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Clase 17 CIRUGA GENERAL 2013-1

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HIPERTENSIN PORTAL HP)

COMPLICADA

DEFINICIN

Es de la presin del rbol portal> 10 mmHgo > 20 cmH2O.

ANATOMA

Vena porta = Vena mesentrica superior + Vena esplnica.

Vena mesentrica inferior drena en Vena esplnica.

Vena gstrica izquierda (coronaria) drena en la Vena porta.

El hgado recibe 1200 a 1500 mL/min de sangre (75% de

vena porta y 25% de la arteria heptica).

Segmentos de Couinaud (I al VIII):

Presin del rbol portal (PAP):

Se mide con: Gradiente porto-cava(GPC).VN:1 5 mmHg.

GPC > 5 mmHg es: Gradiente porta-cava patolgica.

HP grave: > 40 50 cmH2O (1mmHg = 1.3 cmH2O)

condiciona ruptura de vriceshemorragia.

FISIOPATOLOGA

Existen 2 factoresque generan HP:

del FLUJOvenoso portal (definido por sangre esplcnica).Ej.: Fstula esplnica arteriovenosa.

de la RESISTENCIAal flujo venoso portal(incluye venas

suprahepticas y cava inferior inmediata).Ej.: Cirrosis heptica.

La resistencia al flujo puede ser en un sector (HP parcial) oen la totalidad (HP total) del rbol portal.

El de la resistencia portal volumen retenidonuevas

rutas o colaterales a travs de las anastomosis porto-cava

(afluentes de la vena porta que se comunican con venas que

drenan en circulacin sistmica):

a. Plexos periesofgicosVrices esofgicas.

b. Repermeabilizacin de la circulacin fetal circulacin

periumbilicalcabeza de medusa.

c. Plexo hemorroidal superiorvrices hemorroidales.

d. Plexos retroduodenales y colaterales a travs de sus

ligamentos rganoparietalesvenas de Sappey.e. Plexos retroperitoneales mesentrico-lumbares

venas de Retzius.

ETIOLOGA

1.

HP pre-heptica: Trombosis de la vena esplnica (por

pancreatitis), Trombosis de vena porta (flebitis en jvenescon antecedente de onfalitis), Fstulas arteriovenosas.

2. HP intrahepticas(95%): Cirrosis heptica,hepatitis viral

crnica (B o C).

3.

HP post-heptica: Sndrome de Budd-Chiari (trombosis de

venas suprahepticas) produce estasis difusa.

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CLNICA Hbito constitucional especial (obesidad centrpeta).

Hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis.

Circulacin colateral del abdomen y telangiectasias. Piel fina adelgazada y palmas hepticas.

Hematemesis o melena por sangrado por vrices esofgicas

Encefalopata heptica por circulacin de amonio en sangre.

LABORATORIO

Hemoglobina puede estar por sangrado de vrices.

Hipoproteinemia con inversin de la relacin

albmina/globulina.

de los factores de coagulacin.

no mayor de 500 de las transaminasas.

de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa.

leve de bilirrubinas.

leve del amoniaco en sangre arterial.

CLASIFICACIN CHILD-PUGH CHILD modificada)

Clasifica el grado de disfuncin heptica en cirrticos. Adems

evala el pronstico de los pacientes sometidos a ciruga.

Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubina total < 2 mg/dL 2-3 mg/dL > 3 mg/dL

Albmina srica > 3.5 g/dL 2.8-3.5 g/dL < 2.8 g/dL

INR < 1.7 1.7-2.2 > 2.2Ascitis Ausente Controlada Descontrolada

Encefalopata heptica Ausente Controlada Descontrolada

: 5-6 puntosMortalidad quirrgica: 10%Clase A

: 7-9 puntos Mortalidad quirrgica: 30%Clase B

: 10-15 puntos Mortalidad quirrgica: 80%Clase C

IMGENES Evaluacin preoperatoria)

ECOGRAFA:

grado de fibrosis heptica, dimetros de la porta,circulacin colateral visible, tamao del bazo, y descarte de

trombosis de la porta y lesiones de hepatocarcinomas ocultos.

TAC:Ampla datos: ubicacin de lesiones y vecindad con otros

rganos, volumetra heptica y malformaciones vasculares.

ARTERIOGRAFA CELIOMESENTRICA(con fases arterial y

venosa): Dar dimetros de la vasculatura venosa y arterial,

presencia de shunts, fstulas.

CAVOGRAFA:Informa estrecheces y Sndrome de Budd-Chiari

ECODOPPLER:Permeabilidad y velocidad del flujo de la arteria

heptica y de la porta. En el postoperatorio informa la

permeabilidad de la anastomosis.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

1. Derivacin quirrgica: cuando no es necesario el

trasplante heptico o tienen acceso limitado al tto de TIPS.

A Operaciones Derivativas:Lleva la sangre portal a

circulacin sistmica en forma Selectiva o No selectiva:

-No Selectivas (directa):

Totales: - Porto-Cava trmino-lateral (T-L).

- Mesentrico-Cava T-L.

- Espleno-Renal proximal T-L.

Al derivar totalmente: la encefalopata heptica es alta (por la no

detoxificacin de compuestos nitrogenados) y se deja sin el 75% de

aporte sanguneo portal lo que produce atrofia.

Parciales: - Porto-Cava ltero-lateral (L-L).

- Mesentrico-Cava L-L.

Con puente de vena yugular o prtesis de GoreTex de 8 mm.

Tambin haba encefalopata heptica.

-

Selectivas (indirecta):drena el rbol portal en formasectorial.

Derivacin Espleno-Renal Distal (Op. de Warren).

Derivacin Coronario-Cava (Op. de Inokuchi).

B Operaciones No Derivativas:

va directamente a la zona

afectada evitando el riesgo del sangrado. Ej: Reseccin

esofagogstrica, ligadura de vrices esofagogstricas.

2. TIPS(shunt portosistmico intraheptico transyugular):

Manejo del Radilogo intervencionista que coloca un stent

que comunica la salida de vena supraheptica (en la unin

con la vena cava) y la entrada de la vena porta derecha.

Es de nitinol y est recubierta por politetrafluoroetileno con doblecobertura para proporcionar impermeabilidad al fluido biliar.

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Tcnica esquemtica de colocacin de TIPS

A. Acceso transyugular (yugular interna) con aguja de

Rosca.

B.

Paso de gua desde vena supraheptica a vena portaderecha.

C. Dilatacin del trayecto con baln

D. Implantacin de stent en trayecto.

3. Trasplante hepticoTratamiento ideal en hepatopataen estado final, en vrices hemorrgicas resistentes a otras

formas de tratamiento.