USO DE SUSTANCIAS Y PSIQUIATRIA FORENSE Dr. Ramón Elgueta A.Jefe Servicio ForenseInstituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”

• Trastornos relacionados con sustancias son relevantes en múltiples situaciones psiquiátricas.– “uso indebido” término amplio no implica un

diagnóstico ni menos una enfermedad relacionadaal consumo.

– “Abuso de sustancias” puede tener implicanciasmédico legales, contexto básico no médico comorefiriéndose a uso inapropiado.

– Uso común o uso patológico de sustancias.

• La enfermedad mental relevante en los casosjurídicos, es objeto de debate.

• La enfermedad adictiva, una recepción menosfavorable.– Debilidad moral o depravación.– Acto voluntario. (acto libera in causa)– La psiquiatría se esfuerza para caracterizar la

naturaleza y variedad biológica.– La psiquiatría forense se discute si puede ser

conceptualizada como patología.– Naturaleza de voluntariedad y responsabilidad

personal en enfermedad adictiva.

• Dinámica de la ley• Dinámica del tratamiento• Dinámica del las drogas• Clínica inusual• Teoría neurobiológica compleja.• Cambios rápidos en el tratamiento de

adicción.• Contextos civiles, penales y regulatorios.• Adicción puede ser agravante o mitigante.

Diagnóstico

• Diagnóstico cuidadoso es esencial. • Uso de un manual diagnóstico. • Sustancias variadas, (volátiles, nicotina)• Intoxicación, retirada, estados inducidos:

demencias o psicosis. • Resolver preguntas.

Violación con homicidio en contra de laparvularia Natalia Zúñiga Medel, acontecido el10 de julio del 2010 en el sector de La Vara,comuna de San Bernardo.En la mañana del 20 de julio la víctima se dirigió atomar locomoción colectiva para trasladarse a sulugar de trabajo. En el trayecto fue interceptadapor un sujeto que la intimidó con un arma blanca,la retuvo contra su voluntad y la condujo a unaparcela abandonada, en donde la atacósexualmente. Aprovechando un momento dedescuido, pasadas las nueve de la mañana lamujer logró contactarse telefónicamente con suhermano, a quien pidió auxilio y entregó datos desu ubicación. Tras esto, su captor le propinódiversas heridas cortantes en cuello, rostro ycráneo que le provocaron la muerte.Posteriormente, la roció con elementoscombustibles y prendió fuego al recinto. Personalde Carabineros que se encontraba desplegado enlabores de búsqueda en el sector, advirtió elincendio y halló el cuerpo carbonizado cerca delas 10.30 horas.

NOMBRE: VICTOR MANUEL NAVARRETE CIDEdad: 45 años.Rut: 9.992.474-8.Fecha de nacimiento: 12 de Junio de 1965.Estado Civil: Soltero.Escolaridad: 8º de Enseñanza Básica.Actividad, Profesión u Oficio: Maestro Pintor.Comuna de Origen: Puente Alto.

• A los 18 años de edad fue hospitalizado “por balazo… los días normales: tres, cuatro días”.• Ha recibido un balazo en la pierna con salida de proyectil y un escopetazo de pedigones en el pecho.• Traumatismo Encéfalo Craneano: “Palos, por peleas, cosas así, por peleas en la calle y adentro de la cárcel”.

Esto ocurrió “20 años atrás aproximadamente”.• Cirugías: Por herida “cortopunzante, que me pegaron… fue una pelea callejera”. Fue operado por ello.

Estuvo hospitalizado “como una semana más o menos”.• Refiere que lo querían enviar al psicólogo “de donde trabajaba”, hace un año atrás. “Me habría separado

hace poco y estaba con depresión”, agrega.• Como síntomas indica que “lloraba mucho y a veces veía algo [de reojo] y cuando miraba, ya no estaba ahí.

Hasta ahora sigo con eso: lloro mucho” (lagrima).• No ha consultado psiquiatra, luego indica que “me veía la psicóloga del Car hace un mes me daba pastillas

pa’ dormir. Al 1º mes lo acepté, pero ya no”. Indica que se duerme “como a las 12 y media y me despierto alas 7, 7 y media”.

• Señala que su apetito no ha mostrado fluctuaciones.• “Soy telemaniático “me gusta más la tele que la radio”. Se tranquiliza viendo TV, “me olvido de todo”,

señala• Relata intentos de suicidio, en una oportunidad tomó veneno y se cortó los brazos. En una segunda

instancia intentó ahorcarse “y se me cortó la soga… o sea, la viga”.• ¿Ahora tiene ideas de muerte?• “No, ahora no quiero morirme”.

• Se crió con sus padres hasta los 13-14 años de edad.“Me fui de mi casa, viví acá en el Mapocho, viajé muchoen tren”.

• Hasta los 13 años de edad su infancia fue “como cualquierniño; escuela, deportes…”.

• A los 13 años de edad se fue de la casa sin saber porqué“más lo hice porque mi papi no tenía pa’ comprarmezapatos y cosas así”. De los 13 a los 16 años vivió bajo unpuente del río Mapocho, “vivíamos con varias personasde la misma edad”, señala.

• No volvía a la casa “porque no me daba por irme pa’ lacasa. Tenía miedo que me fueran a internar”.

• Refiere haber estado mejor en la calle “porque pasabacon plata, hacía lo que quería…”.

• “Mi papá me iba a buscar al Mapocho y yo me escondía”,agrega.

• Vuelve a su casa a los 16 años “pa’ una Navidad… les dijeque me perdonaran. Mi mami y mi papi se pusieron allorar, después no tenía problemas, salía cuando quería,me iba pa´ la playa…”.

• Durante el último tiempo “vivía con una niña allá en SanBernardo”. Según señala, mantiene buena relaciones consu madre y u hermanos.

• Ingresó al sistema escolar “a la edad normal, como cualquier niño de 5 – 6 años de edad”.”Mi mamá me iba a dejar a la escuela y yo me arrancaba”, relata.

