Deficiencias de Deficiencias de micronutrientes en pediatría, micronutrientes en pediatría, Epidemiología y prevención Epidemiología y prevención

II. II.

Vitamina A y yodoVitamina A y yodo

Drora Fraser

Drora FraserDrora Fraser

Director del Centro Internacional de Salud y Nutrición S. Daniel Abraham, Universidad Ben-Gurion de el Negev (BGU), Beer-Sheva, Israel.

Miembro del Departamento de Epidemiología y Evaluación de Servicios de Salud, Profesor de Ciencias de la Salud, BGU.

Objetivos del curso:Objetivos del curso:• Familiarizar a los estudiantes con la

extensión del problema de deficiencia de micronutrientes en el mundo.

• Entender las implicaciones de esos problemas.

• Usar los modelos de intervenciones en micronutrientes estudiadas, aprender los posibles métodos disponibles y juzgar su aplicabilidad en su propia situación específica.

Prevalencia de deficiencia de Prevalencia de deficiencia de Vitamina AVitamina A

Alrededor del mundo

• 250 millones de niños deficientes de vitamina A (retinol sérico <0.70 mol/l)

• 3 millones de niños tienen xeroftalmia, (“ojo seco”)

• Áreas con elevadas tasas de ceguera nocturna en niños también tienen altas tasas de ceguera nocturna en madres.

Deficiencia de vitamina A: Deficiencia de vitamina A: consecuenciasconsecuencias

Ceguera de noche – reportada en la literatura médica de los antiguos egipcios, griegos y asirios

Muertes tempranas Tasas elevadas de enfermedades diarreicas

y respiratorias Afecta la inmunocompetencia Se cura con hígados de animales o peces o

plantas con pigmentos amarillos o verdes

Factores de riesgo para Factores de riesgo para DVADVA

Edad Dieta Enfermedad Temporalidad Cultura Hacinamiento

Estatus de DVAEstatus de DVA

0 0 10 100 1000 10000 100000

Nivel de Vit A

Ingesta de Vit A µg/kg de peso corporal

Ceguera nocturna, xeroftalmia, queratinización, muerte

MuerteHepatotoxicidadFracturas óseas HemorragiaEcczema

Indicadores de salud pública Indicadores de salud pública de DVA y su importanciade DVA y su importancia

Importancia en salud pública Prevalencia, porcentaje

Indicadores Leve Moderado Severo

Ceguera nocturna a 27-71M

>0 to <1 >1 to <5 >5

Retinol sérico <0.70 mol/l

>0 to <10 >10 to <20 >20

Retinol en leche materna <1.05 mol/l

<10 >10 to <25 >25

Indicadores ecológicos de Indicadores ecológicos de deficiencia de vitamina Adeficiencia de vitamina A

Indicadores de area de población en riesgo

Alimentación al seno(AS) Prevalencia % A < 6 M >50% no AS

A 7-18 M * <75% de Vit A Status nutricional $ Retraso de crecimiento

< 3 Y >30%

Desnutrición < 5 Y >30% BPN# <2.5 Kg >30%

Patrón dietético Alimentos con Vit A*

Forma preferida de Forma preferida de prevención de DVA-1prevención de DVA-1

Forma preferida inicial por importancia de deficiencia de vitamina A en la población Severa Moderada Leve

Suplementación: Grupos objetivo

+ +

+ +

+

Universal ++++ + -

Fortificación: Grupos objetivo

+++

-

-

Universal - ++ ++

Indicadores de enfermedad Indicadores de enfermedad relacionadas para niños de 6 – 71 relacionadas para niños de 6 – 71

meses de edadmeses de edadIndicador

Inmunización <50% completamente inmunizados

Tasa de fatalidad de caso de sarampión

> 1%

Enfermedad diarréica(1) > 20%

Tasas de fiebre(2) > 20%

Infecciones helmínticas (3)

> 50%

Forma preferida para prevenir Forma preferida para prevenir Deficiencia de Vitamina A 2Deficiencia de Vitamina A 2

