Introducción

La Trisomía 18 fue descrita por Edwards et al y Smith et al en 1960. La Trisomía 18 es la segunda Trisomía más común después de la Trisomía 21. Se presenta en recién nacidos vivos y afecta más a las niñas que a los niños.

Definición

Es un desorden raro de los cromosomas en el que todo –o una parte crítica- del cromosoma 18, aparece tres veces en vez de dos veces (como es normal) en las células del cuerpo.

La trisomía 18 se denomina también “Síndrome de Edwards”.

¿Qué es un cromosoma?

Se denomina cromosoma (del griego χρώμα, -τος chroma, color y σώμα, -τος soma, cuerpo o elemento) a cada uno de los pequeños cuerpos en forma de bastoncillos que lleva la información genética de los organismos y está constituida por ADN. Este material se encuentra en el núcleo de las células y se visualiza como una maraña de hilos delgados.Los cromosomas difieren en tamaño y forma y de cada tipo se encuentran dos ejemplares (esta propiedad se denomina diploidía). El núcleo de cada célula sexual humana, contiene 23 pares de cromosomas (46 en total), de los cuales la mitad proviene de la madre y la otra mitad del padre.Los pares del 1 al 22 son iguales en hombres y mujeres y se conocen como autosomas, y el par número 23 está compuesto por los cromosomas que determinan el sexo.Las mujeres tienen dos cromosomas X y los hombres un cromosoma X y un cromosoma Y

Los Cromosomas almacenan a todos nuestros genes. Los genes son las instrucciones que le dicen a nuestro cuerpo cómo crecer y desarrollarse. Por ejemplo, los genes contienen las instrucciones de características visibles como el color de cabello u ojos. También contienen las instrucciones de características que no podemos ver, como la producción de proteínas para digerir los alimentos.Así, estos cromosomas son como el mapa genético de nuestra vida y hacen a cada individuo un ser único. A esto se le denomina “el genoma humano”.Los genes son tan determinantes en cuestiones del funcionamiento del cuerpo que cuando algún gen posee un error en su codificación el cuerpo puede sufrir un cambio en la creación de proteínas provocando que esta proteína cambie o que no se fabrique.

¿Son iguales todos los cromosomas?

No, cada cromosoma es diferente de los demás. Es más, cada cromosoma tiene diferentes genes. Por ejemplo, el cromosoma 1 tiene diferentes grupos de genes que el cromosoma 5.Incluso bajo el microscopio, los cromosomas son diferentes unos de otros y algunos cromosomas son más grandes que otros. Además, cada cromosoma tiene un patrón de bandas único. Estas bandas se utilizan para identificar las diferentes secciones de cada cromosoma. Cerca del centro de cada cromosoma hay una pequeña región que divide el cromosoma en dos brazos. Esta pequeña región se llama centrómero. El brazo corto de cada cromosoma se llama brazo “p” y el brazo largo se llama brazo “q”.

Los cromosomas almacenan, más o menos, 30,000 genes.

¿Qué es una anomalía cromosómica?

Una anomalía cromosómica es un cambio en la cantidad o arreglos de los cromosomas. Existen muchos tipos diferentes de cambios posibles.1.    En algunas personas falta una parte del cromosoma. Esto se denomina deleción.2.    En otras personas una parte del cromosoma está duplicado. Esto se denomina duplicación.3.    A veces, una parte de un cromosoma está roto o unido a otro cromosoma. Esto se denomina traslocación.4.    Una persona puede tener una copia adicional o faltante de un cromosoma. Esto se denomina trisomía y monosomía, respectivamente.5.    Existen otros tipos de anomalías cromosómicas.¿En cuántos casos se da una anomalía cromosómica?A nivel individual, las anomalías cromosómicas específicas son raras pero en general son comunes. Ocurren en aproximadamente 1 de cada 180 casos.¿De qué forma afecta una anomalía cromosómica la salud y el desarrollo?Siempre que hay un cambio en la cantidad de material genético, es posible que haya un impacto en la salud y el desarrollo de la persona. Esto se debe a que hay genes adicionales o faltantes. Posiblemente lleven a problemas médicos y del desarrollo. Los tipos de problemas dependen de los cambios cromosómicos específicos que están presentes.

