ULACIT

Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología

Posgrado en Ortodoncia y Ortopedia Funcional

Monografía:

“Tratamientos quirúrgicos de pacientes clases III”

Residente:

Dra. Laura Fernández

Docente:

Dr. Brily Porras

2011

Introducción

Desde siempre el ser humano ha buscado el cómo calzar en los parámetros de

belleza que rigen en su época y aunque si bien es cierto éstos han cambiado

mucho y lo seguirán haciendo, el interés del ser humano por ellos es cada vez

más.

Los pacientes se acercan a la consulta de los ortodoncistas en busca de

mejorar su estética, como es el caso de los pacientes clases III, los que

normalmente no están conformes con la desarmonía facial que les causan sus

maxilares.

Y aunque la mayor preocupación de los pacientes es normalmente la parte

estética, son personas cuya funcionalidad y oclusión dental están

completamente comprometidas.

En el caso de los pacientes con una estructura cráneo facial clase III su

tratamiento ortodóntico no alcanza los resultados esperados y se debe recurrir

a la cirugía.

En esta monografía se analizará quiénes son estos pacientes y sus problemas

tanto funcionales como estéticos por causa de la maloclusión clase III.

Se presentarán otros tipos de tratamientos posibles para corregir las

maloclusiones clase III y se ahondará en los posibles tratamientos quirúrgicos

para resolver su padecimiento y examinaremos las implicaciones de estas

cirugías, sus ventajas y desventajas.

Objetivos:

1. Detallar que es un paciente clase III.

2. Describir las disfunciones dentales y funcionales que provocan una

relación CIII

3. Puntualizar los problemas estéticos que genera una relación CIII.

4. Definir los diferentes tratamientos que se pueden hacer para resolver

una CIII

5. Analizar el proceso quirúrgico para solucionar una anomalía de clases

III.

6. Determinar la importancia del ortodoncista en la resolución quirúrgica de

un paciente CIII.

7. Valorar la eficacia de los tratamientos quirúrgicos ante otras opciones de

tratamiento.

Resumen:

Los pacientes clase III son personas que tienen su funcionalidad y estética

comprometidas por la desarmonía de sus maxilares.

Al llegar a la consulta ortodóntica se debe hacer una consulta interdisciplinaria

para resolver los problemas que éstos presentan y con el cirujano máxilofacial

para determinar la resolución de su complicación.

Hay diversos tratamientos que buscan la mejoría entre ellos el interceptivo que

debe hacerse en los pacientes desde temprana edad y son prolongados, por lo

cual no todas las personas tienen acceso a este. El que se basa sólo en

ortodoncia fija, que lo que logra es un proceso compensatorio, que no siempre

alcanza buenos resultados, y el quirúrgico que es el que se describirá con más

detalle, desde su proceso ortodóntico pre quirúrgico, el transcurso de la cirugía

y los cuidados y fases ortodónticas postquirúrgicas.

Pacientes clase III:

El Síndrome de maloclusión clase III abarca defectos óseos que se presentan

durante el desarrollo y crecimiento del esqueleto máxilofacial.

La maloclusión clase III puede clasificarse de acuerdo con la causa en

esqueléticas, dentales o funcionales.

Hay que determinar si su origen es por una deficiencia del hueso maxilar o por

un exceso de mandíbula o por cambios ambas.

Estos pacientes se caracterizan por tener las siguientes características

esqueléticas y faciales:

Perfil cóncavo.

Labio inferior protruido.

Labio superior hipotónico.

Ángulo SNA pequeño (maxila retrógnata)

Ángulo SNB aumentado (mandíbula prógnata)

Tercio inferior facial disminuido.

El punto pogonion en el trazado cefalométrico está adelantado.

Cara corta.

Cara cuadrada.

Plano mandibular abierto.

Ángulo gonial obtuso.

Ángulo de la base craneal pequeño.

Fotografías tomadas en UDental por la Dra Laura Fernández en setiembre de 2010

Paciente con características representativas de la maloclusión de C III.

Las características dentales de estos pacientes incluyen una relación molar

clase III, descrita por Angle desde 1899 y aceptado mundialmente hasta la

actualidad. Dicho diseño dice que pueden existir tres tipos de relaciones

molares (Canut, J.A. 1992):

“Clase I: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en

el mismo plano que el surco mesio vestibular del primer molar inferior.”

