Dr. RUBÉN DÁRIO HERNÁNDEZDr. RUBÉN DÁRIO HERNÁNDEZCENTRAL MÉDICA DE DIAGNÓSTICOCENTRAL MÉDICA DE DIAGNÓSTICO

BarranquillaBarranquilla -- ColombiaColombia

El ultrasonido se ha convertido en una herramienta de primeralínea para el estudio del encéfalo en pediatría principalmenteen el área de la neonatológica

Objetivos: Incentivar el estudio trans fontanelar .

Introducción

El ultrasonido se ha convertido en una herramienta de primeralínea para el estudio del encéfalo en pediatría principalmenteen el área de la neonatológica

Objetivos: Incentivar el estudio trans fontanelar .

Tomo de la literatura mundial trabajos de investigación ymétodos de estudio, usando mi propia experiencia paraintroducirlos es esta importante herramienta

Ventajas del estudio trans fontanelar:InocuidadSimplicidadBajo costo

Material y métodos

Tomo de la literatura mundial trabajos de investigación ymétodos de estudio, usando mi propia experiencia paraintroducirlos es esta importante herramienta

Ventajas del estudio trans fontanelar:InocuidadSimplicidadBajo costo

Permite el seguimiento de la maduración cerebral en neonatos pre ypostérminoDetección y control evolutivo de las lesiones cerebrales: hemorragias quistes lesiones isquémicas calcificaciones infecciones cerebrales anomalías estructurales del cerebro

Utilidad de la Ultrasonografía Transfontanelar

Permite el seguimiento de la maduración cerebral en neonatos pre ypostérminoDetección y control evolutivo de las lesiones cerebrales: hemorragias quistes lesiones isquémicas calcificaciones infecciones cerebrales anomalías estructurales del cerebro

Portátil: Se realiza al lado de la cama o incluso en la incubadora con mínimamolestia al bebé (perturbación por cambio de temperatura)

Es segura, no irradia, ausencia de sedación Es repetida cuantas veces sea necesario Estudio estático y dinámico Barata comparada con otras técnicas diagnósticas Desde el nacimiento hasta los 12 meses

Ventajas de la Ultrasonografía Craneal Portátil: Se realiza al lado de la cama o incluso en la incubadora con mínima

molestia al bebé (perturbación por cambio de temperatura) Es segura, no irradia, ausencia de sedación Es repetida cuantas veces sea necesario Estudio estático y dinámico Barata comparada con otras técnicas diagnósticas Desde el nacimiento hasta los 12 meses

DesventajasTécnicoTécnico--dependientedependiente

EcógrafoEcógrafo--dependientedependiente

ObjetivoMaduración cerebral

Presencia de anormalidades estructurales y/o daño cerebral

El tiempo de daño cerebral

Ayuda a tomar decisiones sobre la continuación de cuidados intensivos

Aspectos técnicos• Transductor con una frecuencia de aprox. 7.5 MHz de alta

resolución• Tamaño apropiado, de cabeza plana y de pequeña superficie que

se adapte a la fontanela• Para estructuras superficiales 10 MHz• Para estructuras profundas 5 MHz

• Transductor con una frecuencia de aprox. 7.5 MHz de altaresolución

• Tamaño apropiado, de cabeza plana y de pequeña superficie quese adapte a la fontanela

• Para estructuras superficiales 10 MHz• Para estructuras profundas 5 MHz

Plano coronal Se palpa la fontanela anterior y se

coloca el transductor en el centroy con movimientos suaves seangula hacia delante y hacia atrás.

Valoración de estructurassupratentoriales.

La marca del transductor se colocaa la derecha del paciente (flecha).

Planos estándares

Plano coronal Se palpa la fontanela anterior y se

coloca el transductor en el centroy con movimientos suaves seangula hacia delante y hacia atrás.

Valoración de estructurassupratentoriales.

La marca del transductor se colocaa la derecha del paciente (flecha).

• La parte izquierda del cerebro será proyectada a la derecha delmonitor.

• Al angular la sonda veremos los lóbulos frontales y occipitales.

• La fontanela anterior se cierra entre los 12 y 18 meses de vida.

Plano coronal

6 cortes coronales estándaresEn los cortes se evidencia:1. Lóbulos frontales, cisura interhemisférica,

seno venoso longitudinal y cavidadesorbitarias

2. Astas frontales, cavum septum pellucidum(muy frecuente), cuerpo calloso, lóbulostemporales y polígono de Willis con ambasarterias cerebrales medias.