Severa Mod. Leve Basado en alimentos #: Educación en nutrición

++

+++

++++

Producción de alimentos Mezcla de alimentos

+++ ++++

++ +

- -

Medidas de salud pública

Inmunización ++++ ++++ ++++ Control parasitario ++ + - Otras

Programas de intervención en Programas de intervención en nutriciónnutrición

Elementos críticos para programas exitosos son:

• Comités políticos• Movilización y participación

comunitaria• Desarrollo de recursos humanos• Objetivos• Monitoreo, evaluación y sistemas de

manejo de informacíón• Replicabilidad y sustentabilidad

Modificación dietética para DVAModificación dietética para DVA

Ex. Donde las fuentes alimentarias de vitamina A son subutilizadas:

• Tailandia: DVA en preescolares, niveles preclínicos,

• Alimentos de origen animal caros

• Frutas son por estación• Sub utilización Ivy gourd- bajo

aprecio

MModificaciónodificación dietética para DVA dietética para DVA

Ex. Provisión comunitaria y en vivienda de alimentos ricos en vitamina A

• Bangla Desh: mujeres en proyectos de jardinería

• Elevada ceguera nocturna a pesar de programas de suplementación bianual

• Bajo costo de técnicas de jardinería

• Recursos innovadores, adaptados localmente

Fortificación para DVAFortificación para DVA EX. Guatemala; fortificación del azúcar

• Bajos niveles séricos de retinol

• Baja ingesta dietética de vitamina A

• Azúcar usualmente refinada

• Azúcar consumida dentro de estrecho margen de ingesta diaria a través de grupos de edad

• En 1970, el azúcar fue fortificada con vitamina A, programa muy exitoso (Arroyave, 1979 publicación de la OPS)

Suplementación de vitamina ASuplementación de vitamina A

Suplementación con altas dosis de vitamina A se han usado en varios países

• Necesidad de alta cobertura >65% de la población

• Repetir cada 4-6 M la entrega requerida

• Repetir la entrega difícil de mantener

• Más fácil de integrar con otras entregas de atención en salud

Suplementación vitamina ASuplementación vitamina A Altas dosis de suplementos de vitamina A

Ejemplo: Brazil

• Brasil nororiental

• Altas tasas de malnutrición

• Fuentes de alimento animal raro y caro

• Aversión cultural a la utilización de los vegetales de hoja verde

• Requieren: voluntarios, la participación de la comunidad de brasil nororiental

Costo efectividad de los Costo efectividad de los programas preventivos de la programas preventivos de la

DVADVANutriente Sitio Costoa Protección

b

Azúcar fortificada 1

A 0.17 0.17

Cápsula2 B 0.24-0.41 0.55-0.81

Cápsula2 C 0.25 0.50

Jardinería y educación nutricional3

D 2.71-4.16 na

Deficiencia de vitamina A Deficiencia de vitamina A ResumenResumen

• La deficiencia de vitamina A es muy prevalente

• Tiene graves consecuencias sobre todo en los jóvenes

• Suplementación, fortificación y los cambios en la dieta, se han utilizado con éxito para reducir su prevalencia

• El costo de los programas no es muy alta si se integran en los servicios de cuidado infantil

Deficiencia de yodo (DI)Deficiencia de yodo (DI)

• Yodo debe ser obtenido del ambiente

• Hormonas tiroideas, tiroxina y triyodotironina (T4 y T3) contienen 4 y 3 átomos de yodo, respectivamente.

