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DOLOR PO STO PERATORI ODr. Guillermo Bugedo Tarraza.Profesor Auxiliar de Anestesiología. Departamento de Anestesiología.Dr. Samuel Torregrosa Zuñiga.Profesor Auxiliar de Anestesiologia. Departamento de Anestesiología.

El reconocimiento de que el control del dolorportoperatorio era de mala calidad despertó el inte-rés en esa área, lo que ha conducido al desarrollo,en los últimos veinte años, de técnicas como el usode narcóticos por via intratecal y la analgesiasistémica controlada por el paciente, que han sidoevidentes avances terapéuticos. Los Servicios dedolor Agudo han sido otro peldaño en el mejora-miento qel conocimiento y de la calidad de la anes-tesia postoperatoria. Sin embargo, un porcentajeelevado de pacientes todavía recibe una analgesiainsuficiente. Los que son sometidos a una cirugíamuy dolorosa, como abdominal alta, que presen-tan bajo riesgo de complicaciones, son temprana-mente trasladados a sus salas, en las cuales elmenor número de enfermeras y el temor a las reac-ciones adversas que los opiáceos pudieron provo-car, invariablemente derivan en un tratamiento in-suficiente, mal controlado e inoportuno.Muchos errores que se cometen son consecuenciasde una elección inapropiada de la técnica para unmomento determinado y no de la técnica per se.Por ejemplo, el uso de narcóticos por viaintramuscular es una mala alternativa para el pri-mer día postoperatorio de un paciente joven some-tido a una toracotomia; sin embargo la misma indi-cación puede ser eficaz al tercer o cuarto día, cuan-do el paciente esta en su sala. Las primeras cuatrohoras del postoperatorio son criticas, por ser losmomentos de mayor dolor y porque, al evitar laaparición de dolor intenso, se hace mas facil con-trolado en las horas siguientes. Con el propósito deaclarar algunos conceptos, describiremos las téc-nicas que frecuentemente utilizamos en la actuali-dad.

ALTERNATIVAS DE ANALGESIA

NARCÓTICOS SISTÉMATICOSSon las drogas más eficaces y más frecuentementeusadas para el alivio del dolor postop'eratorio. Sinembargo, en la práctica la analgesia es insatisfacto-ria en gran parte de los pacientes debido al descono-cimiento de sus caracteristicas farmacológicas yclinicas. El excesivo temor a las complicaciones sue-len conducir a la subutilización de estas drogas.

El grado de analgesia no tiene una relación muyestrecha con los niveles plasmáticos de la drogausada. La gran variabilidad individual obliga a se-guir empleando al dolor descrito por el enfermo comoel parámetro de mayor utilidad en su manejo. Esrelativamente sencillo determinar la concentraciónanalgésica efectiva mínima, nivel bajo el cual todoslos pacientes presentan dolor, aun cuando sea muyvariable entre un individuo y otro; en cambio, esdificil determinar la concentración efectiva media olas concentraciones plasmáticas en que aparecenefectos colaterales indeseables, como sedación odepresión respiratoria.La via intramuscular (1M) fue la más usada hastaque Austin, utilizando 100 de meperidina mg cada4 horas por esa via, luego de cirugía abdominal baja,demostró que la primera dosis prácticamente noproduCía alivio del dolor, que habia una gran varia-bilidad en la concentración plasmática máxima, asícomo en el tiempo en que ésta se alcanzaba y quelos pacientes permanecían sin dolor sólo cortosperíodos durante las primeras 32 horas depostoperatorios. La absorción por esta via es muyvariable en el portoperatorio inmediato debido a lahipotermia y vasoconstricción, pero va mejorandocon el tiempo. El uso de opiáceos por víaintramuscular por demandad del paciente (PRN),es una forma segura de lograr una analgesia insu-ficiente; aun así, es la prescripción más frecuenteen muchos hospitales por la sencillez y economíadel método. La calidad de la analgesia puede serclaramente mejorada si durante las primeras horasdel postoperatorio se usan, en la sala de recupera-ción, pequeños bolos por víaintravenosa, para con-tinuar luego con un régimen 1M cada 4 ó 6 horas.La via intravenosa (IV) ofrece la ventaja de una in-mediata y confiable distribución, de modo que ladosis puede ser titulada para cada paciente. Sinembargo, la duración de los bolos IV es breve y re-quiere una vigilancia estricta durante los primeros15 minutos, para evaluar la necesidad de repetir ladosis o de disminuida por la aparición de efectosadversos. Las infusiones continuas de narcóticosevitan grandes fluctuaciones en su concentración

