ECONOMIA DE LA SALUD

ECONOMIA DE LA SALUD

ECONOMIA : Ciencia que estudia el modo cómo los individuos, el Estado y otras entidades de la sociedad eligen el uso de los

recursos que ésta posee.

ECONOMIA DE LA SALUDLa existencia de la ECONOMIA se debe a que los RECURSOS existentes son ESCASOS para satisfacer las NECESIDADES. Ello obliga a hacer ELECCIONES sobre como ASIGNAR los recursos para la PRODUCCIÓN de bienes y servicios que serán adquiridos por los individuos para su CONSUMO.


• ESCASEZ DE RECURSOS

• COSTO DE OPORTUNIDAD


• La ECONOMIA DE LA SALUD es una disciplina científica que busca asignar

recursos entre objetivos alternativos en servicios sanitarios, en un mundo de

recursos escasos.

ECONOMIA DE LA SALUD• PROCESO DE PRODUCCIÓN EN SALUD.

Producción de Servicios de Salud Producción de Salud

Recursos o Factores Productos Productos

de Producción Intermedios Finales

- Edificios - Consultas - Mejora en el

- Médicos, Enfermeras - Intervenciones estado de Salud


• FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN: la especificación cuantificada del máximo volumen de producto que es posible obtener con ciertas combinaciones de factores productivos a partir de un determinado estado del conocimiento y de las técnicas de producción disponibles.


• Corto Plazo. Ley de Rendimientos Decrecientes.

• Largo Plazo.• Rendimientos constantes de escala.• Rendimientos de escala crecientes.• Rendimientos de escala decrecientes.


• La Función de Producción de Salud permite explorar aspectos relevantes en la política y gestión en salud.

• -Eficiencia en la asignación de recursos.• -Evaluación del impacto en salud.• -Nivel de eficiencia técnica.• -Tipos de economías de escala.


• MERCADO DE SALUD Dificultades del mercado sanitario para la

asignación eficiente de los recursos.- Bienes Públicos: una persona puede usarlos

o beneficiarse de ellos sin limitar su uso o aprovechamiento por los demás.


• Externalidades: existencia de un efecto externo positivo o negativo que se impone a un tercero que no participa directamente en la transacción o intercambio. Ej: Vacuna que impide la transmisión de una enfermedad.


Incertidumbre respecto a la incidencia de la enfermedad. * Creación de los seguros públicos y privados. Induce consumo excesivo de Prestaciones de Salud dado un precio monetario cero en el momento del consumo o inferior al costo. La relación contractual pasa a depender de la moralidad de los contratantes.

ECONOMIA DE LA SALUD* Sobreconsumo.

Sector Privado Sector PúblicoTicket-Moderador Lista de EsperaPrecios Catálogo deCatálogo de Prestaciones Prestaciones


* Selección de Riesgo. - Selección Adversa


• Asimetrías de Información entre el consumidor y el proveedor. El médico es quien caracteriza no solo la demanda, sino que la cantidad de recursos y el tipo que se han de utilizar.

* Relación de Agencia * Inducción de Demanda En pago por acto o por proceso.


• RELACION DE AGENCIA Una persona denominada Principal

delega en otra denominada Agente un determinado poder de decisión.

Asegurador - Póliza Accionista - Directivo Paciente - Médico


- Perfecta: el médico toma decisiones únicamente en función de los intereses y las necesidades del enfermo.

- Imperfecta: el médico incorpora en su función de utilidad objetivos que le son relevantes a él pero no al enfermo.

ECONOMIA DE LA SALUDDiferencias entre la industria de la salud y otras que componen las distintas economías

1. Los pacientes no saben cuándo se van a enfermar, pero saben que se enfermarán y que algunos tratamientos serán caros y pueden sobrepasar el presupuesto familiar, esto sumado a la aversión al riesgo produce la demanda de seguros de salud (cambiar presupuesto de estados de salud a los estados enfermedad) ya sean públicos o privados.

2. Los pacientes no saben cuáles son los tratamientos que los pueden beneficiar al momento de enfermarse , lo que se define como “relación de agencia” (los médicos poseen mayor conocimiento en base al cual pueden obrar en su propio beneficio), lo que hace que los términos en los que se establecen la entrega y recepción de las prestaciones se tornen cruciales en cuanto a los servicios que serán entregados a cada usuario.

ECONOMIA DE LA SALUDDiferencias entre la industria de la salud y otras que componen las distintas economías

3. Aunque los pacientes conozcan el tratamiento que les es necesario, pueden tener pobre información acerca de la calidad de servicio que están recibiendo o no poder observarla. Sólo puede observar su estado de salud pero no si cualquier efecto colateral adverso tiene su origen en un tratamiento de mala calidad o en la evolución de su enfermedad. Esto origina la necesidad de regulación profesional y pública (licencia profesional y certificación) para médicos y hospitales.

4. Existe asimetría de información entre el asegurador y el asegurado acerca de la probabilidad de demanda del asegurado, lo que da origen a “selección adversa” y definitivamente en ciertas circunstancias a fallas del mercado.


SISTEMAS DE PAGO A PRESTADORES.

Define: Las relaciones contractuales entre los agentes de un Sistema de Salud.

Los niveles de Eficiencia y Calidad de un Sistema de Salud.

ECONOMIA DE LA SALUDEFICIENCIA.Decisiones de Gasto y Nivel de producción.CALIDAD.Afectan el ejercicio de la medicina, el trato al paciente.

ECONOMIA DE LA SALUDSISTEMAS DE PAGO:Diversidad de sistemas. Múltiples OpcionesVentajas y desventajas. ¿Qué los hace ser complejos y diversos?

Múltiples Agentes (Médicos, CDT, Hospitales, Profesionales, etc.)Heterogeneidad del producto. (días estadas, presupuesto global, etc.)Asimetría de Información.


SISTEMA DE PAGO:

Forma en que se organiza la compensación económica, que recibe un prestador de salud por otorgar sus servicios a un paciente o grupo de pacientes.


PROBLEMA DEL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD.

(Macroeconómico)

FORMAS DE PAGO O REMUNERACIÓN DE LOS PRESTADORES.

(Microeconómico)

ECONOMIA DE LA SALUDSISTEMAS DE PAGO:

Unidades de Pago.

Distribución de Riesgo Financiero


UNIDAD DE PAGO.Cada sistema de pago a prestadores utiliza una unidad de pago, que se aproxima en mayor o menor grado, a una medida de los insumos utilizados, del producto o productos intermedios.


UNIDAD DE PAGO. Las Unidades de Pago se distinguen por el

grado de agregación de los servicios asistenciales contratadas.

(+) Desagregada Pago por servicio. (-) Desagregada Por Proceso Asistencial Día cama, Alta hospitalaria, prestación, etc. * Determina el incentivo que el financiador

emite al prestador *


DISTRIBUCIÓN DE RIESGO FINANCIERO.

¿ El riesgo financiero es del Financiador o el prestador?Distribución desigual de los costos hospitalarios.

Pago por tramos o no de los servicios asistenciales.


PAGO PROSPECTIVO:Sistemas de pago que usan información

pasada para pagar actividades corrientes.GRD, PAD, Per-Cápita, PPV Se Comparte Riesgo con Proveedor.Contención de Costo.Selección sino hay Ajuste de Riesgo.


PAGO RETROSPECTIVO.Sistema que utiliza información del

período corriente para pagar la actividad del mismo período.

Fee-for-Service, GES siempre y cuando, los cupos sean ilimitados para cada prestador (open-ended).

ECONOMIA DE LA SALUDPago por Acto médico.

Se paga por el servicio prestado.Incentivo económico: Maximiza el volumenDistribución de riesgo: Financiador.Eficiencia: Incentiva actividad y

sobreutilización.Acciones de Control: Tope de tarifas


Pago por Acto médico.Efectos.

a) No incentivos a la prevención.b) Inducción de Demanda. c) Discriminación de tarifas.d)Desigualdad.

