Ecografía  para  anestesiólogos:  Una  revisión  de  los  aspectos  no  científicos.  

Julián  Esteban  Quintana  Puerta.    

Anestesiólogo  Universidad  CES,  Vocal  académico  SADEA.  

 

La   ecografía   hecha   por   el   clínico   (o   ´point   of   care   ultrasonography’,   como   se   encuentra   en   la  literatura   mundial)   es   la   utilización   de   un   ecógrafo   por   el   propio   médico   tratante(1).   Permite  responder   de   inmediato   a   las   preguntas   que   aparecen   mientras   se   hace   el   examen   físico   y   el  interrogatorio,  en   lugar  de  esperar   los  resultados  de  un  examen  que  se  toma  y  se   lee  más  tarde  por  alguien  que  no  está  involucrado  directamente  en  el  manejo  del  paciente;  permite  también  la  realización  de  procedimientos  con  mayor  seguridad,  así  como  la  valoración  repetida  para  evaluar  la  eficacia  de  las  intervenciones(1,2).  Se  caracteriza  por  ser  muy  enfocada  al  órgano  o  sistema  que  el   médico   considera   que   está   comprometido,   mientras   que   los   estudios   obtenidos   por   los  especialistas  en  imágenes  tienden  a  ser  más  extensos  y  sistemáticos(1,2).    

Algunos  consideran  la  ecografía  como  una  extensión  del  examen  físico,  y  hay  quienes  sugieren  que  es   el   estetoscopio   del   siglo   XXI(1,3).   Sin   embargo,   cuando   se   comparan,   para   la  mayoría   de   las  patologías  la  ecografía  es  más  sensible  y  específica  que  el  estetoscopio,  e  incluso  mucho  más  fácil  de  aprender(2–4).  En  este  sentido  la   literatura  sugiere  que,  con  excepción  de  los  cardiólogos,   las  habilidades  de  la  mayoría  de  los  clínicos  en  auscultación  cardíaca  son  muy  pobres(5,6).  

Con   todas   las   consideraciones   anteriores,   y   ante   el   caudal   de   publicaciones   de   ecografía   por  clínicos,   incluyendo  anestesiólogos,  se  hizo  una  búsqueda  manual  en  las  ediciones  de  los  últimos  cinco  años  de  la  Revista  Colombiana  de  Anestesiología,  de  las  palabras  “ecografía”,  “ultrasonido”  y  “ultrasonografía”,  encontrando  un  total  de  siete  artículos(7–13),  en  su  mayoría  reportes  de  casos,  de  los  cuales  en  sólo  tres  el  anestesiólogo  era  quien  utilizaba  la  ecografía(7,8,12).  Ante  la  evidencia  del   limitado  uso  de   la  ecografía  por   los  anestesiólogos   (y  por   los  clínicos  en  general)  en  nuestro  medio,   se   decidió   hacer   esta   revisión,   con   el   objetivo   de   incentivar   el   mayor   uso   de   esta  herramienta,   así   como  de   evaluar   los   posibles   obstáculos   que   se   encuentran   para   su   utilización  rutinaria.  

 

¿Por  qué  no  somos  competencia  para  otras  especialidades?  

Las  especialidades  que  utilizan  la  ecografía  como  medio  diagnóstico,  la  ven  como  una  herramienta  estática,   que   se   toma  en  un  momento  dado;   los   clínicos   tienden  a  utilizar   la   ecografía   como  un  medio  dinámico,  donde  se  toma  una  imagen  inicial  para  apoyar  los  diagnósticos  que  la  clínica  y  el  examen  físico  sugirieron,  y  posteriormente  siguen  tomando  imágenes  para  vigilar   la  respuesta  al  tratamiento   que   han   instaurado(1,2).   De   este   modo,   se   convierte   en   una   herramienta   de  monitoría  fisiológica,  algo  con  lo  que  los  anestesiólogos  convivimos  día  a  día.      

En   ese   contexto,   es   improbable   encontrar   en   las   instituciones   radiólogos   y/o   cardiólogos  dispuestos   a   entrar   a   quirófanos   o   a   ir   a   las   unidades   de   cuidados   intensivos   en   horarios  extendidos  y  a  estar  presentes  durante  todo  el  tratamiento  del  paciente(1,2).  Por  ejemplo,  cuando  ingresa  un  paciente  séptico  en  horas  de  la  madrugada,  y  se  decide  guiar  su  reanimación  por  metas  ecográficas,  probablemente  ninguno  de  ellos  esté  dispuesto  a  asistir  de  inmediato  y  a  permanecer  en   la  cabecera  del  paciente  durante   las  primeras  horas  de   la  reanimación,  hasta  verificar  que  se  cumplan  las  metas  fisiológicas.    

