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Dra. A. Fernández Calderón

Becaria Pediatría

Unidad Neonatología HBLT

Epidemiología

Prevalencia mundial 33,4 millones de habitantes (2008)

Incidencia 2,7 millones

430.000 son menores de 15 años

Transmisión Madre – Hijo

21% (recursos limitados) vs 1%

Transmisión

Sin intervención 13 – 42%

Con intervención < 2%

Detección sistemática VIH embarazadas, Profilaxis, Cesarea con cargas virales > 1000 copias y No LM disminuye <2%

Clin Perinatol 37 (2010) 863–872

EpidemiologíaCHILE

Primer Caso VIH pediatrico 1987

VIH transmisión Vertical 1989

90% casos pediatricos

1994 resultados protocolo PACTG 076 reducción 70% transmisión

Primera evaluación (1995 - 1997) 63 mujeres 9,5% (6)

Segunda evaluación 2005 (1998 – 2005)

441 mujeres ( 53,4% RM)

87% TARV 3 etapas

8 niños infectados (2%) con TARV

PACTG 076 publicado 1994

Zidovudina VO en embarazo

Zidovudina EV parto

Zidovudina VO RN

Disminuyó tasa transmisión 25,5% a 8,3%

Zidovudina

Disminuye carga viral sanguinea y de secreciones

Atraviesa placenta (niveles en RN al momento del parto)

Post parto protege de virus presentes o secreciones ingeridas

Transmisión Sexual 94,1%

Transmisión vertical

35% durante embarazo

65% durante parto

Lactancia materna 14-17%

Carga Viral <1000 materna disminuye riesgo

Transmisión Factores predisponentes:

Parto vaginal

Amniocentesis, amnioscopía, fórceps y monitoreos invasores durante el embarazo y trabajo de parto

Rotura prematura de membranas de más de 4 horas de duración

Parto prematuro

Infección ovular clínica (corioamnionitis)

Infección del tracto genito – urinario, tanto enfermedades de transmisión sexual

Otras infecciones genitales y urinarias

Transmisión Lactancia Materna

< 6 meses 5% a 15%

> 6 meses 10% a 20%

Mayor riesgo con calostro

Aumenta riesgo en LM CV en sangre de la madre y leche materna

CD4 de la madre

Mastitis o lesiones del pezón

Alimentación mixta

Lesiones de la mucosa oral del RN

Prematurez o peso muy bajo al nacer

Objetivos

Detección universal de la infección VIH en la embarazada

Reducción de la CV materna a niveles indetectables o cercanos a la indetectabilidad

Disminución de la exposición del RN a sangre, secreciones genitales o líquido amniótico

Eliminación de la exposición del niño al VIH a través de la leche materna

Detección VIH embarazada Factor mas importante en prevención es la detección

precoz.Tamizaje Test

ELISA

Confirmación ISP

Confirmar identidad de

paciente

Detección VIH embarazada Chile

Cobertura asistencial parto 99,6%

Control prenatal 90%

Control < 20 sem 78%

Educación y consejería escencial

Oportunidad diagnóstico

Detección VIH embarazada

Screening VIH al diagnóstico de embarazo

Repetir screening en grupo alto riesgo

Test Diagnóstico rapido Llegan a t. parto sin ELISA VIH

Permite administrar profilaxis

No reemplaza técnicas convencionales

Resultado 15-30 min

De salir reactivo:

Protocolo profilaxis

Toma ELISA

Luego confirmación ISP

Atención del embarazo

Control poli ARO

Preservativos

Evitar procedimientos invasivos

Coordinar nacimiento para control de embarazada y neonato.

Recomendaciones generales

Profilaxis anteparto con régimen ARV combinado es mas eficaz que 1 solo fàrmaco (AI)

Mayor duración profilaxis ARV antes del parto es más eficaz que la duración más corta

Iniciar profilaxis después del primer trimestre de gestación y no después de 28 semanas (AI).

