DOCUMENTACIÓN PARA LA PLANIFICACIÓN DE … · centro de referencia nombre del alumno: rocÍo...

NOMBRE DEL ALUMNO: ROCÍO NÚÑEZ MAESTRE.

CENTRO DE REFERENCIA: MEDICINA INTERNA (7ªB). HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA.

DOCUMENTA

DOCUMENTACIÓN PARA LA PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

A PARTIR DEL MODELO DE

VIRGINIA HENDERSON.

D A T O S G E N E R A L E S .

! Nombre: I. B. G.

! Fecha de nacimiento: 24/09/1943

! Sexo: Mujer.

! Estado civil: Casada.

! Lugar de nacimiento: San Juan de

Aznalfarache (Sevilla).

! Población: San Juan de Aznalfarache

(Sevilla).

! Nacionalidad: Española.

! Lugar en el que se encuentra: Control 7, ala B.

! Componentes del grupo familiar: 3.

! Nivel de instrucción: Sin estudios.

! Personas que proporcionan la información para la entrevista: La paciente y en ocasiones su

marido.

! Personas de referencia: -

! Motivo de la visita en palabras del paciente: “Me sentía mal, tenía una gran presión en el pecho.

Yo creo que tenía que ver con otro medicamento que me tomaba para la tensión que ahora mismo

no me acuerdo como se llamaba y me lo cambiaron. Desde semana santa no he tenido un día

bueno… Primero estuve en urgencias y luego en observación”.

! Antecedentes patológicos: HTA con 25 años de evolución, dislipemia sin

tratamiento,fibromialgia, Síndrome de Raynaud, hepatopatía autoinmune, asma bronquial,

Intervención quirúrgica: histerectomía con doble anexectomía, seguimiento en el Hospital San

Juan De Dios del nódulo pulmonar solitario estable desde hace dos años, seguimiento hasta

febrero de 2012 mediante Asistencia en consultas externas (CCEE) de cardiología con

ecocardiografía con función sistólica conservada y disfunción diastólica de grado I. Insuficiencia

mitral ligera.

! Enfermedad actual: Emergencia por HT y posible angor de esfuerzo.

! Alergías: Sí. Contraste Yodado.

! Medicación actual: No toma medicación sin receta médica. En domicilio: Lorazepam,

Clorazepato dipotásico, Enalapril.

Nombre Dosis Prescrito.

Paracetamol. 1000 Mg Vía intravenosa (si presenta cefalea).

SI.

Amlodipino 5 Mg comprimidos / desayuno-cena.

SI.

Clorazepato dipotásico. 5 Mg comprimidos / 23:00 SI.

Hidroclorotiazida. 25 Mg comprimidos/ desayuno. SI.

Ranitidina. 150 Mg comprimidos / desayuno- cena.

SI.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL.

SIGNOS VITALES.

o TA. 26/10/2014:109/ 63 27/10/2014: 142/81 28/10/2014: 131/84

o FC. 26/10/2014: 61 27/10/2014: 75 28/10/2014: 88

o RÍTMICO: SI.

o FR: REGULAR NASAL ARRÍTMICO IRREGULAR BUCAL

o TEMPERATURA: 26/10/2014: 35,6 27/10/2014: 35,7 28/10/2014: 35

o PESO/TALLA/IMC: 55 kg / 1,60 m / 21,48.

o PULSO MEDIO (D)/PULSO MEDIO (I): 100 / 110

o NIVEL DE GLUCEMIA: -

o DOLOR: SI NO

! Localización: Precordial. ! Tipo: Opresivo. ! Intensidad: Elevada. ! Duración: Agudo. ! Frecuencia: Continua. ! Otros datos: Irradiado hacia mandíbula.

NIVEL DE CONCIENCIA. Consciente.

Estuporoso.

Somnoliento.

Comatoso.

Obnubila

NIVEL DE ORIENTACIÓN COGNITIVO.

Test Pfeiffer: 0 puntos.

SISTEMA CARDIORESPIRATORIO.

o TOS: NO SI Seca/irritativa (sin expectoración):

A VECES Húmedad/productividad (con expectoración):

o EXPECTORACIÓN: NO SI

SISTEMA LOCOMOTOR.

o EQUILIBRIO: ESTABLE INESTABLE.

o DIFICULTAD PARA:

- Moverse de la cama: SI NO

- Transferencia: Cama- Silla Silla- cama

- Deambular NO SI TIPO DE AYUDA______________

- Incapacidad: Total. Parcial.