• De 1º a 4º de enseñanza básica mantuvo buen rendimiento.• A los 10-11 años de edad estudió en una escuela militar, lo expulsaron

“porque un profesor se las dio de Karateca y lo agarré a sillazos”.• Abandonó sus estudios a los 13 años de edad aproximadamente.• Señala que ha trabajado: • -“En las micros, “vendía diarios, dulces…”, esto fue a los 16-17 años de

edad.• -“En la feria, “ayudaba a armar puestos, limpiaba la fruta”. Era niño.• -“En pintura, “como a los 22 años de edad, parece”.• Su primer trabajo con contrato fue “como a los 38 años”.• ¿Por qué tan tarde?• “Porque he estado preso”.• Dice que lo máximo que ha durado en un trabajo ha sido cuatro años en

un barco pesquero. “Me separé y deje el trabajo botado y me vine pa’ acá”, relata.

• En Santiago ha trabajado “en construcción, con contratistas”.• Aprendió a pelear con cortaplumas en la cárcel de menores (15 años).• “Mi primera condena como mayor, a los 19 años, fue un homicidio…

fue una pelea población con población… habíamos cinco pa’ cinco y de allá cayeron dos heridos y un finado; de acá, un herido”.

• Ha tenido pistolas “porque me las he peleado o me las he robado”.• Comenzó a robar a los 17 años: “En ese tiempo quebrabai los vidrios de

una tienda y sacabai cosas”.• Viviendo en la calle también realizaba robos “pero era un cajón de

duraznos y eso… nos dedicábamos más a drogarnos”.• Respecto de las actividades realizadas en la actualidad, afirma: “me he

ido a presentar a trabajos y me piden papel de antecedentes en la construcción. La última vez me dio rabia y no fui más”.

ALCOHOL• Inició consumo a los 15 años de edad: “vino con

ponche”. Se emborrachó en esa ocasión. Reinicióconsumo a los 18 años: “todos los fines de semana”. Seemborrachaba “casi siempre”

• “Ahora último con la droga, tomaba casi todos los días”.• “Soy más peleador lúcido que con trago”, afirma.

DROGAS• Marihuana: a los 13 años consumía cada tres días,

durante los fines de semana. “Nunca me fumé un pitosolo, lo hacía más de mono”.

• Cocaína: inició consumo a los 43 años, “todos los días,casi”.

• Pasta base de cocaína: inició consumo a los 43 años“cuando no había plata pa’ coca comprábamos pastabase”.

• Consumía, diariamente, “40 lucas; era lo que ganaba”.Consumió hasta el 9 de agosto, “un día antes de caerpreso”.

• También señala haber consumido “pastillas: hartane,dubitel cosas así”.

• Neopren: desde los 13 hasta los 16 años, “casi todos losdías”.

• Pellote: antes de caer preso por la presente causa.

TABACO• Inició consumo a los 12 años. Actualmente fuma “un

paquete” (20 cigarrillos).

ANTECEDENTES DELICTUALES

• Señala que a los 19 años tuvo una condena de20 años por un homicidio, “hice huelga y medieron 7 años. Hice 3 años y me dieronbeneficios y me quedé afuera” (quebranta).

• A los 23 años tuvo condena por robo “mecondenaron a 6 años y tenía tres años y mediopendientes. Me englobaron las causas e hice7 años”.

• “A los 5 años me dieron salida y quedé por uncondicional; tenía que puro firmar, se meolvidó un día y gendarmería no me dejófirmar… me fui a Osorno y por otro robo memetieron preso, y por el cumplimiento de lacondicional…”.

• “Me dieron beneficios dominical y me quedeafuera de nuevo”. “Llevaba seis años enlibertad; “ahí recién empecé una familia”.

• Robaba “para divertirme, para comprarme miscosas”.

EN RELACIÓN A LOS HECHOS• “Me tomaron preso por un homicidio de la población. Llevaba cuatro días detenido, parece, y me toman huellas y sangre pal’ ADN…”.

• “Yo la noche del 1º homicidio estuve ahí, pero no participe en eso. Él estaba ahí, con su cinturón, dando vuelta la hebilla… estaban peleando entre ellos. Él se iba y yo me fui donde “El Peruano”, el domingo me enteré que habían matado a un cabro. Ahí me dijeron que me estaban acusando de un homicidio, le dije a la Gaby que me están achacando un homicidio”.

•• “Todos me conocen que soy peleador, que no le compro a nadie… yo no hablo, yo reacciono”.

• ¿Se descontrola con facilidad?• “Sí”.

• ¿Mató a alguien aparte del 1º homicidio?• “No”.

• ¿Cree que podía descontrolarse y matar a alguien?• “Tengo miedo de eso”.

• ¿Y con la parvularia?• “Hice una fogata, estaba tan drogado…. Pasó por ahí, con intenciones de robarle”.

• ¿O sea usted la mató?• “Sí, pero no con la intención de quemarla…”.

• ¿Dónde?• “Como un cuarto”.

• ¿Usted la sale a buscar?• “No, andaba caminando. Me la encontré la abracé y le dije que me pasara la plata. Dijo que no tenía y realmente no tenía”.

• ¿La llevó amenazada?• “No, me dijo que se sentía mal y le dije siéntate ahí. Me pegó con la botella, me descuidé y me pegó. No pensé que me iba a pegar con la botella”.

• ¿La violó?• “No; por un Dios grande que existe, por mis hijos, que no la violé. Ahí hay un invento de Carabineros…”.

• ¿Y para qué se la llevó pa’ adentro?• “No sé, pa’ registrarle la cartera…”.

• “En ningún momento la violé o tuve la intención de quemarla… no hubo intención”.

• ¿Se arrepiente?• “Sí”.

• ¿Por qué?• “Porque hice algo que no debí. Si uno no mata por matar. Al compadre que maté fue por una pelea, por defenderme. Pero no es que a uno

le guste andar matando gente”.

• ¿Usted estaba bajo los efectos del pellote?• “Sí”.

