Dr. Benigno Casanueva enfer ficcion.pdf · 2- Dolor a la palpación en 11 de los 18 “tender...

Dr. Benigno Casanueva

19-11-2.008. Biblioteca Bidebarrieta. Bilbao

La Fibromialgia, ¿enfermedad o ficción?

Fibromialgia

•

Síntoma fundamental el dolor crónico– Etiología desconocida– Considerada la 2ª enfermedad reumática mas frecuente– Afecta entre el 1 y el 10% de la población– En España 2,37% (4,2% ♀ y 0,2% ♂) (21:1)– 90% de los casos son mujeres– Pico de incidencia entre los 30 y 50 años

Fibromialgia

Síntomas acompañantes • Fatiga (75-98%)• Alteraciones del sueño (56-91%)• Ansiedad (48-88%)• Depresión (20-79%)• + 75 síntomas asociados

Fibromialgia. Historia

• Su denominación actual fue la propuesta por Kahler Hench en 1.976 y proviene de la raíz fibro (fibra), myo (músculo), algos(dolor) e ia (condición)1

• La historia moderna de la enfermedad comienza con los estudios del reumatólogo Smythe y del psiquiatra Harvey Moldofsky2 en 1.977

1- Hench PK.: Nonarticular Rheumatism. 22nd rheumatism review. Review of the American and English literature for the years 1973 and 1974. Arthritis Rheum. 1976; 19 (Supl): 1081-1089

2- Smythe HA, Moldofsky H.: Two contributions to understanding of de ‘fibrositis’ syndrome. Bull Rhem Dis. 1977; 28: 928-931


• En Septiembre de 1.986, el número especial del American Journal of Medicine da un auténtico espaldarazo y marca probablemente la entrada “oficial” de la Fibromialgia en la literatura médica1

• En 1.989 se celebra en Minneapolis, USA, el Primer Simposium internacional sobre Dolor miofascial y Fibromialgia, (The First International Symposium on Myofascial pain and Fibromyalgia)

1- Smythe H, Bennett RM, Masi AT, et al.: The fibrositis/fibromyalgia syndrome. Current issues and perspectives. Am J Med. 1986; 81 (3A): 1-115


• En 1.990 el American College of Rheumatology (ACR) propone unos criterios de clasificación para la FM, que son los que se siguen aplicando en la actualidad1

1- Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of FM: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33 (2): 160-172

1- Historia de dolor generalizadoDefinición: Se considerará generalizado cuando este presente: dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor por encima de la cintura, dolor por debajo de la cintura. Adicionalmente debe existir dolor en el esqueleto axial con una de las cuatro posibilidades: (Columna cervical, pared torácica anterior, columna torácica o región lumbar). En esta definición, el dolor de hombros o nalgas es considerado independiente para cada lado delcuerpo y el dolor lumbar es considerado como dolor en el segmento inferior. El dolor generalizado debe estar presente al menos 3 meses. La presencia de un segundo cuadro clínico no excluye el diagnóstico

Criterios para clasificación de FibromialgiaAmerican College of Rheumatology 1990

2- Dolor a la palpación en 11 de los 18 “tender points”• Definición: El dolor a la palpación digital debe estar presente en, al menos, 11 de los

siguientes lugares. La palpación digital debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que un punto doloroso sea considerado positivo, el paciente debe manifestar que la palpación es dolorosa. La simple molestia no debe ser considerada como dolor

• Occipucio: Bilateral, en la inserción del músculo suboccipital• Cervical inferior: Bilateral, anterior, entre C5 y C7• Trapecio: Bilateral, en el punto medio del borde superior• Supraespinoso: Bilateral, en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del

borde medial• Segunda Costilla: Bilateral, en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión• Epicóndilo: Bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos• Glúteo: Bilateral, en el cuadrante supero-externo de las nalgas, en el pliegue anterior del

músculo• Trocánter mayor: Bilateral, por detrás de la prominencia trocantérea• Rodilla: Bilateral, en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular, por encima

de la pata de ganso

Criterios para clasificación de FibromialgiaAmerican College of Rheumatology 1990

“Tender points”