u.r.Ce H.

plamática y mejoran la calidad de la analgesía, sise las compara con el ejemplo intermitente. Habi-tualmente se inicia con una dosis de carga que de-pende, en parte, de la cantidad de narcóticos admi-nistrados en el introperatorio, para continuar lue-go con una infusión horaria, por ej,empló de 1 a 3mg/hora de morfina. Este esquema obliga a un con-trol constante para detectar acumulación de la drogao dosis toxicas inadvertidas. Enfermeras entrena-

das deben observar el grado de sedación, consultarsobre el grado de alivio experimentado y controlarla frecuencia respiratoria, la que no debería sermenor de 12 por minuto.Las ventajas de la via intravenosa y la gran variabi-lidad individual en los requerimientos analgésicosllevó al desarrollo de la Analgesia Controlada por elPaciente (ACP). Esta consiste en el uso de bolos denarcóticos, como morfina 1-3 mg. que el pacientese autoadministra por vía N por intermedio de unabomba especialmente diseñada. Desde su apariciónen 1984 ha habido gran progreso en el diseño deequipos mas seguros y eficaces. La programaciónde la bomba debe considerar la concentración a la

que administra la droga, las dosis de carga y dedemanda, los intervalos entre una dosis y otra, ladosis máximas permitidas por los períodos de tiem-po (1 y 4 horas) y si se utilizan o no una infusiónbasal continua. La analgesia lograda con ACP essuperior a la lograda con narcóticos parenterales,pero es dificil asegurar que disminuya la morbilidado la estadía hospitalaria. el bajar los costos de esasbombas podría justificar su uso más frecuente. Al-gunos autores informan de disminución de efectossecundarios (náuseas, sedación, retención urina-ria), mientras que otros han observado complica-ciones graves por paso inadvertido de dosis tóxi-cas' de manera que para nuestro medio sólo se jus-tifico su uso en cirugía asociada a intenso dolor yen unidades que cuenten con personal entrenadopara su control.

ANALGESIA PERIDURAL y ESPINALLuego de 15 años de uso clínico, tanto la analgesíaperidural como espinal han llegado a ser técnicasde primera línea en el manejo del dolorpostoperatorio y el dolor cróncio del tipo oncológico.La actividad analgésica se debe a la unión de ladroga a receptores de opioides ubicados en la sus-tancia gelatinosa del asta posterior de la médulaespinal (Fig) 1 Administrados por via peridural pue-den:

1) atravesar la duramadre y llegar al LCR, y deallí a la médula.

2) ser absorbidos por el plexo venoso peridural

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y alcanzar la circulación sistémica,3) ser absorbidos por tejido adiposo peridural.

