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Lindsay Rickenberg E.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

GENERALIDADES- Constituyen la causa más frecuente de consulta en la edad

pediátrica, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio.

- Corresponde a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalización.

- Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas.

- Están presentes todo el año, las de origen viral tienden a tener estacionalidad, aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes epidémicos de duración e intensidad variable. En Temuco va de marzo a noviembre.

- Presenta una amplia gama de presentación, que va desde infección inaparente o sintomática, de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.

DEFINICIÓN Se considera como IRA alta a toda aquella patología que afecta de laringe a proximal (incluyendo región subglótica). Y se engloban en varias patologías:

- resfrío común - faringoamigdalitis - adenoiditis - laringitis- epiglotitis- otitis media aguda - sinusitis

ETIOLOGÍA - El 80 a 90% son de etiología viral. - Los grupos más importantes son rinovirus, coronavirus, adenovirus,

influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio (VRS), metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Los que a su vez presentan varios serotipos ascendiendo el número de patógenos al menos a 150, pudiendo producir reinfección por reexposición.

- A pesar de que todos pueden afectar varios niveles en la vía respiratoria, cada uno tiende a producir un síndrome característico que permite diferenciarlos clínicamente.

- La etiología bacteriana (de menor frecuencia), esta relacionada a algunos cuadros específicos de IRA alta como OMA, sinusitis, adenoiditis y faringoamigdalitis.

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PATOGENIAEl periodo de incubación es corto, 1 a 3 días. El contagio se realiza por vía aérea a través de gotas de Pflugger o por vía directa a través de objetos contaminados con secreciones. La infección se propaga por vecindad en la vía respiratoria, hacia regiones colindantes aumentando la replicación viral a medida que avanza la infección.

FACTORES AMBIENTALES QUE PROPICIAN LA INFECCIÓN

- Contaminación ambiental- Contaminación intradomicilaria- Tabaco- Humedad ambiental - Frio

RESFRÍO COMÚN O RINOFARINGITIS AGUDA

Es la infección más frecuente en los niños. Se caracteriza principalmente por rinorrea, obstrucción nasal y estornudos. La etiología es predominantemente viral, los agentes más importantes son el rinovirus (más de 100 serotipos distintos), coronavirus y el VRS. Los niños presentan en promedio 5 a 8 infecciones al año (incidencia máxima a los 2 años). El periodo de incubación es corto (incluso de pocas horas) y dura de 3 a 7 días. La infección se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofaríngea, donde se produce inflamación local, edema y vasodilatación de la mucosa, seguido de infiltración de MN y luego PMN. Posteriormente se produce descamación del epitelio afectado.

Cuadro Clínico

Lactantes El cuadro comienza habitualmente con fiebre (al inicio del cuadro, no más allá de 72 horas y no sobrepasa los 38), irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Luego aparece rinorrea serosa que se va transformando en mucosa hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. Los síntomas pueden disminuir hasta el cuarto día. En lactante menor de 3 meses la obstrucción nasal puede generar una dificultad respiratoria importante, ya que dependen de su respiración nasal.

Lactantes mayores y prescolaresHabitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensación de sequedad e irritación nasal, seguido de estornudos y rinorrea serosa. Puede haber mialgias, cefalea, fiebre baja y tos. La fase aguda dura por lo general, 2 a 4 días.

Examen físico: Congestión ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva. Registrar frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardíaca (FC).

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Diagnostico DiferencialEn los niños pequeños, etapa inicial de bronquiolitis y laringitis y en > de 4 años, rinitis alérgica y vasomotora, tener presente coqueluche, sarampión, poliomielitis, fiebre tifoidea, entre otras. Por lo que es esencial considerar y supervisar la evolución del cuadro.

ComplicacionesSe producen por sobreinfección bacteriana o desencadenamiento de fenómenos alérgicos.La más frecuente es la OMA debido a que la trompa de Eustaquio es más corta y ancha en el lactante. Adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Waldeyer hiperplásico. En el escolar, la complicación mas frecuente es la sinusitis.Sospechar sobreinfección cuando: la persistencia o reaparición de fiebre más allá del cuarto día, prolongación más allá de 7 días de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoría a partir del quinto día de evolución.

TratamientoMedidas generales: Aseo nasal con suero fisiológico, aspiración nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentación en caso necesario, adecuada ingesta de líquidos.

Medicamentos:− Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre

sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.− NO USAR ANTIBIOTICOS.− Los descongestionantes están contraindicados en los menores de 6

meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 años.Instrucciones a la madre:− Control de temperatura 2 veces al día, observar características de la

respiración, apetito.Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38ºC por más de 2 días, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentación.

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FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

DefiniciónInflamación o infección de faringe y/o amígdalas.