1.Occipucio Bilateral, en la inserción del músculo suboccipital2.Cervical inferior: Bilateral, anterior, entre C5 y C73.Trapecio: Bilateral, en el punto medio del borde superior4.Supraespinoso: Bilateral, en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial5.Segunda Costilla: Bilateral, en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión6.Epicóndilo: Bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos7.Glúteo: Bilateral, en el cuadrante supero-externo de las nalgas, en el pliegue anterior del músculo8.Trocánter mayor: Bilateral, por detrás de la prominencia trocantérea9.Rodilla: Bilateral, en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular, por encima de la pata de ganso


• En 1.992 es reconocida por la OMS1, 2 como una entidad clínica clasificándose en el Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10)3, con él código M 79.0

• En 1.994 es reconocida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) y clasificada dentro del grupo de Síndromes Relativamente Generalizados en su apartado 9 como Fibrositis o síndrome de dolor miofascial difuso4, con el código X33 X8a

1- Csillag C.: Fibromyalgia: The Copenhagen declaration. Lancet. 1992; 340 (8820): 663-664.2- Quintner J.: Fibromyalgia: The Copenhagen declaration. Lancet. 1992; 340 (8827): 11033- WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Problems. ICD-10. Geneve: WHO, 19924- Merskey H, Bogduck N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of

pain terms. 2th ed. Seattle: Internacional Association for Study of Pain (IASP Press), 1994


¿Porqué su cuestionamiento?1- Cambios en la denominación y en los criterios diagnósticos

2- Críticas a los criterios de clasificación ACR 1990

3- Desconocimiento de la enfermedad

4- Complejidad de los mecanismos implicados en el dolor crónico

Cambios históricos de denominación

• Mas de 60 sinónimos: • Fibrositis primaria. Fibromiositis. Fibrositis intersticial. Fibromiopatía.

Mialgia. Mialgia idiopática. Mialgia reumática. Mialgia tensional. Miodisneuria. Miofascitis. Miofibrositis. Miofibrositis intersticial. Miogelosis. Miopatía funcional. Neurofibrositis. Perineuritis. Reumatismo abarticular. Reumatismo de partes blandas. Reumatismomuscular. Síndrome de dolor miofascial. Síndrome fibromiálgico. Síndrome fibrosítico. Síndrome de insuficiencia neuroendocrina. Síndrome miálgico tensional. Síndrome miopático. Síndrome miotensivo. Tendomiopatía generalizada. ……….

Cambios en los criterios diagnósticos

• Criterios diagnósticos de FM1. Smythe (1972)

2. Smythe (1977)

3. Yunus (1981)

4. Bennett (1981)

5. Campbell (1983)

6. Wolfe (1983)

7. Henck (1985)

8. Goldenberg (1987)

9. Yunus (modificados 1989)

Criterios diagnósticos de FM. Goldenberg (1987)

• Dolor generalizado o rigidez, afectando a 3 ó más localizaciones de más de 3 meses

• Más de 6 puntos dolorosos a la exploración• Más de 4 de estos 6 datos

• Alteraciones del sueño• Cansancio o fatiga general• Inflamación o entumecimiento subjetivo• Dolor en cuello, hombros y espalda• Cefalea crónica• Síndrome del colon irritable

• Como criterio de exclusión: Otras patologías que puedan causar síntomas similares


¿Porqué su cuestionamiento?2- Críticas a los criterios de clasificación ACR 1990

¿Son útiles hoy los Criterios ACR?

• Sensibilidad 88%

• Especificidad 81%

• Ambos criterios se centran en el DOLOR

El diagnostico es clínico. Críticas

• La base del diagnóstico se sustenta sobre quejas subjetivas de dolor generalizado y sobre un instrumento exploratorio reproducible, pero que también tiene una base subjetiva, como son los puntos dolorosos a la presión

• ¿Porqué los pacientes con menos de 11 puntos dolorosos, no presentan fibromialgia?