“Clase II: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye mesial al surco mesio vestibular del primer molar inferior.”

“Clase III: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye distal al surco mesiovestibular del primer molar inferior.”

Los pacientes clase III también tienen una relación canina de este tipo donde la relación del canino superior con el inferior clase I es cuando la cúspide vestibular del canino superior ocluye directamente en el espacio interdental entre el canino inferior y la primera premolar inferior, por lo que en estos pacientes encontramos la cúspide del canino superior ocluyendo distal al espacio interdental entre el canino y la primera premolar inferiores.

Problemas dentales y funcionales ocasionados por la relación clase III:

Los problemas del desarrollo en ambos maxilares, traen como resultado muchas alteraciones al individuo que lo padece. Los pacientes clase III tienen una relación dental oclusal alterada, por lo que podemos encontrar, según Borboa, R., & Hernández, A. (2002):

sobremordida horizontal invertida.

dificultad para masticar y morder.

imposibilidad de corte con los dientes anteriores.

desviación dentaria.

mordidas cruzadas posteriores.

Este tipo de pacientes también presentan problemas funcionales de tipo no dental que pueden ser: (Campbell, P. 1993)

dificultad para tragar.

dificultad para hablar o pronunciar ciertas palabras.

dolor o sonidos en la articulación temporomandibular.

dolor o alteraciones musculares, en cuello o cara.

dificultad respiratoria.

dolores de oído.

ronquidos.

desórdenes del sueño.

desviación esquelética.

adaptación funcional de la musculatura masticatoria.

Todos estos problemas hacen que al encontrarnos con un paciente de este tipo en la consulta ortodóntica se deban hacer consultas interdisciplinaria para determinar la resolución del problema y resolver las complicaciones agregadas.

Posibles tratamientos para pacientes clase III:

Para pacientes clases III una de las opciones de tratamiento es con aparatos

interceptivos, que se aplican aproximadamente antes de los ocho años de

edad, debido al potencial de crecimiento que aún tiene el individuo.

Aunque existen diversos métodos interceptivos que pueden ayudar a evitar que

un paciente se convierta en una maloclusión clase III, su uso es controversial,

ya que por los cambios que presentan los individuos en esta etapa temprana

del desarrollo donde los resultados de un tratamiento son poco estable,

muchos ortodoncistas prefieren dejar que el crecimiento siga su curso normal y

luego recurrir a la corrección quirúrgica de la maloclusión.

Campell en 1983 afirma que: “el diagnóstico temprano de las maloclusiones

clase III debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea

e instaurar un tratamiento lo más temprano”

Y aunque se han reportado casos de uso de aparatos interceptivos

exitosamente, no existe un consenso sobre su uso por lo que queda a criterio

de cada profesional y su experiencia en el uso de la ortopedia si hacen uso de

ella en pacientes clases III o se camina directamente por la resolución

quirúrgica del caso.

Ventajas del tratamiento interceptivo:

Aumentar la autoestima del paciente.

Aumentar la satisfacción de los padres con el resultado del tratamiento.

Disminuir el futuro potencial de daño de las estructuras dentales.

Prevenir un crecimiento esquelético desfavorable.

Desventajas del tratamiento interceptivo:

El tratamiento se puede ver limitado por la temprana edad del paciente.

Si el objetivo del tratamiento no está bien definido o no es muy certero el

tratamiento va a fracasar.

Poco conocimiento del operador puede causar daños al paciente.

Errores de diagnóstico.

También tenemos la opción del tratamiento ortodóntico compensatorio que se

utiliza en pacientes que ya no pueden realizar tratamiento interceptivo y no

desean hacerse un tratamiento quirúrgico. Consiste en modificar los torques de

las piezas dentales para llevar a la posición más funcional posible y mejorar al

máximo su estética.

Ventajas del tratamiento compensatorio:

No se somete a un proceso quirúrgico.

Desventajas del tratamiento compensatorio:

La funcionalidad lograda está muy limitadas por el movimiento dental y

no es del todo satisfactoria.

El cambio estético no es muy notorio.