En  adición  a   las  aplicaciones  en  monitoría,   las  especialidades  que  utilizan  la  ecografía  también  lo  hacen   para   intervenciones   muy   específicas   de   su   área;   si   un   anestesiólogo   está   entrenado   en  hacer  anestesia  regional  o  hacer   intervencionismo  en  dolor,  el  uso  de   la  ecografía  para  guiar  sus  procedimientos  le  aporta  mayor  seguridad,  pero  no  está  siendo  competencia  para  un  especialista  en  imágenes,  que  probablemente  no  está  familiarizado  con  el  procedimiento(1,2,14).  

Por   otra   parte,   los   anestesiólogos   no   tienen,   en   su   mayoría,   interés   en   salir   de   sus   áreas   de  influencia   usuales   (quirófanos,   salas   de   recuperación,   unidades   de   cuidado   intensivo,   y   en  excepcionales  ocasiones,   salas  de  emergencias)   y  dejar  de   tratar  pacientes  con  patología  aguda,  para  realizar  exámenes  ecográficos  extensos  de  manera  electiva  en  pacientes  estables(1,2).  Si  bien  es  cierto  que   las  habilidades  ecográficas  aprendidas  en  un  campo  pueden  extenderse  a  otros,   la  realidad   es   que   el   entrenamiento   enfocado   que   se   recibe   por   un   especialista   clínico   no   es  suficiente   para   hacer   este   tipo   de   exámenes,   donde   se   requiere   una   curva   de   aprendizaje  mayor(2).    

 

¿Podemos  aprender  a  usar  la  ecografía  de  manera  correcta?    

Históricamente,  la  primera  aplicación  que  se  le  encontró  en  anestesia  a  la  ecografía  perioperatoria  fue   la   ecocardiografía   transesofágica(15);   sin   embargo,   ésta   la   hacen   los   anestesiólogos  cardiovasculares,   personas   con   gran   entrenamiento   y   que   deben   demostrar   unas   habilidades  similares  a   las  de   los  cardiólogos  y  radiólogos  ecocardiografistas  para  poder  ejercer(16).  Algunos  autores  opinan  que,  paradojicamente,  esta  aplicación   tan  especializada  y  que   implica   los   riesgos  de   un   procedimiento   invasivo,   alejó   la   ecografía   del   anestesiólogo   general   durante   mucho  tiempo(2,17,18).  Aún  con  una  aplicación  tan  especializada,  existe  evidencia  que  demuestra  que  los  anestesiólogos  cardiovasculares  tienen  habilidades  diagnósticas  adecuadas(2,15,19,20).    

Sin  embargo,  las  aplicaciones  de  la  ultrasonografía  que  están  al  acceso  del  anestesiólogo,  son  más  sencillas  y  menos  especializadas  que  la  ecocardiografía  transesofágica.  Para  el  uso  de  la  ecografía  por   el   médico   de   atención   aguda   se   predican   protocolos   simplificados,   enfocados   a   responder  preguntas  sencillas  que  el  clínico  se  hace  durante  el  tratamiento  de  su  paciente(1,2).  Por  ejemplo,  en  ecocardiografía  transtorácica,  la  Sociedad  Americana  de  Ecocardiografía  (ASE),  en  su  consenso  acerca   de   las   vistas   básicas,   exige   el   uso   de   20   vistas   diferentes   para   que   el   examen   sea  completo(21);   sin   embargo,   el   protocolo   FATE   (“Focused   Assesment   in   Transthoracic  Echocardiography”),  uno  de  los  protocolos  de  ecocardiografía  para  el  paciente  crítico,  sólo  exige  la  

utilización  de  cuatro  vistas,  mucho  más  fáciles  de  aprender,  con  las  cuales  el  clínico  puede  obtener  respuesta  a  sus  preguntas  puntuales(22–24).    

