Dra. Mariluz Hernández Escobar Infectóloga Infantil Universidad … · ¨ Vía infección...

Listeria monocytogenes: ¿una vieja enemiga? -

Cuarto Curso de Infecciones Neonatales 2018 – SOCHINF

Listeria monocytogenes: ¿una vieja enemiga?

Dra. Mariluz Hernández Escobar

Infectóloga Infantil Universidad de ChileServicio Neonatología Hospital Santiago Oriente - Dr. Luis Tisné Brousse

Conflictos de interés

Declaro no tener ningún conflicto de interés relacionado con el tema a tratar



Listeria monocytogenes: Contenido

¨ Importancia epidemiológica¨ Características microbiológicas y fisiopatología¨ Cuadros clínicos¨ Diagnóstico¨ Tratamiento ¨ Prevención



Listeria monocytogenes: introducción

¨ Especie ampliamente distribuida en la naturaleza

¨ Zoonosis, transmitida usualmente por alimentos¨ Enfermedad infrecuente, usualmente grave y

con alta letalidad (20 - 30%)¨ Afecta predominantemente hospederos

inmunocomprometidos, adultos mayores, embarazadas y recién nacidos



Listeria: historia

¨ 1926: Murray primeros aislamientos en Conejos y Cobayos enfermos, denominada Bacterium monocytogenes

¨ 1927: Pirie propuso el género Listerella en honor al cirujano británico Sir Joseph Lister (ya usado para un moho) 1940 Listeria

¨ 1949: Descripción de primeros casos en Alemania de “Granulomatosis infantiseptica” en 85 mortinatos o RN fallecidos (Universidad de Halle)

¨ 1980: reconocida como una infección transmitida poralimentos



Género Listeria Al menos 17 especies

2 especies patógenas: Listeria monocytogenes* (humanos) Listeria ivanovii *(rumiantes*)

Otras: L. innocua*, L seeligeri*, L welshimeri*, L. marthii*, L grayi, L. rocourtiae

CDC



*sensu-estricto

Listeria monocytogenes• Bacilo Gram positivo (Gram

variable y puede remedar difteroides, cocos y diplococos)

• Anaerobio facultativo, No produce esporas, no tiene cápsula

• Catalasa positivo, Oxidasa Negativo, Esculina positivo

• Móvil, Flagelos a 25 º C no a 37 º C

• Movimientos “en tumbos” en LCR

• Crece rápidamente en agar sangre, colonia ß hemolítica



Listeria: características biológicas

¨ Ubicua en el ambiente, se encuentra en suelos, agua, plantas, intestino de animales y frecuentemente contamina gran variedad de comidas crudas y procesadas, derivadas de vegetales y animales, o por contaminación cruzada

¨ Resiste el ambiente intestinal de diversos animales especialmente rumiantes



Listeria: características biológicas¨ Capacidad de sobrevivir

y multiplicarse en bajas temperaturas, incluso rango 1- 45 ºC

¨ Resiste diversas concentraciones de ph, salinidad, osmolaridad y sequedad

¨ Produce Biofilm



Listeria: características biológicas¨ Capacidad de sobrevivir

y multiplicarse en bajas temperaturas, incluso rango 1- 45 ºC

¨ Resiste diversas concentraciones de ph, salinidad, osmolaridad y sequedad

¨ Produce Biofilm



Terror para la industria

alimenticia

RESISTENCIA A DESINFECTANTES

¿En cuáles alimentos ha sido aislada Listeria?

Amplia diversidad¨ Especial atención a alimentos listos para el

consumo

Chile: 2008/2009, diferentes muestras de productos empacados y refrigerados de supermercados y fábricas, 850 muestras:Carne y pollo, Salchichas, Comida de mar congelada, paté, pescado ahumado, Queso, Vegetales frescos y congelados

25% Muestras positivas, 46-53% Serotipo 4b, LIPI-1 +Frontiers in Microbiology, 2015: 6; 384



Listeria monocytogenes - Diversidad

¨ Históricamente clasificadas en 13 serotipos: Antígenos somáticos (O) y flagelares (H)-1/2a, 1/2b, 1/2c, 3a, 3b, 3c, 4a, 4ab, 4b, 4c, 4d, 4e, 7 -1/2b, 4b, 1/2aResponsables 98% casos listeriosis humana

¨ 4 linajes moleculares divergentes: I, II, III, IVLinaje I mayor potencial patogénico

¨ 63 complejos clonales (MLST), 12 explican 80% de los casos:

¨ 4 Serogrupos por PCR / Tipificación por Fagos / WGS



4b: 50% de los casos

CC1, CC4: SNC

CC1, CC2, CC4: Materno-neonatal

CC8-16, CC9, CC121: bacteriemia

CC1, CC2, CC4, CC6: relacionados a enfermedad en inmunocompetentes

Estudios evolutivos: Patógeno reciente



Canadá

Australia



Y usualmente: ¿Cuánto contacto tenemos con Listeria?