La absorción vascular, perletración dural, latenciay duración de la analgesia dependen de las propie-dades fisioquímicas del opioide, siendo la solubilidadlípidica la más importante. La morfina tiene unalatencia de 20 a 45 minutos, mientras que la delfentanil y la meperidina es de 5 a 10 minutos. Lacaptación a nivel medular tambien es la función dela solubilidad lípidica; la morfina, relativamentehidrofilica, permanece más tiempo en el LCR si secompara con el fenatil, que es rápidamente capta-do por lo tejidos medulares. Así, la morfina produ-ce analgesia mas larga y asciende por el canalraquídeo a niveles medulares más altos; una dosisadministrda por via lumbar proporciona una bue-na analgesia para una toracotomia; sin embargotienen también desventajas, pues el ascenso de ladroga ha sido relacionado con mayores efectos se-cundarios ( depresión respiratoria, prurito).La morfina administrada por via espinal produceanalgesia en dosis lOa 20 veces menores que porvia peridural. Como se inyectan en dosis única, enla mayoría de los casos se administra junto con elanestésico local en la anestesia espinal (cirugía obs-tétrica o ginecológica, urológica o de extremidadesinferiores). La duración del efecto de la morfinapuede alcanzar 18 a 24 horas, a diferencia delfentanil que sólo dura 4 a 6 horas. Los efectos ad-versos de la morfina por via espinal son más fre-cuentes que por vía peridural. la ventaja de los nar-cóticos sobre los anéstesicos locales por estas víases la ausencia de compromiso simpático, disminu-yendo el peligro de hipotensión y de bloqueo motor.

TABLA 1.FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN

RESPIRATORIA

l. - Enfermedad pulmonar previa:- Retención de C02.

2. - Enfermedad avanzada.

3.-Hipovolemia.4.-Alta dosis de opiáceos.5.-Retardo en eliminación de drogas:

Enfermedad hepática o renalLC.C.

Cirugía prolongadaHipotermia

9.-0piáceos vía intratecal o peridural:1ntratecal periduralDosis dependiente.Morfina fentanil.

Asociación a sedantes por vía sistémica.

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Las desventajas eventuales son de retención urina-ria y la depresión respiratoria, que es infrecuente.El conocimiento de los factores de riesgo (Tabla 1),la titulación de las dosis y el uso de drogas lipofilicas,han hecho disminuir la incidencia de depresión res-piratoria a 0,1% para la via peridural y a 1% paraespinal. Además, combinando opiáceos conanestésicos locales por via peridural, se logra unaprolongación del efecto de éstos, lo que permite dis-minuir sus concentraciones para minimiZar el com-promiso motor. En muchos centros, la analgesiaportoperatoria de elección para gran cirugía abdo-minal o toráxica es bupivacaína °, 125% más fentanilinyectados con jeringa eléctrica por via peridural.

BLOQUEOS REGIONALESLos bloqueos regionales son efectivos para contro-lar el dolor postopera,torio, sólo s o comocoadyudantes. Sin embargo, su duraciónes limita-da, por lo que deben asociarse a otro tipo de anal-gesia o emplearse catéteres que permitan la admi-nistración intermitente o en infusión de anestésicolocal, lo que indudablemente complica elprocediminto. existen innumerables bloqueos des-critos y textos para su aprendizaje.Entre los más utiliZados están:

a) Bloqueo intercostal, luego de cirugía torácica.b) Bloqueo de plexo braquial.c) Bloqueo de nervio periférico. En general, son

coadyudantes tanto como para la anestesiacomo para la analgesia postoperatoria. entrelos más usados están el bloqueo de los ner-vios ilioinguinal e iliohipogástrico para laherniorrafina inguinal o crural y el bloqueofemoral para la cirugía de cadera y rodilla.

d) Infiltración cutánea {fe la herida operatoria,utiliZada en diferentes procedimientos quirúr-gicos, tanto superficiales como laparotomías.En general, producen una mejoría en la cali-dad de la analgesia como disminución de losrequerimientos de opiáceos, siendo su prin-cipallimitante la duración del efecto.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALESTienen un efecto mayor en procedimientos quirúr-gicos con gran compromiso inflamatorio, siendoutilizados con éxito en cirugía traumatológica su-perficial. en cirugía abdominallaparoscópica pue-de utilizarse en forma rutinaria y a horariospreestablecidos, lo que permite limitar el uso denarcóticos sólo a las primeras horas delpostoperatorio. Son claramente insuficientes en ci-rugía abdominal o toráxica, pero en cualquier caso,son capaces de disminuir los requerimientos denarcóticos. Pueden y deben combinarse con otros

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tipos de analgésicos siempre que no haya una con-traindicación.