- Prótesis: Extremidades superiores derecha izquierda

Extremidades inferiores derecha izquierda

- Escala de valoración; índice de Bartel: 100 puntos.

SISTEMA DIGESTIVO.

o Dentición: Integra Falta de piezas Bien cuidada

o Prótesis: Superior extraible SI NO

Inferior extraible SI NO

o Dificultad para: Masticación Deglución Otros

o Eliminación intestinal: Continente Incontinente

o Portador de:

- Empapador:SI NO

- Estoma intestinal: SI NO Tipo______ Dispositivo/tipo_________

- Sonda nasogastrica: Permanente Temporal

o Frecuencia de eliminación fecal: Cada uno - dos días.

o Consistencia: Dura Blanda Pastosa Dura

o Color: Oscuro

o Molestias: SI NO

o Esfuerzo excesivo: SI NO

SISTEMA RENAL.

o Eliminación urinaria: Continente Incontinente Especificar_______

Diálisis peritoneal Hemodiálisis

o Frecuencia: nº de micciones diurnas:6 nº de micciones nocturnas: 2

o Aspecto: Claro Turbio

o Color: Coluria Hematuria Amarillenta

o Olor: Fuerte Suave

o Molestias: NO SI Tipo______

o Portador:

- Colector

- Sonda PERMANENTE TEMPORAL FECHA DE COLOCACIÓN:_____

- Absorbente

- Estoma urinario DISPOSITIVO/TIPO______

- Compresa

- Ninguno de los anteriores

APARATO GENITAL.

o Fecha de la última regla:__________ Frecuencia:_____ Duración:_____ Cantidad______

o Dolor: NO SI Métodos para calmar el dolor________ Menopausia:

SISTEMA INTEGUMENTARIO.

o Estado general de la piel y mucosas:

- Limpias: SI NO

- Temperatura: Caliente Fría Normal

- Color: Normocoloreada Cianótica Pálida

- Hidratación: Turgente Signos de pliegue positivo

- Textura: Fina Rugosa Escamosa Elástica Seca

- Integridad: SI NO ESPECIFICAR_________

- Lesionada: SI NO

- Alteraciones localizadas (Especificar)_____

- Escalada de valoración: Escala de Norton: 20

- Otras escalas aplicadas: Escala de Glasgow: 15

V A L O R A C I Ó N S E G Ú N L A S N E C E S I D A D E S D E V I R G I N I A H E N D E R S O N .

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE.

! ¿Tiene dificultad para respirar? Sí.

! ¿Con qué la relaciona? Tiene asma bronquial.

! Expectoración NO SI A VECES ASPECTO DE LAS SECRECIONES:_________

! Recursos que utiliza para mejorar la respiración: En casos de asma utiliza aerosoles.

! Valoración del entorno: Ventilado Soleado

! Otros datos de interés: Presenta disnea de esfuerzo.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER.

! Estado de la mucosa oral: Muy buena.

! Ingesta diaria (aproximadamente):

Desayuno: Pan blanco sin sal con mermelada, leche.

Almuerzo: Ternera especial con patatas, merluza a la plancha, judías verdes y champiñones, yogurt natural azucarado, pan sin sal.

Merienda: Zumo.

Cena: Sopa de fideos, tortilla de patatas sin sal, calabacines y puré de manzana.

! Ingesta habitual de líquidos: Agua, zumo. No consumo de alcohol ni café instantáneo. Otros: Tila.

! ¿Sigue algún tipo de dieta prescrita? Si ¿De qué clase? Hiposódica / blanda.

! ¿Tiene dificultades para mantener un buen control de peso? No

! ¿Está de acuerdo con su peso actual? Si Especificar_____

! Influencia de las emociones en la alimentación: Explica que cuando está nerviosa, estresada, preocupada come menos.

! Precisa ayuda para la ingesta: No; Tipo de ayuda:_______

! Recursos que utiliza para mejorar su alimentación: Ninguno.

! Otros datos de interés: En los últimos meses presenta una pérdida de apetito y de peso importante.

3. NECESIDAD ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.

! Orina: Frecuencia 3 veces/día de aspecto normal.

! Heces: Duras con una frecuencia de 1-2 veces/día, color normal y olor suave.

! ¿Tiene algún tipo de dificultad en la eliminación urinaria? No.