• Para Sigal, síndromes tales como la FM, SFC, múltiple sensibilidad química y enfermedad de Lyme crónica, satisfacen la necesidad de una explicación aceptable desde el punto de vista social y moral para síntomas mal definidos, en ausencia de hallazgos objetivos físicos y de laboratorio

• Sigal LH, Hassett AL.: Contributions of societal and geographical environments to “chronic Lyme disease”: the psychopathogenesis and aporology of a new “medically unexplained symptoms” syndrome. Environ Health Perspect. 2002; 110 (Supp 4): 607-611


• Para Ehrlich1 la FM es un diagnóstico insostenible. Nadie tiene FM hasta que se le diagnostica y hace un llamamiento para el abandono del concepto, porque para los pacientes el dolor puede ser real, pero la FM no

• Para Hadler 2 las personas que han acabado con sus recursos para arreglárselas en la vida, pueden convertirse en víctimas de la iatrogénia médica del constructo de la FM

1- Ehrlich GE.: Pain is real; fibromyalgia isn’t. J Rheumatol. 2003; 30:1666-16672- Hadler NM.: “Fibromyalgia” and the medicalization of misery. J. Rheumatol. 2003; 30: 1668-1670


• Es evidente que este proceso no ha despertado la misma sensibilidad en todos los profesionales de la medicina, que oscilan entre el criterio de no aceptación de la enfermedad como tal, hasta los que piensan como Schmidt, que en 1.991 escribía: “The generalised tendomyopathy (fibromyalgia) is one of the most variegated and fascinating disease of man”

Schmidt KL.: Generalized tendomyopathy (fibromyalgia): differential diagnosis, therapy and prognosis. Z Gesamte Inn Med. 1991; 46 (10-11): 370-374


• Pueden nombrarse fácilmente problemas de salud como la cefalea, la migraña, la lumbalgia….., que no podrían diagnosticarse si los pacientes no nos refirieran sus síntomas

• Además, la mayoría de los clínicos no podrían diagnosticar enfermedades con fisiopatología mas conocida, como por ejemplo el lupus eritematoso sistémico

• Penrod J, Bernatsky S, Adam V, et al.: Health service costs and their determinants in women with fibromyalgia. J Rheumatol. 2004; 31 (7): 1391.1398


• La literatura médica esta llena de comentarios a favor y en contra de este diagnóstico, pero que no hacen nada para avanzar en el conocimiento de la enfermedad o en resolver cuestiones, que sin investigación pueden seguir siendo debatidas indefinidamente1, 2

1- Nielson WR, Harth M.: Fibromyalgia: Beyond the rhetoric. J Rheumatol. 2004; 31 (4): 631.2- Martínez Lavín M.: La relación médico-paciente en el contexto de la fibromialgia. Tribulaciones y propuestas.

Reumatol Clin. 2007; 3 (2): 53-54

“El mejor modo de resolver una dificultad es

no tratar de soslayarla”

Noel Clarasó


¿Porqué su cuestionamiento?3- Desconocimiento de la enfermedad

Desconocimiento de la enfermedad

• La fibromialgia no aparece entre los diagnósticos establecidos a pacientes atendidos durante 1.995 en los Servicios de Urgencias Españoles1, 2

1- González CM, Moreno AC, López Longo FJ, et al.: Patología reumática en el servicio de urgencias de un hospital general. Estudio prospectivo. Rev Esp Reumatol. 1995; 22: 350-353

2- Hortas C, Castrillo JL: Enfermedades reumáticas en un servicio de urgencias. Rev Esp Reumatol. 1995; 22: 346-349


• Blotman y col., en Enero de 2.004, han evaluado mediante un cuestionario el nivel de conocimiento y manejo de la FM por 1.016 médicos generales y 418 reumatólogos franceses

• El 93,7% de los médicos generales y el 73,7% de los reumatólogos, admiten una carencia de información inicial y post-universitaria sobre la FM

• Ambos manifiestan una seria preocupación por el proceso, considerando el elevado número de pacientes que en sus consultas sufren esta patología.

• Solo un 3% cree que la FM no existe

• Blotman F, Thomas E, Myon E, et al.: Awareness and knowledge of fibromyalgia among french rheumatologists and general practitioners. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23 (5): 697-700


• Blotman y Branco y colaboradores1 han evaluado comparativamente el nivel de conocimiento sobre la FM en 1.130 médicos generalistas franceses y 337 portugueses

• Solo existían ligeras diferencias en la apreciación de los síntomas• Únicamente el 2% de los médicos generales franceses y el 2,5% de

los portugueses creen que la FM no existe• En Portugal, todos los reumatólogos afirman tener un importante

número de pacientes con FM a su cuidado (un promedio de 24,5)

• Blotman F, Branco JC, Barros H, et al.: Cross-survey of French and Portuguese general practitioners awareness and knowledge of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2005; 64 (Suppl III): FRI0278