¿Qué es una trisomía?

Para que un bebé se forme se necesita de la unión del óvulo de la madre con el espermatozoide del padre. Sin embargo, tanto el óvulo como el espermatozoide son las únicas células del organismo que cuando se dividen “pierden” un cromosoma de cada par (a este proceso se le llama “Meiosis”), de tal manera que siempre tendrán nada más 23 cromosomas.Esta unión dará inicio una combinación única de 46 cromosomas (23 pares) que son la base de las células del bebé y de su herencia genética.En ocasiones por un evento accidental, el óvulo o el espermatozoide contienen un cromosoma de más, es decir contienen 24 cromosomas en vez de los 23, y al unirse con el otro gameto el resultado es un bebé que tiene un cromosoma extra (en todas sus

células). A este fenómeno se le llama trisomía (que viene de tres), y lleva el nombre del par alterado y así puede haber Trisomía 13, 18, 21, etc.La Trisomía 18 ocurre cuando se forma una copia extra del cromosoma 18 en las células por causa de un problema durante la división celular. Este cromosoma o material genético extra, afecta el desarrollo y crecimiento del bebé, de la placenta y del cordón umbilical durante el embarazo.

Causa

Las causas del síndrome de Edwards aún siguen investigándose. Muchas familias se preguntan por qué su bebé nació con una anomalía cromosómica. Si bien sabemos que un cambio cromosómico tuvo lugar en el óvulo o en el espermatozoide, todavía no sabemos por qué suceden estos cambios. Las investigaciones han buscado muchos factores diferentes, incluyendo la exposición a los químicos, la ubicación geográfica y las razas. Hasta ahora, ninguno de estos estudios ha demostrado que estos factores causen anomalías cromosómicas.Como ya lo mencionamos, en ocasiones ocurre un error durante la formación del óvulo o del espermatozoide y esto causa la presencia de un cromosoma 18 adicional (éste fenómeno se denomina “aberración cromosómica”) en ese gameto.En algunos casos, uno de los padres puede ser portador de una anomalía cromosómica que pasa a su hijo o hija. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las anomalías cromosómicas son “de novo”. Esto significa que la anomalía cromosómica no fue heredada de uno de los padres. Por el contrario, es un cambio que tuvo lugar en la concepción y no en el óvulo o espermatozoide. La fertilización de estas células aberradas (óvulos o esperma) que aporta el cromosoma 18 adicional al embrión, dan como resultado la trisomía 18.Lo que sí han observado los investigadores es que, la edad de las mujeres tiene una gran incidencia en la posibilidad de tener un hijo con un cromosoma adicional completo. Como se mencionó anteriormente, esto se denomina trisomía. Si bien el riesgo puede aumentar con la edad, es importante comprender que la mayoría de los bebés de madres mayores no tendrá un cromosoma adicional.