Las   aplicaciones   de   la   ecografía   para   el   paciente   agudo   se   basan,   principalmente,   en  reconocimiento  de  patrones(2).  La  idea  de  los  protocolos  es  hacer  exámenes  cortos  y  enfocados,  para   que   el   clínico   aprenda   a   reconocer   patrones   anormales   que   le   den   información   sobre  patologías   severas   que   comprometan   la   vida   del   paciente;   no   se   pretende   en   ningún  momento  hacer   ecografía   cuantitativa(1,2).   Con   estos   protocolos   simplificados   y   con   la   ayuda   de   cursos  cortos   (en   su  mayoría   talleres   con   pacientes   sanos),   se   han   demostrado   curvas   de   aprendizaje  cortas,   con   retención   adecuada   de   las   habilidades   adquiridas(2).   También   se   han   utilizado   con  éxito  algunos  simuladores.  

Se  encuentran  dos  visiones  diferentes  con   respecto  a  qué   tan  difundida  debe  estar   la  ecografía;  algunos  opinan  que  cualquier  anestesiólgo  debería  recibir  entrenamiento  en  el  tema,  y  otros,  que  debería   ser   un   entrenamiento   limitado   sólo   a   personal   muy   especializado(2,25,26).   Algunos  artículos  hablan  de  una  pirámide  de  experticia.  En  esta  pirámide,  en  la  base  están  las  aplicaciones  generales  y  de  fácil  aprendizaje,  para   la  mayoría  de   los  anestesiólogos  y  con  entrenamiento  más  avanzado   se   sube   en   la   pirámide,   hacia   usos   más   especializados.   Es   posible   que   con   el   uso  continuo  de  la  ecografía,  la  profundidad  diagnóstica  pueda  ir  mejorando,  lo  que  permitiría  utilizar  las  habilidades  adquiridas  en  aplicaciones  más  exigentes.(2,25,26)    

 

Aplicaciones  de  la  ecografía  para  anestesiólogos.  

Existen   por   lo   menos   20   especialidades   para   las   cuales   la   ecografía   hecha   por   el   clínico   tiene  utilidad(1).  La  ecografía  por  el  clínico  incluye  tres  usos  grandes:  para  hacer  diagnóstico,  para  guiar  procedimientos  y  para  hacer  tamización(1);  para  el  anestesiólogo  son  relevantes  los  primeros  dos.  Vamos   a   revisar   de   manera   muy   somera   qué   aplicaciones   de   estas   le   pueden   servir   al  anestesiólogo;   para   una   descripción   más   detallada,   se   recomienda   mirar   las   bibliografías  respectivas.   Utilizaremos   una   secuencia   ABCDE,   como   la   que   guía   el   manejo   del   paciente   con  trauma,  utilizada  también  en  algunos  cursos  de  difusión  de  la  ecografía  por  el  clínico(27).  

En  la  A,  con  ecografía  de  la  vía  aérea  es  fácil  verificar  el  tamaño  de  la  tráquea  y  el  tubo  apropiado,  si  hay  desviaciones  significativas,  y  es  posible  estar  viendo  el  esófago  durante  toda  la  intubación,  para   descartar   una   intubación   esofágica;   incluso,   con   algunas   maniobras   específicas   (llenar   el  balón  con  agua),   se  puede  verificar  el  paso  del   tubo  por   las  cuerdas.  Antes  de  una   inducción  de  secuencia  rápida,  es  posible  medir  el  volumen  gástrico  y  valorar  la  probabilidad  de  regurgitación.  La   ecografía   también   es   útil   para   guiar   procedimientos   percutáneos,   como   traqueostomía   y  cricotirotomía,   en   especial   a   través   de   masas   vascularizadas,   intentando   evitar   al   máximo   los  vasos(28,29).  

En   la   B,   la   ecografía   pulmonar,   desarrollada   en   los   últimos   20   años   en   la   unidad   de   cuidados  intensivos,   tiene   diversas   utilidades.   Inicialmente,   si   se   documenta   la   expansión   de   ambos  

