IVRS Dra Daniela Ruiz Pediatría

Resfriado Común

• Enfermedad viral caracterizado por rinorrea y obstrucción nasal

• Síntomas sistémicos están ausentes o son leves

• Rinosinusitis (en vez de rinitis), porque hay afección de la mucosa de los SPN

Etiología

• Rinovirus + frecuente • Coronavirus • Virus Sincitial Respiratorio

• Metapneumovirus

•  Influenza • Parainfluenza • Adenovirus • Enterovirus • Bocavirus

Epidemiología • Rinovirus

• Agosto-Octubre • Abril-Mayo

• Parainfluenza • Otoño

• VRS e Influenza • Diciembre a Abril

• Niños Pequeños •  6-8 /año •  10-15% 12/a • Disminuye con edad

• 2-3/año adulto

• En centro diurno aumenta 50%

Patogénesis

• Partículas pequeñas en aerosol

• Partículas grandes en aerosol

• Contacto directo

•  Infección del epitelio nasal

• La inflamación puede obstruir el ostium sinusal o la trompa de Eustaquio predisponiendo a sinusitis bacteriana u otitis media

Clínica / Dx Diferencial •  Incubación en 1-3d • Odinofagia o prurito en la garganta

• Rinorrea • Obstrucción nasal • Tos en 30% • Fiebre y Sx sistémicos

•  Influenza, VRS, Adeno

• Dura 1sem 2sem 10%

• Rinitis Alérgica • Cuerpo extraño • Sinusitis • Streptococosis • Pertussis • Sífilis Congénita

Laboratorio / Tratamiento • No son Dx

• Frotis nasal Eos/PMN

• Cultivo, Ag, PCR, serologías NO!!!

• Cultivo Bacteriano x Strepto del Grupo A, B pertussis, Difteria

• SINTOMÁTICO • No antivirales • Oximetazolina, fenilefrina spray

• Antihistamínico IG 25-30% rinorrea

• Acetaminofen • Aspirina -> Sd Reye

•  Influenza • Esteroides inh, broncodilatadores

• No codeina, Dextrometorfano

Complicaciones / Prevención

• OMA 5-30% • Sinusitis 5-13% • Exacerbaciones asmáticas

• Uso inapropiado de ATB

• NO existe •  Inmunizaciones • NO vitC Echinacea • Uso de Mascarilla • Lavado de manos • Técnica de estornudos

FARINGITIS AGUDA FAA

Etiología • Adenovirus • Coronavirus • Enterovirus • Rinovirus • VRS • Epstein Barr • Herpes Simple • Metapneumovirus

• Strepto B-hemolítico del Grupo A

• SBHGC • A hemolyticum • F tularensis • Mycoplasma pneumoniae

• N gonorrhoeae • C diphteriae • H influenzae • S pneumoniae

Epidemiología / Patogénesis

• Poco frecuente antes de 2-3 años

• Pico edad escolar •  Invierno • Compañeros de clase y hermanos

• GABHS coloniza faringe • Portador Asx o FAA

• Proteína M • Resistencia a Fagocitosis

•  Inmunidad específica • Exotoxinas ABC

•  Fiebre escarlatina

Clínica • Odinofagia y fiebre • Sin tos • Sx gastrointestinales • Cefalea • Faringe eritematosa • Hipertrofia amigdalina • Exudado amarillento, sangre

• PI: 2-5d • Petequias en paladar blando y faringe posterior

• Fiebre escarlatina • Palidez peribucal •  Lengua aframbuesada • Rash papular

eritematoso como papel de lija

Exudado por SBHA

N Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001

Herpangina por Cocksackie

Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001

Dx Diferencial • Faringitis Viral • Adenovirus • Coxsackie • VEB • Herpes Simple • GCBHS • A haemolyticum • Gonococco

•  Identificar GABHS • Cultivo es el gold standard

• Rapid test

Guía de manejo Características clínicas y epidemiológicas

No sugestivas de SBHA Sugestivas de SBHA

Cultivo faringe RADT

Antibioticoterapia

Tx sintomático

+ +

- -

Tonsilectomía

• Episodios recurrentes de FAA: -3 episodios/año por 3 años seguidos ó

-5 episodios/año por 2 años seguidos

OTITIS MEDIA AGUDA OMA

Generalidades

• Es una de las causas de infecciones más frecuentes

• Es la causa más frecuente de consulta pediátrica

•  La razón más frecuente por la que los médicos prescriben antibióticos

En niños:

-Ángulo de entrada

-Longitud corta

-Tono disminuido

Patogénesis •  Interacción entre la carga viral o bacteriana y la respuesta inmunológica del paciente.