En general los resultados del tratamiento son limitados.

Tratamientos quirúrgicos para resolver una CIII:

La cirugía ortognática es la combinación de dos tratamientos, la ortodoncia y la

cirugía máxilomandibular, con el propósito de mover los dientes y los huesos a

una nueva posición, que sea más adecuada, y más funcional para la persona

que se somete a ella.

Hay diversos tipos de cirugías que se emplean según los requerimientos de

cada paciente pero todas tienen un planeamiento inicial muy similar.

“A partir de la segunda mitad del siglo XIX se publica información sobre

técnicas quirúrgicas encaminadas a la corrección de las relaciones maxilares.

Estas carecían de rigor científico y eran crueles para el paciente.” (Nuñez

Aguilar, J.)

La cirugía con el paso del tiempo se ha perfeccionando y se ha ido

encontrando mejores técnicas para el reposicionamiento de los maxilares, con

el menor trauma posible y eliminando al máximo las secuelas iatrogénicas, por

lo tanto cada vez es más aceptada por los pacientes.

La determinación del diagnóstico, que da el ortodoncista, es el paso más

importante, ya que de este criterio dependerá el tipo de intervención quirúrgica

que el cirujano máxilofacial le realizará al paciente.

Técnicas sobre el maxilar superior:

Cualquier procedimiento sobre esta estructura ha de tener en cuenta su vascularización.

Con la técnica de la fractura horizontal se puede conseguir un avance considerable del maxilar superior, pero por la vascularización se debe realizar un injerto de tejido generalmente de la zona retromolar.

La retracción está limitada por las estructuras anatómicas inmediatas distales a la fisura pterigo-maxilar.

Las principales técnicas sobre el tercio facial son, según Nuñez Aguilar, J:

Osteotomías segmentarias:

o Osteotomías segmentaria maxilar alveolo dentaria anterior.

o Osteotomías segmentaria maxilar alveolo dentaria subnasal.

o Osteotomías segmentaria maxilar alveolo dentaria posterior.

Osteotomías completas:

o Osteotomías Le Fort tipo I.

o Osteotomías Le Fort tipo II.

Fractura Le Fort tipo I Fractura Le Fort tipo II

Técnicas sobre la mandíbula:

Vamos a distinguir tres grandes grupos, según Nuñez Aguilar, J:

Osteotomías segmentarias sobre el proceso dentoalveolar:

o Osteotomía fundamentalmente segmentaria.

o Osteotomías de la mandíbula alveolodentaria inferior.

Osteotomía segmentaria sobre el mentón:

o Osteotomía horizontal oblicua deslizante.

o Osteotomía horizontal en escalón.

Osteotomías completas:

o En región de la sínfisis.

o Del cuerpo mandibular.

o Del ángulo.

o Del cóndilo.

o De la rama ascendente:

o Osteotomía vertical, sagital y horizontal.

o Osteotomía subcondílea oblicua.

o Osteotomía en “L” invertida.

o Osteotomía en “C” deslizante.

A. Osteotomía sagital de la rama. B.Osteotomía vertical. C.Osteotomía en “L” invertida

Período pre quirúrgico inmediato (una semana antes de la cirugía):

El objetivo que se quiere alcanzar con la ortodoncia antes de la cirugía es corregir el apoyo oclusal que favorece a la máxima estética que se pueda dar durante la cirugía.

Según Birbe J, 2006, se debe de:

Aumentar el calibre del arco de ortodoncia 0.018” x 0.025”

Se deberá colocar ganchos soldados o realizar un arco con pequeños

loops, para posterior a la cirugía ayudar a la estabilidad de los maxilares.

Se le ordenará al paciente nuevamente la toma de modelos dentales de

estudio y también se volverá a tomar nuevas radiografías y fotografías.

Elaboración de modelos de estudio, que se cortarán conforme a lo

determinado en el plan de tratamiento, ya sea una cirugía mono a

bimaxilar, segmentación del maxilar superior, etc.

Elaboración de la o las férulas.

Si la cirugía a realizarse es de ambos maxilares la mayoría de las veces se

necesitan dos férulas quirúrgicas para las intervenciones sobre ambos

maxilares.

Si en la cirugía sólo se va a intervenir un maxilar, hace falta exclusivamente

una férula final.