• ¿Entonces puede ser que la haya violado y no lo recuerde?• “Sí, puede ser. No estoy seguro”.

• ¿Había tomado pellote antes?• “Sí, una vez, como a los 18 años”.

• ¿Qué le pasa con el pellote?• “Veía alucinaciones”.

• ¿A qué se refiere con alucinaciones?• “Veía serpientes, marcianos, de todas las cosas. Pero ahora yo no sabía que era pellote, nunca lo había tomado con ron”.

• ¿Vomitó?• “No”.

• ¿De dónde sacó el pellote?• “Yo me había fumado un pipazo y encontré a esta gente tomando. Me preguntaron si yo tenía un cigarro y ellos me dieron copete y como

tenía la boca seca… al principio yo creía que era ron y después de un rato me dijeron que era pellote con ron”.

• ¿Cómo llegó a La Vara?• “No recuerdo eso”.

• ¿Qué hizo en el lugar?• “Llegué ahí e hice una fogata”.

• ¿Con qué la hizo?• “Con un encendedor”.

• ¿Y con qué más?• “Con palos”.

• ¿Y sólo encendedor y palos, no es un poco difícil?• “Ahí fui a buscar unos tarros, detrás de una muralla, unos tarros como plásticos que tenían algo que parecía bencina con aceite o algo

así”.

• ¿Encendió la fogata antes de encontrar a la mujer?• “Sí. No me acuerdo cómo llegué, pero prendí la fogata porque tenía frío”.

• ¿Cómo encontró a la mujer?• “Salí a caminar, primero tomé un poco más de pellote y salí y la encontré”.

• ¿Por qué la eligió a ella?• “No la elegí me la encontré, de mala suerte pa’ ella no más”.

• ¿Y qué hizo?• “La abrace”.

• ¿Cómo hizo para que entrara al lugar?• “Me dijo que se sentía mal y le dije que sentara y parara de llorar y que después se fuera”.

• ¿Pero qué le dijo para hacerla entrar?• “Nada, no la amenacé con nada”.

• ¿Y qué pasó entonces?• “Entramos y se sentó ahí no más, le revisé la cartera y me dijo que se quería ir yo le dije espérate un poco que se vaya la gente y después te vai. No me vayai a

sapear a los pacos eso sí… entonces me pegó un botellazo aquí, en la cabeza y yo pensé que era un hombre que la venía a rescatar y con una cortaplumas que tenía aquí [en el cinto] y le enterré el cuchillo aquí [cuello]”.

• ¿Y qué hizo con ella?• “La dejé ahí sentada”.

• ¿Sentada mientras sangraba por el cuello?• “Sí, ahí sentada”.

• ¿Ella le dijo algo?• “No”.

• ¿Y qué pasó después?• “Me paré y al pararme di vuelta el tarro y se esparció todo y se empezó a quemar el cuarto. Ahí reaccione, con el fuego, me asusté y salí arrancando”.

• ¿Y no la tomó a ella?• “No”.

• ¿En el expediente dice que encontraron junto al cuerpo madera y otros combustibles?• “Es que cuando se quema obviamente el techo se cae y le quedaron maderas encima, así, espaciadas, si la ropa no se queda así”.

• ¿Esto es distinto a lo que usted ha declarado anteriormente?• “Nunca he tenido que declarar”.

• ¿Y en la policía no le pidieron declaración?• “No sólo hablé con la psicóloga”.

• ¿Y antes de la psicóloga, un policía no le pidió declaración?• “No”.

• ¿Parece que usted se negó a declarar?• “No nunca me han hecho declarar”.

• ¿Sabe usted la pena que arriesga?• “Sí, por ser reincidente en homicidio…”.

• Abuso– Patrón desadaptativo de consumo, con daño

causado por uso repetido.

• Dependencia – Patrón dañino maladaptativo que puede implicar

dependencia física, el uso compulsivo y la perdida de control sobre el uso de sustancia.

• EJE I– Otras patologías relacionadas a sustancias. – Cuadros ansiosos secundarios, depresivos o menos

frecuentes síntomas psicóticos o cambios cognitivos. – Examinado es evaluado por tiempo limitado lo que

dificulta la separación de síntomas.– DSM limita arbitrariamente a un mes a los cuadros

inducidos por sustancias, mas allá de un mes se clasifica como persistente.

– El paciente mejora o empeora durante el periodo de evaluación.

– Si es historicamente anterior al inicio de sustancias.

• Eje II,– Difícil diagnóstico con uso de sustancias. – Ciertos diagnósticos son comorbidos, Ej TAP– DSM limita en relación a trastornos de personalidad

aparentes o relacionado a sustancias, relacionados a intoxicación, abstinencia, o mantenimiento de una dependencia.

– Años de dependencia que se inician en la adolescencia, se asocian a comportamientos que parecen de trastorno de personalidad, pero debe determinarse después de sobriedad prolongada.

– “Personalidad adictiva”

Test de drogas y su significado– Implicancias de test

positivo – Familiarizarse con pruebas

de drogas orina, sangre sudor y cabello.

– Características, detección de qué cantidades, ventanas.

– Metabolismo y cinética de fármacos de uso.

Laboratorio – Pruebas hepáticos

• Transaminasas. • GGT

– Hemograma (Aumento de vol. corpuscular)

– Alteraciones analíticas asociadas a cada sustancia.

– Examen físico • Fosa antecubital.

– Imágenes • SPECT• PET • RNMFuncional

• Información colateral

• Registros médicos anteriores.

• Carpetas investigativas

• Antecedentes que motivan la evaluación

• Uso de términos legales

– Intemperancia habitual

– Términos técnicos, psiquiatría podría no ser capaz de decir si su diagnóstico cumple con el estándar para este termino.

– Términos utilizados en estatutos o leyes.

• Necesidad de ampliar conocimientos o expandir estudios fuera de curriculum

• Uso de esteroides anabólicos en actos violentos

• Retirada de fármacos sedantes o barbitúricos, pueden altera cognición y el juicio.

• Uso de inhalantes en ciertas subculturas.