Y usualmente: ¿Cuánto contacto tenemos con Listeria?

¨ Prevalencia de portación en heces en adultos asintomáticos: 1 – 5 %

¨ Mayor portación en contactos de enfermos

¨ Usualmente duración de la excreción: 4 días

¨ Al menos 2 veces al año



Listeria monocytogenes: Incidencia

¨ Casos esporádicos, brotes frecuentes¨ Se estiman 23150 casos anualmente en el

mundo ¨ USA: 1600 casos y 260 muertes anuales

2 -3 casos por millón de habitantes*Letalidad 21% 2009 – 2011

¨ Canadá: 4 casos por millón de habitantes¨ Europa: 0.3 – 7.5 por millón



Año Lugar Fuente

2018 Suráfrica más 900 casos, 180 muertos

Mortadela, otras cecinas y embutidos

2015 USA Malteadas de Helado Cremoso

2014 USAManzanas caramelizadas preempacadas

2011 USA: 72 casos 13 fallecidos Melones

2007 Massachusetts Leche

2003 Reino Unido Sandwich

2002 USA (extendido) 46 casos Pechuga pavo – Delicatessen

Algunos Brotes en el mundo



Año Lugar Fuente

1998 - 1999 Varios Estados – USA Hot dogs, embutidos

1997 Italia Maíz

1997 Suecia Trucha arcoiris

1995 Suiza Quesos blandos

1994 Illinois Leche Chocolatada

1992 Francia Rillettes (paté cerdo)

1985 California 86 casos Queso blandos -Mexican-style-(fresco y Cotija)

1983 Región New England- USA Leche no pasteurizada

1981 Canadá 100 casos Coleslaw

Algunos Brotes en el mundo



¨ Brotes Año 2008 (Clon 9) y 2009 ( Clon 1)¨ Alerta Sanitaria aumento de casos 2012, 2015, 2017



Listeria en Chile

n= 65

n= 86

¨ Alerta Alimentaria 2016 – 2017



Listeria en Chile

-62% serotipo 4b-53% RM, 12% Biobio-47% se identificó alimento

52% embutidos, 47% quesos1 leche no pasteurizada

23 binomios3 abortos/feto fallecido17 desencadenó parto / 10 PP3 RN fallecidos



2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

0 0 1 1 2 8 17 22 12



http://www.deis.cl/estadisticas-eno/Serie histórica de Enfermedades de Declaración Obligatoria

1950 - 2014

Meningitis-Meningoencefalitis Listeriana

IncorporadoalaVigilanciaenel2010

Listeria: Factores de riesgo de Enfermedad

¨ InmunocomprometidosMedicación, Cáncer, trasplante, VIH

¨ Enfermedades crónicas: daño hepático y renal, diabetes, alcoholismo

¨ Mayores de 60 años¨ Embarazadas y Recién Nacidos¨ Sobrecarga de Hierro¨ Veterinarios exposición ocupacional y en

individuos con contacto cercanos con animalesListeria monocytogenes: ¿una vieja enemiga? -


¡¡Inmunidad Celular Clave!!