3. Ventrículos laterales, cisura de Silvio y tercerventrículo.

4. Plexos coroideos, ganglios de la base, cuartoventrículo y tienda del cerebelo con amboshemisferios cerebelosos.

5. Trígonos y lóbulos occipitales6. Lóbulos occipitales y sustancia blanca Peri

ventricular.

En los cortes se evidencia:1. Lóbulos frontales, cisura interhemisférica,

seno venoso longitudinal y cavidadesorbitarias

2. Astas frontales, cavum septum pellucidum(muy frecuente), cuerpo calloso, lóbulostemporales y polígono de Willis con ambasarterias cerebrales medias.

3. Ventrículos laterales, cisura de Silvio y tercerventrículo.

4. Plexos coroideos, ganglios de la base, cuartoventrículo y tienda del cerebelo con amboshemisferios cerebelosos.

5. Trígonos y lóbulos occipitales6. Lóbulos occipitales y sustancia blanca Peri

ventricular.(figuras 1 a, b, c, d, e, y f)

Figura 1: Plano coronal

ba c

d e f

Se coloca el transductor a mitad de la fontanela, con la marca deorientación anterior (flecha).

Plano sagital

La parte anterior del cerebro se proyecta a la izquierda delmonitor y la parte posterior a la derecha

La imagen muestra un aumento de la ecogenidad en la sustancia blancaperiventricular compatible con hemorragia de matríz germinal (flecha)

5 cortes sagitalesEn los cortes se evidencia:

3- En la línea media el cuerpo calloso,arteria pericallosa y sus ramas, cuartoventrículo y fosa posterior.2- primero hacia la derecha, se observa elplexo coroide, surco caudo talámico, elventrículo lateral y trígono.1- más hacia afuera observamos el lóbulotemporal con la cisura de Silvio y la arteriatemporal anterior.

Igual a la izquierda (4-5)

(figuras 2 a, b, c, d y e respectivamente)

En los cortes se evidencia:

3- En la línea media el cuerpo calloso,arteria pericallosa y sus ramas, cuartoventrículo y fosa posterior.2- primero hacia la derecha, se observa elplexo coroide, surco caudo talámico, elventrículo lateral y trígono.1- más hacia afuera observamos el lóbulotemporal con la cisura de Silvio y la arteriatemporal anterior.

Igual a la izquierda (4-5)

Figura 2: Planosagitale

ba

dc

Ventanas acústicas complementarias

Algunas estructuras pueden noser visualizadas con las ventanasestándaresMediante la ventana temporal ylas fontanelas posterior ymastoidea permiten acercarsemás a dichas estructuras yvisualizarlas desde diferentesángulos

Algunas estructuras pueden noser visualizadas con las ventanasestándaresMediante la ventana temporal ylas fontanelas posterior ymastoidea permiten acercarsemás a dichas estructuras yvisualizarlas desde diferentesángulos

Fontanela posterior•Se encuentra entre los huesosparietales y occipital, se usa enneonatos porque es la primera encerrarse (aproximadamente 2meses) aunque algunos ya nacencon la misma cerrada.•Se realizan los planos coronales ysagitales•Se evalúan los lóbulos occipitales,ventrículos laterales y fosaposterior

•Se encuentra entre los huesosparietales y occipital, se usa enneonatos porque es la primera encerrarse (aproximadamente 2meses) aunque algunos ya nacencon la misma cerrada.•Se realizan los planos coronales ysagitales•Se evalúan los lóbulos occipitales,ventrículos laterales y fosaposteriorImagen de RN pretérmino normal: es normalencontrar mínima dilatación ventricular (flecha)

Ventana temporal

•Se obtiene un buen planotransverso•La sonda se la coloca por encimadel oído a aproximadamente 1 cmdel meato auditivo externo con lamarca horizontal hacia delante(flecha).•La visión depende del grosor delhueso.•Principalmente para visualizar elpolígono de Willis y para descartarhemorragia cerebelosa

•Se obtiene un buen planotransverso•La sonda se la coloca por encimadel oído a aproximadamente 1 cmdel meato auditivo externo con lamarca horizontal hacia delante(flecha).•La visión depende del grosor delhueso.•Principalmente para visualizar elpolígono de Willis y para descartarhemorragia cerebelosa

Polígono de Willis

•Se observa la vascularizaciónusando doppler color

•Se calculan los índices deresistencia:

Valor normal: 0,65 a 0,75Cálculo= PS-PD

PSPS: presión sistólicaPD: presión diastólica

•Se observa la vascularizaciónusando doppler color

•Se calculan los índices deresistencia:

Valor normal: 0,65 a 0,75Cálculo= PS-PD

PSPS: presión sistólicaPD: presión diastólica

Ventana mastoidea•Localizada en la unión de huesos temporal,occipital y parietal posterior.