Compulsión a usar y responsabilidad

• Difícil de entender • Vulnerabilidad a recaer.• Sustratos neurales están lejos de

entenderse completamente.

⁻ Proyecciones dopaminergicas, importantes, estímulos de alerta de un eventomotivacional relevante

⁻ Asociaciones de amígdalas con estímulos emocionalmente relevante predictores⁻ Núcleo acumbens modularia el apetito⁻ Reorganización de los circuitos de la motivación, el uso de drogas de abuso se vuelve

mas sobresaliente que los refuerzos naturales.⁻ Patología en la forma, en importancia y estímulos⁻ Usurpación patológico para el aprendizaje y la memoria⁻ La experiencia clínica no proporciona suficiente claridad, enfermedad adictiva

produce una profunda alteración de la naturaleza de la elección y la toma dedecisiones, la búsqueda de drogas y el uso, y sus consecuencias.

• Compulsión

– Diferencia entre una elección difícil y sin elección– Voluntad limitada y falta de voluntad son

fundamentalmente diferentes.– Cerebro del adicto podría ser vulnerable, pero no

corresponde a perdida de voluntad.– Derecho penal se refiere a deterioro volitivo, como

excusa para conducta criminal, hasta que punto eladicto debe ser considerado responsable deconvertirse en adicto

– A medida que avance el entendimiento biológico, serámás difícil sopesar efectos de la enfermedad sobre elcomportamiento.

Derecho civil• Internación involuntario

– Internación involuntaria, una enfermedad hace que sea peligroso para si mismo o para los demás.

– Especialmente en casos de patología dual. – Decreto supremo 570

• Urgencia • administrativa

• Competencias civiles – Consentir procedimientos médicos, testamento, asuntos financieros

personales.– Los trastornos adictivos pueden deteriorar dichas competencias.– Problemas cognitivos persistentes. – Juicio asociado a la intoxicación, abstinencia prolongada, síndromes de

abstinencia.– Enfermedad mental co ocurrente. – La explicación de que alguien no es competente requiere diagnóstico,

síntomas que resultan en el compromiso de su competencia, criterios de competencia alterados por estos síntomas.

Discapacidad • Discapacidad temporal

– Elegibilidad para beneficio de discapacidad, es definido por las políticas de las aseguradoras, y regulado COMPIN.

– Decreto Supremo 3/84 regula la incapacidad temporal.– Trabajo específico o general. (tareas esenciales/empleabilidad)– Incapacitado por adicción activa.– Necesidad de recibir tratamiento.– Necesidad de terapia de rehabilitación tan extenso.– Necesidad de recuperar, convalecer o presenta un factor estresante

especifico.– Aseguradoras son reticentes a considerar la discapacidad o una

discapacidad preventiva.– Tratan de concentrarse en las deficiencias actuales y restricciones

relacionadas con la enfermedad o tratamiento activo.– Recaída es riesgo significativo para algunos empleos.

• Discapacidad permanente, se correlaciona con otros trastornos.

Nombre: Cristian Ocupación: Vendedor de Empresa Chilena Consolidada

Antecedentes de tratamiento psiquiátrico: No presenta

Historia actual:• Paciente de 39 años, casado 2 hijos, sin antecedentes mórbidos, quien refiere

haber consultado a médico general hace tres meses por múltiples dificultadesfamiliares producto de consumo problemático de sustancias psicoactivas,menciona importante problemas conyugales y familiares respecto al consumo,problemas económicos, consumo de pasta base de cocaína que habría iniciadoaproximadamente hace un año de manera ocacional y durante los últimos tresmeses habría comenzado un consumo de 30 a 40 mil pesos durante tres veces a lasemana, menciona también consumo de marihuana entre los 18 a los 25 años,cocaína desde hace cinco años todos los fines de semana y consumo ocasional dealcohol que cuantifica en una vez a la semana, menciona que un principio consultóa médico general quien le habría indicado fármaco ansiolítico y reposo médico,durante dicho periodo habría mantenido consumo sin lograr abstinencia, luegorefiere haber consultado a psiquiatra hace dos semanas, quien le indicótratamiento farmacológico y mantención de reposo médico, menciona quedurante este último periodo logra abstinencia a sustancias psicoactivas, no seencuentra recibiendo psicoterapia especifica ni tratamiento de deshabituación,menciona con los fármacos haber sentido intensa sedación.

• Tratamiento : Citalopram 20 mg/dia, Clonazepam o,5 mg dia• Reposo continuo de 120 días a la fecha.

Nombre: Francisco Antecedentes de tratamiento psiquiátrico: No presenta.

Historia actual:• Paciente de 27 años, sin antecedentes mórbidos, quien se desempeña

como supervisor de bodega, refiere estar en tratamiento desde el hace unmes por un cuadro de poli consumo de sustancias psicoactivas, mencionaconsumo de cocaína con primer consumo a los 14 años, con un patrón deconsumo mensual hasta hace un año, desde entonces inicia consumotodos los fines de semana.

• Consumo de alcohol que inicia a los 14 años y se habría exacerbadodurante el último año hasta el consumo de varias botellas de alcoholdiarias (destilados), no reporta el consumo de otras drogas, reporta haberconsultado hace dos meses principalmente por malestar general,dificultades en relación de pareja, se habría separado de convivencia,problemas en su familia de origen secundarios al consumo y problemaseconómicos, se encontraría en tratamiento en una comunidad terapéuticaen modalidad residencial desde esa fecha, menciona haber tenidoabstinencia de alcohol y cocaína, mantiene indicación de reposo segúnprograma de dependencia.

• Tratamiento: sin farmacoterapia• Reposo continuo de 45 días a la fecha de evaluación.