ECONOMIA DE LA SALUDPago por Salario.

Se paga por el tiempo trabajado.

Incentivo económico: Minimizar el esfuerzo en el trabajo.

Distribución de riesgo: Salario puro: Prestador. Ajustes de productividad: Financiador.

Eficiencia: Puede incentivar actividad y sobreutilización.Sobredimensión de los médicos.

Acciones de Control: Diseño de sistemas mixtos

ECONOMIA DE LA SALUDPago por Salario.Efectosa) Importancia de ascenso y promoción.b) Crecimiento de Plantas.

c) Cooperación entre médicos.

ECONOMIA DE LA SALUDPago per-cápita: Se paga la afiliación, la asistencia médica a un individuo

Incentivo económico: Maximiza la afiliación y minimizar los costos de las atenciones.

Distribución de riesgo: Per-capita sin ajuste: Prestador. Per-cápita ajustado: Financiador.

Eficiencia: Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente.

Acciones de Control: Control de calidad por estándares.

ECONOMIA DE LA SALUDPago per-cápita:.Efectos.

a) Incentiva la prevención.b) Derivación a especialistas.c) Selección de riesgos.

ECONOMIA DE LA SALUDPago por día cama hospitalario. Se paga al hospital por cada paciente y noche.

Incentivo económico: Maximizar el número de días camas y minimizar los costos de los días camas.

Distribución de riesgo: Sino se ajusta el pago: Prestador. Si se ajusta sobre el costo esperable: Financiador.

Eficiencia: Se fomenta la actividad hospitalaria.

Acciones de Control: Limites a los días camas.

ECONOMIA DE LA SALUDPago por día cama hospitalario.Efectos.

a) Aumenta la duración de los días camas.

b)Mínimo costo del día cama.c)Ingresos hospitalarios innecesarios.d)No cirugía ambulatoria.

ECONOMIA DE LA SALUDPago por prestación hospitalaria. Se paga al hospital por prestación independiente de la duración del ingreso.Incentivo económico: Maximizar el número de

prestaciones y minimizar los costos medio de cada prestación.

Distribución de riesgo: Sino se ajusta el pago: Prestador. Si se ajusta sobre el costo esperable: Financiador.

Eficiencia: Se fomenta la actividad hospitalaria.

Acciones de Control: Penalización de reingresos.Ajuste de las tarifas.Exclusión de casos extremos.

ECONOMIA DE LA SALUDPago por prestación hospitalariaEfectos.

a) Aumenta las prestaciones.b) Reduce la duración media de los ingresos.c) Reingresos.

d) Hospitalización innecesarias.

e) Desarrollo de capacidad productiva en prestaciones pagadas.

ECONOMIA DE LA SALUDPago por presupuesto. Se paga al hospital por actividades no especificadas en un determinado tiempo.Incentivo económico: Minimizar los costos.

Distribución de riesgo: Prestador

Eficiencia:Se fomenta la eficiencia cuando no hay muchas asimetrías de información.

Acciones de Control: Requiere de gran esfuerzo para no caer en inercias.

ECONOMIA DE LA SALUDPago por presupuesto.Efectos.

a) Implementación costosa.b) Margen de maniobra al prestador.


SISTEMAS DE PAGOS: DOS VECTORES

Incentivos al escoger una unidad de pago.

Distribución de Riesgo. Mejor Precios. Proveedor Financiador


Los Costos Unitarios de un Prestador varían por:

1. Buena o Mala Gestión.2. Por la Naturaleza del caso médico. (variables controlables y justificables)3. Por razones aleatorias cuya predicción

es muy costosa.


• Los Precios deberían ser con intervalos que cubran las variaciones justificables.

• Sino Selección de Riesgo.

Proveedor

ECONOMIA DE LA SALUD• Eficiencia v/s Selección de riesgo.Pago Prospectivo Incentivo Eficiencia

Riesgo + gasto. Selección

Pago Retrospectivo Desincentivo Eficiencia

Desincentivo Selección

FUNCIONES DEL PRESUPUESTO PUBLICO CHILENO

Económicas:Macro: política fiscalMicro: asignación de recursos

Político-institucionales:Poderes del estado e institucionalidad

presupuestariaGerenciales:

Marco de gestión para los servicios públicosIncentivos

COMPONENTES DE UNA BUENA GESTION FINANCIERA

PUBLICA

Eficacia macro: cumplir los objetivos de la política fiscal.

Eficiencia en la asignación de los recursos.

Eficiencia en el uso de los recursos.Transparencia en la generación y

aplicación de los recursos públicos.

INSTITUCIONALIDAD PRESUPUESTARIA CHILENA

Institucionalidad jerarquizada: concentración de responsabilidades en Ejecutivo y Hacienda.

Se expresa en:Limitada iniciativa parlamentaria para modificar presupuesto.Plazos perentorios para aprobación del presupuesto.Iniciativa exclusiva del Presidente en legislación permanente

con efectos financieros.Prohibición constitucional de afectación de impuestos.Prohibición de endeudamiento con el Banco Central.

Ejecutivo es responsable de la administración y del manejo de las finanzas públicas.

EL CICLO PRESUPUESTARIO

FORMULACIÓN

EVALUACIÓN

EJECUCIÓN

APROBACIÓN


FORMULACIÓN

Elaboración del Proyecto de Ley de Presupuestos del sector Público del próximo período, a traves de la estimación de ingresos y gastos de cada programa presupuestario de todas las instituciones que conforman el Gobierno central.


Instancia de análisis y negociación del proyecto de Ley de Presupuestos del Sector Público que se realiza en el Congreso Nacional.

APROBACIÓN


EJECUCIÓN

Proceso de entrega mensual de los recursos presupuestarios a las instituciones, actualización del presupuesto inicial mediante los decretos de modificación presupuestaria y registro del gasto efectivo y devengado.


EVALUACIÓN

Proceso de análisis del ejercicio presupuestario del período anterior, por Ministerio e Institución, que incorpora la información presupuestaria de gasto y de gestión

PROCESO DE FORMULACION PRESUPUESTARIA

EVALUACIONPERIODO ANTERIOR

ACTUALIZACIONPROYECCIONES

AÑO ACTUAL

ESCENARIOMACRO

PARAMETROSBALANCE ESTRUCTURAL

MARCO INERCIAL=EXPLORATORIO

PARTIDA AA PARTIDA XX PARTIDA YY PARTIDA ZZ

FONDO CONCURSABLE

MINISTERIO DE SALUD Subsecretaría de Salud

Subsecretaría de Salud (01) Sub- Títul

o

Item Denominaciones Glosa No

Moneda Nacional Miles de $

INGRESOS 9.537.404 08 OTROS INGRESOS CORRIENTES 62.046

99 Otros 62.046 09 APORTE FISCAL 9.474.358

01 Libre 9.474.358 15 SALDO INICIAL DE CAJA 1.000

GASTOS 9.537.404 21 GASTOS EN PERSONAL 02 6.892.600 22 BIENES Y SERVICIOS DE CONSUMO 03 2.413.396 24 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 206.040

03 A Otras Entidades Públicas 206.040 421 Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud 04 206.040

29 ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 22.368 04 Mobiliario y Otros 4.080 05 Máquinas y Equipos 814 06 Equipos Informaticos 12.240 07 Programas Informaticos 5.234

34 SERVICIO DE LA DEUDA 2.000 07 Deuda Flotante 2.000

35 SALDO FINAL DE CAJA 1.000 GLOSAS: 01 Dotación máxima de vehículos 22 02 Incluye : a) Dotación máxima de personal 566 b) Horas extraordinarias año - Miles de $ 33.851 c) Autorización máxima para gastos en viáticos, en territorio nacional - Miles de $ 118.235 d) Convenios con personas naturales - Miles de $ 729.133 e) Autorización máxima para cumplimiento artículo septuagésimo tercero de la Ley No 19.882, Asignación por Funciones Críticas: - N' de personas 47 - Miles de $ 345.519 03 Incluye Capacitación y perfeccionamiento, Ley N" 18.575 - Miles de $ 10.756