Listeria: Enfermedad Invasiva -Bacteriemia

-Neurolisteriosis-Infección maternofetal

-Otras Formas

Listeria: Período incubación

¨ Infección intestinal gran inóculo (109):

-La mayoría de los individuos se enferman en 24 horas (10 días). Duración 2- 3 días

¨ -Individuos vulnerables: bajo inóculo 102-104

¨ Enfermedad invasiva: -1 – 14 días en no embarazadas y -Hasta 4 semanas en embarazadas ( 3 meses)



Listeria induce la internalización incluso en células no fagocíticas

Residuos de D Galactosa en superficieInternalinas:

InlAInlBInlP

LLO


Listeria sobrevive y escapa del fagolisosoma y se camuflaListeriolisina O (LLO: hly en LIPI-1), Fosfolipasas (PlcA, PlcB), Catalasa, SOD



Listeria tiene la capacidad de polimerizar la actina, creando “colas de cometa”, generando suficiente fuerza para invadir células vecinas ActA



https://www.youtube.com/watch?v=dlAPOa_QXAo

Diversidad - Factores de virulencia



Infección en la embarazada

Muerte Fetal Parto

PrematuroAmnionitis

LA teñido de meconio



Listeria: Otras manifestaciones

¨ Meningitis¨ Meningoencefalitis¨ Absceso cerebral¨ Romboencefalitis en adolescentes y adultos

jóvenes¨ Artritis séptica, osteomielitis¨ Neumonía¨ Infecciones cutáneas localizadas



Romboencefalitis por Listeria¨ Infección localizada en la

protuberancia y bulbo raquídeo, puede haber compromiso cerebeloso

¨ Síntomas larvados, cefalea, fiebre, compromiso de pares craneanos, vértigo, nistagmus

¨ LCR con mononucleares o polimorfonucleares y frecuentemente con glucosa y proteínas normales.

¨ TAC puede no evidenciar lesiones, ¨ Ideal RNM: compromiso

usualmente unilateral en forma de clavija



Diseminación Intraxonal, sustancia blanca de Listeria

Embarazada

10 - 20 veces más susceptibles a la enfermedadInfección reconocida más frecuente/. en el tercer trimestre-Infección puede ser Asintomática-Síntomas prodrómicos: 65% de las madres con RN infectados

¤ Síndrome febril sin foco, escalofríos ¤ Síndrome gripal, cefalea¤ Diarrea febril, náuseas, vómito, dolor abdominal¤ Dolor lumbar, artralgias, mialgias



¨ Estudios en primates no humanos, sugieren que la placenta es igualmente susceptible de infectarse por Listeria en el primer trimestre del embarazo, pero posiblemente hay muchos episodios desapercibidos.

¨ La placenta es un reservorio inmunoprivilegiado para Listeria¨ Las lesiones por la infección en el feto tienen la distribución de la

circulación fetal, lo que sugiere una diseminación hematógena



Transmisión RN ¨ RN adquiere Listeria transplacentariamente

Otras¨ Vía infección ascendente por RPM o exposición

durante el parto vaginal¨ Sepsis tardía, por adquisición de Listeria en el

canal del parto o ambiental

Se han descrito casos en maternidades, por contacto entre RN y uso aceite mineral para el baño



Listeriosis neonatal

¨ Listeriosis se presenta clínicamente similar a otros patógenos neonatales (SGB; E. coli)

n SDR, apnea, retracciones, quejido, taquipnean Alteraciones en la termorregulaciónn Mala alimentación, vómiton Palidez, piel reticuladan Letargia, irritabilidad, convulsiones

¨ Granulomatosis infantiseptica: microabscesos y granulomas diseminados, tipo miliar, ppal hígado y bazo-Rash eritematoso, pápulas pequeñas pálidos o granulomas en piel: sugerente no patognomónico



Listeria en el Recién Nacido

¨ Sepsis temprana Mortalidad 14 – 56%

¨ Sepsis tardíaUsualmente con meningitis Mortalidad 25%

En sepsis temprana o tardía frente a bacteriemia por Listeria siempre debe haber estudio LCR



Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Jan;98(1):F64.



Meningitis por ListeriaUsualmente grave60% glucorraquia normal30% Pred. MN-Abscesos cerebrales frecuentes-Alto % de secuelas-Hidrocefalia-Retardo mental-Convulsiones

Caso clínico Listeriosis

¨ Enero 2018 / HCVB: 27 semanas de gestación, GED, PN 1279 gms¨ Madre 35 años, corioamnionitis, césarea de urgencia, 1 dosis de corticoide¨ Nace en malas condiciones, VPP, TET, masaje cardíaco ¨ APGAR 5 / 3 / 9. VM-SIMV 20 / 6, Rx compatible Membrana hialina (3), Altos

requerimientos de O2, VAFO 18 horas¨ PCR 19.2 mg/ L, Leucopenia 3200, plaquetas 121.000, acidosis respiratoria. Se

inició ampicilina / gentamicina. ¨ Inestabilidad hemodinámica (dobutamina), alteración pruebas de coagulación ¨ 2 hemocultivos positivos con Bacilos Gram negativos -informe inicial-. Se escaló a

ampicilina / meropenem. Se aisla Listeria monocytogenes, (comprobado ISP 1/2 a)¨ Aumento de parámetros inflamatorios PCR 72 mg / L, Leucocitos 47100¨ Evoluciona grave, edematoso, con severo compromiso metabólico y

multisistémico, HIV III-IV bilateral, shock refractario. Fallece al tercer día de vida



