Dra. Lydiana ÁvilaNeumóloga Pediatra

Proyecto Genética del Asma

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Ha sido una enfermedad que ha atacado durante milenios a la humanidad

A mediados del siglo XIX se creía que era una enfermedad hereditaria

Antes de 1940 no existía cura En 1865 Jean Antoine Villemin pensó

que tal vez era contagiosa

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1882 Robert Koch descubrió la bacteria que causa la tuberculosis.

1943 Selman Waksman descubrió una droga que podía matar la bacteria de la Tb

Entre 1943-1952 dos medicamentos más se descubrieron

En los años 70 los sanatorios para Tb se cerraron

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Elizabeth Olds (1896-1991) Tuberculosis Test for Children, 1934

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Se estima a nivel mundial cerca de 1,3 millones de casos anuales

450000 muertes anuales en niños

África y países en vía de desarrollo

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Lancet 2006;367:938–9408

Es causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterias:M. tuberculosisM. bovisM. africanumM. microtiM. canetti

Se propaga de persona a persona a través del aire

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Bacilo ácido alcohol resistente Crecimiento lento Puede tomar de 2 a 8 semanas su

crecimiento

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Principalmente es el hombre. En algunas zonas:

el ganado vacuno enfermo en raras ocasiones los primates los tejones u otros mamíferos

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Transmisión depende de tres factores:

Que tan contagioso es el pacienteEn que ambiente ocurrió la exposiciónCuanto tiempo estuvo expuesto

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Depende de: número de bacilos expulsado su virulencia la suficiencia de la ventilación la exposición de los bacilos al sol o a la luz

ultravioleta las oportunidades para dispersarse en

aerosol por tos, estornudos, habla o canto.

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Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción tuberculínica significativa, de 4 a 12 semanas

El riesgo posterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar progresiva es mayor durante uno o dos años después de la infección

Puede persistir durante toda la vida en forma de infección latente.

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Persona infectada

toseestornuda Bacterias en el aire

Respiran personasNo infectadas

Bacteria ingresa Al pulmón

Diseminación sanguínea

Multiplicación en alveolo

pulmón

hueso

riñón

cerebro

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Infiltrado de macrófagosSe forma el tubérculo2-10 semanasSi no se rompe la bacteria se contiene

Inicio de la enfermedad

Si hay ruptura el bacilo se disemina

Caseoso

Calcifica

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Estas personasNo tienen síntomasNo se sienten enfermasNo contagian a otrosPPD positivaPueden desarrollar la enfermedad si no

reciben terapia preventiva Bacterias permanecen vivas

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Ausencia de tratamiento:Adulto 5-10% en los siguientes 2 a 3 años43% niños menores de 1 año24% niños de 1 a 5 años15% adolescentes de 11 a 15 años

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Para desarrollar enfermedad: Drogadicción Diabetes Silicosis Cáncer Leucemia o enfermad de Hodkin Bebés y menores de 3 años Tratamiento con corticoides o transplantados Enfermedades inmunológicas HIV/SIDA

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Factores genéticos HLA DW2, BW5 Cromosoma 2, gen BCG

Nutrición Varicela, sarampión Personas procedentes de países con alta

prevalencia Indígenas, pobreza Trabajadores de salud Niños en contacto con adultos enfermos

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El tubérculo se rompe El 85% de los casos afecta el pulmón Los síntomas dependen del lugar de la

infección Pulmón:

Perdida de peso Falta de apetito Fiebre Sibilancias Radiografía anormal PPD generalmente positiva Pocos síntomas

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Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis Miliar

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Cerca del 85% de los casos son de origen pulmonar

Los pacientes se pueden presentar con tos y con radiografía anormal

Niños menos de la mitad presentan fiebre, perdida de peso y anorexia

Algunos pueden presentar sibilancias

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Es el resultado de la diseminación vía hematógena

Síntomas aparecen rápido Cursa con un deterioro rápido del

paciente

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Cuando ocurre en otros sitios Laringe Nódulos linfáticos