pulmones,   verificando   el   “sliding”   o   deslizamiento   pleural,     se   garantiza   la   intubación   que   se  realizó   en   la   A,   y   así   mismo,   se   descarta   una   intubación   monobronquial.   En   un   paciente  politraumatizado,  o  después  de  un  procedimiento  del  anestesiólogo,   como  un  acceso  vascular  o  un   bloqueo,   se   puede  descartar   un   neumotórax   con   la   presencia   de   este   deslizamiento   pleural,  con  un  valor  predictivo  negativo  del  100%  (aunque  para  diagnosticarlo  con  seguridad,  la  ausencia  de   este   deslizamiento   no   es   lo   suficientemente   específica   y   tienen   que   asociarse   otros   signos  ecográficos).  Con  modo  M,  se  puede  verificar  la  movilidad  diafragmática,  después  de  un  bloqueo  interescalénico.   Se  pueden  observar  derrames  pleurales   y   cuantificar   su   volumen,   y  mucho  más  avanzado   es   el   uso   para   el   diagnóstico   de   edema   agudo   de   pulmón,   SDRA   y   consolidaciones.  También  en  la  B,  algunos  protocolos  incluyen  en  el  estudio  del  paciente  hipoxémico,   la  ecografía  venosa   de  miembros   inferiores   y   algunas   ventanas   ecocardiográficas   de   ventrículo   derecho,   en  búsqueda   de   signos   de   embolismo   pulmonar.   En   UCI   y   para   el   clínico   en   general,   la   ecografía  puede  guiar  con  mayor  seguridad  para  el  paciente,  la  práctica  de  la  toracentesis(1,30–33).    

En   la   C,   existen   protocolos   para   el   paciente   en   choque,   para   hacer   diagnóstico   y   para   guiar   la  reanimación.  Con  unas  pocas  ventanas  de  ecocardiografía   transtorácica,  es  posible  diferenciar   la  causa   del   choque   en   pacientes   con   hipotensión   (hipovolémico,   cardiogénico,   obstructivo   y  distributivo);  se  pueden  ver  derrames  pericárdicos  y  trastornos  grandes  de  la  contractilidad  global  y   segmentaria,   que   pueden   explicar   las   alteraciones   del   paciente   (descartando   así   eventos  isquémicos   agudos,   falla   cardíaca   y   las   valvulopatías   muy   significativas),   y   encontrar   signos   de  tromboembolismo   pulmonar   masivo   (recordar   que   no   descarta   los   embolismos   con   menor  compromiso  hemodinámico);   se  puede  determinar   el   estado  de   volemia,   y  de  manera  dinámica  estar   verificando   la   respuesta   a   volumen   del   paciente   (haciendo   una   ecografía   de   cava   inferior,  para  medir  su  tamaño  y  su  colapsabilidad,  así  como  buscando  signos  de  congestión  en  la  ecografía  pulmonar   a   medida   que   se   infunde   volumen,   con   la   presencia   de   múltiples   líneas   B),   y   a  continuación   encontrar   las   posibles   fuentes   de   sangrado   (haciendo   un   FAST   E   para   encontrar  líquido   peritoneal,   unas   ventanas   pulmonares   para   descartar   derrame   pleural   o   hemotórax,   y  haciendo   una   ecografía   de   aorta   para   encontrar   un   aneurisma   de   aorta   abdominal   que   pueda  estar   roto).   Existen   incluso   protocolos   para   el   paciente   en   paro   cardíaco,   donde   con   mínimas  interrupciones  del  masaje,  se  buscan  activamente  causas  tratables.  También  como  parte  de  la  C,  está  el  acceso  vascular  con  ecografía,  con  mayor  evidencia  en  yugular   interna,  pero  útil   también  en   subclavia   y   en   femoral,   así   como   para   el   acceso   arterial,   y   para   el   paso   de   marcapasos;  disminuye   el   tiempo   de   realización   del   procedimiento,   y   se   sugiere   que   disminuye   las  complicaciones  mecánicas  e  infecciosas.(20,23,24,30,34–40)  

La  ecocardiografía  transesofágica,  una  aplicación  mucho  más  avanzada,  tiene  utilidad  comprobada  en   anestesia   cardiovascular,   cuidado   intensivo   e   incluso,   en   cirugía   mayor;   sirve   para   refinar  diagnósticos  preoperatorios,  para  guiar   al   cirujano  en  algunos  procedimientos   y  para  monitoreo  hemodinámico  intraoperatorio.(15,16,19,20)  

Con   respecto   a   la  D,   los   neuroanestesiólogos   y   neurointensivistas   ya   están   familiarizados   con  el  doppler  transcraneal,  como  herramienta  de  diagnóstico  y  monitoría   intraoperatoria.  Pero  se  han  documentado   otras   aplicaciones   que   son   útiles   para   el   clínico   en   el   paciente   agudo;   con   un  

transductor  de  alta  frecuencia  se  puede  ver   la  reacción  pupilar  a   la   luz   (útil  en   los  pacientes  con  edema   palpebral,   a   quienes   no   se   les   pueden   abrir   los   ojos)   y   se   puede   hacer   diagnóstico   de  papiledema,  útil  en  el  paciente  a  quien  se   le  sospecha  hipertensión  endocraneana.  También  con  un   transductor  curvo  se  puede  observar   la   línea  media  en  muchos  pacientes,  de  manera  mucho  más   rápida   y   accesible   que   una   tomografía,   pudiendo   en   segundos   evidenciar   hematomas   con  efecto  de  masa.(30,41,42)  

