ni a un nivel de actividad

mayor, ni tampoco a un objetivo de mejorar la calidad asistencial.

Dado el contexto en el que estamos situados, con cada vez mayor descentralización

de la administración pública y aumento de la competitividad, es posible que a corto o

medio plazo, el usuario tenga capacidad de elección de centros y servicios a los que

quiera acudir y, en su decisión, una de las variables básicas será la calidad, con lo que

vale la pena realizar esfuerzos para alcanzar un grado de diferenciación que haga

nuestro hospital único. De ello dependerá el nivel de recursos que gestione la

dirección de cada hospital.

Finalmente, concluimos, que la implantación de unidades de gestión clínica se postula

como una alternativa perfectamente válida para el correcto aprovechamiento de los

recursos disponibles en cada servicio médico, a través, no sólo de técnicas médicas,

sino también de la introducción de herramientas de gestión que apoyen la toma de

decisiones en el día a día de un hospital. La conjunción de ambas, como hemos

expuesto en este trabajo, tendrá su reflejo en la calidad asistencial.

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