En ausencia de la TARV antes del parto, utilizar ARV durante el parto + profilaxis RN, para reducir el riesgo de transmisión perinatal (AI)

En ausencia de TARV anteparto – parto, se recomienda profilaxis ARV 6 semanas de zidovudina en RN (AII).

Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health

and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

En EEUU la adición de una dosis parto/RN de nevirapina asociado a TARV estándar no se recomienda

Sin eficacia adicional en la reducción de la transmisión

Desarrollo de resistencia a la nevirapina (AI).

LM no recomendada en mujeres VIH (+) incluidas las que utilizan TARV (AII)

El uso de TARV durante el embarazo para la prevención de la transmisión perinatal se debe discutir y utilizar siempre con todas las embarazadas VIH (+), independientemente del nivel de ARN (AI).

Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health

and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

Zidovudina debe incluirse en TARV prenatal a menos que exista toxicidad grave o resistencia documentada (AIII).

Si se puede detectar el ARN del VIH (CV > 500-1.000 copias / ml), se debe realizar estudio de resistencia ARV antes de iniciar o modificar la terapia (AI).

Hacer hincapié sobre la importancia de la adherencia a TARV (AII).

Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and

Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

Mujer VIH (+) en edad fértil con indicaciones para TARV

Iniciar la TARV según las pautas de tratamiento para adultos.

Evitar fármacos con potencial efecto teratogénico (p.e. efavirenz) si está tratando de concebir o no utiliza MAC adecuados.

Excluir el embarazo antes de comenzar el tratamiento con efavirenz.



TARV en embarazada Disminución carga viral materna:

TARV triasociada

Pese a carga detectable, previene T.V solo la exposición a ARV

Mayor trascendencia tercer trimestre y periparto

Iniciar TAR 24 sem. Gestación Disminuir teratogenisidad

Toxicidad materna

Disminuir resistencia

Inicio previo Etapa clinica/inmunologica

Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

TAR en embarazada FDA

Categorías B: Didanosina

Emtricitabina

Tenofovir

Nelfinavir

Saquinavir

Ritonavir

Atazanavir

enfuvirtide

Categorías C Zidovudina

Lamivudina

Nevirapina

todos los demás

Categoría D Efavirenz


TAR en EmbarazadaEmbarazadas sin TAR previa y sin requerimiento propio

de TAR

Tratamiento

Triterapia

Semana 24 de gestación

Objetivo

Reducir la CV materna < 1,000 copias/ml al momento del parto

Tomar CD4 y CV basales antes del inicio de la TAR


TAR en Embarazada Control periodico

Hematologico: AZT

Glicemia: PI

Control eficacia de Tratamiento CV 34 semanas de embarazo


Embarazadas sin TAR previa y sin requerimiento propio de TAR

Estudio de resistencia a ARV antes de iniciar la terapia y después del inicio si la supresión viral es subóptima.

Prescribir profilaxis TARV combinada (triterapia)

Considere la posibilidad de retrasar el inicio de la profilaxis hasta después del primer trimestre de embarazo.

Evitar teratogenicos. Utilizar AZT

Aunque el uso de la profilaxis con zidovudina sola es motivo de controversia, tenga en cuenta si la mujer tiene VIH en plasma de ARN <1.000 copias / mL en ausencia de tratamiento.

Continuar TARV combinada durante el parto . Suspender post parto

Cesárea a las 38 semanas si CV > 1.000 copias / ml

RN AZT



TAR en EmbarazadaEmbarazadas sin TAR previa y con criterios de inicio de

TAR

Etapa C y/o CD4 < 200/mm3

Tratamiento

Iniciar previo a 24 semanas. Ideal >12 sem

Continuar posterior parto

Control CD4 y CV 34 sem. De embarazo


Embarazadas sin TAR previa y con criterios de inicio de TAR

Realizar estudio de resistencia

Iniciar el tratamiento antirretroviral combinada.

Evitar el uso de efavirenz y otros potenciales teratogénicos durante el primer trimestre

Utilizar zidovudina como un componente de TAR cuando sea posible.