Ingresos Servicios de Salud (M$ 2005)Ingresos Servicios de Salud (M$ 2005)

INGRESOS

DEVENGADO PERCIBIDO CTAS POR COBRAR

1,128,232,765 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 1,126,448,032 1,126,448,032 01,128,211,140 De Otras Entidades Públicas 1,126,441,757 1,126,441,757 0

2,574,408 Bienes de Salud Pública 2,175,487 2,175,487 0

283,501,719 Fondo Nacional de Salud Atención Primaria 283,686,526 283,686,526 0

361,755,906 Fondo Nacional de Salud Prestaciones Valoradas 358,798,334 358,798,334 0

467,274,855 Fondo Nacional de Salud Prestaciones Institucionales 468,965,435 468,965,435 0

13,104,252 Fondo Único Prestaciones Familiares y Subsidios Cesantía 12,815,975 12,815,975 0

5,350 De Otras Entidades Públicas 0 0 016,275 Gobierno Extranjero 6,275 6,275 016,275 De Gobiernos Extranjeros 6,275 6,275 0

576,883 RENTA DE LA PROPIEDAD 552,268 519,147 33,12155,053,012 INGRESOS DE OPERACIÓN 62,113,727 55,905,894 6,207,83318,003,736 OTROS INGRESOS CORRIENTES 19,006,670 18,372,322 634,34815,341,816 Recuperaciones y Reembolsos por Licencias Médicas 16,372,050 15,783,681 588,369

2,661,920 Otros 2,634,620 2,588,641 45,979

392,492 VENTA DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 397,817 397,817 0

5,879,391 RECUPERACIÓN DE PRÉSTAMOS 10,856,453 5,955,394 4,901,059

5,879,391 Ingresos por Percibir 10,856,453 5,955,394 4,901,059

43,605,154 TRANSF PARA GASTO DE CAPITAL 40,777,313 40,777,313 0

43,002,713 Inversión Sectorial de Salud 40,777,313 40,777,313 0473,407 Subsecretaria de Salud Pública 0 0 0129,034 Del Gobierno Extranjero 0 0 0

498,380 SALDO INICIAL DE CAJA 0 0 0

1,252,241,813 T O T A L E S 1,260,152,280 1,248,375,919 11,776,361

EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA A DICEMBRE 2005PRESUPUESTO

2005

Gastos Servicios de Salud (M$ 2005)Gastos Servicios de Salud (M$ 2005)GASTOS

DEVENGADO PAGADO DEUDA

595,852,618 GASTOS EN PERSONAL 595,823,081 595,823,081 0272,844,840 BIENES Y SERVICIOS DE CONSUMO 288,999,605 269,097,255 19,902,350

53,313,059 PRESTACIONES PREVISIONALES 52,768,723 52,768,721 240,014,443 Prestaciones de Seguridad Social 39,680,768 39,680,769 -1

40,081 Subsidios de Reposo Preventivo 37,917 37,917 035,293,370 Subsidios de Enfermedad y Medicina Curativa 35,078,324 35,078,325 -1

2,308,767 Subsidios por Accidentes del trabajo 2,442,147 2,442,146 12,372,225 SubsMaternal, A° 196 Código del Trabajo 2,122,380 2,122,381 -1

13,298,616 Prestaciones de Seguridad Social 13,087,955 13,087,952 3194,364 Ayudas Económicas y Otros Pagos de Preventiva 181,640 181,640 0

13,104,252 Subsidios de Reposo Maternal y Cuidado del Niño 12,906,315 12,906,312 3250,454,827 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 244,842,283 244,799,706 42,577

1,094,975 Transferencias al Sector Privado 674,844 674,844 0300,000 Prog Naciones Unidas para Desarrollo 0 0 0628,069 Prog. Especial de Salud de los Pueblos Indígenas 302,694 302,694 0116,906 Centros de Prev Alcoholismo y Salud Mental 149,788 149,788 050,000 Medicina Familiar 222,362 222,362 0

249,359,852 Transf. a Otras Entidades Públicas 244,167,439 244,124,862 42,577249,253,370 Atención Primaria, Ley Nº19.378 244,045,706 244,003,129 42,577

106,482 Convenios D.F.L. 36 (S)/80 121,733 121,733 05,150 INTEGROS AL FISCO 4,354 4,353 1

213,619 OTROS GASTOS CORRIENTES 161,660 161,660 09,219,769 ADQ DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 10,034,052 9,578,850 455,202

0 Terrenos 20,000 20,000 0521,235 Vehículos 617,015 595,614 21,401

2,517,774 Mobiliarios y Otros 2,097,974 2,001,867 96,1075,250,173 Maquinas y Equipos 6,304,476 6,001,599 302,877

719,362 Equipos Informáticos 783,908 751,967 31,941139,815 Programas Informáticos 41,563 38,775 2,78871,410 Otros 169,116 169,028 88

42,205,985 PROYECTOS DE INVERSIÓN 39,148,196 39,148,196 00 PRESTAMOS 0 0 00 Por Anticipo a Contratistas 0 0 0

6,475,839 SERVICIO DE LA DEUDA 27,139,828 27,107,125 32,70321,656,107 SALDO FINAL DE CAJA 0 0 0

1,252,241,813 T O T A L E S 1,258,921,782 1,238,488,947 20,432,835

EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA A DICEMBRE 2005PRESUPUESTO 2005

PROGRAMA PRESTACIONES INSTITUCIONALES 2005

PROGRAMA DE PRESTACIONES INSTITUCIONALES (M$ 2005)PROGRAMA DE PRESTACIONES INSTITUCIONALES (M$ 2005)SERVICIOS Presupuesto PPI Transferencia

Real PPISaldo

Presupuestario

1 ARICA 7,533,770 7,533,771 -1 2 IQUIQUE 8,906,576 8,906,575 13 ANTOFAGASTA 13,768,957 13,243,137 525,8204 ATACAMA 7,845,236 7,845,236 05 COQUIMBO 17,691,357 17,691,356 16 VALPARAISO 22,032,266 21,507,267 524,9997 VIÑA DEL MAR 23,679,068 23,679,067 18 ACONCAGUA 9,491,927 9,491,927 09 O'HIGGINS 19,101,428 19,101,428 0

10 DEL MAULE 23,052,075 23,052,075 011 ÑUBLE 14,494,632 14,494,631 112 CONCEPCION 24,175,170 23,649,594 525,57613 TALCAHUANO 11,630,550 11,630,551 -1 14 BIO-BIO 12,578,077 12,578,076 115 ARAUCO 8,366,666 8,366,664 216 ARAUCANÍA NORTE 9,519,537 9,519,538 -1 17 ARAUCANÍA SUR 21,929,478 21,929,477 118 VALDIVIA 13,471,825 13,471,825 019 OSORNO 8,418,672 8,417,821 85120 LLANCHIPAL 16,478,244 16,478,027 21721 AYSEN 8,577,924 8,577,923 122 MAGALLANES 9,283,569 9,283,569 023 MET. ORIENTE 25,999,156 25,999,155 124 MET. CENTRAL 23,116,516 23,116,516 025 MET. SUR 27,410,696 26,885,694 525,00226 MET. NORTE 22,486,231 22,486,231 027 MET. OCCIDENTE 26,261,059 26,261,060 -1 28 MET. SUR ORIENTE 17,993,673 17,993,674 -1 29 MET. DEL AMBIENTE 0 0 030 H. PADRE HURTADO 9,478,931 9,478,931 031 C. R. S. MAIPU 1,069,725 1,069,726 -1 32 C. R. S. CORDILLERA 1,431,864 1,431,862 233 SIN DISTRIBUIR 0 0 034 TOTAL SISTEMA 467,274,855 465,172,384 2,102,471