• Mecanismos inmunológicos: -Anillo de Waldeyer (Nasofaringe) -Tejido adenoideo -Linfocitos que migran hacia la mucosa -IgA secretora e IgG2

Infección viral ↓

Congestión de la mucosa ↓

Disfunción de la trompa de Eustaquio ↓

Deterioro en - el aclaramiento

- regulación de presión ↓

Aspiración de patógenos desde la nasofaringe ↓

Respuesta inmunológica

Epidemiología • Es más común en niños de 6-36 meses. • Etiología: *Virales 30% *Bacterianas 70% -S. pneumoniae 33% -H. influenzae no tipificable 20% -M. catahrralis 6-10% -Otros: S. aureus, SGA *OMC: S. aureus, P. aeuruginosa

Factores relacionados

• Edad • Atopia •  Inmunodeficiencias o anomalías craneofaciales • Efusión crónica del OM • Ausencia de lactancia materna • Biberón • Asistencia a guarderías • Fumado domiciliar • Hermanos menores de 8 años

The Lancet, Vol 363, Feb 2004

Definición de OMA 1.  Historia de aparición reciente de signos y síntomas 2.  Presencia de efusión del oído medio 3.  Presencia de signos y síntomas de inflamación del

oído medio

Pediatrics, Vol 113, Nº 5, May 2004

Definición de OMA • Otalgia •  Irritabilidad • Otorrea • Fiebre • Tos • Rinorrea • Estornudos • Hiporexia

• Abombamiento de la membrana timpánica

• Movilidad de la MT ausente o disminuida

• Opacidad de la MT • Nivel hidroaéreo detrás de la MT

• Otorrea

Oído normal Pediatrics in Review

Vol.25 No.6 Jun 2004

OMA: Etapa inicial

OMA

Definición de OMA Signos y síntomas de inflamación del OM

• Eritema de la membrana timpánica.

• Otalgia que interfiere con las actividades diarias del niño (a).

Eritema de la MT N Engl J Med - Vol. 347 No. 15 -Oct, 2002

Otitis Media con Efusión

• Puede -Acompañar IVRS viral -Preceder OMA -Ser secuela de OMA

• Clínico • Otoscopía neumática • Timpanometría • Reflectometría acústica

• Timpanocentesis→ Cultivo

Otitis Media con Efusión

Tratamiento

• Manejo del dolor • Observación en niños con OMA no complicada

• Antibioticoterapia • Tubos de timpanostomía

• La AAP recomienda un periodo de observación en niños con OMA no complicada, basado en: -Diagnóstico certero -Edad -Severidad de la enfermedad -Posibilidad de seguimiento

¿Quiénes NO deben esperar el periodo de observación?

• Niños menores de 6 meses ( 2 años???) •  Temperatura mayor a 38.2 º C en las últimas 48 h • Síntomas persistentes por más de 48 horas • Apariencia tóxica • Condición crónica • Oído no intacto • Episodio de OMA en los últimos 3 meses •  Infección coexistente • Dificultad para traslado • Cuidadores en desacuerdo

Tubos de timpanostomía

• Para OMC o recurrente: •  4 episodios en 6 a 12

meses • OME bilateral por más

de 3 meses • OME unilateral por más

de 6 meses

• Evitar los factores de riesgo modificables

• Vacuna antineumocóccica: 6% reducción

• Vacuna de Influenza

Complicaciones

• Perforación: 5% (la más frecuente) -Perforación persistente → ORL

• OME: -Si persiste >3 meses → Evaluación auditiva

• Mastoiditis: raro • Meningitis/Absceso cerebral • Bacteremia

SINUSITIS SPN

Senos paranasales

Neumatización de los SPN

• Etmoidales y maxilares: al nacimiento • Esfenoidales: 5 años •  Frontales: 7-8 años