ANALGESIA PREVENTIVA

Este concepto implica que el analgésico administra-do antes del estimulo doloroso previene o reduce eldolor ulterior, probablemente por que evitaria loscambios agudos en la función neuronal, tales comohiperexcitabilidad a nivel medular inducida por losestímulos nocivos. Los AINES, los narcótiocos y losbloqueos regionales con anestésico s locales tienenun mejor efecto analgésico si se administran antesque después de la cirugía. Sin embargo, el punto escontrovertido, por lo que su real utilidad y proyec-ciones se desconocen.

UNIDADES DE DOLOREl manejo actual del dolor en países desarrolladosincluye la existencia de sevicios o centrosmultidisciplinarios que integrando la particular vi-sión de los distintos especialistas médicos y de co-operación médica, dan uné\ atención racionalizadaal dolor tanto agudo como crónico. En Chile aúnno existen unidades específicas para manejar eldolor agudo (postoperatorio), y los avances en estecampo se han desarrollado gracias a esfuerzos per-sonales y aislados. El manejo del dolor no es ense-ñado como tal en ningún centro universitario denuestro país y en la actualidad representa un grancampo para la investigación clínica y básica. Ade-más, dadas la implicancias de tipo ético y humani-tario, no puede dejarnos indiferentes la necesidadde contar con la posibilidad de aliviar del dolor enforma más eficiente en nuestros pacientes.

EJEMPLOS DE SITUACIONES ESPECIFICASCASO 1

Hombre de 55 años, fumador y expectorador, congastrectomía total: la cirugia de abdomen alto ytorácica se asocia a una disminución importantede la capacidad vital, que. limita la capacidad detoser y eliminar secreciones, y de la capacidad resi-dual funcional (CRF), que genera un cierre de la víaaérea distal. Una buena analgesia en particular unaanalgesía peridural, es capaz de revertir parcialmen-te estos cambios y mejorar la función pulmonarpostoperatoria, disminuyendo la incidencia deatelactasias e infeción pulmonar postoperatorias.Este paciente tiene otros factores de riesgo de com-plicaciones pulmonares, por ser fumador y tosedorcrónico (Tabla 2), por lo que la analgesia y lakinesiterapia juegan un papel importante en elmanejo perioperatorio. Preferimos la analgesiaperidural combinando bajas concentraciones debupivacaina con narcoticos por 48 a 72 horas, enun lugar que existan facilidades de monitorización

w.P.C.H.

y vigilancia. Después de este período y, ruando eldolor ha disminuido, se puede continuar elila salacon AINE y opiáceos 1M en libre aertIahda, por ejem-plo morfina 0,05 a 0,1 mg/kg.TABLA 2.FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES

PULMONARESPOSTOPERATORIAS

- Enfermedad respiratoria previa- Cirugía toráxíca o de abdomen alto- Tabaquismo- Edad avanzada- Enfermedad neuromuscular y neurocirugía.- Obesidad.

- Cirugía de urgencia.- Deambulación esperada después de 36 horas.- Malas condiciones genarales.

CASO 2Hombre, 30 años, sano, con toracotomía. Esta esuna cirugía extremadamente dolorosa, por lo quela analgesia peridural o espinal con narcóticos esuna excelente alternativa. Otra es el bloqueo de losnervios intercostales, que da una analgésia ópti-ma, pero de duración limitada a 8 a 12 horas, porlo que deben asociarse o continuarse con narcóti-cos o AINES. .Durante los dos o tres primeros dias, si no se hautilizado analgesia peridural u otro tipo de bloqueo,los narcoticos en infusión intravenosa, o idealmen-te ACP, son indispensables en la mayoria de lospacientes por la magnitud del dolor. Luego, se pue-de continuar con AINES y narcóticos 1MPRN. Otrasalternativas son la buprenorfina sublingual (0,4 mgc/6-8 horas) o narcóticos más débiles como eltramadol o codeína, todos ellos asociadosa un AINE.CASO 3

