Juan Cáceres T.

Enfermero

Es un signo de enfermedad.

El dolor es una sensación desagradable que se concentra en alguna parte del cuerpo.

Dualidad del dolor: Es tanto una sensación como una emoción.

Según su duración Según su patogenia Según la localización

Según el curso Según la intensidad

Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico.

Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico.

Neuropático: Producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas: “punzante”, “quemante”, acompañado de “parestesias”, “hiperalgesia”

Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral.

Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

Somático: Por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos.

Visceral: Por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo.

Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.

Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable.

Leve: Puede realizar actividades habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades habituales.

Severo: Interfiere con el descanso.

Axones

FAP

Aβ Aδ C

FSP

Ds.

Αlfa

Delta

C

Fibras A-β, fibras mielinizadas de bajo umbral

- Son las fibras aferentes de mayor diámetro y, por tanto, de umbral más bajo y conducción más rápida.

- Detectan fundamentalmente estímulos mecánicos: vibración, presión o el roce suave en un punto localizado de la piel o la posición y velocidad de los movimientos articulares.

Fibras A-δ, mielinizadas - Más delgadas, de umbral más amplio y de

conducción más lentas que las A-β, pero más rápidas que en las C

- Son las responsables de la transmisión del llamado primer dolor, el dolor vivo, rápido y muy localizado porque desencadena la retirada protectora.

Fibras A-δ, mielinizadas - A-δ Termoceptoras

* Responden a los cambios de T° cutánea dentro de los márgenes fisiológicos.

* Percibe el calor desde 34 a 43°C y el frío desde 34 a 20°C.

A-δ Nociceptivas Termoceptoras

Responden a desviaciones de T° peligrosas: calor de 45 a 53°C, y frío de menos de 20°C.

Tienen una clara relación con el dolor rápido y ponen en marcha el reflejo protector de retirada.

A-δ Nociceptivas Mecanoceptoras de umbral elevado

Responden sólo a estímulos mecánicos intensos que pueden causar lesiones tisulares.

No responden normalmente al calor.

Fibras C amielínicas, polimodales

- Es la más importante de las fibras finas y sin mielina.

- Se llaman polimodales porque responden a 3 tipos de estimulación nociceptiva: térmica, mecánica y química.

- Están relacionadas con el segundo dolor, tardío, sordo y más difuso y duradero.

El músculo posee las mismas fibras aferentes cutáneas: A-β, A-δ y C.

Elevada proporción de C.

La inervación visceral es poco conocida, y es posible que junto a las fibras A- δ y C existan otras fibras y receptoras especializadas.

El asta dorsal de la sustancia gris de la medula contiene las neuronas de segundo orden, que reciben información de las neuronas periféricas de primer orden en respuesta a estímulos mecánicos, térmicos y nociceptivos.

El área cortical somatosensorial del lóbulo parietal: Percepción e interpretación del dolor.

Lóbulo frontal: Evaluación del dolor.

Sistema límbico: Responsable de los aspectos emocionales del dolor.

Transducción: Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un estímulo eléctrico. Transmisión: Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC Modulación: Capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles (periférico, por ejemplo). Percepción: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Escala visual análoga.

Consiste en una línea recta generalmente de 10 cm de

longitud, presenta cara con estados emocionales en

los que el paciente se debe sentir representado.

Es un método universal, es la mas usada, es fácil de

ser utilizar.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0-3 No dolor o dolor leve

4-6 Dolor moderado

7-10 Dolor intenso

Escala numérica de intensidad del dolor.

Es la forma mas fácil de evaluar el dolor, sólo se

necesita de preguntarle al paciente que diga cuánto

es el dolor que siente, la puntuación va a desde 0 a

10.

Muchas veces es confundida con la escala de EVA.

Escalas visuales para los niños: Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza

Escalera analgésica de la OMS modificada.

QUINTO ESCALÓN

Vía espinal

CUARTO ESCALÓN

Vía sc / i.v.

Dolor

intenso

TERCER ESCALÓN

Opioides mayores +/- AINE +/-

Coadyuvantes

Dolor moderado SEGUNDO ESCALÓN

Opioides menores+/- AINE +/- Coadyuvantes

Dolor leve

PRIMER ESCALÓN

AINE,paracetamol, metamizol +/- Coadyuvantes

Soporte a la familia

Comunicación

Apoyo emocional

Principio activo

Ácido acetilsalicílico

Paracetamol

Metamizol

Ibuprofeno

Diclofenaco

Celecoxib

Están indicados en el tratamiento del dolor agudo y crónico moderado (EAV 4-6).

Dosis, vía de administración

500-1000 mg/4-6 h v.o.; (6 g/24 h)

1g/6 h v.o.; (4-6 g/24 h)

500-2000 mg/6-8 h v.o.; (8 g/24 h)

1-2 g/8 h i.m.; (6 g/24 h)

1 g/6-8 h rectal; (6 g/24 h)

400-600 mg/4-6 h v.o.; (2,4 g/24 h)

50 mg/8 h v.o.; (200 mg/24 h)

75 mg retard/12 h

100 mg/12 h rectal

75 mg/12 h i.m.

100-200 mg/12 h v.o.

Codeína: 30-60 mg/4-6 h (v.o., rectal)

Asociaciones de paracetamol + codeína: 1g paracetamol + 30-60 mg codeína v.o./4-6 h

Tramadol: 50 mg/6-8 h (v.o., rectal, s.c., i.v. , i.m.)

Tramadol retard: 100-200/12 h

Evitar en pacientes con MTx o tumores cerebrales (↓ umbral convulsivo) y en I.Renal

Rescate habitual: 50 mg si hay crisis y repetir a los 60 minutos si no cede.

Siempre que se administre un opioide hay que prevenir:

• Estreñimiento: pautar laxantes a lo largo de todo el tratamiento.

• Náuseas y vómitos: pautar un antiemético durante los 4-5 primeros días.

Se utiliza para dolores crónicos e intensos (EVA >7)

Lo constituyen principalmente los siguientes fármacos:

Morfina: oral de liberación rápida o retardada y

parenteral (fármaco de referencia)

Fentanilo: transdérmico y transmucoso

Oxicodona: oral de liberación rápida o retardada

Buprenorfina: oral y transdérmica

Metadona: oral, SC,IM

Otros:

Petidina

Hidromorfona

Alodinia: dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor.

Anestesia dolorosa: dolor espontáneo en un área o región anestesiada.

Hiperalgesia primaria: respuesta anormalmente aumentada, ante un estímulo normalmente doloroso.

Hiperalgesia secundaria: respuesta anormalmente aumentada, ante un estímulo normalmente doloroso, en los tejidos sanos alrededor del área de hiperalgesia primaria.

Hipoalgesia: respuesta disminuida al dolor ante estímulos normalmente dolorosos.

Neuropatía: alteración de la función o cambio patológico en un nervio.

Parestesia: sensación anormal, espontánea o provocada, no siempre dolorosa.

“ A veces, el dolor del miedo es tan intenso,

que hasta se tiene miedo de explicárselo a los demás.

No se sabe como hacerlo”

Albert Jovell