PPTO 2005 TOTAL $ SALDO PPTARIO

TOTAL PPI 467,274,855 465,172,384 2,102,471 Base Duodécimal Prest. Instituc. 301,119,441 301,119,441 0 Prog. Prest. Instituc. Programas 124,608,782 122,506,311 2,102,471

Ley Nº 19.664 Bono Desempeño Individual 1,515,785 1,515,785 0Ley Nº 19.664 Bono Desempeño Colectivo 300,000 300,000 0Recursos Prog Contingencias 0 0 0Bono Desempeño (Ley Nº 19.490) 22,283,241 22,283,241 0Total Bonos Aut Sanitaria 16,495,899 16,495,899 0Aº 64 - Bono Acred Estim Des Colect 4,368,860 4,368,860 0Aº 61 - Desarro y Est. Desemp Colect 7,807,284 7,807,284 0Bonif Compensatoria 3,596,248 3,596,248 0Asignación de Responsabilidad 536,815 536,815 0Función Directiva Variable 186,692 186,692 0Indemnización FIR 7,245,586 7,245,586 0Bono Enfermeras y Matronas 1,996,994 1,996,994 0Bono Escolar Normal 1,941,820 1,941,820 0Bono Escolar Adicional 396,753 396,753 0Aguinaldo Fiestas Patrias 2,295,451 2,295,451 0Aguinaldo de Navidad 1,866,119 1,866,119 0Bono Especial Diciembre 3,562,090 3,562,090 0Reajuste Diciembre 2,420,403 2,420,403 0Plan de Especialidades Nivel Secundario 2,326,706 2,326,706 0Función Directiva 314,837 314,837 0Funciones Críticas 956,171 956,171 0Bono Zona Extrema art. 2° 452,642 452,642 0Asig Generales de Zona 1,553,025 1,553,025 0Liberados de Guardias 2,064,882 2,064,882 0Convenio Universidades 1,112,744 1,112,744 0Ciclo destinación Ley 19.664 324,834 324,834 0Urgencias No Médicas ley 19264 130,177 130,177 0Expansión cargos Ley Médica 124,343 124,343 0Bono 2º cuota Inc.Remun Experimentales 86,598 86,598 0Incremento Remun Experimentales 1,807,409 1,807,409 0Hospital San Carlos 55,188 55,188 0Inversión Autónoma Aconcagua 40,000 40,000 0


TOTAL PPI 467,274,855 465,172,384 2,102,471Equipamiento Crítico 575,000 575,000 0Otros Cierre Dipres 5,137,007 5,137,007 0Desfibriladores AUGE 89,250 89,250 0Ley Prevención de Riesgos -1,251,882 -1,251,882 0Equipamiento Crítico 1,083,553 1,083,553 0Leucemia 162,000 162,000 0Equipo CRS Cordillera 91,465 91,464 1Estudio Procesos Hospital Salvador 100,000 100,000 0Habilitación Equipamienbto AUGE 3,860,636 3,860,636 0PRAIS 136,495 136,495 0Regularización Horas Médicas 27,029 27,029 0Aportes por Déficit RR HH 2,083,947 2,083,947 0Pago de Deuda 27,558,966 27,558,966 0Recursos Bono Colectivo L 19664 no utilizados 1,721,042 1,721,042 0Acelerador Lineal 2,100,000 0 2,100,000Procesador de Tejido Hospital Luis Tisné 29,500 29,500 0Regularización PPV 0 0Puesta en Marcha Bio Bio 394,299 394,299 0Computador Hospital Sótero del Río 1,000 1,000 0Equipo para digitalización de imágenes Hospital de Castro 40,000 40,000 0Apoyo Proyecto Gestión Clínica Hosp. Salvador 50,000 50,000 0Estudio Proceso Gestión Clínica Hospital Grant Benavente 20,000 20,000 0Equipamiento Leasing 1,872,472 1,872,472 0Aumento Grados Aysén 160,728 160,728 0Capacitación ley de Ppto 2004 3,360,904 3,360,904 0Ley de Addidentes 16744 1,535,674 1,533,204 2,470

Subsidios Incapacidad Laboral (4) 40,208,807 40,208,807 0 COSAM 42,840 42,840 0 Pueblos Indígenas 737,967 737,967 0 Origenes 557,018 557,018 0

PROGRAMA PRESTACIONES VALORADAS AÑO 2005

PROGRAMA DE PRESTACIONES VALORADAS (M$ 2005)PROGRAMA DE PRESTACIONES VALORADAS (M$ 2005)SERVICIOS Presupuesto PPV Transferencia

Real PPVSaldo

Presupuestario

1 ARICA 3,929,883 3,902,415 27,4682 IQUIQUE 5,082,164 5,057,795 24,3693 ANTOFAGASTA 7,819,897 7,783,461 36,4364 ATACAMA 6,159,189 6,153,412 5,7775 COQUIMBO 12,160,508 12,112,813 47,6956 VALPARAISO 13,325,629 13,277,870 47,7597 VIÑA DEL MAR 18,305,990 18,240,204 65,7868 ACONCAGUA 7,757,139 7,753,509 3,6309 O'HIGGINS 11,281,203 11,281,202 1

10 DEL MAULE 17,641,187 17,585,980 55,20711 ÑUBLE 8,365,114 8,329,973 35,14112 CONCEPCION 17,567,273 17,492,467 74,80613 TALCAHUANO 7,686,611 7,670,324 16,28714 BIO-BIO 7,073,852 7,045,391 28,46115 ARAUCO 1,602,756 1,601,799 95716 ARAUCANÍA NORTE 3,740,474 3,736,078 4,39617 ARAUCANÍA SUR 16,681,917 16,624,251 57,66618 VALDIVIA 9,289,978 9,256,187 33,79119 OSORNO 5,772,937 5,764,598 8,33920 LLANCHIPAL 9,797,569 9,736,485 61,08421 AYSEN 3,109,725 3,105,848 3,87722 MAGALLANES 4,669,040 4,669,040 023 MET. ORIENTE 38,637,517 38,630,414 7,10324 MET. CENTRAL 18,064,241 18,027,733 36,50825 MET. SUR 29,481,433 29,423,595 57,83826 MET. NORTE 27,500,109 27,477,072 23,03727 MET. OCCIDENTE 23,041,743 22,988,884 52,85928 MET. SUR ORIENTE 19,168,445 19,168,445 029 MET. DEL AMBIENTE 0 0 030 H. PADRE HURTADO 4,983,130 4,983,130 031 C. R. S. MAIPU 1,569,898 1,569,898 032 C. R. S. CORDILLERA 489,355 489,355 033 SIN DISTRIBUIR 0 0 034 TOTAL SISTEMA 361,755,906 360,939,628 816,278


TOTAL PPV 361,755,906 360,939,628 816,278TOTAL PPV FONASA 337,693,609 337,684,306 9,303

Pgm. P. Complejas + F Quística + AUGE 25,363,790 25,363,790 0Garantías AUGE 58,770,136 58,770,136 0VHI / Sida 1,060,649 1,060,649 0Pgm. Adulto Mayor (PAM) 6,418,194 6,418,194 0Pgm. Oportunidad en la At. (POA) 25,687,132 25,687,131 1Otras Valoradas + Partos 52,677,394 52,677,394 0Emerg Hosp + Cama Crít + Pta Marcha +Samu 143,241,666 143,450,303 -208,637 Rebalses Ley Urgencia 3,700,000 3,482,071 217,929Salud Mental ( Subt. 21, 22) 20,774,648 20,774,638 10TOTAL PPV SUBSAL 6,887,478 6,887,478 0SAMU 998,946 998,946 0UPC 4,812,515 4,812,515 0UEH 1,076,017 1,076,017 0

Convenios DFL 36 17,174,819 16,367,844 806,975TOTAL TRANSFERENCIAS 1,112,532,480 1,109,613,730 2,918,750

