Diabéticos en la atención primaria

Diabéticos tipo 2 metabólicamente estables, con terapia hipoglicemiante oral,

sin complicaciones importantes.

Diabéticos tipo 2 insulino-requirentes con esquema simple de insulina (una o dos

dosis de insulina de acción intermedia).

Diabéticos tipo 2 sin complicaciones

En atención primaria:

▪ tratados con un hipoglicemiante oral ▪ tratados con 2 hipoglicemiantes

orales ▪ tratados con 3 hipoglicemiantes

orales y sin control metabólico adecuado

insulinoterapia

Derivación de diabéticos al nivel secundario

Paciente nuevo:

▪ sospecha de diabetes tipo 1

▪ debut con cetoacidosis diabética o

sindrome hiperosmolar

▪ diabetes gestacional

Derivación de diabéticos al nivel secundario

Paciente en control: mal control, cumpliendo medidas no

farmacológicas y dosis máximas de hipoglicemiantes orales, en ausencia de otros factores de descompensación.

diabética que se embaraza (suspender terapia oral).

complicaciones crónicas avanzadas, micro o macrovasculares.

diabéticos insulino-requirentes con aumento de los requerimientos de insulina, sin lograr control metabólico.

Criterios de derivación de urgencias

Urgencias: a Servicio de urgencia, SAPU, CRS ▪ cetoacidosis diabética ▪ hiperglicemia con patología aguda asociada (infecciones, sepsis, cardiopatía coronaria, cuadro abdominal agudo, etc) ▪ hipoglicemia severa que no responde

NO A LA UNIDAD DE DIABETES

Manejo de la hiperglicemia severa

Si la glicemia es mayor de 300 mg/dl: inyectar 10 U de insulina rápida

endovenosa (o análogos de insulina rápida)

controlar la glicemia en una hora si se mantiene la glicemia elevada,

derivar al Servicio de Urgencia

NO A LA UNIDAD DE DIABETES

DM 2 y respuesta terapéutica

La falla secundaria a los hipoglicemiantes orales constituye una consecuencia natural de la evolución de la DM 2.

Es definitiva y permanente.

Estructura de la insulina

La molécula de insulina producida en las células beta de los islotes de Langerhans, está constituída por 2 cadenas de aminoácidos: la cadena A con 21 y la B con 30 aminoácidos, unidas por 2 puentes disulfuro.

Síntesis de la insulina

El gen responsable de su síntesis se halla en el brazo corto del cromosoma XI.

La pre-proinsulina (110 aa) resulta de la transcripción aminoacídica transmitida por el RNA mensajero, en el ribosoma.

Es transportada al retículo endoplásmico y se transforma en proinsulina (86 aa).

Síntesis de la insulinaEn el aparato de Golgi se almacena en vesículas

o gránulos, y por acción de 2 endopeptidasas se libera el péptido C e insulina. La insulina precipita en cristales en los gránulos secretorios. Su estructura tridimensional facilita la formación de dímeros y hexámeros, en presencia de zinc.

El hexámero es la forma de almacenamiento en

los gránulos y en los diversos preparados farmacéuticos; el monómero es la forma activa y como tal pasa a la circulación.

Efectos metabólicos de la insulina Hígado Músculo Tejido grasoAnabólicossíntesis de glicógeno captación de glucosa captación de glucosa

síntesis de triglicéridos síntesis de glicógeno síntesis de triglicédos

oxidación de cuerpos cetónicos síntesis proteica

Anticatabólicos < glicogenolisis < catabolismo proteico < lipolisis < neoglucopenia < oxidación de amino- < cetogénesis ácidos

Producción y catabolismo de la insulina

producción basal: 10 uU/h (40 ug) concentración portal: 50 a 100 ug/ml concentración periférica: 12 uU/ml vida media plasmática: 5 a 6 minutos circula como monómero destrucción en hígado, riñón y

músculo

Secreción insulínica

El páncreas en ayunas produce 0,5 a 1 U/h La insulina basal suprime la neoglucogénesis Ascenso postprandial rápido de la glicemia (30 a 60 min) y vuelta a lo basal a las 2 o 3 horas

Fases de secreción de insulina ▪ rápida: a los 10 minutos ▪ tardía: por horas para mantener el nivel basal

–10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Fasetemprana

Diabéticos

Fasetardía

Sanos

Sec

reci

ón

de

In

sulin

a

Tiempo (minutos)

SecreciónSecreciónbifásicabifásicade la de la insulinainsulinapostpost--administraciónadministracióni.v. de i.v. de glucosaglucosaen en sujetossujetos

sanossanosy en y en diabéticosdiabéticos

150

125

100

75

8am 12pm 4 8 12am 4 8

Glic

emia

(mg

/dl)

70

50

30

10

Ins

uli

nem

ia (

uU

/ml)

Correlación Correlación GlicemiaGlicemia--InsulinemiaInsulinemia

glicemiainsulinemia

Modificado por Litwak L de Service FJ. Diabetes Care 1980; 3: 58.