Sinusitis • SPN son un sitio frecuente de infección

• Causa frecuente de morbilidad

• Rara vez compromete la vida • Difícil diferenciar de IVRS viral o adenoiditis

• Las infecciones virales usualmente comprometen la nariz; las bacterianas es específica de sinusitis

•  IVRS viral: 80% •  5-13% se

complican con sinusitis

• Alergia: 20%

Etiología

• S. pneumoniae: 30% • H. influenzae no tipificable: 20% • M. catarrhalis: 20% • S. aureus y anaerobios NO

Definiciones • Sinusitis aguda bacteriana: menos de 30 días • Sinusitis subaguda bacteriana: 30 a 90 días • Sinusitis aguda bacteriana recurrente: episodios

separados por al menos 10 días • Sinusitis crónica: más de 90 días • Sinusitis aguda bacteriana superimpuesta sobre sinusitis

crónica

Manifestaciones clínicas • Sospechar cuando una

IVRS se prolonga más de 5-7 días

•  Fiebre * • Cefalea • Dolor local • Descarga nasal purulenta * • Mal olor

• Eritema de la mucosa nasal

• Dolor reproducible • Edema periorbitario

Transiluminación de SPN

• Controversial • Poco útil en < 10 años • En mayores de 10 años es útil en valoraciones absolutas

Radiografías de SPN

• No se utilizan de rutina • Su uso es controversial • NO en menores de 6 años con clínica • Utilidad para descartar ??? •  Indicaciones -Confirmación de la sospecha clínica -Niños que no mejoran o empeoran

TAC de SPN

• Reservado para los casos en que se planee intervención quirúrgica

Antibioticoterapia • SIEMPRE recomendada • Cursos de 10, 14, 21 o 28 días • En general, se recomienda dar tratamiento hasta que los

síntomas desaparezcan más 7 días ( Usualmente 10 días)

Tratamiento Qx / OTROS

• Sinusitis crónica • Complicaciones graves • Fibrosis quística

•  Irrigación con Sln Salina • Descongestionantes tópicos o sistémicos

• Antihistaminicos • Corticosteroides intranasales

• Aspiración de SPN

Complicaciones • Celulitis periorbitaria • Absceso subperióstico • Trombosis del seno cavernoso • Empiema epidural • Absceso cerebral • Meningitis • Osteomielitis • Neuritis óptica

BRONQUIOLITIS BQL

Generalidades

AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006; 118 (4): 1774

•  Síndrome clínico que ocurre en niños menores de 2 años caracterizado por síntomas respiratorios superiores seguidos por infección respiratoria inferior con inflamación; que resulta en sibilancias y roncus. Típicamente causada por un patógeno viral

•  Sibilancias recurrentes inducidas por virus Vs crisis de asma desencadenada por virus

•  Primer episodio de sibilacias en un niño menor de 12-24 meses con hallazgos físicos de infección respiratoria inferior y sin otra explicación para las sibilancias

• Virus infecta las células epiteliales bronquiales terminales •  Inflamación y daño directo

• Edema, moco excesivo, células epiteliales desprendidas •  Obstrucción de la VA pequeña •  Atelectasias

•  18-24h post exposición • Necrosis celular, disrupción ciliar,

infiltrado linfocítico peribronquial

•  Virus Respiratorio Sincitial •  Rhinovirus •  Parainfluenza 3 (1-2 CROUP) •  Metapneumovirus •  Influenza •  Adenovirus (BQL obliterans) •  Coronavirus •  Bocavirus

Patogenesis Microbiología

•  Prematuridad <37 sem •  Menor de 12 sem •  Enfermedad pulmonar crónica

•  Displasia broncopulmonar •  Defectos anatómicos y

congénitos de la VA •  Cardiopatía congénita •  Inmunodeficiencia •  Enfermedad Neurológica Fumado pasivo, hacinamiento, guarderías, hermanos mayores, altitud >2500m

