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Dolor toracicoDiagnostico diferencial y manejo inicial
Miguel Rodriguez Santamarta
R1‐CardiologiaServicio Medicina Interna
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Etilogía del DT en diferentes escenarios clinicos
EtilogíaMAP Centro
SaludAmbulancia Urgencias
Cardiaco 20 60 69 45
Musc-esqueletico 43 6 5 14
Pulmonar 4 4 4 5
Gastrointestinal 5 6 3 6
Psiquiátrico 11 5 5 8
Otros 16 19 18 26
Eur Heart J 2002;23:1153‐76Servicio Medicina Interna
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• Estratificacion pronostica
• Evitar altas inadecuadas
• Disminuir ingresos inapropiados
Dolor toracicoobjetivos evaluación inicialServicio Medicina Interna
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Dolor toracico agudoAproximacion inicial
• Historia
• Examen fisico
• Pruebas complementarias– ECG
– Rx Torax– Analitica
– Otras
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• Intensidad
• Comienzo
• Calidad
• Localización
• Irradiacion
• Provocación
• Síntomas asociados
Dolor toracico agudoCaracterísticas del dolor
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Dolor toracico agudoFactores de riesgo
Cocaína e IAM-Sindrome Aortico agudo
-TEP
-Neumotorax
-Sindrome Coronario agudo
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• Estado general: nivel de conciencia, coloracion, perfusion…
• Signos vitales: T.A, F.C, F.R, saturacion O2…
• Inspeccion toracica: volet costal• A.C: roces, soplos• A.P: roce pleural, crepitantes…
• Palpacion toracica: dolor a la presion• Palpacion abdominal, EEII…
Dolor toracico agudoExploracion fisicaServicio Medicina Interna
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Dolor toracico agudoValor del ECG en el D.T.A
• Prueba complementaria mas rentable y sencilla:– Valor diagnostico
– Valor pronóstico
– Determina la estrategia inmediata
• El 23‐40% de los IAM mal diagnosticados se deben a una mala interpretación del ECG.
• 3‐5% IAM y 4‐23% angina inestable cursan con ECG normal.
• Necesidad de ECG seriados: valorar alteraciones dinámicas, ECG con dolor
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• Pericarditis– Alteraciones generalizadas repolarizacion
– Descenso PR
– Bajo voltaje, alternancia electrica
• Sindrome Aortico Agudo– Normal o Alteraciones inespecíficas
– Elevacion ST (diseccion coronaria, DP)
• TEP– Taquicardia sinusal
– S1‐Q3‐T3, BRDHH…
• IAM– Alteraciones concordantes ST
– Alteraciones inespecificas
– Normal
Dolor toracico agudoECG en el DOLOR TORACICOServicio Medicina Interna
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Dolor toracico agudoRadiografia de torax
En el 20% de los casos de DTA la RX Torax aporta informacion clinica relevante
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Dolor toracico agudoTroponinas Ultrasensibles
Sensitive troponin I assay in early diagnosis of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2009;361:868
Mas sensibles y mas precoces
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Dolor toracico agudoMDTC: “triple rule‐out”
- Alta radiacion-Necesidad de contraste-dificil aplicabilidad-tecnicamente dificultosa-indicada en DTA con probabilidad baja-intermedia de SCA
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Algoritmo de manejo del D.T.AAnamnesis, E.F y ECG
ECG patologico ECG normal/inespecifico
ST ST o inversión onda T
U.C CPK, CKMB, Troponinas
Marcadoreselevados
Marcadores normales
U.C-Planta de cardio
Seriación de enzimasNuevo ECG
Elevación de enzimasNuevo DTVariaciones ECG
Normales
Ergometria/ECO stress
Positivo Negativo ALTA
Dolor tipico/atipico Dolor no coronario
ECG repetido normal Valorar otros Dx
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Dolor toracico agudoConclusiones
• D.T. agudo: es un problema complejo que necesita valoración integral.
• Destacar la importancia de la H.C dirigida como primer paso en el diagnostico y en la estratificación del riesgo.
• El ECG es la prueba complementaria inicial que determina la estrategia posterior.
• Los biomarcadores no tienen una precisión absoluta y necesitan ser valorados en el contexto clínico.
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• Evaluation of chest pain in the emergency department. Uptodate may 2011
• Task force on the management of chest pain. Erhardt L et al. European Heart journal 2002; 23:1153
• Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acutemyocardial infarction. Keller T et al. N Engl J Med 2009; 361:868
• Troponina ultrasensible: un paso hacia delante? Allan S Jaffe et al. Rev Esp Cardiol 2010; 63:763
• Diagnosis approach to chest pain in adults. Meisel et al‐Uptodate Enero 2011
• An algorithm for the diagnosis and management of chest painin primary care. Med Cli N Am 2010; 94:349
Dolor toracico agudoBibliografiaServicio Medicina Interna
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