DOLOR TORACICO AGUDO

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DOLOR TORACICO AGUDO

INTRODUCCION

UNO DE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS.

SUS CAUSAS SON VARIADAS, INCLUYENDO ENFERMEDADES DEL CORAZON, AORTA, SISTEMA PULMONAR, ESOFAGO, ABDOMEN SUPERIOR, PARED TORACICA E INCLUSO DESORDENES PPSIQUIATRICOS.

DEFINICIÓN

Es cualquier sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la base del cuello.

GENERALIDADES

Hay que establecer un adecuado interrogatorio para poder diferenciar el dolor.

- De un dolor por disección aortica o por angina .

- De un dolor anginoso o cardiaco de uno por pleuropericarditis.

ESTRUCTURAS QUE PUEDEN ORIGINAR EL DOLOR:

AORTA

A. PULMONAR

ARBOL BRONQUIAL MEDIASTINOPLEURA

ESOFAGO YDIAFRAGMA

-Músculos torácicos-Columna cervicodorsal-Articulaciones costocondrales

-Mamas-Nervios sensoriales -Medula espinal

-Estomago-Duodeno-Páncreas-vesícula biliar

ORGANOS QUE PUEDEN SER CAUSA DE LOS SINTOMAS: Tejido del cuello y pared torácica Órganos subdiafragmáticos

CLASIFICACIÓN DOLOR TORACICO

Dolor torácico central

El que se experimenta en las regiones retroesternal y precordial.

Angina.

Disección aortica.

Pericarditis.

Enfermedades esofágicas.

Otras.

El que se experimenta en la partes inferiores de las paredes posterolaterales del tórax.

Pleuresía.

Tromboembolismo pulmonar.

Otras.

Dolor torácico periférico

VALORACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR TORÁCICO

Irradiación.

Forma de aparición.

Localización.

Intensidad.

Carácter

Causas precipitantes.

Maniobras agravantes y atenuantes.

Síntomas asociados (disnea, tos, palpitaciones, nauseas).

Si describe el dolor en forma de puño delante

del pecho (signo de Levine) es indicio de dolor

origen isquémico

Se debe tener en cuenta…

Factores de riesgo para cardiopatía isquémica (CI):edad, sexo, historia familiar de parientes de primer grado de CI prematura: Hombres <55 años

Mujeres <65 años

Hipertensión arterial (HTA)

Hiperlipidemias

Diabetes mellitus (DM).

Tabaquismo.

Tromboembolismo pulmonar(TEP) (Trombosis venosa profunda, fracturas de fémur y pelvis, inmovilizaciones prolongadas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)).

Es importante indagar sobre el consumo de estupefacientes como la cocaína: espasmo coronario, hipertensión arterial.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR TORACICO

Que la circulación coronaria debe mantener un equilibrio entre oferta y demanda de oxigeno.

Que la oferta depende de la luz y tono del vaso, presión de perfusión coronaria y reservas coronarias.

Que la demanda depende de la pre y pos carga, contractilidad y FC.

El inbalance de oferta y demanda en un

infarto agudo produce alteraciones

por:

Oferta Demanda

PROTOTIPOS DEL DOLOR TORÁCICO

Isquémico.

Pleurítico

pericárdico.

Osteomuscular.

Neurógeno.

Digestivo.

Psicógeno.

Prototipo de Dolor Isquémico

Paciente con Isquemia cardiaca o sensación anginosa puede

describir:• Negar dolor

• Atragantamiento • Opresión • Atoramiento• Quemadura• Ardor

• Estrangulación• Constricción • Laceración

• “Fatiga” (puño cerrado en la región esternal inferior)

Prototipo del Dolor Pleurítico

Prototipo de Dolor Pericárdico

Prototipo de Dolor Gastrointestinal

Prototipo del Dolor en la Disección Aórtica

Prototipo del Tromboembolismo Pulmonar

Prototipo de dolor musculoesquelético COSTOCONDRITIS O MIOSITIS:

Hipersensibilidad local de la articulación o musculo y es superficial en su localización.

HERPES ZOSTER: Traumatismo torácico.

SINDROME DE TIETZE: Inflamación de las articulaciones costo-condrales y costo-esternales

El dolor es intensificado por la tos, respiración profunda y movimientos del tórax. Tiene hipersensibilidad en la palpación.

Prototipo de dolor neurológico

Prototipo de dolor psicógeno

EXPLORACIÓN FÍSICA

1.- Registrar las constantes vitales: Presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

2.- Inspección torácica:La presencia de vesículas orientan hacia un herpes zoster como causa del dolor.

3.- Auscultación cardíaca:Un pulso normal no descarta ninguna patología, pero si es anormal puede indicar algún trastorno cardíaco como causa de dolor.

4.- Exploración pulmonar: Percusión del murmullo vesicular.

5.- En la palpación abdominal

6.- En la exploración de extremidades:La ausencia de pulsos sugiere disección aórtica.

7.- En la observación de la piel:El enfisema subcutáneo sugiere perforación esofágica.

8.- La valoración neurológica elemental

9.- Reproducir el dolor con la presión del dedo

Semiología del dolor torácico en patologíaspotencialmente fatales

Síndrome coronario agudo

Presentación aguda de cardiomiopatía isquémica: angina inestable, infarto o muerte súbita de causa cardiaca.

Fisiopatologia: Grupo de síntomas atribuidos a la obstrucción de las arterias coronarias.