Tipos de Trisomía 18

El primer tipo se llama “Trisomía 18 Clásica o Completa”. Significa que  existen tres copias completas del cromosoma 18 en cada una de las células del bebé. Si todas las células (5 ó 20 células dependiendo del protocolo del laboratorio) que examinaron tienen el cromosoma 18 extra y está completo, se dice que es una Trisomía 18 Completa.Trisomía 18 en Mosaico (mosaicismo). Este tipo de trisomía se refiere a un bebé que tiene algunas células con tres copias del cromosoma 18 y algunas células con las dos copias normales de ese cromosoma. El efecto del mosaicismo es amplio y variado. Los individuos afectados pueden tener todos los problemas de una Trisomía Completa o ninguno y cualquier cosa intermedia. El riesgo de muerte prematura es exactamente igual ya que no es la anomalía cromosómica en sí la que causa la muerte sino la forma en que se afecta al bebé en desarrollo por los cambios que hay en el material genético de sus células. El efecto verdadero del Mosaico no depende del número de células afectadas sino de su distribución.¿Cómo ocurre el mosaicismo? Aunque aún no se sabe con certeza, se tienen las siguientes teorías:•    Teoría número 1. La más popular es la que considera que tanto el óvulo como el espermatozoide contenían el complemento “normal” de cromosomas así que la “meiosis” fue normal. Sin embargo, poco después de que se realizó esta división, esto es, después de que el óvulo fue fertilizado por el espermatozoide y  empieza a dividirse para formar el embrión, hay un error en esta nueva división y  terminarán algunas células con un cromosoma extra y otras serán normales.◦    La distribución de las células con la anomalía cromosómica dependerá de cuándo exactamente ocurrió el error original. Si ocurrió antes de la segunda semana de gestación – que es cuando el huevo fertilizado empieza a diferenciar los sistemas del cuerpo- entonces la distribución será más pareja en todos los sistemas del organismo, si ocurre después, entonces la distribución será más dispareja y algunos sistemas tendrán un porcentaje mayor de células afectadas que otros. De hecho, algunos sistemas podrán estar totalmente “limpios”.•    Teoría número 2. Esta es menos popular y se le llama “rescate celular”. En esta teoría se considera que el bebé empezó su vida con todas sus células afectadas por la Trisomía pero como el cuerpo está constantemente tratando de corregir cualquier error que se presente, en un momento dado fue capaz de hacerlo y se descartó el cromosoma extra. La división de las células continuó como de   “células con un número normal de cromosomas”. Sin embargo, se considera que hubo algunas células que no fueron capaces de corregir ese error y continuaron así su división. En este caso también, la distribución es variable y depende de cuándo y en dónde se realizó la corrección.Trisomía 18 parcial. En algunos casos puede haber una copia extra de una porción del cromosoma 18. Los cromosomas en realidad están formados por dos partes llamadas “brazos” unidas por una parte más estrecha o centro que es muy importante en la división celular. Un brazo es más corto (llamado P por pequeño) que el otro (llamado Q porque es la letra que sigue en el abecedario) y contienen a los genes o responsables de la herencia correspondientes a este cromosoma.En realidad existen diferentes tipos de trisomía parcial 18. Algunas personas tienen una duplicación del brazo corto del cromosoma.

Otras personas pueden tener una duplicación del brazo largo del mismo. O, una persona puede tener una duplicación de parte del brazo largo y de parte del brazo corto del cromosoma. Por consiguiente, dos personas con “trisomía parcial 18” pueden tener dos trastornos diferentes, dependiendo de qué parte del cromosoma esté involucrada.La parte del cromosoma que está duplicada generalmente no está sola sino que se ha unido a otro cromosoma, por ejemplo, puede estar unido al cromosoma 9.

¿Qué es una Traslocación?

A menudo, pero no siempre, las Trisomías Parciales reflejan una Traslocación. Existen dos tipos de Traslocaciones: recíproca y Robertsoniana.Los cromosomas son muy frágiles y pegajosos. En algunas ocasiones, durante la mitosis los cromosomas se rompen y a veces se vuelven a unir sin problemas, pero a veces no se unen en la parte que se rompieron. A esto se le llama una “Traslocación Balanceada”. En circunstancias normales esto no causa problemas ya que todo el material genético se encuentra ahí pero en diferente orden. A las personas que tienen una traslocación se les llama “portadores” y generalmente nunca se dan cuenta de esta situación sino hasta que ellos o alguno de sus hermanos tienen hijos.Cuando una persona con Traslocación tiene hijos, es posible que el óvulo o el esperma tengan una distribución desbalanceada   del material genético y por lo tanto se incrementan los riesgos de tener un bebé con anomalías cromosómicas.La Traslocacion Robertsoniana es un tipo diferente de traslocación y afecta únicamente a los cromosomas 13, 14, 15 y 21 y es bastante común.Sin embargo cuando estas personas producen un óvulo o un espermatozoide, tendrán una ganancia o una pérdida de material genético lo que resultará en una trisomía completa.