Tratado AñoNº de

páginas

Páginas dedicadas

a la FM

Nº de citasbibliográficas

McCarty DJ. Arthritis And Allied Conditions 1.979 1.431 3 44

Herrero-Beaumont y col. Manual de Enfermedades Reumáticas de la SER 1.992 574 5 43

Klippel y Dieppe. Rheumatology 1.995 1.760 6 56

Andreu Sánchez JL y col. Manual de Enfermedades Reumáticas de la SER 1.996 980 7 47

Rodés Teixidor J y col. Medicina Interna 1.997 3.648 2 5

Eliseo Pascual y col. Tratado de Reumatología 1.998 2.463 11 99

Alonso Ruíz y col. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas 2.000 809 6 35

Cecil. Tratado de Medicina Interna 2.000 2.667 1 -

Farreras-Rozman. Tratado de Medicina Interna 2.000 3.600 2 4

Harrison. Principios de Medicina Interna 2.001 2.629 2 -

Paulino Tevar J. Reumatología en Atención Primaria 2001 681 11 10

Peter E. Baldry y col. Myofascial Pain and Fibromyalgia Syndromes 2.001 398 49 320

Blanco García FJ y col. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas 2.004 484 3 9

Kelley´s Textbook of Rheumatology 2.005 1.836 14 202

Congresos-Reuniones Fecha y añoNº total de

comunicaciones

Comunicaciones

sobre FM (%)

IV Congreso de la Sociedad Española del Dolor Oct. 1.999 230 10 (4,3%)

65th Annual Scientific Meeting. ACR. San Francisco, Ca. Nov. 2.001 2.082 45 (2,16%)

28 Congreso Nacional de la SER. Oviedo May. 2.002 335 3 (0,89%)

EULAR. Estocolmo Jun. 2.002 1.855 36 (1,94%)

10 World Congress of Pain. San Diego, Ca. Ago. 2.002 1.788 27 (1,5%)

EULAR. Lisboa Jun. 2.003 1.931 47 (2,3%)

67th Annual Scientific Meeting. ACR. Orlando Oct. 2.003 1.889 47 (2,49%)

EULAR. Berlín Jun. 2.004 1.865 54 (2,89%)

EULAR. Viena Jun. 2.005 1.993 31 (1,5%)

ACR/ARHP 70th Annual Scientific Meeting. Washington, D.C. Nov. 2.006 2.131 61 (2,86%)

EULAR. Barcelona Jun. 2.007 2.334 73 (3,12%)

XXXIV Congreso Nacional de la SER. A Coruña May. 2.008 390 27 (6,92%)

Red Medline

FechaAR LES OA FM

Octubre 2.004 79.635 35.366 29.070 3.344

Febrero 2.005 81.086 / 1.451 35.959 / 593 29.915 / 845 3.459 / 105

Mayo 2.007 95.180 40.757 35.172 4.310

Septiembre 2.007 95.681 44.425 36.072 4.450


Condiciona un retraso importante en el diagnóstico• En un estudio sobre 57 pacientes con FM, el envío al

reumatólogo fue del 21% durante el primer año de dolor generalizado y el retraso medio hasta el diagnóstico resultó de 7 años (7,1 ± 5,4)1

• En nuestra serie de 556 pacientes (526 ♀ y 30 ♂), con una edad media de 50,64 años (rango 18 - 80), el tiempo medio de retraso en el diagnóstico fue de 12,39 años (rango: 1 - 51)2

1- Fernández-Dapica MP, Reyero Pantigoso F, González-Crespo MR, et al.: Fibromialgia: Retraso en el diagnóstico de la enfermedad. Reumatol Clin. 2005; 1: 59

2- Casanueva B, et al.: XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología. Reumatol Clin. 2008: 4 (Suppl 2): 1-169


¿Porqué su cuestionamiento?4- Complejidad de los mecanismos implicados en el dolor crónico

Fibromialgia. Etiología

• Trastornos de la percepción del dolor• Alteraciones musculares• Trastornos del sueño• Alteraciones bioquímicas y hormonales• Disfunción del SNA• Alteraciones inmunes• Alteraciones psicológicas