<<USUALMENTE ASOCIADO CON TROMBOSIS CORONARIA>>

CLASIFICACIÓN:

Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST: IAM

Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST: IAM no Q y Angina inestable.

Los criterios de Diamond y Forrester son útiles en la interpretación del dolor anginoso, estos son: 1) dolor retroesternal opresivo, 2) precipitado por el esfuerzo, 3) mejora con el reposo o nitratos.

La presencia de los tres síntomas es considerado como Angina Típica; dos de ellos como Angina Atípica; y uno solo se considera dolor no anginoso

Examen físico:

- incluyen ritmo de galope S3 o S4.- nuevo soplo de insuficiencia mitral.- signos de falla cardiaca congestiva como crepitos

pulmonares o presión venosa yugular elevada.

Disección aortica aguda

Fisiopatología: La DAA se produce por un desgarro entre la intima y la capa interna de la media de la aorta, permitiendo a la sangre entrar y disecar la capa media.

Clasificación

-Tipo I: se extiende hacia el cuello y la espalda, exactamente cuando la disección a progresado hasta constituir un aneurisma de la aorta completa.-tipo II: si solo compromete la aorta suprasigmoidea-tipo III: mas frecuente en sujetos de edad avanzada, con ateromatosis e hipertensión arterial, donde es mas frecuente la diseccion por debajo de arteria subclavia izquierda

Examen físico

• incluye diferencia de presión arterial entre extremidades superiores (25%), déficit en amplitud de pulsos (25-30%).

• nuevo soplo diastólico decrescendo (en un tercio de los pacientes)

• El déficit de pulso en arterias carótidas, radial o femoral aunque infrecuente (25- 30%), cuando se presenta es altamente sugestivo de DAA en el contexto de dolor torácico o de espalda.

Signos de compromiso pericárdico como frote pericárdico, distensión venosa yugular y pulso paradójico deben sugerir la posibilidad de derrame pericárdico con o sin taponamiento cardíaco.

Los dos sistemas más comprometidos en la DAA son el sistema cardiovascular (18-50%) y sistema neurológico donde se reportan síntomas de isquemia cerebral como somnolencia, coma y debilidad(20) en el 18-30% de pacientes.

Tromboembolismo pulmonar Debe ser sospechado en todos los paciente que presentan disnea

súbita o empeoramiento de la misma, dolor torácico, o hipotensión sostenida sin una causa aparente.

Por lo general se origina en trombosis venosa profunda (TVP) de las piernas.

Fisiopatología:

Efectos respiratorios: Las principales consecuencias respiratorias agudas de la embolia son cuatro: aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción, taquipnea e hipoxemia. Más tardíamente puede haber pérdida regional del surfactante e infarto pulmonar.. 

Examen físico:

La exploración física debe enfocarse en los signos vitales y los hallazgos pulmonares como frote pleural, crépitos, venas yugulares dilatadas o hallazgos consistentes con consolidación.

Se debe considerar embolismo pulmonar masivo en pacientes que presentan sincope súbito ó lipotimia, hipotensión, hipoxemia extrema o paro cardiaco.

PERICARDITIS

CONSTRICTIVA

Causas: • Viral• Idiopática

Causado por inflamación del pericardio, con engrosamiento, cicatrización y

rigidez muscular

Puede ser una consecuencia de una enfermedad Sistémica o no

Se debe considerar en el diagnóstico diferencial del dolor torácico ya que a menudo se desarrolla derrame pericárdico que puede resultar en taponamiento cardíaco y colapso hemodinámico

CAUSAS DE PERICARDITIS : Más frecuente : Idiopática-Viral

NEUROMOTÓRAX A TENSIÓN

Es una atelectasia pulmonar completa que ocurre cuando entra aire, pero no sale del espacio alrededor de los pulmones (espacio pleural).

CAUSA : Hiperinsuflación

Ruptura de pequeñas vesículas subpleurales, situadas generalmente en los vértices pulmonares, probablemente debido a que en posición vertical la presión transpulmonar es más negativa en las partes altas del pulmón .

Ocurre en hombres jóvenes sanos, altos y delgados,sin previa enfermedad pulmonar

SIGNOS DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Taquicardia • Disminución

de entrada de aire al lado afectado

• Hipoxia• Desviación traqueal• Hipotensión

25% de los casos

50-75% de los casos

• Hiperresonancia ipsilateral

• Hiperexpansión

• Hipomovilidad

• Desplazamiento de ápex

Son infrecuent

es y difíciles de evaluar en paciente enfermo

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO

Ocurre secundario a enfermedad de base conocida

La mayoría de las veces ocurre porhiperinsuflación y ruptura de una bulla

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

Ocurre por trauma cerrado o penetrante de pared torácica : bronquios-pulmón-

esófago

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO

Puede ocurrir luego de intervenciones diagnósticas o terapéuticas

FACTORES DE RIESGO

Primario Secundario

• Historia familiarDe Neumotórax espontáneo• Tabaquismo• Epoc

• Fibrosis Quística

• Neumonía• Insuficiencia

respiratoria aguda

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

• Es el desgarro superficial de la mucosa o puede ocurrir perforación transmural completa

• Es la perforación del tracto gastrointestinal con mayor

mortalidadCausas

• Iatrogénicas : Procedimientos de diagnóstico

• Ingestión de cáusticos• Infecciones: Herpes simple, TBC

Dolortorácic

o

Vómito

Enfisema subcután

eo

Triada sintomatológica