Mujer de 65 años, portadora de hipertensión arterialy diabetes mellitus, con cirugía de resvas-cularización de extremidades inferiores. Esta pa-ciente tiene dos principales fuentes de morbilidad.la primera son las complicaciones isquémicas; un20 a 60% de los pacientes con enfermedad vascular,al igual que aquellos con cardiopatia coronaria de-mostrada, presentan isquemia perioperatoria y éstaaumenta tres veces el riesgo de desarrollar un in-farto miocárdio. La analgesia peridural atenúa larespuesta al estrés quirúrgico y la actividad simpá-tica, pudiendo de este modo reducir la incidenciade hipertensión e isquemia miocárdicaperioperatoria. La segunda es una eventual obstruc-ción en la extremidad revascualarizada. Reciente-

mente se ha demostrado que la analgesia peridurales capaz de disminuir la trombosis y la necesidad

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de re operación o amputación. La técnica de elec-ción es una analgesia peridural.CASO 4

Mujer de 55 años, con shock séptico, creatininemia2,7 mg/ dI, coledocostomía por colangitis. El cua-dro séptico prima por sobre la consideracionesanalgésicas. Los AINE están contraindicados en pa-cientes con deterioro de la función renal y la anal-gesia peridural puede no ser una buena alternativaen presencia de un cuadro séptico, por la posibili-dad de colonización del catéter. La infusión IV denarcóticos es una buena elección, produciendo ade-más sedación que facilita el uso de apoyoventilatorio, frecuentemente utilizado en estos pa-cientes.CASO 5

Paciente de 40 años, Sano y sometido a cirugía abdo-minal alta: el bajo riesgo de complicaciones de estepaciente no justifica la analgesia peridural. El usode narcóticos intravenosos, asociados a AINE y titu-lando la respuesta es necersario para obtener unaóptima analgesia. La ACP parece ser el método ideal.como alternativa, infusiones de morfina, 1 a 1,5 mg/h, asociados a bolos IV se emplean fundamentalmenteen las primeras 6 horas del postoperatorio, ya que laadministración de analgésicos en demanda du,rantela noche es mínima.CASO 6

Cirugía superficial y de tejidos blandos,laparoscópica o endoscópica: este tipo de cirugía seasocia a dolor leve a moderado, obteniendose unaanalgesia satisfactoria sólo con AINE por via oral,pero es frecuente que algunos requieran un anal-gésico más potente. En este caso se pueden asociaralgún narcóticos débil, como tramadol o codeína.

REFERENCIAS ESCOGIDASl. - Brown JG. Systemic opioid analgesiafor postoperativepain management. Anesth Clin North Am 1989: 7:51-62.2. - Bugedo G. Cárcamo C, Maertens R., Danigno J, MuñozH. preoperative percutaneous ilioinguinal andiliohypogastric nerve block with 0.5% bupivacainefor post-herniorrhaphy pain managenment it adults. regionalanesthesia 1990: 15 130-133.3. - Bugedo G, Muñoz H, Torregrosa S, Dagnino J. infusiónde morfina para el manejo del dolor postoperatorio en pa-cientes sometidos a cirugía abdominal alta. Rev.Med. Chi-le 1994: 122: 517 - 5244. - Catley DM, Thornton C. Jordan C et al. Pronouncedepisodic oxygen desaturation in thepostoperative period:its association with ventaatory pattern and analgesicregimen. Anesthesiology 1985: 63: 20-285.-ferrante FM. Patientc Controlled analgesia. Anesth ClinNA 1992: 10:287-298. Oden RV. Acute postoperative pain:incidence, severity and the etiology of inadequete treatment.Anesth Clin NorthAm 1989:7: 1-15