(escrófula) Pleura Pericarditis (rara) Cerebro (TB meníngea) Riñón Hueso y articulaciones

(Mal de Pott)

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Clase Tipo Descripción

0 No expuestoNo infectado

No historia de exposiciónPPD negativa

1 Expuesto a TBNo evidencia de infección

Historia de exposiciónPPD negativa después de 10 semanas de exposición

2 Infección por TBNo enfermedad

PPD positivaCultivos negativosNo hay evidencia clínica ni radiológica

3 Enfermedad por TB Cultivo positivoPPD positivaEvidencia clínica y radiológica

4 Enfermedad previa de TB

Antecedentes de Tb

5 Sospecha de Tb Signos y síntomas de TB pero la evaluación no se ha completado

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Historia médicaHistoria familiarSíntomas del paciente

Examen físicoFalla para progresar o perdida de pesoFiebre de 38.5 CSignos de compresión traqueóbronquial

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Epidemiológico:

Existe un adulto contacto (combe +)Caso fuenteNiño es caso centinela

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RadiológicoRx tórax, Tomografía, Resonancia

Consolidación Cavitaciones Aumento de mediastino Atelectasias Derrame pleural

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Se puede observar aumento de los ganglios del mediastino

Consolidaciones más común en lóbulos superiores

Cavidades Infiltrado diseminados TB es una gran imitadora

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Infiltrado pulmonar y adenopatía perihiliar38

Adenopatías paratraqueales39

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Complejo deGhon

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Necrosis y cavitaciones

42

Atlas de Tuberculosis: www.iuatld.org/pdf/iuatld_atlas.pdf43

http://www.vh.org/pediatric/provider/radiology/TAP/Cases/Case24/Image01.html

44

http://www2.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v4c06.html

45

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/P/MEDI-003446_-P_0464-I1.GIF46

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/P/MEDI-003246_-P_0265-I1.GIF

47

Tomado: CDC 48

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MicrobiológicoExamen directo y cultivoTinciones de auramina, rodamina y Ziehl

NeeselReacción de cadena de polimerasa con

amplificación de ADN IntradermoreacciónDetección de antígenos

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Esputo inducido con salinaNo se puede hacer en niños pequeñosTose el individuo y se toma la muestra

Jugos gástricosSNG se toma la muestra en la mañana en

ayunas, se toman tres muestras Broncoscopía

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Sitio Evaluación Hallazgos

Pulmonar EsputoAspirado gástricoBroncoscopia

Frotis o cultivo positivo

Sistema nervioso central

Punción lumbar Linfocitosis, glucosa baja, proteínas altasFrotis puede ser negativoCultivo puede ser positivo

PleuraPericardioPeritoneo

Líquido Linfocitosis, glucosa baja, proteínas altasFrotis puede ser negativoCultivo puede ser positivoAdenosina desaminasa puede elevarse

Riñón Muestras de orina

Frotis usualmente negativo

Adenitis Biopsia Granulomas caseosos52

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Reacción de Mantoux

Inyección intracutanea de 0.1 ml de 5 U de tuberculina, derivado de proteína purificado (PPD) del bacilo

La reacción se debe medir a las 72 horas

Se mide la induración Es barato, seguro y efectivo

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Permite: Identificar individuos

infectados por M tuberculosis

Sirve de prueba para identificar a personas con TB latente

Mide la prevalencia de la infección

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Desventajas El antígeno no es

especifico solo para M tuberculosis

Su interpretación varia si se ha aplicado BCG

Errores técnicos en su interpretación

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Tipo de reacción

Causa posible Personas en riesgo

Acción a tomar

Falso positivo Micobacteria no tuberculosaVacuna de BCG

Personas infectada por no tuberculosasPersonas vacunadas con BCG

Evaluar TB si la persona tiene síntomas

Falso negativo AnergiaInfección por TB recienteMenor de edad

HIVInfección menor de 10 semanas6 mesesDesnutridosInmundeficiencia

Realizar examen de anergiaPPD 10 semanas después de exposición

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> = 5 mm > = 10 mm > = 15 mm

Contacto cercano

Alteraciones radiológicas

Evidencia clínica

Inmunosuprimido

Uso de drogas

< 4 años Factores de

riesgo Diabetes Insuficiencia

renal Desnutrición

Cualquier niño estén o no presentes factores de riesgo

Recomendaciones aún con BCG62

Histopatológico

En la biopsia de las lesiones se observan granulomas caseificantes, planteando el diagnóstico diferencial con otras entidades

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La reacción encadena de la polimerasa (PCR) permite la detección directa del MT.