•Permite la visualización de la fosa posterior enla mitad del cerebro en dos planos

•Detecta anomalías congénitas, hemorragias ydilatación del tercer y cuarto ventrículo

•Sonda en vertical obtenemos plano coronal ysonda en horizontal plano sagital, la marcahacia arriba (flecha)

•Esta ventana no se fusiona hasta los dos años

•Localizada en la unión de huesos temporal,occipital y parietal posterior.

•Permite la visualización de la fosa posterior enla mitad del cerebro en dos planos

•Detecta anomalías congénitas, hemorragias ydilatación del tercer y cuarto ventrículo

•Sonda en vertical obtenemos plano coronal ysonda en horizontal plano sagital, la marcahacia arriba (flecha)

•Esta ventana no se fusiona hasta los dos añosVista coronal en un RN pretérmino con cerebelo normal.

Niño de 2 días de vida con ventriculomegalia en ecografías prenatalesEjemplos prácticos:

a b c

En LOScortes coronales se evidencia dilatación de ambas astas frontales y occipitales de losventrículos laterales y el tercer ventrículo.

La distancia es medida por Levene como el ancho en mm en el corte coronal b a nivel de losforámenes de Monro, la distancia de un asta frontal a la otra y el resultado dividido por 2, da el“índice ventricular” (entre 8 y 10 mm)

Cortes sagitales:evidenciamos losventrículos lateralesdilatados y el cuartoventrículo de tamañonormal (flechas)

Ventana mastoidea:podemos apreciar uncambio brusco de calibredelacueducto de Silvio(flechas)

Por lo que el diagnóstico más probable es…

Congénita: Atresia o estenosis Malformación de Dandy Walker Síndrome de Bickers-Adams

Adquirida: Tumoral (astrocitoma del tronco, tumores

glándula pineal o quiste aracnoideo) Infecciones (TB o sífilis) Hemorragias

Hidrocefalia no comunicante por estenosis del acueducto de SilvioCausa más común de hidrocefalia (aprox. 20%)

Congénita: Atresia o estenosis Malformación de Dandy Walker Síndrome de Bickers-Adams

Adquirida: Tumoral (astrocitoma del tronco, tumores

glándula pineal o quiste aracnoideo) Infecciones (TB o sífilis) Hemorragias

Se manifiesta intraútero o en los 3 primeros meses de vida consíntomas y signos de aumento de la PIC y del perímetro cefálico.En algunos casos puede debutar en niños mayores, con antecedentesde cefaleas crónicas, trastornos visuales y dificultad en el aprendizajeo como: “hidrocefalia normotensiva” (ataxia, demencia eincontinencia).•Puede resolver de forma espontánea (estenosis de < grado)•Ventriculostomía endoscópica

PREMATUREZ SDR EXPANSION RAPIDA DEL VOLUMEN NEUMOTORAX VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA CORIOAMNIONITIS ALTERACION DE PLAQUETAS Y TIEMPOS DE COAGULACION CORIOAMNIONITIS NO CONTROLES DE EMBARAZO

FACTORES DE RIESGOS PARA HEMORRAGIAPERIVENTRICULARES E INTRAVENTRICULAR

PREMATUREZ SDR EXPANSION RAPIDA DEL VOLUMEN NEUMOTORAX VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA CORIOAMNIONITIS ALTERACION DE PLAQUETAS Y TIEMPOS DE COAGULACION CORIOAMNIONITIS NO CONTROLES DE EMBARAZO

EL ESTUDIO SE REALIZARA ENTRE EL TERCERO YQUINTO DIA DE VIDA Y SE REALIZARA UN CONTROLAL DECIMO DIA. A TODOS LOS PREMATUROS Y A TERMINO CON

FACTORES DE RIEZGO

CUANDO Y A QUIEN LE REALIZAMOS EL ESTUDIO

EL ESTUDIO SE REALIZARA ENTRE EL TERCERO YQUINTO DIA DE VIDA Y SE REALIZARA UN CONTROLAL DECIMO DIA. A TODOS LOS PREMATUROS Y A TERMINO CON

FACTORES DE RIEZGO

Niña de 4 días, pretérmino de 34 semanas. Bajo peso (1150 gr)

Se evidencia híper ecogenidad a nivel de la sustancia blanca peri ventricular derecha….Se realiza el diagnóstico de hemorragia

Hemorragia deHemorragia delala matrízmatrízgerminalgerminal

Más frecuente del prematuro90 % en la matríz germinal subependimaria y núcleo caudado85 % se abre a ventrículos15 % se complican con infarto hemorrágicoOcurre muy precozmenteAsintomáticaMasivo: shock, presión arterial, convulsiones,…

Etiología: Fragilidad capilar por la inmadurez,vulnerabilidad a la hipoxia, aumento actividadfibrinolítica, potenciado por las fluctuaciones degases sanguíneos y presión arterial, provocadopor ventilación mecánica, trabajo de partoprolongado, etc.