Agente Etiológico- Pueden ser virales o bacterianas.- En los < de 3 años es mucho más frecuente la etiología viral, en >

aumenta la etiología bacteriana.- Causas virales:

o Rinovirus: resfrío comúno Adenovirus: faringitis, fiebre faringoconjuntivalo virus Epstein-barr: mononucleosis infecciosao virus herpes: gingivo-estomatitiso virus influenza: gripe o influenzao coronavirus: resfrío comúno citomegalovirus: sd. Mononucleosico:o enterovirus: herpeangina

- Causas bacterianas: estreptococo betahemolitico grupo A (EBGA) es el más frecuente y de potenciales complicaciones graves, EBGC, mycloplasma u otros estreptococos

Cuadro Clínico

Viral Bacteriano– mucosa faringea granular– nulo o escaso exudado

amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV)

– úlceras y vesículas (enterovirus, virus herpes simples)

– es la etiología más frecuente en menores de 3 años

– fiebre– dolor abdominal / vómitos– odinofagia– ausencia de catarro naso-

traqueo-bronquial– exantema escarlatiniforme– adenitis submaxilar sensible– glositis/ saburra blanquecina– hiperemia faucial– petequias palatinas– exudado amigdalino– cefalea/ mialgias– Edad más frecuente entre los

5 a 10 años

Diagnostico Existe la clasificación estandarizada de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parámetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiología estreptocócica.

Parámetro PuntajeEdad 5 a 15 años 1Mayo a Noviembre 1 VPP (+):Tº > 38.3ºC axilar 1 Score 4: 40%Adenitis submaxilar 1 Score 5: 60%

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Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rápido para detección de estreptococo,


Faringitis (eritema) 1 Score 6: 75%Ausencia de catarro 1

Exámenes Complementarios– cultivo faríngeo (90 a 95% de sensibilidad)– test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad)– test látex– inmunoensayo óptico– detección de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles)– amplificación genómica

Diagnóstico Diferencial:– mononucleosis– herpangina– leucemia– adenovirus– tonsilolitiasis– sarampión– difteria

TratamientoMedidas generales: Reposo mientras dure el período febril, ingesta de líquidos y alimentos según tolerancia.

Medicamentos:− Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre

sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.− Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AÑOS.

o Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vezo Más de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez

Alternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/día, cada 8 o 12 horas, por 7 días.

En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 años: Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 10 días. Se puede usar otro macrólido, si está disponible.

Contactos: No se tratan

Instrucciones a la madre o cuidador(a): Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardías (Carditis reumática, Glomerulonefritis aguda)

ComplicacionesLas complicaciones por FA estreptocócica se pueden dividir en:

- Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano, absceso retrofaringeo, OMA y sinusitis.

- No supuradas: enfermedad reumática, glomerulonefritis aguda.

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Criterios De ReferenciaUrgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofaríngeo. Diferida a Otorrino para posible indicación quirúrgica: más de 5 amigdalitis por año durante 3 años seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.

ADENOIDITIS AGUDA

DefiniciónInflamación aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linfático de Waldeyer y está ubicado en la pared posterior del rinofárinx. Es más frecuente en la edad preescolar y escolar

Agente EtiológicoStreptococcus pneumoniae. Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemolítico

Cuadro ClínicoAnamnesis: Obstrucción nasal, fiebre, voz nasal, tos húmeda; el niño mayor relata deglución de secreciones. Es secundaria a sobreinfección bacteriana de una rinofaringitis.Examen Físico: Respiración bucal, descarga posterior o purulenta.

Diagnostico DiferencialSinusitis

TratamientoMedidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana.Medicamentos:− Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre

sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar− Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 días

Instrucciones a la madre o cuidador(a): igual que en faringoamigdalitis.

ComplicacionesEn caso de persistir la fiebre por más de 72 horas, descartar infección de estructuras vecinas (oído, senos paranasales).

Criterios De Derivación A OrlApnea obstructiva

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OTITIS MEDIA AGUDA

Definición

Inflamación aguda del oído medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.

Se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas, especialmente en el menor de 2 años, con una baja incidencia en el mayor de 7 años.

Patogenia

− Colonización vía alta− Inflamación mucosa− Obstrucción de istmo− Presión negativa sobre secreciones− Acumulación de secreciones− Colonizadores a oído medio− Proliferación de colonizadores en oído medio− Síntomas aun tras esterilización

Agente Etiológico

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Virus respiratorios.

Cuadro Clínico

Síntomas más frecuentes: otalgia, fiebre e irritabilidad.

Signos clásicos son: otorrea y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpánica: inflamación, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de burbujas, depósito de fibrina, coloración blanco amarillenta y ausencia de movimiento a la otoscopia.