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD AÑO 2005

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (M$ 2005)ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (M$ 2005)SERVICIOS Presupuesto APS Transferencia

Real APSSaldo

Presupuestario

1 ARICA 3,223,691 3,223,691 02 IQUIQUE 4,422,951 4,422,951 03 ANTOFAGASTA 6,722,563 6,722,563 04 ATACAMA 4,832,910 4,832,910 05 COQUIMBO 12,543,808 12,543,808 06 VALPARAISO 7,855,315 7,855,315 07 VIÑA DEL MAR 14,369,847 14,369,847 08 ACONCAGUA 3,180,396 3,180,396 09 O'HIGGINS 13,453,997 13,453,997 0

10 DEL MAULE 19,447,728 19,447,727 111 ÑUBLE 10,576,730 10,576,730 012 CONCEPCION 10,624,942 10,624,942 013 TALCAHUANO 6,504,810 6,504,810 014 BIO-BIO 7,357,596 7,357,596 015 ARAUCO 3,114,065 3,114,065 016 ARAUCANÍA NORTE 4,457,895 4,457,895 017 ARAUCANÍA SUR 15,399,639 15,399,639 018 VALDIVIA 8,188,083 8,188,083 019 OSORNO 4,938,207 4,938,207 020 LLANCHIPAL 11,476,102 11,476,102 021 AYSEN 3,157,963 3,157,963 022 MAGALLANES 2,345,104 2,345,104 023 MET. ORIENTE 12,709,545 12,709,545 024 MET. CENTRAL 11,867,793 11,867,793 025 MET. SUR 20,759,879 20,759,879 026 MET. NORTE 12,662,572 12,662,572 027 MET. OCCIDENTE 22,381,766 22,381,766 028 MET. SUR ORIENTE 24,925,822 24,925,822 029 MET. DEL AMBIENTE 0 0 030 H. PADRE HURTADO 0 0 031 C. R. S. MAIPU 0 0 032 C. R. S. CORDILLERA 0 0 033 SIN DISTRIBUIR 0 0 034 TOTAL SISTEMA 283,501,719 283,501,718 1

ECONOMIA DE LA SALUD• AJUSTE DE RIESGO. Mecanismo de pago prospectivo mediante el cual

el financiador, reembolsa una prima al prestador por la atención de salud de cada paciente basada en el gasto esperado de cada uno de ellos.

El objetivo que persigue este mecanismo es otorgar incentivos para la eficiencia, a la vez que minimizar los incentivos para la selección de riesgos.


• SOBRECONSUMO• ¿Cómo controlarlo?

• ¿Qué esfuerzos debe hacer el Seguro para reducir el Riesgo Moral y las ganancias excesivas por mala fijación de precios?


RIESGO MORAL

consumo de una cantidad o de una calidad mayor que la cantidad óptima de servicios debido al subsidio del lado de la demanda que brinda el seguro médico


Se presume que precios fijados en base al mercado contienen menos rentas (rentas anormales = renta del proveedor por el hecho de que el precio establecido está sobre su curva de costo medio), esto significa que cada uno de los factores productivos participantes representa más exactamente la valoración social de cada uno de ellos y de esta forma se genera un óptimo técnico y económico que maximiza el bienestar social.

ECONOMIA DE LA SALUD• RIESGO MORAL POR EL LADO DE LA

DEMANDA

• El Paciente en este caso tiene costo marginal constante casí igual a cero.

• Por lo tanto le es indiferente el consumo de prestaciones. Y demandara mas prestaciones para sentirse más protegido.


POR EL LADO DE LA DEMANDA.

a) Exclusión de Servicios. (Carencias).

b)Costos compartidos. (Deducibles, copagos).

c) Coaseguramiento.


• Aversión al Riesgo Riesgo Moral

• Mayor Cobertura Mayor Riesgo

Moral

• Riesgo es del Asegurador.


POR EL LADO DE LA OFERTA.

a) Incentivos financieros en el pago a médicos y prestadores.

b)Control en la autorización para usar la Red.


PLANES DE PRESTACIONES INTEGRADOS.

1. El plan elige los proveedores para su Red.

2. Traspaso de riesgo al prestador por medio del mecanismo de pago.

3. Control de la frecuencia y tasa de utilización.


¿En el mercado de la salud se pueden fijar precios de los servicios médicos por la competencia del mercado?

ECONOMIA DE LA SALUD Los servicios médicos consisten en diagnóstico y tratamiento.

Muchos costos tienen su origen en la etapa de diagnóstico.

No es conveniente establecer un precio antes de terminar el diagnóstico porque de esto depende el tratamiento.

Aún en la fase de tratamiento es difícil establecer un precio porque la enfermedad responde a factores propios de la enfermedad y del tratamiento mismo, lo que origina cambios en el plan de tratamiento original.

Si el paciente acepta una suma fija establecida en base a diagnóstico aún estaría soportando considerable riesgo.

ECONOMIA DE LA SALUD Precios competitivos podrían aplicarse si los

aseguradores tomaran ofertas de los proveedores y canalizaran a los consumidores a aquellos que estiman presentan la mejor oferta. Incluyendo la calidad de los servicios.

La libre elección de médicos significa que los servicios de casi todos los médicos deben ser cubiertos por cualquier asegurador que desee competir en el mercado de los seguros. Los médicos presionan para que esos precios sean por igual para todos los médicos.


La competencia de precios entre aseguradores sólo se lleva a cabo en una pequeña parte de las primas por seguros, esto es, la parte de la prima que paga gastos administrativos y utilidad.

Los gastos en que se incurre al tratar una enfermedad son similares para todos los aseguradores.


Dada la libre elección de medico, los precios se fijan entre el asegurador y el proveedor.

Los aseguradores usualmente ofrecen un precio por sobre el precio “de reserva” de la mayor parte de los médicos y con esto aseguran su participación.

(El precio de reserva es el precio más alto que un consumidor está dispuesto a pagar por un determinado producto. )


PRECIOS ADMINISTRADOS

Se fijan en forma externa a los mecanismos propios de un mercado

(rentas anormales = renta del proveedor por el hecho de que el precio establecido está sobre su curva de costo medio)


En los precios administrados, dada la necesidad de los aseguradores de coincidir con los precios de reserva de los proveedores y los débiles incentivos para conservar bajos los precios que ellos tienen, es esperable que los honorarios por servicios médicos contengan rentas sustanciales.

ECONOMIA DE LA SALUDHay una clara diferencia en las rentas entre las distintas especialidades.

Hay especialidades que trabajan bajo condiciones similares y difieren hasta en un 30% en sus rentas.

Las diferencias se generen en los acuerdos con los aseguradores.


Los nuevos procedimientos tienden a tener una productividad menor, pero con el tiempo la experiencia puede aumentar la productividad sustancialmente.

Los precios fijados para un procedimiento nuevo, con el paso de los años da origen a rentas por el aumento de la productividad.


Las rentas (ganancias) en los precios tienen por lo menos tres efectos negativos en la eficiencia económica.

ECONOMIA DE LA SALUD1. Las rentas con información imperfecta constituyen un

incentivo para los prestadores a sobreatender a los pacientes.

2. Las rentas así como cualquier inducción de la demanda por la oferta o sobreatención hacen que la primas de los seguros y los impuestos se vuelvan superiores a lo que deberían y necesitan ser. Esto afecta a los sistemas financiados mediante impuestos como a los que se basan en seguros y constituye una pérdida social.

3. Las rentas pueden llevar a un exceso de cambio tecnológico. (Weisbrod, 1991).


Un remedio propuesto, usualmente orientado a reducir el riesgo moral, es el pago de mayores deducibles por parte de los consumidores de tal forma que se vean incentivados a buscar servicios de menor precio.