Más frecuente del prematuro90 % en la matríz germinal subependimaria y núcleo caudado85 % se abre a ventrículos15 % se complican con infarto hemorrágicoOcurre muy precozmenteAsintomáticaMasivo: shock, presión arterial, convulsiones,…

TTOPREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y

POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO YEVITAR PROGRESIÓN HACIA INFARTO

HEMORRÁGICO

ClasificaciónClasificación

LeucomalaciaLeucomalacia

periventricularperiventricular LMPLMPHemorragia de laHemorragia de la matrízmatríz

germinalgerminal HMGHMG

•Grado 1: Hiperecogenicidad periventricular•Grado 2: Evolución quística localizada enángulo externo del VL•Grado 3: Quistes que se extienden aregión fronto-parieto-occipital•Grado 4: Quistes que se extienden a laregión cortico-subcortical

•Grado 1: Hemorragia en matríz germinalsubependimaria•Grado 2: Hemorragia intraventricular con < 50 %del área ventricular•Grado 3:•A Con > 50 %, distendiendo ventrículo•B Masiva, sobredistiende 3º y 4º vent., esp.subaracnoideo y cisterna magna

•Grado 1: Hiperecogenicidad periventricular•Grado 2: Evolución quística localizada enángulo externo del VL•Grado 3: Quistes que se extienden aregión fronto-parieto-occipital•Grado 4: Quistes que se extienden a laregión cortico-subcortical

•Grado 1: Hemorragia en matríz germinalsubependimaria•Grado 2: Hemorragia intraventricular con < 50 %del área ventricular•Grado 3:•A Con > 50 %, distendiendo ventrículo•B Masiva, sobredistiende 3º y 4º vent., esp.subaracnoideo y cisterna magna

Grado 4:Infarto hemorrágicoInfarto hemorrágico

Lesión de la sustanciaLesión de la sustanciablancablanca

Grado I Grado II

Infarto hemorrágico yInfarto hemorrágico ydilatación ventriculardilatación ventricular

Grado I Grado II

Grado III Grado IV

LeucomalaciaLeucomalaciaperiventricularperiventricular

Necrosis coagulativa de la sustancia blancaperiventricular, dorsal y lateral en los ángulos

externos de los VLIncidencia 25-75 % (> cuando disminuye la edad gestacional)Focal o difusaHiperecogenidad periventricular > 15 días con ensanchamiento ventricular, contornoirregular que evoluciona a pequeños quistes de diferentes tamaños que pueden confluir:VentriculomegaliaSe puede asociar a HMGLa principal secuela es la diplejía espástica

Etiología: territorios devascularización terminal, vasospenetrantes largos acaban en la sust.blanca peri ventricular profunda, faltade conexiones vasculares

Incidencia 25-75 % (> cuando disminuye la edad gestacional)Focal o difusaHiperecogenidad periventricular > 15 días con ensanchamiento ventricular, contornoirregular que evoluciona a pequeños quistes de diferentes tamaños que pueden confluir:VentriculomegaliaSe puede asociar a HMGLa principal secuela es la diplejía espástica

TTOPREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y

POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO YMANTENER UNA PERFUSIÓN CEREBRAL ADECUADA

EnEn nuestronuestro casocaso lala niñaniña sese ingresaingresa yy sese realizanrealizan técnicastécnicas dedeperfusiónperfusión cerebralcerebral yy dede estimulaciónestimulación tempranatemprana

Control ecográfico a los 10 días se evidencia una disminución de la hiperecogenicidadobservándose a dicho nivel formación de quistes milimétricos

LAS LESIONES DE MAS DE 10 mm TIENEN UN MAL PRONOSTTICO EN ELNEURO DESARROLLO

LAS MENORES DE 10 mm TIENEN HASTA UN 20 % DE PROBABILIDADES DEUN DESARROLLO NORMAL.