Fibromialgia: Un desorden de la sensibilidad dolorosa

• Los pacientes con FM presentan un incremento lineal en la intensidad del dolor, distinto de la curva de respuesta encontrado en los sujetos normales1, tanto para estímulos mecánicos2, como en el procesamiento del dolor con el frío y el calor3, 4, 5

1. Kosek E, Ekholm J, Hansson P.: Sensory dysfunction in fibromyalgia patients with implications for pathogenic mechanisms. Pain. 1996; 68 (2-3): 375-383

2. Granges G, Littlejohn GO.: Pressure pain threshold in pain-free subjects, in patients with chronic regional pain syndromes, and in patients with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum. 1993; 36: 642-646

3. Gibson SJ. Littlejohn GO, Gorman MM, et al.: Altered heat pain thresholds and cerebral event-related potentials following painful CO2 laser stimulation in subjects with FM syndrome. Pain. 1994; 58 (2): 185-193

4. Sörensen J, Graven-Nielsen T, Henriksson KG, et al. : Hyperexcitability in fibromyalgia. J Rheumatol. 1998; 25: 152-1555. Hurtig IM, Raak RI, Kendall SA, et al.: Quantitative sensory testing in fibromyalgia patients and in healthy subjects:

identification of subgroups. Clin J Pain. 2001; 17 (4): 316-322

Fibromialgia: Un desorden de la sensibilidad dolorosa

El dolor en la Fibromialgia es debido a una respuesta

anormal o a un mal funcionamiento del Sistema Nervioso

Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, et al.: Functional magnetic resonance imaging evidence of

augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2002; 46 (5): 1333-1343

Autores Nº casos Niveles de SP en la FM

Vaeroy H, Helle R, Forre O, et al.: Pain. 1988; 32 (1): 21-26 30Elevación de la SP en LCR, que resultaba tres veces superior a la de los controles normales

Russell IJ, Orr MD, Littman B, et al.: Arthritis Rheum. 1994; 37: 1593-1601. 32

Niveles elevados de SP en LCR en el 87,5% de los pacientes con FM. Sin correlación clínica

Welin M, Bragee B, Nyberg F, et al.: J Musculoskel Pain. 1995; 3 (suppl 1): 4 - Elevación de SP en LCR

de pacientes con FM

Bradley LA, Alberts KR, Alarcon GS, et al.: Arthritis Rheum. 1996; 39 (Supl.): S 212 - Elevación de SP en LCR

Russell IJ, Fletcher EM, Vipraio GA, et al.: J Musculoskel Pain. 1998; 6 (Suppl 2): 77 28

Incremento en las concentraciones de SP a lo largo del tiempo, correlacionado con los cambios en el dolor

Liu Z, Welin M, Bragee B, et al.: Peptides. 2000; 21 (6): 853-860 -

Diferencias significativas en niveles de SP y de Met-encephalin-Arg(6)-Phe(7)

Autores Nº casos 5-HT y NGF en la FM

Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, et al.: J Rheumatol. 1992; 19 (1): 104-109 31

- Bajos niveles de 5-HT sérica- Alta densidad de receptores plaquetarios para 5-HT

Stratz T, Samborski W, Hrycaj P, et al.: Med Klin (Munich). 1993 Aug 15; 88 (8): 458-62

31 FM21 AR

Disminución significativa de 5-HT sérica respecto a CN

Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, et al.: Arthritis Rheum. 1994; 37 (supl.): S 213 -

Niveles séricos disminuidos de 5-HT

Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, et al.: J Rheumatol. 1997; 24: 555-559

292 sueros (31 FM)

Niveles séricos de 5-HTsignificativamente más bajos

Offenbaecher M, Bondy B, de Jonge S, et al.: Arthritis Rheum. 1999; 42 (11): 2482-2488 62

Higher frequency of the S/S genotype of 5-HTT. Altered serotonin metabolism

Giovengo SL, Russell IJ, Larson AA.: J Rheumatol. 1999; 26 (7): 1564-1569 -

↑ nivel NGF en LCR de pacientes con FM. (NGF promueve el crecimiento de neuronas que contienen sustancia P)

Werle E, Fischer HP, Muller A, et al.: J Rheumatol. 2001; 8 (3): 595-600 203 Elevada prevalencia de Ac.

contra 5-HT (20% versus 5%)

Dolor y Fibromialgia

Gracias por su atención

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