Nombre: Luis Ocupación: Administrativo en Empresa Eléctrica

Antecedentes de tratamiento psiquiátrico: No presenta

Historia actual:• Paciente de 45 años sin antecedentes mórbidos, quien menciona haber

comenzado a consultar al psiquiatra y psicólogo desde fines del 2012, describeinicio de consumo de sustancias psicoactivas específicamente pasta base decocaína, consumo se habría iniciado durante el 2012 llegando a consumirimportantes montos de pasta base diaria, reporta también haber presentadomúltiples dificultades interpersonales en su trabajo y familia secundarios a laconducta adictiva, reporta haber recibido varios tratamientos en principioambulatorios (solo farmacológicos), pero que desde mayo de este año ingresa acentro del SENDA, se encontraría desde mayo en rehabilitación diurna intensiva,recibiendo tratamiento farmacológico, psicoterapia individual y familiar, se hamantenido con licencia medica por causa psiquiátrica desde mayo a la fechaprincipalmente secundario a su permanencia en el centro de rehabilitación conuna duración total de ocho meses, reporta eventual alta en enero del próximoaño. Menciona con el tratamiento recibido sentirse asintomático, ha logradoabstinencia mantenida hasta la fecha y planea regresar a su empleo al término deltratamiento en enero del año 2014.

• Tratamiento: Sertralina, Clorpromazina.• Reposo continuo 150 días.

Nombre : Juan evaluación de febrero de 2015

Antecedentes de tratamiento psiquiátrico: • 53 años.• Vendedor de insumos de minería. • Sin antecedentes mórbidos. • 2006 recibe tratamiento por 6 meses por alcoholismo. Logrando abstinencia de un año. • 2008 recibe tratamiento logrando abstinencia de 3 años.

Historia actual:• Inicia consumo de alcohol desde los 15 años, durante su adultez comienza con consumo diario, sin llegar a la embriaguez.• Hace un año utiliza pellet de disulfiram logrando abstinencia por tres meses, mantiene consumo diario desde febrero de 2014

reinicia consumo de alcohol de manera diaria. Menciona que el 8 de noviembre del año pasado acude a control con médicogeneral, quien le sugiere consultar a medicina ya que presentaba múltiples problemas médicos, recibió tratamiento en Clínicade la Universidad de Chile durante 81 días. Ingreso por cuadro de insuficiencia hepática, presentando elementos deencefalopatía hepática, cuadro delirioso que no recordaría, es estabilizado del punto de vista médico y derivado a psiquiatría,donde ha mantenido controles, acude a terapia en clínica psiquiátrica en grupo de adicciones, ha mantenido abstinencia,recibe farmacoterapia, mantiene indicaron de reposo médico. Actualmente mantiene estudio por complicaciones médicas,esta en estudio por hepatocarcinoma que seria intervenido quirúrgicamente durante los próximos días.

Examen mental:• Arreglo personal básico, enflaquecido, coopera durante la entrevista, adecuado, psicomotilidad con temblor de reposo, afecto

concordante con relato, pensamiento sin alteraciones del contenido ni del curso formal, sin alteraciones sensoperceptivas,memoria con alteraciones de evociación, concentración normal, inteligencia clínicamente impresiona deterioro orgánico.

Tratamiento:• Lorazepam 2 mg/dia• Reposo continuo 120 días

• Confidencialidad – Regulado por ley 20.584.– Riesgo vital o emergencia

médica.– Reportar un crimen.– Involucre a personal.– Reportar abuso infantil – Respuesta a una orden judicial.

• Ser citado a declarar no es una orden

• Realizar consulta legal si usted es citado.

• Presentarse a a declarar sin autorización ha sido fuente de litigios que violan la confidencialidad.

• Deber de proteger o advertir– Implica violación de la confidencialidad, el deber de advertir implica

alertar a la persona amenazada o a la policía.– Internación involuntaria.

• Custodia de menores– Uno o ambos padres sufren un trastorno adictivo podría poner en

peligro a un menor.– Podría implicar evaluación de cuidados personales.– Los tribunales varían en que un trastorno adictivo carece de peso a

que podría tratarse de un situación grave.– Un padre que ha buscado ayuda no está en desventaja.– Psiquiatra forense debe definir la existencia de un trastorno

relacionado con sustancias e interacciones con otras condicionespsiquiátricas y médicas.

– Debe describir si el niño ha sido descuidado, o ha sido perjudicado, lasconsecuencias de esto a futuro y si el padre puede asistir a losintereses y seguridad del niño.

Psicopatología y delito

Hurto Infanticidio

Tasa Severidad de psicopatología

I. Transito Homicidio Homicidio serieHomicidio sexual

Art. Nº 1 Código Penal

Delito– Es delito toda acción u omisión voluntaria

penada por la ley.

Responsabilidad Criminal

Constituye delito si:1. La conducta es voluntaria2. Existe intención de causar daño

(Ni la conducta o la intención por sí solas constituyen delito).

Caso M´Naghten

• En 1843, Daniel M´Naghten asesinó aEdward Drummond secretario deRobert Peel, M´Naghten sufriendodelirio de persecución decide matar aPeel, por una confusión mata aDrummond.

• Este caso originó un debate del quesurgen las directrices que deberíanusarse para determinar si unapersona puede alegar enajenaciónmental como defensa.

Sir Robert Peel

Norma de M´Naghten(“La prueba del bien y el mal”)

• Las personas no son culpables por razón de enajenación mental si actúan bajo una enfermedad mental, de modo que no son concientes de la naturaleza, la calidad y las consecuencias de sus actos, o si son incapaces de darse cuenta de que sus actos eran nocivos.

De las circunstancias que eximen de responsabilidad criminal

• Art. 10 : Están exentos de responsabilidad criminal1. El loco o demente a menos que haya obrado en

un intervalo lúcido, y el que, por causa independiente de su voluntad, se halla privado de razón.

De las circunstancias que eximen de responsabilidad criminal (continuación)

1.Las expresadas en el artículo anterior, cuando no concurren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.

2. El menor de dieciocho años. La responsabilidad de los menores de dieciocho años y mayores de catorce se regulará por lo dispuesto en la ley de responsabilidad penal juvenil.