ECONOMIA DE LA SALUDCOSTOS COMPARTIDOS PRESENTAN INCONVENIENTES

1. Aumentan el riesgo financiero del consumidor (Zeckhauser, 1970), lo que es muy importante en las enfermedades crónicas.

2. Tasa de deducible que podría parecer razonable para el individuo aún presenta una gran proporción alta de subsidio, lo que no permite que este procedimiento se haga cargo de las rentas en los precios administrados.

3. La evidencia empírica señala que los precios pagados a los médicos por unidad de servicio fueron relativamente independientes del grado de sistema de costos compartidos a pesar de la considerable variación en los precios de las diferentes especialidades y lugares (Marquis 1985).


RIESGO MORAL POR EL LADO DE LA OFERTA

Respuesta de los médicos a los incentivos ofrecidos por los precios de oferta en el contrato de seguro.


El sistema de honorario por servicio con honorarios por sobre el costo marginal, los incentivos del médico son entregar mas servicios que un oferente pasivo.


Si los honorarios están por debajo del costo marginal, el médico tiene un incentivo para entregar menores servicios de los que un paciente informado quisiera.

“Subatención (escatimar cuidados)”.


Si el paciente es informado y el mercado de servicios médicos es competitivo, la Subatención (escatimar cuidados) no será observada porque el consumidor puede hacer cumplir sus demandas amenazando utilizar a otro oferente si hay cualquier Subatención


LA TEORÍA ECONÓMICA DE LA SUBATENCIÓN (ESCATIMAR CUIDADOS)

Se paga al hospital una suma fija por admisión. El médico controla el cuidado que el paciente

recibe. El médico es un agente para dos actores

principales: el hospital y el paciente.

ECONOMIA DE LA SALUDModelo de Ellis y McGuire:Un médico que trata a pacientes en un hospital. El paciente tiene una función total b(q) de beneficio El beneficio para el hospital H es el rédito menos el costo.

H(q) = R(q) – C(Q)

Si el contexto fuera el médico en vez de servicios del hospital, H (q) sería la renta neta del médico y C (q) incluiría el costo de esfuerzo.

ECONOMIA DE LA SALUDLos médicos, que toman las decisiones de la asignación de

recursos, todos tienen funciones de utilidad U = (H (q), B (q))

Se define un parámetro a que iguala el ratio al cual el médico está dispuesto a intercambiar un $ de beneficio para el hospital por un $ de beneficio para el paciente.

a define el grado en el cual el médico toma los intereses del paciente en consideración, a causa presumiblemente de su ética médica.

ECONOMIA DE LA SALUDPAGO PROSPECTIVO. Suponga primero pago prospectivo total con rédito fijo en a; por lo tanto; R(q) = a, en este caso;

H= a – C(q) Si, H=b(q) – C(q)

H= ab(q) – C(q)

En el caso general, uno puede utilizar esta expresión para demostrar que en un óptimo ab(q) iguala al costo marginal.

ab = cmg

ECONOMIA DE LA SALUD Suponga a = 1, o que, desde una perspectiva de eficiencia

social, el comportamiento de agencia es perfecto H= b(q) – Cmg

Cuando a = 1, entonces desde la ecuación ab = c en un óptimo b = c, o el beneficio marginal del paciente iguala el costo marginal del hospital.

Si el pagador fija los pagos para cubrir los costos del oferente, entonces los hospitales harán inicialmente utilidades a partir de la reducción del nivel de servicios.

ECONOMIA DE LA SALUDSi a < 1, el médico entonces da mayor peso a las utilidades del hospital en relación con los beneficios del paciente. H= 1/a b(q) – C(q

Entonces ab = c, habrá poco beneficio para el paciente, puesto que b es mayor que c, o el beneficio marginal de más servicios a los pacientes excede el costo marginal de los mismos.

Esto genera Subatención en un sistema completamente prospectivo.

ECONOMIA DE LA SALUDEllis y McGuire entonces proponen avanzar de un sistema completamente propectivo a un sistema mezclado de reembolso en el cual;

R(q) = a + rC(q)Dónde a es un pago fijo como antes, y 0 < r < 1; representa la fracción del costo que se reembolsa.

Los reembolsos aumentan con la cantidad de servicios entregados. El gasto total del pagador, sin embargo, puede ser constante mientras r cambia porque la cantidad fija a se puede bajar como r se aumente para mantener el mismo pago total por caso.


Ellis y McGuire midieron los servicios solamente por su cantidad.

Chalkley y Malcolmson distinguen la cantidad y la calidad de servicios.

asumen que la cantidad es observable por el comprador y por lo tanto contratable, mientras que la calidad no lo es.

ECONOMIA DE LA SALUD La teoría señala que terceros no pueden contratar por

calidad, pero un consumidor o un paciente puede observar algunos aspectos de ella y potencialmente buscar cuidados en hospitales de más alta calidad.

Chalkley y Malcolmson suponen que el consumidor está imperfectamente informado sobre calidad. Como resultado, el financiador no puede confiar en los consumidores para exigir servicios del proveedor de más de alta calidad.


Los costos totales pagados por el financiador, son una función de la cantidad observada y la calidad no observada.


El financiador desea:

que el hospital atienda el número contratado de pacientes, con la calidad correcta, y que haga el mejor esfuerzo para reducir el costo.

ECONOMIA DE LA SALUD¿Se puede obtener con un mecanismo de pago?

Cantidad, Calidad y Reducción de costos

Cantidad de servicios y el costo total Calidad no es observable.


Si el hospital está focalizado puramente en sus propios intereses:

el comprador puede alcanzar la cantidad de servicios que desea, porque es observable

y el nivel eficiente de la calidad ó el nivel eficiente de producción.

ECONOMIA DE LA SALUD Si Financiador incentiva que el hospital

privilegie la producción eficiente por sobre la calidad.

contrato de la forma p x q + b dónde q es el número observado de unidades de

cantidad, p es el precio pagado por unidad, el cual

debería igualar el costo marginal, y b es una constante, que es suficiente para

compensar cualquier pérdida.


Si el financiador se preocupa más de la calidad del cuidado que del esfuerzo de reducción de costos.

utilizará un contrato de reembolso del costo.


SEGUROS DE SALUD

Selección y Fallas de mercado por el lado de la Demanda.

Preexistencia

Distintos tipos de planes.

ECONOMIA DE LA SALUD¿ La selección de lado de la demanda, puede en

principio contrarrestársele por medio de subvenciones apropiadas?

las subvenciones debilitan los incentivos para la eficiencia entre los planes.

las subvenciones son como cualquier otro precio administrado; ellas contendrán errores porque en la práctica es difícil si no imposible saber el grado al cual costos más altos de los planes de salud se pueden atribuir a riesgos en salud más pobres, ineficiencia o una diferencia de producto.


SEGUROS DE SALUD

Selección por el lado de la Oferta.

PlanesMédicos.

escogen las características del producto que ellos ofrecen a los pacientes.


MEDICOS (Mayor selección) Poseen un conocimiento médico mayor de los

costos de los cuidados de la salud futura del paciente que con respecto al conocimiento que posee el plan y por esto se encuentra en una mejor posición para implementar un régimen de selección más sensible.

La ley o la regulación puede restringir un tanto los diseños de los planes, pero es mucho más difícil restringir las acciones de los médicos.


PLANES. (comportamiento del plan )

Agrupan distintos tipos de riesgo.Incentivan la participación del médico en

los métodos de selección. Los individuos enfermos tienen

problemas para acceder a planes.


Los planes tienen varias herramientas para atraer a aquellos que desean, escogen la naturaleza de su red incluyendo la localización de los médicos participantes, hospitales y otros proveedores.

Ofrecen a los proveedores incentivos para hacer atractivos a pacientes de bajo costo, lo que hace favorable la selección.


• MODELOS DE COMPORTAMIENTO DE LAS ORGANIZACIONES DE SALUD.

Newhouse (1970): Teoría Económica de las Instituciones de Salud sin fines de lucro.