Juega un papel limitado en el diagnóstico de TBC ya que un resultado negativo no excluye el diagnóstico y un resultado positivo no significa necesariamente el estado de enfermedad tuberculosa

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Es una enzima presente en los linfocitos.

Ha mostrado utilidad en TBC de las serosas.

Niveles superiores a 32 UI para el caso del líquido pleural y 5 UI para el LCR son sugestivos de TBC.  

 

Kuyucu N et al. Adenosine deaminase in childhood pulmonary tuberculosis: diagnostic value in serum J. Trop. Ped. 1999; 45(4): 245-7.

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Detectan la generación del gamma interferon

Producida por células T en respuesta al M. tuberculosis

Diagnóstico de tuberculosis latente

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Cuando se vacuna al nacer la respuesta a la PPD puede ser de menos de 10 mm en el año siguiente

La respuesta a PPD va desapareciendo a los 3-4 años

No se recomienda en HIV, inmunodeficientes, embarazadas

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La dosis de Ag de PPD no está estandarizada.   

Si es considerado positivo se debe realizar una prueba de Mantoux.

Sensibilidad del 68-97%, especificidad del 40-90%, y VPP del 8%, cuando se correlacionan con el prueba de Mantoux de 10 o más mm.

Hay mayor posibilidad de falsos positivos y negativos

Una induración de 2 mm o más es considerada (+).

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Infección (Clase 2)MonoterapiaIsoniazida por 6 a mesesReduce el riesgo a TB en un 90%

Enfermedad (Clase 3)Dos meses de isoniazida, rifampicina y pirazinamidaCuatro meses de isoniazida y rifampicinaResistencia se agrega: etambutol (toxica en nervio óptico) o estreptomicina (toxica en 8 par)

Exposición sin evidencia (Clase 1)Se debe asumir que están infectados en lactantesSe da tx preventivo y se realiza PPD a las 8 sem. Si es negativa se suspende

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HIV: se recomienda una terapia por 9 meses

Embarazo:No se debe usar estreptomicina ni

pirazinamidaSe debe dar tratamiento a los lactantes en

forma de preventiva (clase 1) Tuberculosis miliar, meníngea, ósea el

tratamiento es por 12 meses

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Droga Dosis mg/kg

Isoniazida (INH) 10-15mg (300 mg) vo

Rifampicina (Rif) 10-20mg (600mg) vo

Pirazinamida (PZA) 15-30mg (2g) vo

Etambutol (EMB) * 15-25 mg vo

Estreptomicina (SM) * 20-40 mg (1g) IM

*En casos excepcionales72

La rifampicina tiñe la orina y lágrimas de anaranjado

La rifampicina puede hacerlo sensible al sol

Disminuye efectividad de anticonceptivos

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Meningitis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Obstrucción de la vía aérea Tuberculosis laringea Efusión pleural Otras Prednisona a 2 mg/kg

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Tratamiento acortado estrictamente supervisado

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Identificar los casos positivos con cultivos

Pacientes deben tener el tratamiento supervisado

El tratamiento debe se completo Cursos cortos Políticas de soporte

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Fase inicial 2 meses

INH+RIF+PZA lunes a sábadoEl sábado se autoadministra

Fase de continuación 4 meses

INH+RIF lunes, miércoles y viernes

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Un compromiso institucional Dedicación del personal El medicamento es entregado al

personal de salud o al líder Modificaciones deben ser supervisadas

por el neumólogo, infectólogo o internista.

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