Uso de nevirapina sólo con recuento de CD4 ≤ 250 células / mm 3.

CD4> 250 células / mm 3, solo si el beneficio supera claramente el riesgo debido a un mayor riesgo de toxicidad hepática grave.

Si requiere inicio inmediato por su salud, iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, incluso en el primer trimestre.

Manejo Parto y RN idem



TAR en EmbarazadaMujeres en TAR al momento del embarazo

Control CV al inicio de embarazo

Riesgo/beneficio continuar TAR o suspender hasta semana 12

Incluir AZT, eliminar Efavirenz


Si requiere tratamiento no suspender TARV.

Continuar régimen actual si se tiene éxito en la supresión de CV

Evitar el uso de efavirenz y otros fármacos teratogénicos durante el primer trimestre

Realizar las pruebas de resistencia si tiene viremia detectable con la terapia.

Continuar régimen TARV combinado durante el parto y después del parto.

Zidovudina infusion1 continua EV

Otros agentes ARV vía oral.

Cesárea a las 38 semanas de gestación si CV > 1.000 copias / ml

AZT en RN 6 semanas



Mujeres en TAR al momento del embarazo

Embarazada VIH (+) con TARV previa, sin uso actual

Obtener la historia completa de:

TARV y estudios de resistencia previos

Evaluar la necesidad de TARV para la salud materna.

Realizar estudio de resistencia

Iniciar un régimen profilaxis ARV combinado (triterapia)

Escogidos en base a las pruebas de resistencia y la historia de tratamiento previo.

Consideraciones Cesarea y RN idem



TAR en EmbarazadaMujeres en trabajo de parto sin uso previo de TAR

Test rápido +

Ofrecer TAR durante parto

Adicionar Nevirapina

2 semanas AZT – 3TC coformulados

Motivar control en poli VIH si sale + ELISA confirmatorio


Mujeres en trabajo de parto sin uso previo de TAR

Opción A:

Zidovudina como infusion1 continua durante el parto.

Zidovudina en RN por 6 semanas

Opción B:

AZT como infusion continua durante el parto + dosis única de nevirapina al inicio del trabajo de parto.

Zidovudina + lamivudina materna durante al menos 7 días después del parto.

RN: Una dosis nevirapina + AZT 6 semanas.



Atención del Parto Transmision vertical durante parto 65%

Exposición RN a sangre y secreciones genitales

Favorecido en casos de Carga Viral alta en la madre, membranas rotas por más de 4 horas e infección ovular

Cesárea electiva a las 38 semanas Riesgo de transmisión del VIH. (50%)

Cesarea + TAR prenatal, parto y recién nacido 90% reducción

Tasa transmisión vertical 2%


Atención del Parto Mujeres en TAR con 3 drogas

Efectuar CV a las 34 semanas de gestación,

Recomendada cesarea electiva 38 semanas

Coordinar efectivamente la TAR intraparto y la atención del neonato.

Mujeres sin TAR en el embarazo o con terapia pero con CV mayor de 1.000 copias/ ml Cesárea electiva es mandatoria


Atención del Parto Trabajo de parto iniciado la vía del parto en base a la CV materna y la situación obstétrica.

Siempre se deben evitar Amniocentesis

Amnioscopía,

Monitoreos invasivos durante el trabajo de parto y el parto

Fórceps

Episiotomía.


TAR durante parto El protocolo de prevención de la transmisión vertical

considera el uso de AZT EV Carga de AZT EV de 2 mgs/ Kg (pasar en 1 hora)

Infusión EV continua de 1 mg/ Kg/ hora hasta el alumbramiento.

Iniciar 4 horas antes de la cesárea electiva

O desde el inicio del trabajo de parto si éste es vaginal.

Tableta de 300 mgs de AZT vía oral si no hay AZT Ev


Atención de RN Objetivos

Evitar que un niño no infectado adquiera VIH durante el período de trabajo de parto, parto y período de RN inmediato

Reducir el riesgo de transmisión al personal de salud.