(Ya no se examina discernimiento)9. El que obra violentado por una fuerza irresistible o

impulsado por un miedo insuperable

Imputabilidad

• Es un concepto Jurídico-Penal que debe ser valoradopor el juez, estrictamente en un informe pericial sedebe considerar las funciones que determinan laimputabilidad, que son:- Conocimiento (comprender)- Voluntad

Nota: Muchos jueces solicitan pronunciamiento al peritosobre imputabilidad, lo que estrictamente nocorresponde.

Imputabilidad

• Comprender: – Implica conocer – Matices afectivos – El alcance final del acto (juicio), algo que va

más allá de del estricto conocimiento del hecho en sí.

Imputabilidad

• Voluntad:– Capacidad para dirigir los actos (función

volitiva)

Las circunstancias que eximen de responsabilidad criminal

• Art. 10 Nº1: Están exentos de responsabilidad criminal– El loco o demente a menos que haya obrado en

un intervalo lúcido, y el que, por causa independiente de su voluntad, se halla privado de razón.

Derecho Penal

• Imputabilidad o disminución.• El estado de la persona acusada al momento

del acto penal.• Enfermos no son capaces de entender o

conocer la naturaleza de su acto criminal o son incapaces de distinguir lo incorrecto del acto.

• Estándar M´Naghten

• El uso de sustancias incluso el contexto de la enfermedad adictiva, no es defensa en virtud de un alegato de locura en un caso penal.

• La ingestión voluntaria, aunque sea resultado de enfermedad adictiva no ofrece un excusa para el comportamiento criminal.

• El deterioro de la voluntad puede ser relevante.

• Delito estafa y giro doloso decheques.

• Estela es detenida por la PDI, porcobro de cheques por montos dehasta 2M.

• Los cobra por caja.• El dueño de cheques girados da

denuncia por robo de talonarioposterior.

• Antecedentes de unprocesamiento previo por mismodelito.

• Estela 44 años.• Soltera sin hijos• Escolaridad escuela diferencial 4 años.• Vive con 2 hermanos menores, su madre

murió hace 5 años.• Antecedentes médicos no tendría.• Vivió siempre con sus padres quienes la

cuidaban hasta el fallecimiento de estos,sus hermanos tienen antecedente deconsumo de drogas.

• Antecedentes laborales no tiene, tienepension de invalides por RM.

• Antecedentes de consumo de pasta base decocaína desde hace 3 años, “lo que tenga”,no sabe el costo de un pito.

• Tabaco fuma 10 cig/dia.• Alcohol niega consumo.• Respecto al hecho en investigación

menciona haber cobrado los cheques yaque le dan una parte de lo cobrado.

• Examen mental• Enflaquecida, con

inquietud psicomotora. • Coopera, adecuada,

actitud pueril.• Pensamiento pobreza

ideoasociativa, sin ideas delirantes.

• Sensopercepción sin alteraciones.

• WAIS 60

• Dg • Retardo mental leve• Trastorno por

dependencia a sustancias psicoactivas.

• Opinión

• Delito: robo con violencia • Hechos, 2 imputados toman un taxi, con un

cuchillo amenazan al chofer y roban un celular, y $50m

• Diego 32 años. Ayudante de imprenta familiar. Estudios universitariosincompletos.

• Diagnostico de TAB 1 bien caracterizado hecho a los 25 años, ha tenido 4hospitalizaciones por episodios maniacos con sintomas psicóticos biencaracterizados y documentados, en dichas hospitalizaciones recibetratamiento con estabilizadores del animo y antipsicoticos con buenarespuesta y recuperacion ad integrum. Adhiere posteriormente de manerairregular a tratamiento no durando mas de un año de continuidad.

• Antecedente de consumo de marihuana desde los 18 años, nunca ha estadoen abstienecia.

• Antecedente de consumo de cocaina desde los 20 años. El ultimo tiempohasta 5 gramos diarios. Logra abstinencia de hasta dos años las que se hanrelacionado con hospitalizaciones. Alcojhol todos los fines de semana hastala embriaguez

• Antecedentes delictuales tiene antecedentes de hurto y un robo por sorpresa

• Hechos: estaba apostando en el club hipico, dice que se le acaba el dinero, toman junto a un amigo un taxi y ahí comienza a escuchar una voz que le dice que robe.

• Examen mental • Vigil OTE. • Pensamiento taquipsiquico,

verborreico, sin ideas delirantes, sin alteraciones sensoperceptivas.

• Afecto con exaltación. • Dg.• TABI• Fase hipomaniaca• TAP?• T. dependencia a sustancias

psicoactivas.

• Opinion

• Nombre: Luis, 55 años• Estado Civil: Casado con

siete hijos• Actividad Chofer de

camión• Imputado por abuso

sexual • Hechos: hija del acusado

denuncia que este estando en estado de ebriedad la “manosea” el pololo al saber esta situación la insta a denunciar.

• Antecentes médicos: Hace un año y tres meses, se encuentra recibiendo tratamiento médico por alcoholismo, indicado por médico general, tendría controles mensuales y recibiría tratamiento con pellet de Antabus®(disulfiram) de implantación subcutánea, reporta abstinencia de alcohol desde esa fecha.

• Otros

HÁBITOS

• Alcohol : Habría iniciado el consumo de alcohol a los 15años, habría tomado vino y en esa oportunidad no sehabría embriagado. Refiere que luego comienza a bebertodos los fines de semana, se embriagaba habitualmentelos viernes y sábados sin síntomas de abstinencia alsuspender el consumo.

• Menciona que a los 40 años inicia hábito consumo dealcohol en forma diaria aproximadamente dos litros devino al día, menciona que cuando suspendía el consumopresentaba importantes síntomas gastrointestinales “nocomía me daban temblores y vomitaba”. Reporta tambiénsíntomas de abstinencia tales como sentimientos de estarhiperalerta, nunca habría tenido alucinaciones niconvulsiones por abstinencia,

• Reporta estar en abstinencia de alcohol hace un año y ochomeses “ahí mis hijas me llevaron a tratamiento, estuvetomando tres meses medicamentos y me pusieron unpellet de disulfiram”. “Yo antes no dejaba que me dijerannada y nunca habría consultado a un médico por eso”.Reporta no presentar craving por consumo de alcohol.