Éstas férulas son dispositivos de acrílico transparente que se utilizan para

conseguir una correcta relación entre la maxila y la mandíbula durante el acto

quirúrgico.

Los tipos de férulas según la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial,

son:

Férula intermedia: se utiliza durante el proceso quirúrgico a la mitad de

la intervención, para conseguir una correcta posición del maxilar superior

en el espacio con respecto a la situación originaria por corregir de la

mandíbula.

Férula final: coloca la mandíbula en la posición deseada con respecto al

maxilar ya modificado y fijado con placas de osteosíntesis.

Actualmente gracias a las nuevas e innovadoras tecnologías también se pueden realizar estas placas quirúrgicas con el sistema tridimensional de computación asistida o CAD/CAM.

La cirugía ortognática deberá realizarse en un centro hospitalario que reúna todas las condiciones para este tipo de intervención, en un quirófano y bajo anestesia general. Los tiempos quirúrgicos varían entre dos a cuatro horas dependiendo de la experiencia del cirujano y la complejidad de la intervención.

Período postquirúrgico:

Los primeros días inmediatos a la cirugía la dieta deberá ser de preferencia líquida, también se pueden ingerir licuados y son recomendables los suplementos alimenticios.

Entre los siete y quince días posteriores a la cirugía, la dieta podrá ser blanda.

La actividad física deberá ser limitada los primeros cinco días, deberá hacerse reposo moderado pero no estar del todo en cama.

Ortodoncia Postquirúrgica:

Una vez que el paciente pasó la etapa de recuperación quirúrgica el cirujano lo enviará de nuevo para continuar y finalizar el tratamiento de ortodoncia. En esta fase el ortodoncista realizará los ajustes finales necesarios a la oclusión, dependiendo del caso. El arco 0.019”x0.025” se utilizará y se mantendrá durante la fase de cicatrización, unos 6 meses. El tratamiento ortodóntico se basa en la utilización de elásticos ligeros que refuerzan la corrección quirúrgica. Los objetivos de la colocación de elásticos inmediatamente tras la cirugía son, según Birbe, J. y Serra,M.: - Estabilizar la nueva posición quirúrgica. - Facilitar una guía funcional a la nueva relación intermaxilar.

Estas fuerzas elásticas que normalmente son menores de 225 gr, deben aplicarse de forma consistente tras la cirugía y se utilizarán según la maloclusión inicial.

“Si se aplican fuerzas elásticas con arcos de poco calibre éstos se deformarán y ejercerán fuerzas incontroladas sobre los dientes. Para evitarlo, debemos utilizar un arco rectangular rígido de 0.018” x 0.025” o más grueso (dependiendo la ranura del bracket).” (Lagraña, R. 2007)

Ventajas del tratamiento quirúrgico:

Hay una resolución satisfactoria de la estética del paciente.

Se logra una relación oclusal correcta de las piezas dentarias del

paciente.

Se logra que las piezas dentales queden bien en sus bases óseas.

Desventajas del tratamiento quirúrgico:

Más traumático para el paciente.

Requiere de un tiempo de incapacidad posquirúrgico, para recuperarse

de la intervención.

Económicamente más costoso.

Conclusiones:

Un paciente clase III es aquel que reúne un conjunto de características

dentales, faciales y óseas que lo hacen entrar dentro de un grupo de

anomalías dentofaciales que provocan alteraciones funcionales y estéticas.

Dentalmente un paciente clase III tiene todos sus movimientos funcionales

alterados, ya que al cambiar la posición inicial correcta de cualquier

movimiento se perturba también su curso y propósito, por lo cual las piezas

dentales y sus estructuras de soporte se ven afectadas.

Un paciente clase III por sus características óseas posee una relación entre

los ángulos SNA y SNB alterada, lo cual le provoca un perfil cóncavo con un

tercio facial inferior disminuido, que hace que su cara se vea corta y

cuadrada, también tiene el labio inferior protrusivo y superior hipotónico.

Todo esto hace que estéticamente no sea una persona armoniosa.

La anomalía dentofacial de clase III en un paciente puede ser resuelta por

medio de tres tipos de tratamiento el interceptivo, el compensatorio y el

quirúrgico.