•  Aumento del Esfuerzo Respiratorio •  Taquipnea •  Aleteo nasal •  Retracciones intercostales,

subcostales, supraesternales •  Hipoxemia •  Apnea •  Fallo ventilatorio agudo

Factores de Riesgo Severidad

AAP SUBCOMMITTEE ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF BRONCHIOLITIS. PEDIATRICS. 2006; 118 (4): 1774

•  Consulta 3-6d post inicio de Sx

•  Congestion nasal, rinorrea y tos

•  Fiebre <38.3ºC •  Leve distress respiratorio •  Sibilancias espiratorias,

roncus •  Fase espiratoria prolongada •  Hiperexpansión AP,

hiperresonancia

•  Conjuntivitis, faringitis u OMA •  Cianosis, mala perfusión

distal •  Sibilancias no audibles* •  Bacteremia o meningitis

1-2% •  ITU 1-5%

Clínica

•  Duración depende de edad, severidad, condiciones asociadas y agente causal

•  IVRS -> IVRI 1-3d -> pico al 5-7d -> resuelve gradualmente

•  Prom: 12d, 20% con 3sem, 10% 4sem

•  Prom EIH: 3-4d

•  Deshidratación •  Apnea 1.2-23.8% •  Fallo ventilatorio 14%

•  Si riesgo 7% •  CC, DBP, ID 19-37% •  <6sem 29%

Curso clínico Complicaciones

• CLINICO • Rx no de rutina • Estudios virológicos*

•  IFV •  Test rápido de Ag •  PCR

• Neonatos? •  Tamizaje de sepsis

• Hemograma • Gases arteriales

•  Asma o sibilancias recurrentes desencadenadas por virus

•  Neumonía bacteriana •  Enfermedad pulmonar crónica •  Mycoplasma, Clamydia, TB •  Aspiración de cuerpo extraño •  Neumonía por aspiración •  Cardiopatía congénita •  Insuficiencia Cardiaca Congestiva •  Anillo Vascular •  Fístula Traqueoesofágica •  Fibrosis Quística •  RGE, Quiste broncogénico •  Masa mediastinal, Reacción alérgica

Dx lab Dx diferencial

•  Apariencia tóxica, pobre succión, letargia, deshidratación

•  Distress Moderado o Severo •  >70 rpm •  Apnea, disnea, cianosis

•  Hipoxemia con o sin hipercapnia

•  Incapacidad de los padres para cuidarle en el hogar

• Posicion confortable • Oxigeno suplemenario • Monitor no invasivo (Apneas,

SaO2) • Alimentacion por SNG/

liquidos IV • Nebulizaciones •  Fisioterapia/humedad

ambiental (no suelen ayudar) •  5% niño requeriran manejo

UCI

Hospitalización Manejo

•  El pronostico general es muy bueno •  HRB (hiperreactividad bronquial)

demostrada a metacolina / histamina

•  Episodios recurrentes de sibilancias

•  Alteraciones de la PFP •  Hipoxemia sostenida •  BQL obliterante (complicación

relacionada con adenovirus, CRONICO)

•  Mortalidad <1%.

• Bajo peso al nacer • Bajo apgar a los 5 min. • Orden de nacimiento • Edad de la madre • Escolaridad materna •  Fumado materno

durante embarazo

Secuelas post-BQL Riesgo de muerte Lactantes

•  Prueba terapéutica con broncodilatadores inhalados (albuterol o epi) en niños con distress moderado o severo Grado2B

•  No usar broncodilatadores orales Grado1A

•  No usar esteroides sistémicos de rutina en primer episodio de BQL en niños sin APP

•  No usar terapia con broncodilatadores y esteoides Grado 2B

•  No utilizar ATB de rutina Grado 1B

•  No usar de rutina Heliox ni solución hipertónica

•  Criterios de egreso: •  FR <70rpm •  Estabilidad clínica sin

necesidad de O2 •  Buena tolerancia oral •  Educación a la familia

Tratamiento

SINDROME CROUPAL LTB Croup

Generalidades • Engloba ciertas entidades que se manifiestan en una manera particular

• Comprenden un sgemento especifico de la via aerea

• Estridor: el sonido del aire que se escuha inspiratoriamente cuando hay estrechaamiento de la via aerea.