Síntomas

Los bebés con trisomía 18 generalmente tienen problemas médicos complejos, conociéndose hasta el momento más de un centenar de defectos asociadas a esta aberración cromosómica.Dependiendo de la localización específica de la Trisomía, así como del porcentaje de células que contienen la anormalidad, los síntomas pueden ser extremadamente variables entre un caso y otro.Las más comunes son:Retraso en el crecimiento pre y post natal (peso medio al nacimiento: 2340 gr.). La mayoría son prematuros aunque algunos nacen después de las 42 semanas de gestación (post-maduros) .Cuando nacen, estos bebés son pequeños para su edad gestacional y tienen un llanto débil. Los bebés con trisomía 18 son delgados y frágiles. La masa muscular y la grasa del   cuerpo son escasas al nacer.Suelen existir antecedentes de que se movía poco durante el embarazo. Una característica adicional del bebé puede ser la baja del tono muscular que va seguida de una hipertonía y rigidez. Casi no hay respuesta a los ruidos externos y presenta episodios de apnea (cesa de respirar).Sistema nervioso central: La trisomía 18 provoca microcefalia, con la parte posterior de la cabeza (occipucio) prominente. Es común que la parte frontal del cerebro no se divida apropiadamente lo que resulta en una condición llamada “holoprosencefalia”.Los bebés con trisomía 18 también pueden presentar espina bífida (en el 6 por ciento de los casos) y convulsiones.Sistema respiratorio: los bebés tienen dificultades para respirar.Características faciales: Esta condición del cerebro puede ser causa de los cambios que se observan en la cara del bebé en donde los ojos están demasiado separados (hipertelorismo ocular), los párpados superiores están caídos (ptosis) y puede haber estrabismo y una respuesta disminuida a los estímulos de luz; la nariz no está bien formada y parece respingada. Las orejas están implantadas muy abajo y tienen una forma inusual.La boca es pequeña con un el paladar muy estrecho, la mandíbula suele ser pequeña (micrognatia) y el esternón (hueso del tórax) es más corto. El labio y paladar hendido se encuentran en un 60 a 80% de los bebés con este síndrome.Sistema circulatorio: Alrededor del 90 por ciento de los bebés con trisomía 18 poseen defectos cardíacos estructurales (ej. persistencia del conducto arterial entre la aorta y la arteria pulmonar, estrechamiento de la aorta o problemas con las válvulas del corazón). La presión arterial es alta.Tracto gastrointestinal: estos bebés tendrán dificultades para alimentarse. En algunos casos pueden tener otros defectos físicos como la malformación de la pared abdominal, puede haber protrusión (salida) de alguna parte del intestino a través de una hernia inguinal o umbilical, fijación incompleta del colon, colocación anormal del agujero anal o atresia anal (no hay agujero anal), también puede haber malformaciones en el páncreas.Son muy frecuentes los problemas para alimentarseSistema óseo: Se puede encontrar también malformaciones características  de las manos y de los pies. Las manos están apretadas en puño, los dedos están traslapados y les resulta difícil extenderlos por completo.

Puede haber sindactilia (menos dedos) o polidactilia (más dedos) están presentes incluyendo una deformidad de los talones que miran hacia adentro y las plantas de los pies están flexionadas dando la apariencia de la parte de debajo de una mecedora (pies de base redondeada)Pueden tener pelvis pequeña con un movimiento muy limitado de la cadera. Suelen presentar contracturas en las articulaciones – donde los brazos y las piernas se encuentran flexionados en lugar de extendidos, las costillas son anormales y la columna vertebral está torcida (escoliosis)Sistema genito urinario: suelen tener problemas renales, los riñones están mal ubicados, están llenos de quistes o unidos entre sí (riñón en herradura.

Pueden estar crecidos por la orina que se acumula porque los tubos que llevan la orina del riñón a la vejiga (los uréteres), están bloqueados En los varones, los testículos no descienden al escroto. Estos bebés suelen tener también malformaciones genitalesDesarrollo psico motor: importante retraso mental con incapacidad para que el bebé adquiera capacidades mentales, verbales y motoras.