• Reporta múltiples episodios de black out con consumo dealcohol los que se inician hace 5 años.

• Tabaco: Fuma entre los 18-45 años una cajetilla diaria,dejó el tabaco hace diez años.

• Drogas: Menciona nunca haber consumido.

ANTECEDENTES JUDICIALES• Fue denunciado hace dos años, por violencia intrafamiliar “era por

el alcohol y era por mi esposa”, niega haber tenido violencia física en su relación.

EN RELACIÓN A LOS HECHOS• “Cuando yo perdí… con el trago, estaba una hija conmigo, mi hija

dice que yo la manosie”.

• “La Nicole, esto habría sido hace un año y ocho meses, ahí meecharon del trabajo y empecé a no hacer nada, esos días estuvetomando todos los días”.

• Reporta tener amnesia del episodio y que su hija habría puesto ladenuncia.

• Refiere haber tenido episodios de black out desde hace cinco años,“esos días a mi me habrían echado del trabajo yo empecé a tomartodo el día, parece que yo andaba borracho durante varios días, miseñora se fue de la casa, se aburrió ahí yo seguí tomando todo eldía, estaba botado en la casa”.

• Al contra preguntar menciona no tener ningún recuerdo de loshechos que se le imputan.

• Respecto de lo que le habrían dicho sus familiares o antecedentesque tendría denuncia menciona: “dicen que le habría agarrado laspechugas, ahí ella dice que se fue, yo salí y seguí tomando, ella sefue con el pololo y yo estaba borracho”.

• Refiere tener recuerdo aproximadamente del día posterior decuando ocurrieron los hechos, cuando sus otras hijas le mencionanlo que habría sucedido y que habría sido denunciado.

Entrevista con hija Viviana• Respecto al consumo de alcohol de su padre dice “bebía alcohol desde que tengo uso de razón, cuando él

tomaba se ponía altivo, levantaba la voz, nunca vi violencia física, cuando no tomaba era tranquilo y tímido,cuando esta demás con los tragos se ponía agresivo o gritaba a mis hermanas o a mi mamá, en ese tiempo éltrabajaba y bebía principalmente los fines de semana, yo recuerdo que se emborrachaba todos los fines desemana, en la semana no, trabajaba sin dificultades, en general trabajaba y nunca habría tenido problemaspor eso”.

• “Hace más o menos 13 años comienza a tomar todos los días yo me acuerdo por le edad de mis hermanas,eran chicas”.

• Respecto a los hechos en investigación menciona “esos días él estaba tomando a full porque lo echaron deltrabajo, y mi mamá lo veía que tomaba tanto que se fue de la casa, ahí yo dije, voy a apoyar a mi mamá”.

• “Mi mamá se fue con una de mis hermanas de la casa, se quedaron en la casa dos hermanas la Valeria y laNicole, el día que pasaron los hechos mi hermana Valeria se fue para mi casa y ahí se quedó la Nicole solacon mi papá, ella quería cuidarlo, mi mamá me decía, que la Nicole no podía quedar sola que le podría pasaralgo, que mi papá podría hacer un incendio porque pasaba borracho todo el día, mi hermana al día siguienteme dice que habría pasado algo grave que mi papá le habría hecho algo a la Nicole, siempre me dijeron quele habría hecho algo malo, pero no me especificaron que, ahí yo fui donde estaba la Nicole y ahí ella estaballorando y me decía que le habría pasado algo malo”.

• “En ese momento todos queríamos crucificar a mi papá, después que pasó esto lo dejamos botado ydespués de un mes lo fuimos a ver, se le habría acabado la plata, andaba temblando, estaba flaco, estababotado en la pieza, estaba la comida podrida y lleno de trago por toda la casa, y ahí hablamos y dijimos quedebíamos ayudarlo, ahí consultamos a un médico quien le comenzó su tratamiento para su alcoholismo,desde entonces se ha mantenido en tratamiento y no ha vuelto a consumir alcohol”.

• Respecto a los episodios de black out de su padre dice no haber visto ni presenciado otro tipo de conductasde este tipo, solo que ha veces cuando estaba en estado de ebriedad se ponía irritable verbalmente, norefiere otros episodios de ningún tipo de desinhibición sexual ni de violencia física.

• Ingesta involuntaria con comportamiento criminal secundario.

• Actos criminales cometidos durante un delirio por abstinencia pueden formar parte del alegato de locura.

• Psicosis inducida por sustancias de manera persistente.

• Disminución de la capacidad. – Ingesta voluntaria, el uso de sustancia llevó a la

incapacidad de la persona para formar la intenciónespecifica de cometer el delito.

– Black out, amnesia anterograda en episodio deembriaguez, acciones con propósito que no puederecordar, controversia si disminuyen la capacidad.NO es claro hasta que punto la acciónintencionada es afectada.

• Alternativas de encarcelamiento – En población carcelaria hasta 95 % sufre cuadros de

abuso.– Relación sustancia criminalidad.– Opinión predominante es que el delincuente se involucran

con drogas y deben ser castigados altas tasas deencarcelamiento y hacinamiento

– Delincuentes toxicómanos, drogas y delitos violentos.– Delito es causado por un trastorno adictivo el castigo poco

probable que sea un remedio. Es probable que eltratamiento reduzca la actividad criminal.• Alternativas a encarcelamiento.• Delitos no violentos. • Orden de mantener sobriedad. • Asistir a tratamiento • Participar en screening

Estudios de primera y segunda generación de conducta violenta

1ª generación, 1970Estudios de Baxtrom y Dixon

Baja tasa de riesgo, periodos de predicción prolongados,Alta tasa de falsos positivos (dos de tres)

2ª generación, 1980Monahad, Shah, Klassen, Litz

Muestras de alto riesgo, definiciones claras de violencia predicción a corto plazo (seis meses)Reducen tasas de falsos positivos (uno de tres)