Finalmente,  en  nuestro  medio  ya  se  han  difundido  algunos  usos  del  ultrasonido,  que   incluyen  el  manejo  del   dolor   agudo,   y   algunas   aplicaciones  diagnósticas   y   terapéuticas   en  dolor   crónico.   Se  utiliza   en   anestesia   regional,   sobre   todo   para   los   bloqueos   de   extremidades,   con   evidencia   de  disminución   en   el   tiempo   de   realización   del   bloqueo,   disminución   de   la   latencia,   y   en   algunos  casos  disminución  de  la  dosis  de  anestésico  local;  se  piensa  que  también  mejora  la  seguridad  y  la  efectividad  de  los  bloqueos.  La  presencia  de  la  ecografía  también  ha  permitido  mayor  difusión  de  algunos   bloqueos,   como   el   del   plano   transverso   abdominal   y   el   paravertebral.   Su   uso   en  neuroaxial,  en  maternas  y  en  otras  poblaciones,  ha  facilitado  la  realización  del  procedimiento  en  algunos  estudios,  por  lo  que  es  una  buena  alternativa  para  la  columna  difícil  de  abordar(43–47).    

En   dolor   crónico,   aunque   el   estándar   de   oro   ha   sido   la   fluoroscopia,   cada   vez   se   publican  más  procedimientos   guiados   con   ultrasonografía.   Así   mismo,   las   aplicaciones   de   ultrasonido  musculoesquelético  pueden  servir  para  refinar  diagnósticos  en  patologías  de  dolor  crónico(42).    

 

¿Podemos  utilizar  la  ecografía  para  diagnóstico  e  intervenciones?  

En  Colombia,  la  ley  657  de  2001  reglamenta  la  especialidad  médica  de  la  radiología  y  las  imágenes  diagnósticas;   en   su   artículo   4º   dice   que   “…el   médico   especializado   en   radiología   e   imágenes  diagnósticas   es   el   autorizado   para   ejercer   esta   especialidad”.   Sin   embargo,   en   el   parágrafo   del  mismo  artículo,  aclara  que  “También  podrán  realizar   las   imágenes  diagnósticas  aquellos  médicos  especialistas  quienes  en  su  pénsum  o  formación  académica  hayan  adquirido  los  conocimientos  del  manejo   y   la   interpretación   del   espectro   electromagnético,   del   ultrasonido   especialmente,   así  como   de   las   radiaciones   ionizantes   para   establecer   el   diagnóstico   y/o   el   tratamiento   de   las  enfermedades   inherentes   a   sus   especialidades,   para   lo   cual   deberán   acreditar   el   respectivo  certificado”.  Posteriormente,  la  misma  ley  en  el  artículo  11º  dice  que  “…  Las  demás  especialidades  de   la   medicina   podrán   utilizar   los   métodos   de   imágenes   diagnósticas   indispensables   para   su  ejercicio,  siempre  que  acrediten  el  entrenamiento  adecuado”(48).  

Es   así   como   encontramos   que   el   anestesiólogo   podría   estar   facultado   para   utilizar   la   ecografía,  siempre  que  se  considere  el  uso  de  esta  como  parte  indispensable  del  ejercicio  de  su  profesión  y  que   los   anestesiólogos   reciban   el   entrenamiento   adecuado.   Con   respecto   al   primer   punto,   las  sociedades   científicas   son   las   que   reglamentan   cuáles   son   los   conocimientos   que   debe   tener   el  especialista;  no  hay  hasta  el  momento  ningún  consenso  de  parte  de   la  Sociedad  Colombiana  de  Anestesiología   que   defina   los   alcances   de   la   ecografía   para   anestesiólogos;   la   única   sociedad  científica  en  Colombia  que  ha  llegado  a  un  consenso  acerca  del  entramiento  necesario  para  hacer  

ecografía   es   la   Asociación   Colombiana   de   Especialistas   en   Urgencias   y   Emergencias   (ACEM)  (Pendiente  publicación).  