Debido a la alta cantidad de potenciales problemas médicos, los bebés con trisomía 18 son considerados “médicamente frágiles”. Entre el 90 y el 95% de los bebés con trisomía 18 fallecen antes del primer año.Los problemas cardíacos, las dificultades en la alimentación y en la respiración y la mayor susceptibilidad a contraer infecciones, son factores que con frecuencia contribuyen a la muerte de estos bebés y es adonde deben apuntar los cuidados básicos y permanentes.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, las anomalías cromosómicas se diagnostican mediante un cariotipo. Un genetista con capacitación especializada busca cualquier tipo de cambio en la cantidad o arreglo de los cromosomas.Diagnóstico prenatal: Cuando el médico considera que, por alguna circunstancia (el útero de la embarazada se ve demasiado grande, casi no hay actividad del bebé, existe un aumento del líquido amniótico (polihidramnios) o la placenta es demasiado pequeña, hay una sola arteria umbilical y el tiempo gestacional está alterado (son prematuros o nacen más tarde de lo esperado), podría haber algún riesgo de Trisomía y le pedirá que se haga un ultrasonido de segundo nivel en donde se buscarán ciertos marcadores.Los estudios en sangre de marcadores múltiples muestran que los niveles individuales de la hormona gonadotropina coriónica, el estriol no conjugado y una fetoproteína, son significativamente más bajos en embarazos con trisomía. En caso de que se encuentren estos marcadores, el médico pedirá otro estudio especializado llamado amniocentesis (estudio del líquido amniótico que rodea al bebé en el útero) y un cariotipo de las células del bebé (que se toma de una biopsia de la placenta), solamente así podrá tener el 100% de seguridad en su diagnóstico.Diagnóstico después del nacimiento. Para aquellos casos que no han sido diagnosticados antes del parto, el primer síntoma de Trisomía 18 puede ser en el momento del nacimiento cuando el bebé tiene una apariencia frágil, no tiene fuerza, su llanto es débil y es pequeño para su edad gestacional. Igualmente puede haber otras características de las mencionadas anteriormente que son indicativas de este síndrome.

Para confirmar los resultados del examen físico, puede tomarse una pequeña muestra de sangre y hacer un análisis de cariotipo en donde se demuestra la presencia de la trisomía 18.

¿Qué es un cariotipo?

Un cariotipo es simplemente la fotografía de los cromosomas de una célula y a partir de esto se puede hacer una descripción de las características de estos cromosomas tal como están dentro de la célula y se describen en términos de número, forma, tamaño y orden. La palabra cariotipo se deriva del griego que quiere decir: karyo = núcleo y Tipo= marca. Generalmente se hace con un simple análisis de sangre (aunque también puede hacerse con el líquido amniótico -durante el embarazo- o una biopsia de piel) y permite con gran seguridad el diagnóstico de Trisomía 18. Es absolutamente indispensable para ello. El cariotipo permite, en cierto modo, diagnosticar los diferentes tipos de Trisomía 18.El cariotipo es un análisis costoso que lleva mucho trabajo. Las células obtenidas se cultivan hasta que llegan a un cierto estado de división celular. En ese momento se tiñen y se observan manualmente para determinar el arreglo de los cromosomas. Esto puede llegar a tomar 2 semanas y algunas veces más si hay que re checar alguna etapa. Dependiendo del laboratorio, se estudiarán entre 5 y 100 células pero en general es alrededor de 20 por el costo.En la actualidad se está utilizando una nueva prueba llamada FISH la cual permite la observación de un número mayor de células en menor tiempo ya que no necesita que se cultiven. El problema es que es muy específica y el médico debe saber por adelantado que tipo de problema busca.Diagnóstico radiológico. Puede haber espina bífida, esternón corto, pelvis pequeñas, caderas luxadas, paladar hendido, cardiomegalia (corazón crecido) y agenesia de radio (no existe este hueso del brazo) en algunas ocasiones.

Prevención

PREVENCION PRIMARIA: Se desconoce cómo prevenir el error cromosómico que causa la Trisomía 18.Estudios prenatales recientes han logrado determinar que la prevalencia real de esta anomalía varía dependiendo de la edad materna y el momento en que se hace el diagnóstico durante el embarazo. A mayor edad materna y mayor precocidad del diagnóstico, mayor es la prevalencia de este problema cromosómico.Los padres deben acudir al Consejo Genético, aquellos padres que tengan riesgo (madres mayores de 36 años) es aconsejable el diagnóstico prenatal en liquido amniótico en las semanas de la 14 a la 16 y cariotipo en el recién nacido y sus padres. Hasta este momento, no existe evidencia científica que demuestre que un padre puede haber hecho algo para causar ni para prevenir el nacimiento de su bebé con este síndrome.