Estudio epidemiológico en comunidad Swanson 1990

(evalua correlacion de enfermedad mental y conducta violenta)

Definición de violencia en este estudio

– Golpear o tirar cosas apersona significativa

– Golpear a un niño– Peleas con desconocido– Utilizar armas durante

disputa– Pelear bajo efectos de

alcohol

Resultados de SwansonSin enfermedad 2%

T.O.C. 11%

T. Pánico 12%

Depresion Mayor 12%

Trastorno Bipolar 11%

Esquizofrenia 13%

Abuso o dependencia a THC 19%

Abuso o dependencia a OH 25%

Abuso o dependencia a otras drogas 35%

Estudio de Swanson• 10.059 sujetos estudiados en 5 areas• Prevalencia de violencia en el último año• Conclusiones

– Ser un hombre (18 y 24 años) de estrato socioeconomico bajo, uso de sustancias y patología psiquiátrica mayor aumentaba riesgo de violencia (raza no significativa)

– La mayoria de las personas estudiadas no habia tenido conducta violenta

– La presencia de dos o más diagnósticos duplica el riesgo de conducta violenta

• Advertencia: personas con enfermedad mental pueden haber sido mas abiertas a reportar la conducta violenta

Swanson

• Personas con delirios de control externo

– Doble de riesgo de presentar conducta violenta con respecto a otro síntoma psicótico

– Seis veces mas que alguien sin enfermedad– Ocho veces mas si se combina con abuso de

sustancias que aquellos sin enfermedad

Steadman et al, 1998 Mac Arthur Study

• 1136 pacientes psiquiátricos recientementedados de alta fueron estudiados.

• Conclusiones :• Pacientes dados de alta desde hospitales

psiquiatricos que no tenían uso de alcohol odrogas no tienen mas riesgo que de conductaviolenta que personas sin enfermedad mental.

• Abuso de sustancias triplica el riesgo de violenciaen personas no enfermas mentales y quintuplicael riesgo en enfermos mentales.

Mac Arthur Violence assesment Guide interactive classification Tree (ICT)134 risk factors under 4 domains

1. Factores dispocicionales personales– Edad (18-24)– Género (Hombre)– Historia de TEC

2. Factores históricos de desarrollo– Historia familiar de violencia o exposición a drogas– Historia de abuso de sustancias antes de 15 años– Desempleo, o mal ajuste escolar– Historia de hospitalización psiquiátrica– Historia pasada de violencia y exposición a abuso

• Historia de conducta criminal previa a los 16 años• Uso anterior de armas

3. Factores contextuales o situacionales– Falta de soporte social– Falta de redes sociales

• Estrés actual• Abuso de sustancias

– (no incluido pero relacionado con: estrato socioeconómico bajo, pobre adherencia a tratamiento, acceso a armas)

4. Factores Clínicos – Diagnóstico: Ira, suspicacia, impulsividad

• Delirio de control externo– Evaluación funcional (cognitivo conductual y dominio

emocional)

Evaluación de riesgo vs predicción de peligrosidad

Considerar• Factores estáticos

– 1 Demográficos – 2 Antecedentes de la historia

• Factores dinámicos – 3 Clínicos – 4 Contextual

Factores estáticos

• Demográficos

• Hombre• Joven (15-25 años)• Bajo nivel socioeconómico• Bajo C.I.

Factores Estáticos

• Históricos (actuariales)– Uso de sustancias (mayor si es previo a los 16 años)– Mal ajuste escolar– Inestabilidad laboral– Inestabilidad residencial– Historia de TEC– Historia de abuso – Historia de detenciones (mayor previo a los 16 años)– Separación de los padres previo a los 16 años

Factores Dinámicos

Clínicos – Ira, suspicacia, impulsividad, falta de empatía– Delirios

Contextuales – Estrés (económico, separación, desempleo)– Nivel socioeconómico bajo– Uso de sustancias – Mala adherencia a tratamiento– Acceso a armas

Instrumentos Actuariales

• Basados en evaluaciones estadísticas a largo plazo basados en rasgos individuales y variables históricas.

• No evalúan la sintomatología clínica actual, los factores ambientales actuales o el tratamiento.

• PCL-R: Hare Psychopathy Check List Revised

• Tratamiento en cárceles y prisiones. – USA 40% los posee– 75% requeriría atención – 15% recibe el tratamiento

• Deberían existir los mismos estándares de calidad que en la comunidad.

• Programas residenciales 6 a 24 meses.• Comunidad terapéutica carcelaria con

continuidad de programa residencial en la comunidad.

RegulacionesInhabilidad para practica

– Deterioro de la capacidad profesional, incapacidad para practicar con habilidad y seguridadsuficiente para la clientela de esa profesión a causa de enfermedad o lesiones.

– Para distinguir de conocimiento insuficiente o habilidad para ejercer la profesión que no esimpedimento.

– Deterioro de la función de trabajo tiende a ser tardío y no temprano.– Inhabilidad causada por trastorno adictivo se relaciona con la disfunción cognitiva, labilidad

emocional, deterioro del juicio o comportamiento errático causado por la adicción.

– Requiere el análisis y familiarizarse con la naturaleza del trabajo realizado.– Informe de aptitud para servicio debe revelar los datos en que el diagnostico se basa, los

síntomas, el impacto de los síntomas en el funcionamiento mental.– Debe incluir el tratamiento adecuado, el grado de recuperación, el pronóstico y la mejor

manera de controlar el grado de enfermedad adictiva del profesional.– El seguimiento es relacionado a programa entre iguales.– Programas incluyen seguimiento– Evaluación clínica– Test de drogas.– Contacto con fuentes colaterales de información.– Aportes del trabajo.

• Pruebas de drogas

– El uso de test drogas es una práctica común en losque la seguridad pública esta en riesgo.

– Prohibición de consumo de alcohol dentro de 12horas de vuelo.

– Personas que tiene antecedentes de consumo dealcohol o drogas deben mantener licencias?.

• Gracias…

• ramonelgueta@gmail.com