Diagnostico

Recomendación 1

Para el diagnóstico de OMA el médico debe: confirmar una historia de inicio agudo, identificar signos de derrame en el oído medio, y evaluar la presencia de signos y síntomas de la inflamación del oído medio.

Reciente, usualmente abrupto comienzo de signos y síntomas de inflamación del oído medio y derrame.La presencia de derrame:

• Abombamiento en la membrana timpánica• Movilidad limitada o ausente de la membrana timpánica a la

otoscopia neumática• Niveles hidroaéreos detrás del tímpano• Otorrea

Signos o síntomas de inflamación del oído medio:• eritema de la membrana timpánica

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Esto se produce por una diferencia anatómica de la TE, en los niños menores de 3 años es mas corta,

ancha y horizontal, lo que favorece la proliferación de

agentes infecciosos.


• otalgia

Tratamiento

Recomendación 2

El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor. Si está presente, se debe reducir, especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado

independientemente del uso de ATB.

Recomendación 3A

La observación sin uso de ATB en niños con OMA no complicada, es una opción un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnóstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.

– Niños saludables entre 6 meses y 2 años de edad, con una leve presentación y un diagnóstico incierto.

– Niños de 2 o más años sin síntomas severos o con un diagnóstico incierto.

En estas situaciones, la observación provee una oportunidad para el paciente para mejorar sin un tratamiento ATB.

Recomendación 3BSi la decisión es tratar con ATB, el medico debería indicar Amoxicilina en la mayoría de los niños, en dosis de 80-90 mg/kg/día.

- Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina:o Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2 dosiso Cefuroxima 30 mg/kg/día en 2 dosis

- Si hipersensibilidad I:o Azitromicina 10 mg/kg/día por un dia, seguido de 5 mg/kg/día

una vez al día por 4 días

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o Claritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosisAmoxicilina – Ac. Clavulánico: 90 mg/kg/día de amoxicilina + 6,4 mg/kg/día clavulánico c/12 hrsIniciar en:

• Pacientes con enfermedad severa:– otalgia moderada a severa– Fiebre > 39°C

• H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos

Duración de tratamiento- Menores de 2 años o enfermedad severa: 10 días- 6 años o más con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 días

Recomendación 4Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clínico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas. Si se confirma OMA en un paciente en observación, se debe comenzar ATB. Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema.

Recomendación 5El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través de la reducción de los factores de riesgo. Factores de Riesgo:

– Edad– Historia Familiar– Ir a jardín infantil– Lactancia materna < 3 m– Tabaquismo o alta polución aérea

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– Raza– Nivel socioeconómico

Se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la infancia, implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros meses, evitar la alimentación con biberón en posición supina ("autoalimentación con biberón"), reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida, entre otras.La inmunoprofilaxis con vacunas contra la influenza ha demostrado más de un 30% de eficacia en la prevención de la OMA durante la temporada de enfermedades respiratorias. Las vacunas antineumocócicas conjugadas han demostrado ser eficaces en la prevención de serotipos de la vacuna, pero su beneficio global es pequeña, con sólo un 6% reducción en la incidencia de OMA. Las visitas médicas para la otitis se redujeron en un 7,8% y las prescripciones de antibióticos en un 5,7% en una práctica clínico a gran escala después de la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada. El virus respiratorio sincicial, virus de la parainfluenza, adenovirus y las vacunas actualmente en desarrollo mantienen la promesa adicional para la prevención de infecciones de oído.

GUIA MINSAL

Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabellón auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.

Medicamentos– Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor,

o fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar– Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 días.

Instrucciones a la madre o cuidador(a):– Volver a consultar en caso de:

o aparición de dolor y aumento de volumen retroauricularo persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la

supuración ótica por más de 3 díaso compromiso progresivo del estado general.

– Indicar control al finalizar tratamiento.

Criterios De Referencia- Enviar a Otorrino frente a: 3 o más episodios en un año, otorrea

persistente (más de 15 días), hipoacusia persistente por más de 2 semanas.

- Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.

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LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Definición

Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 6 meses y 5 años, con mayor incidencia a los 2 años. Generalmente en otoño e inicio de invierno.

Agente Etiológico

La etiología más frecuente es viral, principalmente serotipos 1 y 3 de Parainfluenza, otros involucrados incluyen influenza A, influenza B, adenovirus, VRS, y metapneumovirus. Otras etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico), agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes).

Cuadro ClínicoAnamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos disfónica (“perruna”), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, afebril o levemente febril, habitualmente precedidos de un cuadro de resfrio 2 -4 dias previos. En casos moderados se presenta taquipnea, aleteo nasal, retracción supraesternal e intercostal. En los casos más severos existe cianosis y disminución del murmullo vesicular.