Tratamiento

Se le dará el cuidado que se le da a todo recién nacido y se le tratarán los síntomas y problemas que presente desde el momento en que nace.Los bebés supervivientes necesitarán.•    Que se le haga una evaluación cardiaca que servirá de guía a los otros especialistas para determinar los cuidados que se le deben de dar.•    Alimentación por medio de sonda y aunque algunos han logrado alimentarse por medio del biberón, muy pocos serán capaces de comer solos.•    La escoliosis (desviación) de su columna vertebral puede afectar mucho la calidad de vida. Parecen ser de utilidad los aparatos ortopédicos pero lo mejor y más cómodo son los almohadones o cuñas que se ponen en la cuna para cambiarle la postura al bebé.•    Estreñimiento: se le tendrán que hacer enemas regularmente.•    Vigilancia de las infecciones del aparato respiratorio: inflamación del oído, neumonías. Igualmente es necesario estar pendiente de las infecciones urinarias.Manejo psicológico de los padres:•    Durante el período neonatal, los padres necesitan información amplia acerca de este síndrome incluyendo su causa, las implicaciones y su posible desenlace.•    Se les debe buscar apoyo tanto del hospital como de grupos de apoyo ya que la presencia de un niño discapacitado en la familia es una fuente de stress y ansiedad. Igualmente, las familias pasan por un proceso que combina tanto la preocupación reactiva causada por una enfermedad crónica como la pena asociada a una muerte casi segura.•    El médico puede derivar a los padres a un genetista, quien puede explicar los resultados de los exámenes cromosómicos en detalle, así como los riesgos de reincidencia en otro embarazo y los exámenes disponibles para el diagnóstico de problemas cromosómicos antes del nacimiento del bebé.Aún cuando tienen una desventaja severa, todos los bebés sobrevivientes pueden reír, relacionarse con sus familias y llegar a una cierta maduración psicomotora.Los casos de mosaicismo pueden tener síntomas menos severos y una vida más prolongada

Complicaciones

Insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, dificultad para succionar, retraso mental profundo, convulsiones, etc.

Pronóstico

Es muy difícil predecir exactamente cuáles son los problemas que tendrá su bebé con Trisomía 18. Aún cuando éstos puedan ser detectados en el ultrasonido, no se puede decir cuánto tiempo vivirá. Muchos de los bebés con severos problemas del corazón, llegan hasta el nacimiento y viven semanas, mientras que otros en los que no se aprecian anormalidades obvias, mueren antes de nacer. Es imposible que tu médico te diga a qué grupo pertenece tu bebé, pero hay algunos bebés con Trisomía 18 que han sorprendido a sus médicos y llegan a vivir muchos años. Esto es lo que hace más difícil aprender el cuidado del bebé.

1.- La tasa general de sobre vivencia es:•    Recién nacidos: tienen un 40% de posibilidad de llegar a un mes de nacido.•    Bebés: tienen un 5% de posibilidad de sobrevivir hasta el año de edad.•    Niños: tienen un 1% de posibilidad de llegar a los 10 años.2.- La alta tasa de mortalidad es causada por las malformaciones congénitas del corazón, gastrointestinales y genitourinarias, por las dificultades para alimentarse y por los problemas del sistema nervioso central que producen apnea (paro respiratorio) y convulsiones.

Probabilidad de que se repita

La trisomía 18 es un síndrome relativamente común que afecta aproximadamente a 1 de cada 3,000 nacimientos vivos y más de tres veces más a mujeres que a hombres. En México es de 1 X 5500 nacidos vivos.Si tienes preguntas sobre tus futuros embarazos, es recomendable pedir consulta con un médico genetista. Los genetistas clínicos son médicos que diagnostican, tratan y asesoran a los padres y familiares con afecciones genéticas y hablar contigo y con tu familia acerca de las implicaciones en los futuros embarazos.El Consejo Genético deberá incluir:•    Diagnóstico de certeza•    Historia natural del padecimiento: antecedentes clínicos•    Diagnóstico prenatal•    Apoyo psicológico: Se asesora a la pareja para ayudarla a tomar las mejores decisiones con respecto al futuro de su bebé.•    Opciones reproductivas o de adopción•    Diagnóstico de portadores (los padres deben saber si son portadores).•    El médico genetista debe calcular el riesgo de recurrencia.La mayoría de los casos con Trisomía 18 se presentan en familias sin antecedentes de malformaciones En estos casos el riesgo de recurrencia es de 0.05 %.