• Adultos necesitan 100-150 g/diarios

• Niños requieren menos en total pero más por peso corporal

Deficiencia de yodo: Deficiencia de yodo: consecuenciasconsecuencias

Lo siguiente es afectado por deficiencia de yodo:

• Tamaño de tiroides; crecimiento (bocio)

• Capacidades mentales y neuromotoras

• Resultados reproductivos

• Crecimiento físico

Consequences of IDConsequences of ID Neuromotor y el deterioro cognitivo son

los más importantes efectos de la DI Cuando DI es grave y las madres tienen

graves DI, cretinismo endémico se encuentra

Los resultados incluyen: deterioro cognitivo aprendizaje, déficit del habla problemas psicomotrices

Consecuencias de la DIConsecuencias de la DI Efectos sobre la reproducción

Tasas de reproducción puede ser bajas Sobrevida fetal y postnatal son más bajas Rendimiento motor en la infancia, afectado

Corrección de yodo en un grupo de comunidades chinas duplicó las tasas de sobrevida neonatal

Otros efectos

Consecuencias de la Consecuencias de la deficiencia de yododeficiencia de yodo

Efectos económicos   No se dispone de pruebas claras   DI resulta en disminución de energía, reducción de la capacidad de aprendizaje, aumento de la carga de la mortalidad fetal y postnatal probablemente interfiriendo con el desarrollo social

El crecimiento físico   Hipotiroidismo retrasa el crecimiento y desarrollo

Sobre corrección de DISobre corrección de DI

Cuando la DI es severa y hay nódulos tiroideos en personas con DI y cuando la el tratamiento con yodo es administrado sin control ni monitoreo, una fracción de la población, desarrollará tirotoxicosis.

Prevalencia de DIPrevalencia de DIMétodos de evaluaciónMétodos de evaluación

Tasas de bocio (*) Clasificación de bocio en grados 0, 1 y 2 Se sospecha DI cuando >5% de escolares

tienen bocio de grado 1 o 2

Yodo urinario (**) Puede definir el status individual Usado para definir el status de la población Usado para monitorear intervenciones

Prevención de DI - fortificaciónPrevención de DI - fortificación

• Fortificación de sal– Único en suplementación de micronutrientes ya

que no requiere cambios dietéticos

– Productos fortificados más costosos

• Mercadotecnia social para crear demanda

• Campañas en medios masivos

• Yodinización universal de la sal es la meta

• Nivel de fortificación 25-50 mg iodo/Kg

Prevención de deficiencia de Prevención de deficiencia de Iodo- suplementaciónIodo- suplementación

• Gotas y tabletas– Estudio original mostrando que Yodo previene

el bocio usando tabletas de Yodo sódico administradas a escolares dos veces al año.

– Solución de Lugol, también usada en aulas de clases.

• Aceite iodado– Aceite iodado de semilla de adormidera -

Nueva Guinea– Rutas intramuscular u oral – Bien aceptado– Costoso debido a los equipos requeridos

Programas nacionales de Programas nacionales de deficiencia de Iododeficiencia de Iodo

Ecuador• La encuesta nacional 1957-58

mostró elevada prevalencia de bocio y cretinismo

• 1984 empresa conjunta entre el gobierno y agencias del gobierno de Bélgica inició.

• Entrenamiento de equipos locales

• Sistemas de colección de datos.

Programas nacionales de Programas nacionales de deficiencia de Iododeficiencia de Iodo

Nigeria• Deficiencia moderada• Toda la sal importada, 3

compañías • La mayor compañía reportó que

para el 1995, 97% de la sal era iodizada

• La compañía promovió la venta de sal iodizada

Programas nacionales de IDProgramas nacionales de ID Bolivia

• País sin litorales

• Encuesta en 1981 mostró prevalencia de bocio de 68.1%

• Programa nacional inició con la formación de una agencia gubernamental al inicio de los 80’s

• Ayuda ofrecida por el gobierno italiano

• Aceite yodado usado para llegar a >1.4 millones de personas

Programas nacionales de IDProgramas nacionales de IDEuropa y Norteamérica

• Sal ionizada universalmente disponible

• Campaña en medios masivos• Educación médica• Educación en nutrición• Cooperación de la industria• Deficiencia de yodo casi no

existente

Deficiencia de yodo - resumenDeficiencia de yodo - resumen

• Deficiencia de yodo ocurre en zonas geográficas

• Resulta en discapacidad severa mental y física

• Puede ser virtualmente eliminada por programas nacionales de suplementación

• La corrección debe realizarse con estrecho monitoreo para prevenir reacciones adversas