Examen Físico: se puede encontrar:- Tos disfonía- Voz ronca- Grados variables de estridor (generalmente inspiratorio)- Grados variables de retracción de la pared torácica.- Regularmente agitado- Ausencia de sialorrera- Apariencia no toxica

Puntaje De Westley

Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según la siguiente escala:

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Tratamiento

Diagnostico Diferencial

- En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformación congénita (anillo vascular, estenosis subglótica, etc.). Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulmonar.

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- Cuerpo extraño laríngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de evolución atípica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfíctico («síndrome de penetración»). Derivar a SU.

- Epiglotitis: Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiología: H. influenzae. Derivar a SU.

- Laringotraqueítis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada por compromiso difuso de vía aérea, con producción de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstrucción progresiva. Etiología: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.

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SINUSITIS

Definición

Corresponde a la inflamación de origen infeccioso de las cavidades paranasales, es infrecuente en los lactantes, ya que todavía no tienen desarrollo de los senos maxilares y el seno frontal empieza después de los 6 años. Se estima que un 5 a 10% de todos los niños con IRA alta tienen sinusitis contemporáneamente. En los niños generalmente son etmoidales y maxilares. Se produce por alteración del drenaje sinusal por obstrucción del ostium (los senos drenan a la cavidad nasal y si esta está edematosa con secreciones se tapa el ostium y se produce el cuadro).

Agente Etiológico

Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las IRA recurrentes, hiperplasia adenoidea, rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extraños intranasales (menos frecuente), RGE.

La etiología bacteriana más frecuente corresponde a Streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis y Haemopholis influenzae.

Cuadro Clínico

RECOMENDACIONES

Recomendación 1.

Las siguientes presentaciones clínicas son recomendadas para identificar pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s viral.

1. Comienzo con síntomas persistentes o signos compatibles con rinosinusitis aguda, durante > 10 días sin ninguna evidencia de mejoría clínica.

2. Comienzo con síntomas o signos severos de fiebre alta (> 39ºc) y descarga nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 - 4 días consecutivos.

3. Comienzo con síntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre, cefalea, o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral que duro 5 -6 días e iba inicialmente mejorando.

Anamnesis:

Las manifestaciones más comunes de una sinusitis bacteriana son: tos (80%), seguido de descarga nasal (76%) y fiebre (63%), además los padres de los prescolares a menudo reportan halitosis. Considerar preguntar por:

– resfrío previo desencadenante- Descarga posterior: Tos irritativa, Disfonía- Cefalea:

o Aumenta con Valsalva, decúbito, frío.

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o Interocular o retro-ocular, frontal.- Hiponasalidad (Rinolalia cerrada)

Criterios mayores: Criterios menores:– Dolor o sensación de presión

facial– Congestión facial– Obstrucción nasal– Rinorrea, que puede ser

purulenta, o descarga posterior– Hiposmia/anosmia– Pus en la cavidad nasal en el

examen– Fiebre, sólo en la rinosinusitis

aguda

– Cefalea– Fiebre, en todas las no agudas– Halitosis– Decaimiento– Dolor dental– Tos– Otalgia

*Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores hacen el diagnostico.

Examen Físico: - Edema/Congestión mucosa (blanco-rojo)- Rinorrea purulenta- Descarga posterior purulenta- BOCA: fístulas oroantrales, estado dental- Ocular: complicaciones.

Clasificación • < 10ds: Resfrío viral (TC de RS en 90% casos)• < 4 semanas: RS Aguda• 4 – 12 semanas: RS Subaguda• > 12 semanas (3 meses): RS Crónica• > 4 episodios /año: RS Recurrente• Exacerbaciones de RS Crónica

El estudio radiológico en los menores de 1 año carece de especificidad. En los mayores de un año, los criterios para apoyar el diagnostico son: opacificación completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroaéreo, que se debería reservar para casos específicos como presentación clínica atípica grave, refractariedad a tratamiento y otros.

Tratamiento

Fármacos:

1. Amoxicilina- clavulánico 90mg/kg/día cada 12 horas.2. Levofloxacino3. Cefalosporina de 3º generación (cefpodoximo/cefdimir) +

clindamicina

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4. Aseo nasal

Deben usarse por 10 -14 días, derivar a otorrino si presenta más de 3 cuadros al año.Todos los mucolíticos y descongestionantes no son muy efectivos y no deben usarse en menores de un año, porque la pseudoefebrina es taquicardisante y produce irritación del SNC. La clorfenamina no es un descongestionate es un ALERGICO, por lo que solo será efectiva en un niño alérgico. Dosis 4mg, media tableta cada 8 horas.

BIBLIOGRAFÍA

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2. IDSA GUIDELINES. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012.

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4. Sanchez I. y Prado F. Enfoque clínico de las enfermedades respiratorias del niño. Ediciones Universidad Católica de Chile. 2007.

5. Guía Clínica. Infección respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años. 2005. GES. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile.

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