- Función de utilidad del Decisor es maximizar la cantidad y calidad utilizando el prestigio del personal.

- Fuerte Inversión en Capital tecnológico


• Pauly y Redisch (1973) y Pauly (1980)• Hospital como una Cooperativa de Producción

donde los médicos son los principales decisores al controlar el número y tipo de patologías de los pacientes ingresados, y los recursos utilizados.

• Maximización de los ingresos de los Médicos


• Lee (1971) Los Hospitales compiten por status,

compiten por captar buenos médicos a través de la adquisición de inversión tecnológica, cantidad y calidad de personal superior a los requerimientos de Producción.

Costos Medios Superiores


Harris. (1977) desarrolla un modelo en el que concibe en el hospital dos empresas, la médica y la administrativa.

Siendo la médica dominante en la toma de decisiones sobre asignación de los recursos del Hospital.


Niskanen (1981). Define 3 características de las organizaciones burocráticas (Hospitales Públicos) .

1.- El producto de la organización no es pagado directamente por el consumidor, sino por una tercera parte.

2.- Directivos y trabajadores no pueden apropiarse de los ahorros que se puedan generar.


3.- La organización es un monopolio y por tanto no está sujeta a competencia.

Genera:- Directivo orienta su comportamiento a

maximizar e incrementar continuamente el presupuesto.

- Ineficiencias técnicas y de gestión.


TEORIA ECONOMICA DEL COMPORTAMIENTO HUMANO

Teoría Neoclásica de la Elección Racional Cuando una persona se enfrenta a varios

cursos de acción alternativos elegirá el que con más probabilidad le conduzca a un mejor resultado.


• La Teoría de la Elección Racional dice que se adoptará o se debe adoptar la estrategia a la que se asocie la más alta utilidad esperada.


La hipótesis de racionalidad en economía implica:

Que la persona dispone de un conjunto ordenado de preferencias expresadas en una función de utilidad.


• La Concepción económica de Racionalidad supone una determinada estructura de las preferencias individuales.


La Racionalidad está en función de dos criterios:

Objetivos Inmediatos

Egoismo.


Objetivos Inmediatos:

La racionalidad en función de los objetivos de las personas, sin evaluar la racionalidad de los propios objetivos.

Permite incorporar en los argumentos de la F(u) el altruismo, códigos de conducta y principios éticos.


EGOISMO

Presupone que los motivos de las personas

son egoístas y que cuestiones morales o

éticas no afectan a su conducta.


Objetivos Inmediatos:

Cualquier conducta por extraña o extravagante que parezca, puede explicarse a posteriori, suponiendo que es lo deseado.

Análisis económico utiliza mayoritariamente el criterio basado en el egoísmo.

Ej.: Pago por acto.


EGOISMO

El criterio de egoísmo es un supuesto conductual excesivamente restrictivo para explicar numerosas situaciones como la donación de órganos o la influencia de la ética médica.


• La Economía de la Salud percibió tempranamente la limitación de hipótesis conductuales estrictamente egoístas para explicar el comportamiento de los Profesionales de la Salud y por ello propone un Trade-off entre objetivos éticos y objetivos egoístas.


• FUNCIÓN DE UTILIDAD DEL MÉDICO

Fedstein (1970)f(u): depende de su renta, su ocio y las

características de su trabajo.


F(u):

•Renta neta.•Ocio.•Prestigio.•Preocupación ética.

Dionne y Contandriopolus (1985)


F(u):

El médico tiene una idea de cuál es la práctica correcta, incorporándose en su función de utilidad el bienestar del paciente.

Evans (1984)


Zweifel (1981) operativizó el concepto de ética médica.

F(u): el médico trata de mejorar las posibilidades de supervivencia de todos los individuos que pueda y maximizar la salud de los pacientes que ha aceptado tratar.


• El Problema de la Motivación Humana.

• La evidencia reciente en economía y psicología, indican que la conducta humana es más compleja que lo que suelen suponer los modelos de conducta neoclásicos.


• North (1990).

• Los individuos actúan en base a información incompleta y con modelos derivados subjetivamente, que con frecuencia son erróneos


• Una versión radical del criterio del egoísmo como supuesto de conducta es la formulada por O. Williamson (1985) por la que atribuye a los individuos conductas oportunistas derivadas de la racionalidad limitada con la que actúan.


• COMPORTAMIENTO OPORTUNISTAWilliamson (1980) lo define como la

búsqueda del interés propio con dolo. Es una revelación incompleta o

distorsionada de la información y la realización de esfuerzos premeditados para equivocar, distorsionar, ocultar, ofuscar y confundir.


• El C. Op. Es necesario para explicar la existencia de las organizaciones y del Control Jerárquico.

• Si no existiera oportunismo, todo comportamiento sería gobernado por reglas.

• El oportunismo es una fuente de incertidumbre en los intercambios y transacciones entre los individuos.


• Ghoshal y Moran (1996) critican el concepto de oportunismo de Williamson por no distinguir entre actitud oportunista y comportamiento oportunista.


• Señalan que las actitudes y el comportamiento existen en forma separada.

• La actitud oportunista está influenciada por el condicionamiento previo, la idea del individuo con respecto a la organización y el comportamiento oportunista.

• Un sentimiento positivo hacia la organización reduce el oportunismo.


• Buchanan (1996) ha afirmado la importancia de la ética para el análisis económico.

• Las restricciones morales que impiden respuestas oportunistas a las alternativas de elección son eficientes económicamente.


• Los comportamientos de organizaciones y proveedores médicos desarrollados por la Economía de la Salud, a diferencia de la microeconomía neoclásica, incorporan variables éticas u objetivos altruistas y enfatizan la interdependencia de la función de utilidad del médico y paciente.

• ¿Cómo se forman y modifican estos valores?


• Margolis (1982) plantea que existen dos funciones de utilidad, una que expresa las preferencias egoístas y otra orientada hacia las preferencias altruistas.

• Los individuos realizan intercambio entre ambas.

Características de las organizaciones burocráticas

1. Carácter legal de las normas y de los reglamentos.2. Carácter formal de las comunicaciones.3. Racionalidad en la división del trabajo.4. Impersonalidad en las relaciones de trabajo.5. Jerarquía bien establecida de la autoridad.6. Rutinas y procedimientos de trabajo estandarizados en guías y manuales.7. Competencia técnica y meritocrática.8. Especialización de la administración y de los administradores, como una claseseparada y diferenciada de la propiedad (los accionistas).9. Profesionalización de los participantes.10. Completa previsibilidad del funcionamiento.


ECONOMIA DE LA SALUD1. El carácter legal de normas y reglamentos

• Consignadas por escrito y que constituyen su propia legislación.

• Sus estatutos son el equivalente a la Constitución para un Estado.

• La reglamentación organizacional lo prevé todo, es exhaustiva y toca todas las áreas de la organización.

• Las normas son racionales: están adecuadas a los fines de la organización.

ECONOMIA DE LA SALUD2.- La formalización de las comunicaciones

Las comunicaciones deben ser escritas. Las decisiones, las reglas y las acciones administrativas

se formulan y registran por escrito para poder comprobar, documentar y asegurar la correcta y unívoca interpretación de los actos legales.

Las formas de comunicación suelen establecerse por medio de "formatos“ para rutinizar su cumplimiento.

ECONOMIA DE LA SALUD3.- La racionalidad de la división del trabajo

El proceso de burocratizar una estructura implica una sistemática división del trabajo en atención a la adecuación con los objetivos buscados.

Se divide el trabajo, el derecho y el poder, estableciendo las atribuciones de cada funcionario.

Debe existir un organigrama capaz de representar la perfecta disposición de niveles, jerarquías, líneas de autoridad-responsabilidad, hacia arriba, hacia abajo y a los lados.