Listeria monocytogenes: ¿una vieja enemiga? -Cuarto Curso de Infecciones Neonatales 2018 – SOCHINF

6 Casos LOS

Listeria monocytogenes: ¿una vieja enemiga? -Cuarto Curso de Infecciones Neonatales 2018 – SOCHINF

83% resultado adverso mayor:-26 pérdida fetal

-48 PP(42% < 32 sem)-Sepsis neonatal

-4 fallecidos12% RNV sin

síntomas, sin AB33% Minorías

Listeria: Diagnóstico microbiológico¨ Hemocultivos¨ Cultivo LCR, Gram LCR

positivo en < 50% casos¨ Cultivos tracto respiratorio¨ Líquido amniótico / Placenta /

Meconio / Aspirado Gástrico¨ Cultivos de nódulos y

granulomas en piel¨ Otros tejidos comprometidos

L. articular, pleural, pericárdico



(Medios habituales para Coprocultivos inhiben la bacteria)

María A. Martínez TagleLíquido amniótico en partoprematuro

Listeria: ¿cuándo sospechar?

¨ Informe difteroides en Gram o cultivo de hemocultivos, LCR u otros líquidos estériles

¨ Todo RN con sepsis o meningitis¨ Otros individuos con Sepsis / Meningitis¨ Embarazada febril¨ Aborto o parto prematuro con infección ovular ¨ Brotes de/gastroenteritis febriles sin MO aislado ¨ Cuadro diarreico con fiebre en personas de alto riesgo



Otras Ayudas diagnósticas microbiológicas

Líquido cefalorraquídeo

¨ Látex LCR Listeria ¨ PCR Listeria¨ Film Array® LCR incluye Listeria *



Tratamiento

¨ Antibióticos de elección:-Asociación Ampicilina – Gentamicina Dosis meníngeasAlérgico: Trimetoprim-sulfaGentamicina (5 – mejor 7 días)La recomendación no ha cambiado en las últimas 3 décadas, pero NO

hay estudios controlados

-Cefalosporinas no son activas!!!-Otros antibióticos con actividad: Penicilina, Rifampicina*, Meropenem*, Fluoroquinolonas*, Linezolid, Vancomicina*. * reportes fracasos



UUCI Precauciones

estándar

Estudio Monalisa: ß lactamico Antilisteria /

genta > 3.3 veces sobrevida

Listeria: Recomendaciones Tratamiento

¨ Siempre hacer Punción Lumbar en bacteriemia¨ Antibióticos en dosis altas, meníngeas¨ Evidenciar negativización de hemocultivos y

LCR¨ Tratamiento prolongado, duración dirigida por

imágenes y control de inflamación¨ Vigilar resistencia



Estudios de susceptibilidad¨ ¡¡¡La resistencia es una amenaza!!!¨ Se estima que L. innocua y Enterococcus spp actúan como un

reservorio de genes de resistencia



Estudios de susceptibilidad¨ ST6; Holanda, R a benzalconio y aumento de CIM a ampicilina y

gentamicina, origen plasmidial. Mal pronóstico en Meningitis



Listeria: Duración de tratamiento

¨ Bacteriemia sin meningitis: 14 – 21 días¨ Meningitis: al menos 21 días

¨ Endocarditis: 4 - 6 semanas¨ Absceso Cerebral / romboencefalitis: definir

duración de acuerdo a imágenes, al menos 6 semanas



Listeria: pronóstico madre



Justificación Vigilancia Listeria

¨ Enfermedad prevenible¨ Puede presentar síndromes clínicos graves y

muerte.¨ Elevados costos asociados a la hospitalización.¨ Repercusión nacional e internacional, pérdida

de alimentos contaminados, impacto en mercados



¨ Caso listeriosis confirmado: confirmación de Listeria monocytogenes por el Instituto de Salud Pública.