Manejo inmediato Evitar monitoreo invasivo

Aspiración orofaríngea

Baño con abundante agua y jabón, enjuagar.

Aseo de la piel donde se colocará vitamina K y otros tratamientos inyectables.


Atención de RN Manejo mediato:

Prohibir LM

Alimentar con sustitutos de leche materna.

Vacuna BCG según según esquema habitual.

Postergar la vacunación hasta estudio inmunologico

Vacunar con recuento de linfocitos normales para la edad.

Terapia antiretroviral profiláctica.


Atención de RN Evaluación del RN

Examen físico: Pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, etc.

Exámenes de evaluación general: hemograma precoz AZT produce anemia

Exámenes infectológicos Toxoplasmosis Chagas Sífilis Rubéola CMV Herpes Hepatitis B. Orientar según los antecedentes maternos.


Atención de RN Evaluación infección por VIH: Primera muestra dentro de las primeras 48 horas de vida

AC, antigenemia y reacción de polimerasa en cadena (PCR)

Enviar a ISP

Primera PCR negativa Segunda muestra entre los 15 y los 30 días de vida

Tercera a los 3 meses de edad.

Si tercera negativa ¨negativo o no infectado”


Atención de RN Primera PCR positiva

De inmediato segunda muestra.

Si segunda es positiva Asociarán otras drogas antiretrovirales al AZT

Tercera muestra para PCR.

Tercera es positiva, el caso se diagnostica ¨infectado¨.


Atención de RN RN Infectado

Diagnóstico de infección positivos al menos 2 PCR sin considerar la primera muestra.

Comunicación al Centro de Atención de VIH/SIDA Pediátrico del Servicio de Salud correspondiente, para coordinar ingreso a controles y seguimiento en ese Centro Pediátrico.

Evaluación inmunológica

inmunidad celular y humoral


TAR en RN Recomendación

Antiretrovirales en todos los recién nacidos a partir de las 8 - 12 horas del nacimiento

Durante las primeras 6 semanas de vida

La administración de ARV al RN debe considerar la toxicidad intrínseca de estos medicamentos

El metabolismo neonatal es generalmente más lento, especialmente PT


TAR en RN TAR en embarazo sin Nevirapina

AZT por 6 semanas.

TAR en embarazo con Nevirapina

AZT por 6 semanas

2 dosis de Nevirapina, la primera lo más precozmente posible y la segunda a las 48 – 72 horas.

Madre con infección resistente a AZT

análogos nucleósidos que la madre recibió durante el embarazo en base al estudio de resistencia.


TAR en RN Sin TAR durante el embarazo pero con AZT y Nevirapina intraparto

AZT por 6 semanas

1 o 2 dosis de Nevirapina.

Sin TAR durante el embarazo ni el parto

AZT por 6 semanas

2 dosis de Nevirapina

Viremia materna persistente pese a TAR

3 drogas en el RN.


Profilaxis P. Jiroveci Peak incidencia 3-6 meses

Profilaxis CMX desde 6 semanas

No iniciar profilaxis si esta descartada en forma presunta o definitiva.

Lactancia Materna Aumenta el riesgo de transmisión del VIH

La tasa de transmisión 5% - 15% en niños amamantados por 6 meses

10% a 20% en niños amamantados por más de 6 meses

Riesgo mayor de transmisión del VIH es con el calostro (celulas)

Prohibir Lactancia Materna


Guias anticipatorias Calendario Test VIH

Advertencia de que el estado serológico será desconocido por varios meses

Educar sobre importancia de cumplir profilaxis ARV y P. Jiroveci

Vacunas según calendario habitual

Educar a madres y cuidadores sobre mecanismos de transmisión

Destacar cómo el VIH no se transmite y proporcionar seguridad de que tocar, abrazar, o besar a sus hijos es seguro.

Clin Perinatol 37 (2010) 863–872

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