LAS LESIONES GRADO I Y II BUEN PRONOSTICO LAS GRADO III PRONOSTICO VARIABLES LAS GRADO IV MAL PRONOSTICO Y SE COMPLICA CON HIDROCEFALIA ESTO SE DEBE COMPLEMENTAR SI EXISTE O NO LESIONES EN LA

SUSTANCIA BLANCAY FACTORES ASOCIADOS A LEUCOMALASIAPERIVENTRICULAR

PRONOSTICO LAS LESIONES DE MAS DE 10 mm TIENEN UN MAL PRONOSTTICO EN EL

NEURO DESARROLLO LAS MENORES DE 10 mm TIENEN HASTA UN 20 % DE PROBABILIDADES DE

UN DESARROLLO NORMAL. LAS LESIONES GRADO I Y II BUEN PRONOSTICO LAS GRADO III PRONOSTICO VARIABLES LAS GRADO IV MAL PRONOSTICO Y SE COMPLICA CON HIDROCEFALIA ESTO SE DEBE COMPLEMENTAR SI EXISTE O NO LESIONES EN LA

SUSTANCIA BLANCAY FACTORES ASOCIADOS A LEUCOMALASIAPERIVENTRICULAR

Actualmente la ecografíaecografía transfontanelartransfontanelar esparte integral de la atención del reciénnacido, particularmente de los prematuros dealto riesgo e inestables.

La tecnología actual permite la rápidaevaluación, incluso en la UCI sinprácticamente ningún riesgo para el niño, porlo que todo residente debe estarfamiliarizado con la técnica y mostrardestreza en su realización.

Conclusión

Actualmente la ecografíaecografía transfontanelartransfontanelar esparte integral de la atención del reciénnacido, particularmente de los prematuros dealto riesgo e inestables.

La tecnología actual permite la rápidaevaluación, incluso en la UCI sinprácticamente ningún riesgo para el niño, porlo que todo residente debe estarfamiliarizado con la técnica y mostrardestreza en su realización.

GRUPO DE TRABAJO

Técnica de la ecografía trans fontanelar en neonatos y lactantes Dr. Francisco Requema Correlación anatomo ecográfica del encéfalo por ecografía trans fontanelar Dr. Oscar

Fundana Dr. Bazán Hemorragia intra ventricular y peri ventricular del recién nacido Diagnostico del daño neurológico en recién nacidos pretermito mediante ecografía trans

fontanelar Hospital Provincial «Dr. Antonio Luacas Iraola» Estudio evolutivo de las dilataciones ventriculares por ecografía trans fontanelar Dr

Bazán – Camacho Neurologia Pediatrica Dra. Natalia Fejerman Ultrasonografia trans fontanelar en las malformaciones del desarrollo del SNC en

neonatos Dra. Maria Carolina Castagnaro

Referencias Técnica de la ecografía trans fontanelar en neonatos y lactantes Dr. Francisco Requema Correlación anatomo ecográfica del encéfalo por ecografía trans fontanelar Dr. Oscar

Fundana Dr. Bazán Hemorragia intra ventricular y peri ventricular del recién nacido Diagnostico del daño neurológico en recién nacidos pretermito mediante ecografía trans

fontanelar Hospital Provincial «Dr. Antonio Luacas Iraola» Estudio evolutivo de las dilataciones ventriculares por ecografía trans fontanelar Dr

Bazán – Camacho Neurologia Pediatrica Dra. Natalia Fejerman Ultrasonografia trans fontanelar en las malformaciones del desarrollo del SNC en

neonatos Dra. Maria Carolina Castagnaro

Referencias Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time

ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.

van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial ultrasonography in neonates: role and limitations.Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38.

Khan IA, Wahab S, Khan RA, Ullah E, Ali M. Neonatal Intracranial Isquemia and Hemorrhage: Role andCranial Sonography and CT Scanning. J Korean Neurosurg Soc. 2010 Feb;47(2):89-94.

Bazán-Camacho AJ, García-Almeida E, Jiménez-Valdés ML. A study of the evolution of ventriculardilatations using transfontanelar ultrasonography. Rev Neurol. 2004 Dec 16-31;39(12):1109-12.

Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-timeultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.

van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial ultrasonography in neonates: role and limitations.Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38.

Khan IA, Wahab S, Khan RA, Ullah E, Ali M. Neonatal Intracranial Isquemia and Hemorrhage: Role andCranial Sonography and CT Scanning. J Korean Neurosurg Soc. 2010 Feb;47(2):89-94.

Bazán-Camacho AJ, García-Almeida E, Jiménez-Valdés ML. A study of the evolution of ventriculardilatations using transfontanelar ultrasonography. Rev Neurol. 2004 Dec 16-31;39(12):1109-12.