• Definición: • Un sindrome que

comprende un grupo de estados infecciosos e inflamatorios de la laringe, caracterizados por estridor, disfonia, tos y signos de dificultad respiratoria

Clínica / Etiología • Dificultad respiratoria de intensidad variable

• Obstrucion laringea • Curso clinico impredecible

• Repercusiones laringeas

• Parainfluenza 1,2,3 • Adenovirus • VRS •  Influenza A y B • Sarampión

• Congénitas • Neurológicas •  Tumorales • Metabólicas

Laringotraqueobronquitis – Croup • Entidad más común • Progresión lenta • Precedida VRS

• Febrícula • Tos Perruna • Estridor inspiratorio

• Dx clínico • Rx imagen en reloj de arena

• Hemograma • GA

Tratamiento Ambulatorio

• Esteroides: nebulizados, VO, IM

• Dexametasona 0.6mg/Kg •  Max 10mg

• Mantener adecuada nutrición

• Ambiente humedo y tranquilo

• Enseñar a padres signos de alarma: tos es mas fuerte, no para, difucultad para respirar

Tratamiento Croup Moderado • Oxígeno

• Dexametasona IM

• Epinefrina nebulizada

• Casos graves requieren hospitalización

•  Líquidos IV

Epiglotitis • Celulitis de la epiglotis y de las estructuras de soporte

• Evolución rápida y severa

•  Inflamación subglótica • 3 – 7 años • HiB, SBH, Staph, Pneumococo

• Foco nasofaríngeo • Curso < 24h

• Fiebre alta, salivación, incapacidad para hablar y deglutir, protrusion de la lengua hacia adelante e hipertextensión del cuello.

• El niño no tose • Pueso asociar trastornos acido-base e hipoxemia severa

• Atelectasias, BN y edema pulmonar

• Epiglotis en frambuesa • No se debe examinar la orofaringe

Epiglotitis • No se debe demorar el dx ni el tx por falta de Rx lateral de cuello

• Trasladado sin demora a SOP

• Rx un aumento de tamaño excesivo de la epiglotis “Imagen en dedo de guante”

• Tratamiento • Debe instaurarse en

forma urgente, con adecuado manejo de la VAS.

•  Tubo endotraqueal a todo paciente (¿?)

• Cefotaxime • Esteroides / epinefrina

racemica: ambos ayudan a reducir el edema

Traqueitis Bacteriana •  Infección traqueal producida por S.aureus o H.influenzae y que se caracteria por la presencia de abundantes membranas de pus en la vía aérea

• Evolucion en días • Grupo etario: escolares y adolescentes

• Cínica: tos perruna, estridor, fiebre alta

•  • Tratamiento:

•  Intubación endotraqual mientras dure el periodo supurativo.

•  Cefotaxime.

Dx Diferencial / Complicaciones • Aspiración de cuerpo extraño

• Otras infecciones (difteria, neumonia)

• Malformaciones congénitas

• Edema angioneurótico • Absceso retrofaríngeo • Lesiones adquiridas • Compresión de vía aérea

• Extensión a vías aéreas inferiores

• Adenitis • Otitis • Cuadros bronquiales recurrentes

! LTB$ TRAQUEITIS$ EPIGLOTITIS$Etiología! Virus!Respiratorios! Virus!y!Bacterias! HiB!Edad! 3m83ª! 3m85ª! 2ª!87ª!Inicio!Cx! Variable! Gradual! Rápido!Fiebre! Variable! Variable! Alta!Tos!perruna! Si! Si! No!Disfagia! No! No! Si!Obstrucción! Progresión!variable! Progresion!variable! Rapida!Leucocitosis! Elevacion!leve! Posible!bandemia! Bandemia!Rx! Estrechamiento!

Subglotico!Estrechamiento!

Subglotico!Edema!Epiglotis!

GRACIAS!!!