¨ Brote: dos o más casos de listeriosis con aislamiento del mismo serotipo, que tienen como nexo epidemiológico:· Exposición a una fuente común· Exposición al mismo alimento contaminado

Definiciones de caso Chile



Obligatoriedad Vigilancia Listeria

¨ Envió de Todos los aislamientos clínicos de L. monocytogenes en laboratorios clínicos (públicos y privados) al ISP, en formulario ad hoc ( http://formularios.ispch.cl/docPDF/formulario_b1.pdf ).

¨ ISP Laboratorio de Referencia Nacional para confirmación de ésta enfermedad

¨ Notificación ENO por médico / Regiones¨ Dx: laboratorio de Agentes de Meningitis Bacteriana del

ISP: cultivo convencional y serotipificación¨ Investigación Casos Seremi, visita de campo *



Medidas generales de prevención

enfermedades entéricas

Medidas generales de prevención enfermedades entéricas

¨ Lavar las manos con agua y jabón:

· Al manipular y preparar alimentos.

· Antes de comer.

· Después de ir al baño o cambiar pañales

¨ Manipular por separado los alimentos crudos (carnes, pescados, mariscos, verduras) de los demás productos, para evitar la contaminación cruzada

¨ Consumir los alimentos bien cocidos, especialmente carnes, pollo, huevos, pescados y mariscos

¨ Comer cocidas las frutas, verduras y hortalizas que crecen a ras del suelo

¨ Mantener los alimentos a temperatura segura (que los productos refrigerados estén a menos de 5º y los platos calientes a más de 65º)

¨ No comer mayonesa casera de huevos no pasteurizados

¨ Utilizar sólo agua potable. Si no hay, hervirla al menos 3 minutos y dejar enfriar

¨ Beber siempre agua potable. Si no se dispone de ella, hervirla al menos 3 minutos, dejarla enfriar y almacenarla

¨ Asear y desinfectar los mesones y cubiertas donde se prepara alimentos (especialmente aquellos en contacto con alimentos crudos)

¨ Mantener limpios baños, cocinas y su refrigerador¨ Comprar y consumir alimentos sólo en recintos autorizados por la Seremi de Salud



No hay vacuna

Medidas de prevención orientadas a disminuir el riesgo de listeriosis

POBLACION GENERAL¨ Consuma sólo productos lácteos y sus derivados pasteurizados (leche,

queso gauda, queso fresco, quesillo, chanco, mantecoso, entre otros).¨ Mantenga productos lácteos y cecinas a temperaturas menores de 5º

Celsius o a la temperatura establecida por el fabricante.¨ Desechar productos vencidos o alterados, preferir alimentos

envasados, respetar las instrucciones de almacenamiento que fija el fabricante.

¨ Recordar que calentar alimentos en el microondas no elimina la bacteria.

¨ Los veterinarios, granjeros y personal que trabaja en faenas pecuarias, deben usar equipos de protección personal mínimo, overol, antiparras y guantes, durante todos los partos, atención de fetos abortados y al manipular animales muertos o enfermos.



POBLACION ALTO RIESGO ( INCLUIDA EMBARAZADAS)

Además de lo anterior, No deben consumir:¨ Pescados y carnes crudas o parcialmente cocidos (vacuno,

cordero, cerdo, aves, sushi, ceviche, carpaccio, pescados ahumados, etc.)

¨ Leche y productos lácteos no pasteurizados, como quesos blandos (brie, camembert, azules, quesos artesanales)

¨ Salchichas o embutidos crudos o mal cocidas¨ Productos listos para el consumo, paté, pastas de carne o jamón,

de expendio a granel (vitrinas refrigeradas)¨ Verduras sin lavar, aunque estén envasadas¨ Alimentos de origen desconocido o de comercio informal



Medidas de prevención orientadas a disminuir el riesgo de listeriosis

Listeria: Conclusiones ¨ Infección en el embarazo = malos resultados:

aborto, alta mortalidad feto y morbimortalidad RN¨ Vigilancia, frente a la posibilidad de brotes ¨ La emergencia de clones hipervirulentos y con

resistencia son una amenaza¨ Ampicilina – gentamicina es el tratamiento

indicado ¨ Llamado a aumentar los cultivos de placenta

casos compatibles¨ Infección prevenible



Gracias



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