Con   respecto   al   entrenamiento   necesario,   la   ley   30   de   1992   define   en   su   artículo   16   que  unicamente   las   Instituciones   de   Educación   Superior   (IES)   pueden   hacer   entrenamiento   en  posgrado.   La   misma   ley,   en   el   artículo   29   define   que   las   IES   tienen   autonomía   para   “Crear   y  desarrollar  sus  programas  académicos   […]”(49).  Podemos  concluir  que   la  educación  en  ecografía  para   los   anestesiólogos   debería   ser   parte   de   su   posgrado,   y   que   las   universidades   son   libres   de  incorporar  en  sus  programas  académicos  los  cursos  requeridos  para  cumplir  los  requisitos  que  las  sociedades  científicas  les  exigirían.  Esta  es  la  forma  como,  por  ejemplo,  los  ginecólogos  certifican  su  habilidad  para  hacer  ecografía  obstétrica.  

Algunos  otros  aspectos  legales  para  tener  en  cuenta  es  que  hay  unas  guías  de  excelencia  de  otros  países  (las  guías  del  NICE  en  el  Reino  Unido,  o  del  IOM  en  Estados  Unidos)  que  exigen  la  utilización  de  la  ultrasonografía  para  guiar  cualquier  acceso  vascular(1,2).  En  el  mismo  sentido,  ya  existe  un  caso   documentado   en   la   jurisprudencia   colombiana,   donde   se   condenó   a   un   anestesiólogo   por  realizar  una  monitoría   invasiva   sin  guía  ecográfica  y   tener  como  complicación  un  neumotórax;  a  pesar   de   lo   muy   discutible   que   pueda   parecernos   la   decisión,   la   sentencia   está   basada   en   la  literatura  científica  existente.  

 

El  futuro:  conclusiones  y  opinión  del  autor.  

En  el  resto  del  mundo,  ya  hay  facultades  de  medicina  donde  se  enseña  a  utilizar  ecografía  desde  el  pregrado,   la  cual  probablemente  sea   la  estrategia  que  más  resultado  dará  a  mediano  plazo  para  incentivar  su  uso  generalizado(1,2).  Como  se  revisó  en  la  sección  previa,  la  implementación  de  la  educación  en  ecografía  para  el  pregrado  será  difícil  en  el  corto  plazo  por  los  impedimentos  legales.    

Sin   embargo,   ya   se   están   empezando   a   realizar   talleres   de   las   diferentes   aplicaciones   de   la  ecografía  en  el  país,  para  diferentes  especialidades;  y  algunas  instituciones,  después  de  examinar  prolongadamente  el  tema,  han  logrado  ubicar  ecógrafos  fuera  de  las  salas  de  radiología.  El  cambio  más  radical  tiene  qué  venir  de  los  posgrados  mismos;   las  propias  residencias  de  anestesia  tienen  que  involucrarse  en  el  tema  de  manera  frontal  y  tienen  qué  aparecer  rotaciones  específicas,  con  docentes  certificados  que  a  su  vez  puedan  certificar  a  sus  residentes.  

La   revista   de   alto   factor   de   impacto  Anesthesia  &  Analgesia   publica  mensualmente  una   sección  denominada   “Echo   didactics”,   donde   aparecen   revisiones   de   ecografía   y   ecocardiografía   para  anestesiólogos;  sería  deseable  que  algún  día  tuviéramos  una  sección  dedicada  exclusivamente  a  la  ecografía   en   la   Revista   Colombiana   de   Anestesiología,   y   que   los   anestesiólogos   colombianos  empezáramos  a  investigar  en  este  mismo  campo.  También  deberíamos  estar  buscando  la  manera  de  publicar  consensos  basados  en  la  literatura  para  que,  como  gremio,  incentivemos  el  uso  de  esta  herramienta  y  definamos  de  manera  clara  sus  alcances  y  el  entrenamiento  requerido.    

Hace   sólo   un   par   de   décadas   la   electrocardiografía   era   una   herramienta   de   interpretación  exclusiva   por   el   cardiólogo;   hoy,   ningún   médico   general   puede   graduarse   sin   cumplir   con   un  mínimo   básico   de   conocimiento   en   el   tema.   Llegará   el   día   en   que   el   ecógrafo   se   unirá   a   la  inspección,   palpación,   percusión   y   auscultación   como   elemento   del   examen   físico.   Todavía  estamos   a   tiempo  de  no  quedarnos   atrás   y   no   ser   los   últimos   en   adoptar   una  herramienta   que  para  el  resto  del  mundo,  ya  es  parte  del  día  a  día.  

 

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