D A O C D A O C AAAA

PERFIL INSULINICO NORMAL DURANTE LAS PERFIL INSULINICO NORMAL DURANTE LAS 24 HORAS24 HORAS

PICOSPRANDIALES

INSULINEMIABASAL

Usuarios de insulina

Todos los diabéticos tipo 1

Diabéticos tipo 2 con fracaso secundario

a hipoglicemiantes orales

Diabetes gestacional que no logra control

metabólico con dieta

Descompensación severa en diabéticos

tipo 1 y 2.

Objetivos de la insulinización

● normalizar la glicemia de ayuno.

● normalizar las glicemias post-prandiales.

● minimizar el riesgo de hipoglicemias.

● reducir el riesgo y costo de las compli-

caciones crónicas.

Se ha intentado imitar la secreción fisiológica de insulina, con diversos preparados farmacéuticos con distinta farmacocinética

Insulinas prandiales

Insulinas basales

Insulinoterapia

Insulinas PrandialesCristalina o rápidaInicio de acción : 15 a 60 minutosPeak : 2 a 4 horasDuración : 5 a 8 horasNo requiere ser homogenizada antes de usar.Uso por vía subcutánea o endovenosa.Puede mezclarse con insulinas de acción intermedia.

Mayor riesgo de hipoglicemia

Insulinas Pradiales

Cristalina o rápida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Insulinas rápidas (prandiales) en Chile

RápidasRápidas

Actrapid HMActrapid HM

Actrapid HM frascos de 10 mlpenfill de 3 ml

Novo-Nordisk

Humulin R frascos de 10 mlpenfill de 3 ml

Lilly

Insuman R frascos de 5 mlcartridges de 3 ml

Aventis

Bioinsugén R frascos de 10 ml

Insoral R frascos de 10 ml

Recalcine

Wosulin R frascos de 10 ml

Pentafarma

Insulinas Prandiales

Ultra-rápidasLispro : cambio : cambio lis 29 por pro 28.Aspart : cambio pro 28 por ácido aspártico.Glulisina : sustitución de aspargina B3 por lisina y lisina B29 por glutamina. Inicio de acción : 15 minutosPeak : 30 a 90 minutosDuración : 4 a 6 horasForman monómeros que ingresan más rápido del subcutáneo al torrente sanguíneo.

Insulinas Prandiales

Ultra-rápidas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Insulinas ultrarápidas (prandiales)

en Chile (análogos) Aspártica

NovoRapid

frascos de 10 mlpenfill de 3 ml

Novo Nordisk

Glulisina

Apidra frascos de 10 mlpenfill de 3 ml

Sanofi-Aventis

Lispro Humalog frascos de 10 mlpenfill de 3 ml

Lilly

El ideal de acción de la insulina basal

◘ que se asemeje, lo más posible, al modelo basal de secreción de insulina endógena◘ que no posea peak de acción◘ efecto continuo por 24 horas◘ riesgo reducido de hipoglicemia nocturna◘ dosis única de administración◘ forma de absorción previsible

Insulinas basales

NPH (Neutral Protamin Hagerdon)Es una insulina rápida a la que se agregó protamina que enlentece su acción.Es de aspecto turbio y debe homogenizarse antes de usar.

Inicio de acción : 2 a 4 horasInicio de acción : 2 a 4 horas

Peak : 6 a 10 horasPeak : 6 a 10 horas

Duración : 13 a 20 horasDuración : 13 a 20 horasSólo se puede administrar vía

subcutánea

Insulinas basalesNPH

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Insulinas basales en ChileNPH

Insulatard HM

frascos de 10 mlpenfill de 3 ml

Novo Nordisk

Humulin N frascos de 10 mlpenfill de 3 ml

Lilly

Insuman N frascos de 5 mlpenfill de 3 ml

Sanofi-Aventis

Insoral N frascos de 10 ml

Recalcine

Wosulin N frascos de 10 ml

Pentafarma

Insulinas basales

GlarginaGlarginaForma microprecipitados en el tejido subcutáneo con una lenta disolución.Inicio de acción : 2 horasPeak : no tieneDuración : 24 horasEs transparente y no puede mezclarse con otras insulinas.