! ¿Con qué lo relaciona? ¿Qué hace para evitarla o controlarla?-

! ¿Tiene algún tipo de dificultad en la eliminación fecal? Si, estreñimiento.

! ¿Con qué lo relaciona? -

! ¿Qué hace para evitarla o controlarla? Bebe mucho agua y verdura.

! Los cambios en su vida cotidicana¿modifican sus hábitos de elmimación? Si, sobre todo ahora en el Hospital.

! Precisa de ayuda para la eliminación: No.

! Influencia de las emociones: No.

! Otros datos de interés:-

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

! Grado de actividad cotidiana: Anteriormente muy bueno pero actualmente presenta astenia. Además, le cuesta mucho subir escaleras u otra acción que requiera esfuerzo debido a la presencia de disnea.

! Presenta algún problema que dificulte la movilidad. No; Especificar:-

! Disminución o ausencia de movimientos: Si. ¿Cuáles? Aquellos movimientos que requieren de esfuerzo.

! ¿Se desplaza sólo habitualemente? Si ¿Qué recursos utiliza?-

! ¿Hace ejercicio físico de acuerdo con su situación? Si, va a andar.

! Precisa ayuda para la movilidad: No. Tipo de ayuda:-

! Recursos que utiliza para mejorar la movilidad: Sale a pasear.

! Otros datos de interés: En el Hospital presenta permiso para levantarse al sillón y WC, también deambular por la mañana.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.

! Número de horas que duerme habitualemente: 8 horas. Calidad: Buena.

! ¿Tiene un horario de sueño estable? Si. Se suele acostar tarde pero se levanta a las 6 para prepararle el almuerzo a su hijo. Luego vuelve a dormir hasta las 9 aproximadamente.

! Al levantarse¿se siente bien o cansado? Se siente bien, descansa.

! Periodo de reposo y sueño durante el día: No duerme nada durante el día.

! Precisa ayuda para descansar: Si Tipo de ayuda: Clorazepato dipotásico.

! Recursos que utiliza para descansar mejor: Ninguno.

! Influencia de las emociones: Cuando presenta preocupaciones duerme poco.

! Otros datos de interés: Se levanta a las 6 para prepararle la comida a su hijo pero se vuelve a dormir.

6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECIADA; VESTIR Y DESVESTIRSE.

! Puede vestir y desvestirse: Si

! Escoge la ropa adecuada a cada circunstancia: Si

! Significado que da al vestir: No le gusta ir arreglada, siempre sencilla. Sin embargo, le da mucha importancia a su higiene personal.

! Que le influye al vestir:-

! Prenda u objeto que suele llevar puesto habitualmente: No.

! Precisa ayuda para vestirse: No.

! Recursos que utiliza para mejorar esta actividad: No.


7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES.

! Condiciones de su hogar (Estufa, calefacción): Uso de estufa en invierno y calefacción en verano.

! Habitualmente tiene sensación de: frío.

! Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura: Cuando hace frío se abriga, pone la estufa y ante el calor se pone ropa fresquita y usa aire acondicionado.

! Precisa ayuda para manterner una buena temperatura: No.

! Otros datos de interés: -

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSA Y FANERAS.

! Aspecto general limpio.

! Aspecto de las uñas bueno, nunca se pinta las uñas.

! Aspecto del cabello. Bueno, va a la peluquería únicamente para cortarse el pelo. Ella es quien se lo arregla y tiñe.

! Patrón de higiene dental: No se cuida su dentición.

! ¿Se interesa en mantener las medidas higiénicas? Si. Especificar: Hace gran hincapié en su aseo.

! Influencia de las emociones en su higiene: No.

! Precisa ayuda para la higiene: No.


9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS.

! DÉFICIT SENSORIAL:

o Visual Auditivo Táctil Olfativo Gustativo

o Antecedentes de caídas: No. Especificar: -

o ¿Qué medidas adopata para evitar lesiones (Traumaticas o térmicas? -

o Controles periódicos de salud:

! Vacunación: SI; Especificar: Última vacunación de la gripe.

! Autoexploraciones: NO; Especificar:-

! Revisiones médicas: SI; Especificar: Seguimiento en el Hospital San Juan de Dios del nódulo pulmonar solitario estable desde hace dos años; Seguimiento hasta Febrero de 2012 Asistencia en consultas externas (CCEE) de cardiología con ecocardiografía con función sistólica conservada y disfunción diastólica de Grado I. Insuficiencia mitral ligera; Seguimiento en su centro de salud de la HTA.

! Hábitos tóxicos. No Alcohol. No tabaco. No drogas ilegales. No estupefacientes.

! Cumple el plan terapéutico como se le ha prescrito:

o Si No ¿por qué? Parcialmente; Especificar:-

o ¿Cómo se siente emocionalmente ante su situación de salud? Se siente tranquila pero muestra mucho temor ante las pruebas diagnósticas agresivas que se aproximan debido a que su hermano murió hace 30 años al realizarse un cateterismo.

o ¿Cómo se siente físicamente ante su situación de salud? Frágil y cansada.

o Acontecimientos difíciles vividos previamente. NO. Especificar:-

o ¿Quién o qué le ha ayudado a afrontar situaciones aprecidas anteriormente? Marido e hijo.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO IDEAS Y TEMORES.

! Estado emocional habitual: Nervioso Eufórico Depresivo Apático Tranquilo

! Expresa sus ideas y emociones: Si.

! Habla poco Habla mucho Comunicación no verbal durante la entrevista: -

! Red de soporte familiar: Marido, hijo y prima.

! Descripción de la relación: Se ha pasado toda su vida con su marido, el amor de su vida expone. Además, su hijo la cuida muchísimo. Cuenta que es el único que tiene tras el fallecimiento de dos hijos al nacer por anoxia cerebral por vuelta del cordón.

! Persona de confianza con la que comparte sentimientos y emociones: Marido, hijo y prima.

! ¿Quiere comentar algún aspecto de sexualidad?: -


11. NECESIDAD DE ACUTAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES.

! ¿Puede vivir sus creencias y valores? Si. Expone que es muy creyente sobre todo de Sor Ángela de la Cruz pero que no va a la iglesia.

! ¿Cuál es su escala de valores? Ante todo está su familia.

! Tiene algún conflicto de valores actualmente: No

! ¿Podemos ayudar de alguna forma a mantener sus creencias y valores? -

! Manifestaciones de dependencia y causa:-

12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN.

! Percepción de su imagen física: Buena.

! Percepción de su autoconcepto: Contenta consigo misma.

! Realiza algún tipo de actividad de forma cotidiana: Va a andar, no ve la tv, lee mucho y realiza labores.

! Se siente útil: Si, hace todas las tareas del hogar.

! Su situación actual de salud repercute en sus hábitos ¿Cómo? No

! Participa en la toma de decisiones. Si


13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

! ¿Qué aficiones tiene habitualmente? Le gusta pasar tiempo con su marido, leer, pasear, tomar café con su prima, hacer labores como ganchillo.

! ¿Cómo ocupa el tiempo? Normalmente, se dedica a sí misma tras acabar las tareas.

! Considera importante decicar tiempo a las actividades de ocio ¿por qué? Si, dice que le ayuda a distraerse.

! Conoce los recursos disponibles: Si

! Se siente motivada: Si


14. NECESIDAD DE APRENDER A DESCUBIR O SATISFACER LA CURIOSISAS QUE CONDUNE A UNA SALUD ADECUADA.

! Condiciones físicas y mentales para el aprendizaje: Muy buenas.

! ¿Qué medios utiliza para aprender? Leer fundamentalmente.

! Leer Escribir Observar Otros

! Manifiesta deseos de adquirir conocimientos respecto a salud: Nunca ha perdido su deseo de aprender cosas nuevas.

! Precisa orientación para su autocuidado o adquirir alguna habilidad: No.


A N Á L I S I S E I N T E R P R E T A C I Ó N D E L O S D A T O S Y E L A B O R A C I Ó N D E I N F E R E N C I A S E H I P Ó T E S I S .

I.B.G, mujer de 70 años que ingresa en el control 7º ala B procedente de observación de urgencias que presenta crisis HT y posible angor de esfuerzo. Acude a urgencias el 21/05/14 por episodio de molestias centrotorácias opresivas irradiadas a mandíbula relacionada con HT(200/100 TA) cuando tiene dolor torácico y de horas de duración. Desaparecen cuando se normalizan. Refiere mal control tensional desde que se cambió el tratamiento antihipertensivo en Abril por detectarse una DC algo baja (56 lpm) y por control tensional deficitario ya que frecuenteme tenía crisis de 16/17-100. Se introdujo Enalapril 20/HCTZ 12,5 Mg, 1 comprimido por día durante 10 días que se cambió por Losartán 50/HCTZ persisiendo síntomas y cifras tensionales elevadas. El mardio refiere que presenta astenia importante desde hace 1-2 meses de evolución estimulada por la pérdida de apetito y pérdida de peso. No tiene fiebre, sin sudoración y pies y manos fríos relacionado con síndrome de Raynaud. En urgencias: TA 195/100 FC:75 tratado con Captopril. En observación: TA 151/84 y asintomática. Se realiza ergometría que no es valorable por llegar a 5 METS de esfuerzo y pasa a la planta para su estudio. En cuanto a la exploración: Se encuentra consciente, orientada, hidratada, colaboradora, sin rigidez de nuca, pares craneales conservados, MII sin edemas y pulso simétricos, Murphy negativo y Blumberg negativo con abdomen blando y desprecable sin dolor a la palpación ni signos de peritonismo. AC: Tonos rítmicos. Los antecedentes patológicos son: HTA con 25 años de evolución, dislipemia sin tratamiento,fibromialgia, Síndrome de Raynaud, hepatopatía autoinmune, asma bronquial, Intervención quirúrgica: histerectomía con doble anexectomía, seguimiento en el Hospital San Juan De Dios del nódulo pulmonar solitario estable desde hace dos años, seguimiento hasta febrero de 2012 mediante Asistencia en consultas externas (CCEE) de cardiología con ecocardiografía con función sistólica conservada y disfunción diastólica de grado I. Insuficiencia mitral ligera. En domicilio, el tratamiento prescrito: Lorazepam, Clorazepato dipotásico, Enalapril. Su tratamiento actual es: Ranitidina, Hidroclorotiazida, Clorazepato dipotásico, Amlodipino y Paracetamol. Por lo tanto, habrá que vigilar los signos y síntomas que puedan dar lugar a problemas de colaboración.

Ella puede moverse, ir al baño, asearse, realizar actividades de la vida diaria,…Sin embargo, habrá que determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como su duración y sus consecuencias.

Toma una dieta hiposódica basada en un desayuno con pan blanco sin sal, mermelada y leche. En el almuerzo ternera con patatas, merluza a la plancha, judías verdes y champiñones con un yogurt azucarado y pan sin sal. Merienda un zumo y de cena come tortilla de patatas, sopa de fideos, calabacines y puré de manzana. Explica que la mayoría de sus alimentos suelen tener alto contenido en fibra y que ingiere mucho agua ya que presenta tendencia al estreñimiento. Esta dieta suele ser blanda debido a que le faltan piezas dentales por la falta de cuidados de los dientes. Además, cuando está precupado come y duerme mucho menos y en los últimos meses ha sufrido una pérdida de peso importante estimulada por la pérdida de apetito. En estos últimos meses se ha visto reducida su actividad, actualmente presenta astenia y le cuesta mucho subir escaleras u otra acción que requiera esfuerzo debido a la presencia de disnea. Ella expresa temor, se siente asustada ante la realización de pruebas diagnósticas agresivas debido a que hace 30 años su hermano murió por la realización de un cateterismo.

No consumo alcohol, tabaco, drogas ilegales, estupefacientes. Su última vacunación fue de la gripe y se encuentra en seguimiento en el Hospital San Juan de Dios del nódulo pulmonar solitario estable desde hace dos años y seguimiento hasta Febrero de 2012 Asistencia en consultas externas (CCEE) de cardiología con ecocardiografía con función sistólica conservada y disfunción diastólica de Grado I.

Insuficiencia mitral ligera. Además, seguimiento en su centro de salud de la HTA.

Convive con su marido a quien refiere como su principal cuidador y amor de su vida, pero presenta también un hijo y una prima con los que tiene una relación muy cercana.

Ella expresa sin reparo sus emociones, le gusta mucho leer, hacer labores y y pasear con su marido. Junto a la ayuda de este realiza todas las labores de la casa. Todas estas actividades las refiere como importantes para distraerse ante preocupaciones. Por otro lado, muestra que a pesar de su edad, sigue sintiendo ganas de aprender cosas nuevas.

C L A S I F I C A C I Ó N D E L O S D A T O S .

1. NECESIDAD DE RESPIRAR Manifestación de Independencia

NSO (No se observa).

Manifestación de Dependencia

NSO

Datos que deben considerarse

En actividad muy intensa presenta dificultad al respirar. Tiene asma bronquial.

2. COMER Y BEBER. Manifestación de Independencia.

Siempre sigue su dieta hiposódica y la mayoría de los alimentos presentan alto contenido en fibra e ingiere una gran cantidad de líquidos debido a que presenta tendencia al estreñimiento.

Manifestación de Dependencia.

En los últimos meses ha sufrido una pérdida de peso importante estimulada por la pérdida de apetito.

Datos que deben considerarse.

Explica que cuando está nerviosa come mucho menos.

3. ELIMINAR. Manifestación de Independencia

Las heces son duras con una frecuencia de 1-2 veces/día, color normal y olor suave. Orina con una frecuencia 8 veces/día de aspecto normal.

Manifestación de Dependencia.

NSO.


Tendencia al estreñimiento.

4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA. Manifestación de Independencia

Va a andar normalmente con su marido.


Anteriormente muy bueno pero actualmente presenta astenia. Además, le cuesta mucho subir escaleras u otra acción que requiera esfuerzo debido a la presencia de disnea.


En el Hospital presenta permiso para levantarse al sillón y WC, deambular por la mañana.

5. DORMIR Y DESCANSAR. Manifestación de Independencia

Duerme 8 horas durante la noche; Calidad: Buena y descansa.


NSO


Cuando presenta preocupaciones duerme poco.

6. VESTIRSE Y DESNUDARSE. Manifestación de Independencia

NSO


NSO


NSO

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES Manifestación de Independencia

Cuando hace frío se abriga, pone la estufa y ante el calor se pone ropa fresca y usa aire acondicionado.


NSO


NSO

8. ESTAR LIMPIO Y ASEADO Manifestación de Independencia

Aspecto general limpio, aspecto de las uñas bueno y también del cabello. Suele ir a la peluquería para teñirse el pelo pero es ella quien se lo arregla a diario. Se asea una vez/día.


No existe cuidado dental, le faltan piezas.


NSO

9. EVITAR PELIGROS Manifestación de Independencia

Usa gafas. No Alcohol. No tabaco. No drogas ilegales. No estupefacientes. Se vacunó por última vez de la gripe. Seguimiento en el Hospital San Juan de Dios del nódulo pulmonar solitario estable desde hace dos años; Seguimiento hasta Febrero de 2012 Asistencia en consultas externas (CCEE) de cardiología con ecocardiografía con función sistólica conservada y disfunción diastólica de Grado I. Insuficiencia mitral ligera; Seguimiento en su centro de salud de la HTA.


Expresa temor ante la realización de pruebas diagnósticas agresivas debido a que su hermano murió hace 30 años al realizarse un cateterismo.


NSO

10. COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES Manifestación de Independencia

Se ha pasado toda su vida con su marido al que refiere como el amor de su vida, su principal cuidador.

Tiene muy buena relación con una prima con quien comparte sus principales preocupaciones y un soporte muy importante para su vida es su hijo.


NSO


NSO

11. ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES Manifestación de Independencia

Es muy creyente pero poco practicante. Refiere sobre todo ser devota de Sor Ángela de la Cruz.


NSO


NSO

12. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN Manifestación de Independencia

Presenta una buena percepción de su imagen física y de su autoconcepto. Realiza actividades de forma cotidiana. Se siente útil y además lleva todas las tareas del hogar con ayuda de su marido.


NSO


NSO

13.- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Manifestación de Independencia

Le gusta pasar tiempo con marido, andar, hacer labores y principalmente leer,… Normalmente se dedica a hacer actividades una vez que ha acabado las tareas del hogar. Considera importantes las actividades de ocio ya que le ayudan a distraerse.


NSO


NSO

14.- APRENDER Manifestación de Independencia

Muestra que a pesar de su edad, sigue sintiendo ganas de aprender cosas nuevas. El principal método de aprendizaje que utiliza es la lectura. Presenta buenas capacidades de aprendizaje.


NSO


NSO

F O R M U L A C I Ó N D E L O S P R O B L E M A S I D E N T I F I C A D O S .

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

1. Complicaciones potenciales: Flebitis, extravasación, acodamiento, obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

2. Complicaciones potenciales: Accidente vascular cerebral, accidente isquémico transitorio, fallo renal, crisis hipertensivas secundaria a Hipertensión.

3. Complicaciones potenciales: Hipoxemia, desequilibrio ácido-base/de electrólitos, fallo respiratorio, fallo cardíaco, infección secundaria a asma.

No existen problemas reales.

DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA.

No hay.

DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA.

" 00092 Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno manifestado por disnea de esfuerzo, frecuencia cardiaca, presión arterial anormal en respuesta a la actividad, informes verbales de fatiga y debilidad.

OBJETIVOS:*

• Objetivo general: I. B. G. llevará a cabo las actividades de la vida diaria sin un esfuerzo excesivo ni cambios significativos en sus signos vitales durante dos semanas.

• Objetivo específico:

- Planificará formas alternativas de ahorro de energía para llevar a cabo las actividades diarias un día de cada semana.

- Practicará la aplicación de los principios de la mecánica corporal, de los ejercicios de fortalecimiento muscular y de movilización de las extremidades o de las técnicas de control del pulso, reparación y presión arterial y respiración controladas cinco días cada semana.

NOC*(RESULTADOS*E*INDICADORES):* NIC*(INTERVENCIONES*Y*ACTIVIDADES):*

- 0005#Tolerancia#a#la#actividad.#

• 000502$Frecuencia$cardiaca$en$respuesta$a$la$actividad.$

• 000503$Frecuencia$respiratoria$en$respuesta$a$la$actividad.$

• 000512$Distancia$de$la$caminata.$

• 000506$EKG$DLN$(dentro$de$lo$normal)$

• 000515$Presión$arterial$en$respuesta$a$la$actividad.$

• 000508$Esfuerzo$respiratorio$en$respuesta$a$la$actividad.$

$Se$evaluarán$todos$los$indicadores$cada$24$h,$teniendo$en$cuenta$$que$1$significa$nunca$demostrado$y$5$siempre$demostrado.$

*

- 0180#Manejo#de#energía:##• 0180,$01$Determinar$limitaciones$físicas$del$

paciente.$• 0180,$02$Determinar$la$percepción$de$la$causa$de$

fatiga$por$parte$del$paciente$/$ser$querido.$• 0180,04$Determinar$la$causa$de$fatiga$(dolor,$

tratamientos$y$medicamentos).$• 0180,$06$Controlar$la$ingesta$nutricional$para$

asegurar$recursos$energéticos$adecuados.$$• 0180,$28$Favorecer$la$actividad$física$

(deambulación,$traslados,$giros$y$cuidados$personales).$

• 0180,$31$Instruir$al$paciente/ser$querido,$a$reconocer$síntomas$y$signos$de$fatiga$que$requieran$disminución$de$actividad.$

• 0180,$36$Ayudar$al$paciente$a$priorizar$las$actividades$para$acomodar$los$niveles$de$energía.$

" 00148 Temor a la realización de pruebas diagnósticas agresivas relacionada con la muerte de su hermano manifestado por la persona que informa de que se siente asustada.

OBJETIVOS.*

• Objetivo general: I. B. G. mostrará una disminución de la respuesta física, emocional, intelectual, espiritual y social al temor durante cuatro días.

• Objetivos específicos:

- Participará activamente en el plan de cuidados prescrito durante cuatro días.

- Planteará alternativas realistas para cambiar o controlar los aspectos de la situación susceptibles de ello en dos días .

- Evaluará las consecuencias que pueden derivarse de la falta de control del temor dos - tres días.

# NOC*(RESULTADOS*E*INDICADORES):* # NIC*(INTERVENCIONES*Y*ACTIVIDADES):**

8#1404#Control#Del#Miedo.#*

• 140403$Busca$información$para$reducir$el$miedo.$• 140406$Utiliza$estrategias$de$superación$efectivas.$• 140407$Utiliza$técnicas$de$relajación$para$reducir$el$

mido.$• 140408$ Refiere$ disminución$ de$ la$ duración$ de$ los$

episodios.$• 140410$Mantiene$la$realización$del$rol.$• 140416$Continúa$siendo$productivo.*

*$$Se$evaluarán$todos$los$indicadores$cada$24$h,$teniendo$en$ cuenta$ $ que$ 1$ significa$ nunca$ demostrado$ y$ 5$siempre$demostrado.*

8#5580#Información#sensorial#preparatoria.#$

• 5580,01$ Identificar$ la$ secuencia$ de$ eventos$ y$descubrir$ el$ entorno$ asociada$ con$ el$procedimiento/tratamiento.$

• 5580,2$ Identificar$ las$ sensaciones$ habituales$ (qué$verán,$sentirán,$degustarán$y$oirán)$que$la$mayoría$de$ pacientes$ describe$ asociadas$ con$ cada$ aspecto$del$procedimiento/tratamiento.$

• 5580,03$ Describir$ las$ sensaciones$ en$ términos$concretos$ y$ objetivos,$ utilizando$ palabras$descriptivas$ del$ paciente,$ omitiendo$ los$ adjetivos$evaluativos$ que$ reflejan$ el$ grado$ de$ sensación$ o$respuesta$emocional$o$una$sensación.$

• 5580,04$ Presentas$ las$ sensaciones$ y$ el$procediendo/tratamiento$en$ la$secuencia$que$más$probablemente$se$presentarán.$

• 5580,06$ Describir$ la$ duración$ esperable$ de$ las$sensaciones$ y$ de$ los$ procedimientos$ o$ cuándo$puede$esperarse$un$cambio.$

• 5580,07$ Dar$ al$ paciente$ la$ oportunidad$ de$ hacer$preguntas$y$clarificar$malentendidos.$

*

" 00002 Desequilibro nutricional por defecto relacionado con factores psicológicos manifestado por pérdida de peso, pérdida de apetito, falta de interés por los alimentos.

OBJETIVOS.*

• Objetivo general: I. B. G. recuperará el peso ideal para su edad, sexo, talla y constitución corporal en dos semanas.

• Objetivo específico:

- Mantendrá el aumento en la cantidad y variedad de alimentos ingeridos durante dos semanas.

- Sustituirá o combinará los alimentos de la dieta tipo por otros de su preferencia manteniendo el equilibrio nutricional alternando días durante una semana.

NOC*(RESULTADOS*E*INDICADORES):* NIC*(INTERVENCIONES*Y*ACTIVIDADES):*

- 1612#Control#del#peso.#• 161202$ Mantiene$ una$ ingestión$ calórica$ diaria$

óptima.$• 161203$Equilibrio$entre$ejercicio$e$ingesta$calórica.$• 161204$Selecciona$comidas$y$aperitivos$nutritivos.$• 161207$ Mantiene$ un$ patrón$ alimentario$

recomendado.$• 161215$Identifica$estados$emocionales$que$afectan$

a$la$ingesta$alimentaria.$• 161216$ Planifica$ estrategias$ para$ situaciones$ que$

afectan$a$la$ingesta$alimentaria.$• 161221$Alcanza$el$peso$óptimo.$• 161222$Mantiene$el$peso$óptimo.*$Se$evaluarán$todos$los$indicadores$cada$24$h,$teniendo$en$ cuenta$ $ que$ 1$ significa$ nunca$ demostrado$ y$ 5$siempre$demostrado.*

- $$$$$$$$5246#Asesoramiento#nutricional.#• 5246,03$Determinar$la$ingesta$y$los$hábitos$

alimentarios$del$paciente.$• 5246,$04$Facilitar$la$identificación$de$las$conductas$

alimentarias$que$se$desean$cambiar.$• 5246,$05$Establecer$metas$realistas$a$corto$y$largo$

plazo$para$el$cambio$nutricional.$• 5246,$12$Comentar$los$gustos$y$aversiones$

alimentarias$del$paciente.$$

- 1100#Manejo#de#la#nutrición.#• 1100,02$Determinar$las$preferencias$de$comidas$

del$paciente.$• 1100,04$Fomentar$la$ingesta$de$calorías$adecuadas$

al$tipo$corporal$y$estilo$de$vida.$• 1100,$07$Dar$comidas$ligeras,$en$puré$y$blandas.$• 1100,17$Pesar$al$paciente$a$intervalos$adecuados.$

$

A N O T A C I O N E S D E L A P L A N I F I C A C I Ó N D E L O S C U I D A D O S .

En primer lugar elegí realizar la planificación de los cuidados a esta paciente por ser, tanto ella como su marido, muy colaboradora. Además, durante el periodo de prácticas yo era la encargada de proporcionarle cuidados asique me resultó fácil identificar los problemas:

- Temor: Ante la realización de pruebas diagnósticas agresivas, la paciente responde ante una amenaza y se siente asustada ya que la identifica como peligrosa.

- Pérdida de peso importante que me manifestó tanto ella como el marido.

- Reducción de su actividad durante los últimos meses.

En cuanto a la entrevista y recogida de datos me resultó divertida y muy buena y beneficiosa, durante los treinta minutos que duró ayudé a evadirse a la paciente de su problema y que soltara alguna que otra sonrisa.

DOCUMENTACIÓN PARA LA PLANIFICACIÓN DE … · centro de referencia nombre del alumno: rocÍo...

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