ECONOMIA DE LA SALUD4.- La impersonalidad en las relaciones La distribución de funciones, actividades y tareas, es absolutamente

impersonal. Se habla de "puestos" y de "funciones", no de personas. Las personas son ocupantes de cargos y no individuos El poder de cada “persona” también es impersonal, puesto que se deriva del

cargo que desempeña. Se obedece al “superior” y al puesto que éste ocupa, no a la "persona", dando

validez a la expresión "las personas van y vienen, las instituciones permanecen".

La organización burocrática privilegia la impersonalidad para garantizar:1) su permanencia en el tiempo2) la estandarización del trabajo en dos áreas: Rutinas porque todo el trabajo en el puesto y nivel que corresponda,

"debe" realizarse de igual manera; Desempeño porque no importa quien lo realice, de todos modos

debe hacerse.

ECONOMIA DE LA SALUD5.- Jerarquía de autoridad El principio de la jerarquía agrupa a los cargos y funciones y

establece las áreas o tramos de control -las jurisdicciones-.

Por jerarquía se construye los escalones y la pirámide burocrática.

La jerarquía es en orden y en subordinación y se define con reglas limitadas y

específicas. La autoridad y el poder resultante son inherentes al cargo y al

"nivel" y no a la persona, y su distribución en la estructura reduce al mínimo los "roces“ protegiendo al subordinado de la potencial acción arbitraria de su superior, dado que las acciones de ambos se procesan dentro de un conjunto mutuamente reconocido de reglas.

ECONOMIA DE LA SALUD6.- Estandarización de rutinas y procedimientos El desempeño de cada cargo está burocráticamente

determinado por reglas y normas técnicas. Todo está establecido, ningún ocupante de algún cargo puede hacer lo que quiera, sino lo que la burocracia le impone hacer de acuerdo con rutinas y procedimientos previamente establecidos.

Los estándares de desempeño son así fácilmente evaluables, puesto que hay patrones predefinidos para cada puesto y en todos los niveles del aparato.

Los manuales de organización, procedimientos y políticas son la viva expresión de esta característica del modelo burocrático.

ECONOMIA DE LA SALUD7.- Competencia técnica y meritocracia La selección de las personas en un modelo burocrático se

basa en el mérito y en la competencia técnica y jamás en preferencias personales.

Los procesos de admisión, promoción y transferencia del personal son iguales para toda la organización y se basan en criterios generales y racionales, siempre tomando en cuenta el mérito y la capacidad del funcionario.

Los exámenes, los concursos, las pruebas y las medidas de desempeño, son vitales en el modelo burocrático.

ECONOMIA DE LA SALUD8.- ESPECIALIZACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN La administración está separada de la propiedad en

una organización burocrática. Los miembros del cuerpo administrativo no son los

mismos que los miembros de la junta de accionistas, que son los propietarios de la empresa.

Los medios de producción, los recursos financieros y la tecnología no son propiedad de los burócratas, pero sin embargo estos están arriba de ellos

Ni los administradores pueden vender, comprar o heredar su posición o cargo dentro de la estructura, ni los capitalistas pueden administrar la empresa.


9.- Profesionalización de los funcionarios administradores

Ninguna burocracia "puede funcionar" si no cuenta con administradores profesionales.


• Robert K. Merton (1910-2003) estableció que no existe la organización racional tal y como la preveía Weber, puesto que el tipo ideal de burocracia sufre transformaciones al aplicarla a los humanos, haciendo imprevisible el comportamiento y produciendo las siguientes disfunciones:

ECONOMIA DE LA SALUD1.-El funcionario de estas organizaciones centra su labor en el cumplimiento

de las normas, la aplicación de los reglamentos y en el excesivo papeleo. Pasan a ser los medios para cumplir los fines, y dejan de lado los objetivos de la organización.

2. La preocupación por el cumplimiento de la norma y el reglamento lo llevan a tener aversión al cambio, generar un trabajo rutinario con una actitud inflexible en el desempeño de sus actividades, de tareas repetitivas, sin mucha eficiencia. Esta forma de comportarse le da seguridad, percibe que genera estabilidad y futuro en la organización.

3. El burócrata considera a los demás funcionarios como representantes decargos con derechos y deberes específicos y no como personas, lo que conducea una despersonalización de las relaciones entre ellos.

ECONOMIA DE LA SALUD4. La cultura burocrática define que las decisiones las toma el nivel de más alta jerarquía, aunque ello implique que muchas veces éste no tiene todo el conocimiento del problema. Esta situación hace que los funcionarios eviten tomar decisiones y siempre que requieren de una, la eleven a los niveles superiores, eludiendo su responsabilidad.

5. El burócrata se conforma con realizar actividades rutinarias, lo que lo lleva a limitar su espontaneidad y le genera incapacidad para comprender la utilidad de sus tareas dentro de la organización.

6. Requiere demostrar ante los demás que tiene autoridad, por ello abusa en el trato con el público externo o lo demuestra con el tamaño de su oficina, cantidad de muebles o teléfonos, etc.

ECONOMIA DE LA SALUD7. Como su orientación es hacia lo rutinario y normativo, olvida que su objetivo es otorgar una buena atención a los ciudadanos que requieren de sus servicios, lo que lo induce a entregarle una atención despersonalizada, centrada en la norma y no en el problema por el que acude la persona. Esta situación crea molestia en el público; al percibir esta descortesía e indiferencia hace que demande de ellos un mejor trato y esto es sentido por el burócrata


1.- La utilización sistemática de reglas en la organización destruye la relación de dependencia entre superior y subordinado, delimitando el poder de ambos, incluso la capacidad de los superiores para dar órdenes arbitrarias, ya que también ellos están limitados por las normas para ejercer el poder y por tanto están limitados al cumplimiento de las normas. Cada miembro de la organización queda protegido así tanto de sus superiores como de sus subordinados. Desaparece por tanto la iniciativa personal ya que las reglas impersonales regulan las relaciones y todos son tratados con ecuanimidad al estar sujetos al mismo conjunto de reglas.

Michel Crozier,sociólogo francés,también analizó los planteamientos de Weber y en sus estudios concluyó que:

ECONOMIA DE LA SALUD2. Las decisiones se toman basadas en normas que son impersonales, luego lasdecisiones son tomadas por el núcleo central de la organización. Ellos puedentomar decisiones alejados de las normas, pero como ellos están alejadosdel problema toman decisiones sin el cabal conocimiento del problema.En consecuencia, quienes tienen el conocimiento carecen del poder y quienestienen el poder, no disponen de toda la información.

3. Estas organizaciones producen aislamiento y nula comunicación entre departamentos y secciones, lo que provoca comunicaciones rígidas e incomunicaciones entre los compañeros de trabajo generándose presiones al interior del grupo. No permite además la coordinación entre las distintas instancias de laorganización. En definitiva, la atención se centra en el grupo de trabajo y noen los objetivos de la organización, importa más sobrevivir que los compañeros.

ECONOMIA DE LA SALUD4. La autoridad central, ansía controlarlo todo a través de la

definición rigurosa de las normas o reglas, pero esta definición nunca es ni puede ser exhaustiva, por lo que quedan zonas de incertidumbre alrededor de las cuales se desarrollan relaciones informales de poder.

5. La relación dentro de estas organizaciones es de poder. Y uno de los elementos de poder es la cantidad y la calidad de la información.

6. La organización se basa en la aplicación estricta de normas y procedimientos, está comprobado que su eficiencia no es optima si cada funcionario se ciñe estrictamente a su cumplimiento y aplicación. Esto da un margen de discrecionalidad a las jefaturas para que se aparten de las normas y les permita negociar con sus subordinados las excepciones a ellas.


7. Si las relaciones intraorganización están basadas en la lucha por el poder, podemos decir que la vida interna es un proceso político de influencia, negociación y establecimiento de normas de conducta.

Por tanto estas relaciones están atravesadas por luchas interpersonales e intergrupales, y estas luchas son más intensas a nivel de jefaturas que en la base operativa.

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