Produce menos hipoglicemias

Tipos de insulina y tiempo de acción

tipo de acción

inicio acción máxima

duración

ultra-rápida

10 - 15 min

30 - 90 min

4 - 6 horas

rápida 15 - 60 min

2 - 4 horas 5 - 8 horas

intermedia 2 - 4 horas 6 - 10 horas

13 - 20 horas

prolongada

2 horas 24 horas

Objetivos de la insulinización

● normalizar la glicemia de ayuno.

● normalizar las glicemias post-prandiales.

● minimizar el riesgo de hipoglicemias.

● reducir el riesgo y costo de las compli-

caciones crónicas.

Metas del control de la glicemia en DM (ADA)

Glicemia preprandial 90 – 130 mg/dl

Glicemia postprandial máxima < 180 mg/dl

HbA1c < 7 %

¿Cuando iniciar la insulinoterapia?Hiperglicemia severa:▪ ▪ glicemia de ayuno > 250 mg/mlglicemia de ayuno > 250 mg/ml▪ ▪ glicemia postprandial al azar, que persiste > glicemia postprandial al azar, que persiste > 300 mg/dl300 mg/dl▪ ▪ HbA1c > 10 %HbA1c > 10 %▪ ▪ diabetes sintomática (pérdida de peso, ppp)diabetes sintomática (pérdida de peso, ppp)

Diabéticos que no logran las metas con H.O.▪ ▪ con 2 H.O. no alcanzan meta de HbA1c o con 2 H.O. no alcanzan meta de HbA1c o glicemia deglicemia de ayunoayuno▪ ▪ preferir inicio de insulina en vez de agregar preferir inicio de insulina en vez de agregar un 3º H.O., un 3º H.O., basado en eficiencia y costobasado en eficiencia y costo▪ ▪ la mayoría de los diabéticos tipo 2 requerirán la mayoría de los diabéticos tipo 2 requerirán insulinainsulina

Barreras para la insulinoterapia

Pacientes● “último recurso”● miedo a: ▪ la inyección e insulina ▪ estigma social ▪ hipoglicemias ▪ aumento de peso ▪ inadecuada adherencia● No entender las metas● Síntomas no referidos a la

severidad de la enfermedad● Resistencia al monitoreo

frecuente● Interferir en la rutina y

privacidad

Equipo de salud● Falta de: ▪ ▪ entrenamientoentrenamiento ▪ ▪ tiempotiempo ▪ ▪ soporte y recursossoporte y recursos● ● Miedo a:Miedo a: ▪ ▪ hipoglicemiahipoglicemia ▪ ▪ aumento de pesoaumento de peso ▪ ▪ a la inyección e insulinaa la inyección e insulina ▪ ▪ mala recepción a lamala recepción a la indicación terapéuticaindicación terapéutica ▪ ▪ modalidades complejas modalidades complejas de tratamientode tratamiento

NPH

D CA CN

Efe

cto

in

su

lin

a

D

NPH NPH Bed TimeBed Time

0.1 U/ kg (FPG – 50):10 FPG (mmol/ l)

Doble dosis de insulina NPH

En los diabéticos en que se controla la glicemia de ayuno, pero no las glicemias post-almuerzo y pre-cena: iniciar doble dosis de NPH:▪ dosis: 0,2 - 0,5 U/Kg de peso/día: (en

obesos puede llegar a 1 U/kg/día)

▪ distribución de la dosis calculada:

2/3 antes de desayuno y 1/3 al acostarse (bed time)

NPH

D CA CN

Efe

cto

in

su

lin

a

D

Doble dosis de NPH: Doble dosis de NPH: PrePre--desayuno y desayuno y Bed TimeBed Time

2/ 3 AM + 1/ 3 PM

Insulinoterapia en el adulto mayor

La insulina no debe ser considerada como el último recurso en el diabético mayor.Ajustar metas terapéuticas en forma individual.

Objetivos ● Mejoría de los síntomas ● Prevenir complicaciones agudas por hiperglicemia o hipoglicemia