El proceso quirúrgico varía según el caso del paciente pero el ortodoncista

sigue un patrón usual de tratamiento, donde lo más importante es el

diagnóstico inicial dado al paciente y seguidamente el máxilofacial procede

a la cirugía, donde normalmente se utilizan férulas y después de ella se vale

de métodos como la colocación de elásticos intermaxilares para la fijación

de los maxilares y dar una guía a la nueva función de ambas estructuras

óseas.

El proceso de una resolución de un caso de paciente clase III es

completamente en conjunto entre el odontólogo máxilofacial y el

ortodoncista, el cual da el diagnóstico del paciente para que de ahí el

máxilofacial defina el tipo de cirugía que se realizará. Así como también el

ortodoncista es de gran importancia postoperatoria para terminar de

armonizar la oclusión y estética del paciente

Aunque el proceso quirúrgico es más invasivo, arduo para el paciente y de

mayor costo económico, es el único de los tres tratamientos probables que

nos asegura una óptima resolución del caso.

Fuentes de consulta:

1. Canut, J.A (1992). Ortodoncia Clínica. 1ª. ed. Barcelona: Masson-Salvat

Odontología.

2. Almeida, M. D. & Bittencourt, M. A. Anteroposterior Position of Mandible and Perceived Need for Orthognathic Surgery. J. Oral Maxillofac. Surgery.

3. Campbell, P.(1993) The dilemma of class III treatment. Early or late. 1983.

p175-191.

4. Chen LH, Chen WH. Three-dimensional computer-assisted simulation combining facial skeleton with facial morphology for orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1999;4:140-5.

5. Borboa, R., & Hernández, A. (2002). Clase III Esquelética Tratamiento

ortodóntico-quirúrgico Reporte de un caso. (Spanish). Revista Oral, 3(9), 122-125. Retrieved from Dentistry & Oral Sciences Source Database.

6. Barragán, M. (2003). Frecuencia de Clase III esqueletal y su responsiva

maxilar o mandibular. (Spanish). Revista Oral, 4(13), 193-195. Retrieved from Dentistry & Oral Sciences Source database.

7. Da Silva, L. (2006). Revista Latinoamericana de Ortodoncia y

Odontopediatría: Tratamiento temprano vs tratamiento tardío en la maloclusión clase III. Retrieved from Dentistry & Oral Sciences Source database.

8. (2005). Férula quirúrgica intermedia en cirugía ortognática bimaxilar: Un método simple de obtención. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 27(2), 118-119. Retrieved from Dentistry & Oral Sciences Source database.

9. Birbe, J. Serra,M. RCOE: Revista del Ilustre Consejo General de Colegios

de Odontólogos y Estomatólogos de España, Ortodoncia en cirugía ortognáticaISSN 1138-123X, Vol. 11, Nº. 5-6, 2006 , pags. 547-557. Recuperado el 07 de marzo de 2011, de: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2006/pdf/tratamiento_temprano_tratamiento_tardio_maloclusion.pdf

10. Lagraña, R. (2007). Síndrome de maloclusión clase III en Adultos:

tratamiento quirúgico. Recuperado el 3 de marzo de 2011, de: http://www.unne.edu.ar/Web/cyt/com2004/3-Medicina/M-060.pdf

11. Rodríguez, O. Rodríguez,V. Llorente, S. Revista RCOE, v.7 n.6 Madrid nov.-dic. 2002. Diagnóstico y plan de tratamiento en cirugía ortognática. Recuperado el 2 de marzo de 2011, de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138-123X2002000700005&script=sci_arttext&tlng=en

12. Pozzer, L. Olate, S. Asprino, L. Moraes, M. Are there Differences in the Mandibular Morphometry in Patients who are Candidates for Orthognathic Surgery? Part 1: Influences of Facial Class. Recuperado el 2 de marzo de 2011, de: http://www.scielo.cl/pdf/ijmorphol/v27n3/art19.pdf

13. Nuñez Aguilar, J. Técnicas Quirúrgicas en Cirugía Ortognática. Revista Cebid online. Consultada el 23 marzo de 2011.

ANEXOS: Algunos casos clínicos representados en una secuencia fotográfica. Caso #1: