Dm Embarazo

Grupo yahoo Egyptian_Pediatrichttp://health.groups.yahoo.com/group/egyptian_pediatric /Grupo yahoo Egyptian_Pediatrichttp://health.groups.yahoo.com/group/egyptian_pediatric /

Página 2EditorialMaterna, fetal y complicaciones neonatales de diabéticos embarazo entregauna atención óptima a la espera para la curaciónNotables avances se han hecho en los últimos años en clari-ficar los procesos metabólicos que se producen durante el embarazo ysus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,los médicos son cada vez más conscientes de la necesidad imperiosapara identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metabólicadisfunciones en el embarazo, el más importante de los cuales es la diabetesmellitus.En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complicaembarazo varía desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 milloneslas mujeres que dan a luz cada año (por separado en Europa y Estados Unidos),alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el cursodel embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetesen el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anualtasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envíos, la tasa de notificación de embarazosembara- complicados por la diabetes puede llegar a 4 millones por año. Obvi-ormente, por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad puede inclusoser subestimada.Además, la obesidad y la diabetes tipo 2 se están extendiendo enproporciones epidémicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo ylos países de rápido crecimiento. Hay tanto epidemiológica y experimentaldatos mentales sugiriendo fuertemente que la diabetes en el embarazo, a su vezinduce consecuencias a largo plazo en los hijos que incluyen el aumento deincidencia de la diabetes, la obesidad en la edad adulta y lo más importanteel desarrollo del síndrome metabólico. Curiosamente, la crecientela evidencia sugiere un aumento de la tasa de síndrome metabólico tantopara las mujeres que tuvieron diabetes mellitus gestacional (DMG) y paradescendencia expuesta al medio diabética en el útero. Síndrome metabólico

es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los diabéticos adultosLas víctimas en los países occidentales, lo que plantea una enorme cargaa las autoridades de salud, así como en toda la población.Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy impor-tante distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente enel curso del embarazo y el desarrollo del feto.1. La diabetes gestacional mellitusEsto generalmente se diagnostica en la segunda mitad del embarazo yprincipalmente afecta el crecimiento fetal. Las complicaciones de la diabetes que afectanla madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternasincluir trabajo de parto prematuro, preeclampsia, trauma del nacimiento, por cesáreasección, y las complicaciones postoperatorias de la herida, entre otros.Complicaciones fetales incluyen macrosomía, distocia de hombros, todavía-nacimiento, y metabólicas complicaciones. La presencia de la obesidad entre lospacientes diabéticos compuestos estas complicaciones. Diálogo gestacionalbetes tiempo se ha reconocido como un peligro para ciertos grupos delas mujeres embarazadas, pero ahora una gama mucho más amplia de embarazadapueden tener que preocuparse por alto contenido de azúcar en la sangre las mujeres.El HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo)estudio, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine(Mayo de 2008), ha demostrado que cuanto mayor es un wom- embarazadade un nivel de azúcar en la sangre después de 75 g carga de glucosa en 24-28 semanasde la gestación, mayor es el riesgo para su recién nacido. Es importante destacar queEste estudio incluyó sólo a mujeres con tolerancia oral a la glucosa normal,prueba de ANCE y sin evidencia de diabetes gestacional. Estaestudio midió los niveles de glucosa de siete años y el embarazoresultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros ennueve países en todo el mundo y dirigidos a aclarar preguntas sin respuestaciones sobre la asociación de varios niveles de intolerancia a la glucosadurante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de efectos adversosresultados. Se encontró que a medida que el nivel de glucosa en la sangre de la madredurante el embarazo aumentó había un mayor riesgo de tenerun bebé grande, un parto por cesárea por primera vez, la baja de glucosa en sangre

niveles en los recién nacidos que requieren tratamiento, y la insulina arterial altaniveles en el bebé que puede ser señal de problemas por delante. Estos hallazgospuede conducir a más mujeres de ser diagnosticado con diabetes durante elembarazo y más estricta consejo de la dieta o tratamiento farmacológicocon el fin de reducir su glucosa en la sangre. Este estudio proporciona unaoportunidad de llegar a un consenso en todos los países sobre la forma de diagnosticardiabetes nariz en el embarazo a pesar de que más discusión senecesario antes de cualquier cambio oficiales se hacen en generalpautas de detección y diagnóstico.1.1. Pre-diabetes mellitus gestacional (PGDM)En comparación con GDM, PGDM es mucho más grave, ya que esdiabetes presente antes del embarazo [tipo 1 o tipo 2 o MODY(Diabetes tipo MODY)], por lo que sus efectos comienzantan pronto como la fertilización y la implantación, y continuará a lo largoembarazo y a partir de entonces.El embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 y 2 mellitus es ciaciónciado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas, perinatalla mortalidad, las complicaciones obstétricas, y la morbilidad neonatal grave.Los resultados de una serie de estudios no aleatorios en el mediano1980 sobre la importancia de un estricto control de la glucemia antes ydurante el embarazo temprano en la prevención del aumento del riesgo de PNMllevado a la reunión de San Vicente de representantes europeos y diálogoexpertos betes bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Saludy la Federación Internacional de Diabetes en 1989. El resultado fuela Declaración de San Vicente, que fijó una meta de cinco años para 'lograrel resultado del embarazo en el (pre-gestacional) mujer diabética queListas contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.003Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-65

Página 3se aproxima al de la mujer no diabética '. Sin embargo, recientemente,Los estudios basados en la población de Inglaterra, Dinamarca, Francia y losPaíses Bajos han informado de los resultados del embarazo tumba, especialmenteuna alta proporción de defectos de nacimiento y el aumento de las tasas de perinatal

mortalidad que siguen siendo considerablemente más alto que el fondopoblación.1.2. Implicaciones para la descendenciaCrecimiento y desarrollo del embrión humano se producen dentro deel medio metabólico proporcionado por la madre y en última instanciadependerá de los combustibles en circulación materna y bloques de construcción de tejido.Un creciente cuerpo de evidencia apoya la hipótesis de quedeterminado el desarrollo de tejidos y órganos en el feto del diabéticomadre puede recibir una huella en el medio gestacional anormal,y esto puede tener consecuencias permanentes a largo plazo para posnatalfunción. Los tejidos fetales con más probabilidades de ser afectadas son las células neuronales,adipocitos, células musculares y de páncreasb-Cells.Combustibles maternas constituyen los bloques de construcción para desarrollo fetalción. Norbert Freinkel introdujo el concepto de embarazouna "experiencia de cultivo de tejidos", proponiendo que la placenta y elel feto se desarrolla en un "medio de incubación 'que está totalmente derivaa partir de combustibles maternas. Todos estos combustibles (glucosa, aminoácidos, lípidos)atravesar la placenta de una forma dependiente de la concentración ypor tanto, constituyen el 'medio de incubación' en la circulación fetal.Dado que todos estos componentes se encuentran regulados por la insulina de la madre,perturbaciones en la oferta o la acción influirán en el conjuntocomposición de nutrientes a los que el feto está expuesto y puede conducira hiperinsulinemia fetal. Según la hipótesis de Freinkel, lamezcla materna anormal de metabolitos obtiene acceso a ladesarrollo del feto en el útero, la modificación de la expresión génica fenotípicasión en las células de nueva formación, que a su vez puede dar lugar a permanentes,efectos a corto y largo plazo en la descendencia. Sin embargo, fetal yaberraciones neonatales ocurren durante el período gestacional cuandoel embrión-feto está expuesto a la mezcla de combustible aberrante.La exposición temprana en el primer trimestre puede provocar intra tempranaretraso del crecimiento uterino y malformación de órganos, descrito porFreinkel como 'teratogénesis mediada combustible'. Durante el segundotrimestre, cuando la formación y desarrollo de las células cerebrales

llevará a cabo, de comportamiento alterado, intelectual o patrones psicológicospuede ocurrir. Durante el tercer trimestre, la proliferación de fetoadipocitos, células musculares, de páncreasb-Cells y neuroendocrinocélulas forman la base para el desarrollo de la obesidad o nola diabetes mellitus insulino-dependiente en el futuro. Alternativa metabólicociones durante el parto son responsables de neonatal transitoriacomplicaciones metabólicas, tales como hipoglucemia, hipocalcemiae hipomagnesemia. Hiperinsulinemia fetal conduce a una disminuciónnivel de oxígeno arterial y un aumento en plasma de la eritropoyetinala concentración. El estado hipoxemia crónica en el útero puede explicaralgunos casos de muerte fetal intrauterina, así como policitemia fetal,hiperbilirrubinemia, y trombosis de la vena renal.1.3. Los efectos a largo plazoLa exposición al medio intrauterino diabética durante la gestaciónha sido reconocido desde hace tiempo tener consecuencias importantes para lafeto y el recién nacido. Sin embargo, es sólo recientemente que a largoefectos a largo plazo de dicha exposición en el niño, adolescente y jovenhijos adultos de la madre diabética han sido reconocidos. Elloes cada vez más evidente que los efectos de la intra diabéticaambiente uterino se extiende más allá de las evidentes al nacer. loslos cambios a largo plazo que pueden derivarse del desarrollo de un diabéticoambiente intrauterino se puede dividir en tres categorías:1. antropométrica. Las tasas de crecimiento tanto para el peso y la altura seexcesiva durante las últimas fases de gestación y también durantela niñez y la adultez temprana, lo que resulta en el desarrollo demacrosomía, el sobrepeso y la obesidad.2. metabólico y vascular. Homeostasis de la glucosa está desregulado ytolerancia a la glucosa es más probable que sea anormal que esoobservado en los hijos de mujeres no diabéticas, lo que resulta en desa-rrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus;Más recientemente, anormalidades cardiovasculares y subclínicasel desarrollo temprano del síndrome metabólico en la infanciaTambién se han descrito.3. neurológica y psicológica. La descendencia de alto riesgo barazocias suelen tener déficits neurológicos, que suelen ser relativamentemenor, pero que puede ser significativa; psicológica e intelectualdesarrollo tual también puede verse afectada.1.4. Implicaciones para la madreLas mujeres diabéticas tienen un riesgo notablemente superior para un número de

complicaciones del embarazo, incluyendo aborto espontáneo, parto prematuromano de obra, pielonefritis, polihidramnios y trastorno hipertensivo.Estas complicaciones, junto con el aumento de la tasa de vascularalteración (retinopatía y nefropatía) y la más alta cesáreatasa sección, contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad maternaentre los pacientes diabéticos. Sin embargo, una vez que el principal problema se aborda- A saber, que se cree que el diagnóstico de la GDM estar asociado conun alto riesgo de desarrollar diabetes en la edad adulta - esfuerzos deben serhecho para prevenir o mejorar la aparición de esta complicación.Hasta el descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, muypocas mujeres con diabetes quedaron embarazadas de forma espontánea, ymenos aún lograr un resultado embarazo exitoso. A esotiempo, aproximadamente el 50% de las mujeres murió durante el embarazo de diabetes-complicaciones relacionadas (principalmente cetoacidosis) y alrededor de 50% defetos no lograron desarrollarse en el útero. Estudios posteriores documentaronuna tasa mucho más alta de lo esperado, tanto materna y fetalcomplicaciones en el embarazo diabéticos en comparación con embarazos normalesnancy. Las complicaciones maternas más prevalentes fueron hipertensióny eventos hipo-glucemia, toxemia, polihidramnios, recurrenteinfecciones genitales y del tracto urinario, y nacimiento traumático; fetosmostraron altas tasas de aborto espontáneo, congénita graveanomalías, macrosomía y la maduración pulmonar retardada. Acumulativodatos ahora indican que los patrones de comportamiento y desarrollo mental,ción también están sujetos a los efectos metabólicos intrauterinos y lamejorar el control glucémico de la madre durante el embarazo, elmejor el desarrollo intelectual de sus hijos en la infanciay la adolescencia. Algunos investigadores sugieren que la obesidad, deteriorotolerancia a la glucosa y diabetes mellitus adultos son más frecuentesen los niños de madres diabéticas. Manifestaciones maternas son tambiénmás grave, especialmente en la presencia de complicaciones vasculares talescomo la retinopatía o nefropatía.Las mujeres con embarazo diabético hoy están disfrutando de los beneficiosdel extraordinario progreso realizado en todas las áreas de la medicina engeneral y en obstetricia, en particular. Las nuevas tecnologías tienenha desarrollado para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de ambosmadre y el feto, tales como monitores de frecuencia cardíaca fetal, ultrasonog-Raphy, auto-monitoreo de glucosa, monitores de glucosa continua y

infusiones subcutáneas de insulina, así como nuevos análogos de insulina ()que el objetivo de imitar eventos fisiológicos durante el embarazo.Los médicos hoy en día reconocen que la consulta pre-concepcional enPGDM, los programas de detección satisfactorios, el diagnóstico precoz, adecuadotratamiento - la incorporación de las tecnologías avanzadasdescrito anteriormente - y cerca de seguimiento combinado con estricta guía-líneas destinadas a imitar "normalidad" son esenciales para eliminarla mayoría de las complicaciones del embarazo diabético y para lograr un éxito-resultado ful.La comprensión de las diversas complicaciones, la madre y el feto,relacionada con el embarazo diabético y proporcionar la mejor gestión

Página 1Grupo yahoo Egyptian_Pediatrichttp://health.groups.yahoo.com/group/egyptian_pediatric /Grupo yahoo Egyptian_Pediatrichttp://health.groups.yahoo.com/group/egyptian_pediatric /

Página 2EditorialMaterna, fetal y complicaciones neonatales de diabéticos embarazo entregauna atención óptima a la espera para la curaciónNotables avances se han hecho en los últimos años en clari-ficar los procesos metabólicos que se producen durante el embarazo ysus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,los médicos son cada vez más conscientes de la necesidad imperiosapara identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metabólicadisfunciones en el embarazo, el más importante de los cuales es la diabetesmellitus.En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complicaembarazo varía desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 milloneslas mujeres que dan a luz cada año (por separado en Europa y Estados Unidos),alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el cursodel embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetesen el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anualtasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envíos, la tasa de notificación de embarazosembara- complicados por la diabetes puede llegar a 4 millones por año. Obvi-

ormente, por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad puede inclusoser subestimada.Además, la obesidad y la diabetes tipo 2 se están extendiendo enproporciones epidémicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo ylos países de rápido crecimiento. Hay tanto epidemiológica y experimentaldatos mentales sugiriendo fuertemente que la diabetes en el embarazo, a su vezinduce consecuencias a largo plazo en los hijos que incluyen el aumento deincidencia de la diabetes, la obesidad en la edad adulta y lo más importanteel desarrollo del síndrome metabólico. Curiosamente, la crecientela evidencia sugiere un aumento de la tasa de síndrome metabólico tantopara las mujeres que tuvieron diabetes mellitus gestacional (DMG) y paradescendencia expuesta al medio diabética en el útero. Síndrome metabólicoes la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los diabéticos adultosLas víctimas en los países occidentales, lo que plantea una enorme cargaa las autoridades de salud, así como en toda la población.Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy impor-tante distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente enel curso del embarazo y el desarrollo del feto.1. La diabetes gestacional mellitusEsto generalmente se diagnostica en la segunda mitad del embarazo yprincipalmente afecta el crecimiento fetal. Las complicaciones de la diabetes que afectanla madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternasincluir trabajo de parto prematuro, preeclampsia, trauma del nacimiento, por cesáreasección, y las complicaciones postoperatorias de la herida, entre otros.Complicaciones fetales incluyen macrosomía, distocia de hombros, todavía-nacimiento, y metabólicas complicaciones. La presencia de la obesidad entre lospacientes diabéticos compuestos estas complicaciones. Diálogo gestacionalbetes tiempo se ha reconocido como un peligro para ciertos grupos delas mujeres embarazadas, pero ahora una gama mucho más amplia de embarazadapueden tener que preocuparse por alto contenido de azúcar en la sangre las mujeres.El HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo)estudio, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine(Mayo de 2008), ha demostrado que cuanto mayor es un wom- embarazadade un nivel de azúcar en la sangre después de 75 g carga de glucosa en 24-28 semanas

de la gestación, mayor es el riesgo para su recién nacido. Es importante destacar queEste estudio incluyó sólo a mujeres con tolerancia oral a la glucosa normal,prueba de ANCE y sin evidencia de diabetes gestacional. Estaestudio midió los niveles de glucosa de siete años y el embarazoresultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros ennueve países en todo el mundo y dirigidos a aclarar preguntas sin respuestaciones sobre la asociación de varios niveles de intolerancia a la glucosadurante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de efectos adversosresultados. Se encontró que a medida que el nivel de glucosa en la sangre de la madredurante el embarazo aumentó había un mayor riesgo de tenerun bebé grande, un parto por cesárea por primera vez, la baja de glucosa en sangreniveles en los recién nacidos que requieren tratamiento, y la insulina arterial altaniveles en el bebé que puede ser señal de problemas por delante. Estos hallazgospuede conducir a más mujeres de ser diagnosticado con diabetes durante elembarazo y más estricta consejo de la dieta o tratamiento farmacológicocon el fin de reducir su glucosa en la sangre. Este estudio proporciona unaoportunidad de llegar a un consenso en todos los países sobre la forma de diagnosticardiabetes nariz en el embarazo a pesar de que más discusión senecesario antes de cualquier cambio oficiales se hacen en generalpautas de detección y diagnóstico.1.1. Pre-diabetes mellitus gestacional (PGDM)En comparación con GDM, PGDM es mucho más grave, ya que esdiabetes presente antes del embarazo [tipo 1 o tipo 2 o MODY(Diabetes tipo MODY)], por lo que sus efectos comienzantan pronto como la fertilización y la implantación, y continuará a lo largoembarazo y a partir de entonces.El embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 y 2 mellitus es ciaciónciado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas, perinatalla mortalidad, las complicaciones obstétricas, y la morbilidad neonatal grave.Los resultados de una serie de estudios no aleatorios en el mediano1980 sobre la importancia de un estricto control de la glucemia antes ydurante el embarazo temprano en la prevención del aumento del riesgo de PNMllevado a la reunión de San Vicente de representantes europeos y diálogoexpertos betes bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Saludy la Federación Internacional de Diabetes en 1989. El resultado fuela Declaración de San Vicente, que fijó una meta de cinco años para 'lograrel resultado del embarazo en el (pre-gestacional) mujer diabética que

Listas contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.003Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-65

Página 3se aproxima al de la mujer no diabética '. Sin embargo, recientemente,Los estudios basados en la población de Inglaterra, Dinamarca, Francia y losPaíses Bajos han informado de los resultados del embarazo tumba, especialmenteuna alta proporción de defectos de nacimiento y el aumento de las tasas de perinatalmortalidad que siguen siendo considerablemente más alto que el fondopoblación.1.2. Implicaciones para la descendenciaCrecimiento y desarrollo del embrión humano se producen dentro deel medio metabólico proporcionado por la madre y en última instanciadependerá de los combustibles en circulación materna y bloques de construcción de tejido.Un creciente cuerpo de evidencia apoya la hipótesis de quedeterminado el desarrollo de tejidos y órganos en el feto del diabéticomadre puede recibir una huella en el medio gestacional anormal,y esto puede tener consecuencias permanentes a largo plazo para posnatalfunción. Los tejidos fetales con más probabilidades de ser afectadas son las células neuronales,adipocitos, células musculares y de páncreasb-Cells.Combustibles maternas constituyen los bloques de construcción para desarrollo fetalción. Norbert Freinkel introdujo el concepto de embarazouna "experiencia de cultivo de tejidos", proponiendo que la placenta y elel feto se desarrolla en un "medio de incubación 'que está totalmente derivaa partir de combustibles maternas. Todos estos combustibles (glucosa, aminoácidos, lípidos)atravesar la placenta de una forma dependiente de la concentración ypor tanto, constituyen el 'medio de incubación' en la circulación fetal.Dado que todos estos componentes se encuentran regulados por la insulina de la madre,

perturbaciones en la oferta o la acción influirán en el conjuntocomposición de nutrientes a los que el feto está expuesto y puede conducira hiperinsulinemia fetal. Según la hipótesis de Freinkel, lamezcla materna anormal de metabolitos obtiene acceso a ladesarrollo del feto en el útero, la modificación de la expresión génica fenotípicasión en las células de nueva formación, que a su vez puede dar lugar a permanentes,efectos a corto y largo plazo en la descendencia. Sin embargo, fetal yaberraciones neonatales ocurren durante el período gestacional cuandoel embrión-feto está expuesto a la mezcla de combustible aberrante.La exposición temprana en el primer trimestre puede provocar intra tempranaretraso del crecimiento uterino y malformación de órganos, descrito porFreinkel como 'teratogénesis mediada combustible'. Durante el segundotrimestre, cuando la formación y desarrollo de las células cerebralesllevará a cabo, de comportamiento alterado, intelectual o patrones psicológicospuede ocurrir. Durante el tercer trimestre, la proliferación de fetoadipocitos, células musculares, de páncreasb-Cells y neuroendocrinocélulas forman la base para el desarrollo de la obesidad o nola diabetes mellitus insulino-dependiente en el futuro. Alternativa metabólicociones durante el parto son responsables de neonatal transitoriacomplicaciones metabólicas, tales como hipoglucemia, hipocalcemiae hipomagnesemia. Hiperinsulinemia fetal conduce a una disminuciónnivel de oxígeno arterial y un aumento en plasma de la eritropoyetinala concentración. El estado hipoxemia crónica en el útero puede explicaralgunos casos de muerte fetal intrauterina, así como policitemia fetal,hiperbilirrubinemia, y trombosis de la vena renal.1.3. Los efectos a largo plazoLa exposición al medio intrauterino diabética durante la gestaciónha sido reconocido desde hace tiempo tener consecuencias importantes para lafeto y el recién nacido. Sin embargo, es sólo recientemente que a largoefectos a largo plazo de dicha exposición en el niño, adolescente y jovenhijos adultos de la madre diabética han sido reconocidos. Elloes cada vez más evidente que los efectos de la intra diabéticaambiente uterino se extiende más allá de las evidentes al nacer. loslos cambios a largo plazo que pueden derivarse del desarrollo de un diabéticoambiente intrauterino se puede dividir en tres categorías:1. antropométrica. Las tasas de crecimiento tanto para el peso y la altura seexcesiva durante las últimas fases de gestación y también durantela niñez y la adultez temprana, lo que resulta en el desarrollo de

macrosomía, el sobrepeso y la obesidad.2. metabólico y vascular. Homeostasis de la glucosa está desregulado ytolerancia a la glucosa es más probable que sea anormal que esoobservado en los hijos de mujeres no diabéticas, lo que resulta en desa-rrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus;Más recientemente, anormalidades cardiovasculares y subclínicasel desarrollo temprano del síndrome metabólico en la infanciaTambién se han descrito.3. neurológica y psicológica. La descendencia de alto riesgo barazocias suelen tener déficits neurológicos, que suelen ser relativamentemenor, pero que puede ser significativa; psicológica e intelectualdesarrollo tual también puede verse afectada.1.4. Implicaciones para la madreLas mujeres diabéticas tienen un riesgo notablemente superior para un número decomplicaciones del embarazo, incluyendo aborto espontáneo, parto prematuromano de obra, pielonefritis, polihidramnios y trastorno hipertensivo.Estas complicaciones, junto con el aumento de la tasa de vascularalteración (retinopatía y nefropatía) y la más alta cesáreatasa sección, contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad maternaentre los pacientes diabéticos. Sin embargo, una vez que el principal problema se aborda- A saber, que se cree que el diagnóstico de la GDM estar asociado conun alto riesgo de desarrollar diabetes en la edad adulta - esfuerzos deben serhecho para prevenir o mejorar la aparición de esta complicación.Hasta el descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, muypocas mujeres con diabetes quedaron embarazadas de forma espontánea, ymenos aún lograr un resultado embarazo exitoso. A esotiempo, aproximadamente el 50% de las mujeres murió durante el embarazo de diabetes-complicaciones relacionadas (principalmente cetoacidosis) y alrededor de 50% defetos no lograron desarrollarse en el útero. Estudios posteriores documentaronuna tasa mucho más alta de lo esperado, tanto materna y fetalcomplicaciones en el embarazo diabéticos en comparación con embarazos normalesnancy. Las complicaciones maternas más prevalentes fueron hipertensióny eventos hipo-glucemia, toxemia, polihidramnios, recurrenteinfecciones genitales y del tracto urinario, y nacimiento traumático; fetosmostraron altas tasas de aborto espontáneo, congénita graveanomalías, macrosomía y la maduración pulmonar retardada. Acumulativodatos ahora indican que los patrones de comportamiento y desarrollo mental,

ción también están sujetos a los efectos metabólicos intrauterinos y lamejorar el control glucémico de la madre durante el embarazo, elmejor el desarrollo intelectual de sus hijos en la infanciay la adolescencia. Algunos investigadores sugieren que la obesidad, deteriorotolerancia a la glucosa y diabetes mellitus adultos son más frecuentesen los niños de madres diabéticas. Manifestaciones maternas son tambiénmás grave, especialmente en la presencia de complicaciones vasculares talescomo la retinopatía o nefropatía.Las mujeres con embarazo diabético hoy están disfrutando de los beneficiosdel extraordinario progreso realizado en todas las áreas de la medicina engeneral y en obstetricia, en particular. Las nuevas tecnologías tienenha desarrollado para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de ambosmadre y el feto, tales como monitores de frecuencia cardíaca fetal, ultrasonog-Raphy, auto-monitoreo de glucosa, monitores de glucosa continua yinfusiones subcutáneas de insulina, así como nuevos análogos de insulina ()que el objetivo de imitar eventos fisiológicos durante el embarazo.Los médicos hoy en día reconocen que la consulta pre-concepcional enPGDM, los programas de detección satisfactorios, el diagnóstico precoz, adecuadotratamiento - la incorporación de las tecnologías avanzadasdescrito anteriormente - y cerca de seguimiento combinado con estricta guía-líneas destinadas a imitar "normalidad" son esenciales para eliminarla mayoría de las complicaciones del embarazo diabético y para lograr un éxito-resultado ful.La comprensión de las diversas complicaciones, la madre y el feto,relacionada con el embarazo diabético y proporcionar la mejor gestiónEditorial / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-6564

protocolos para asegurar un resultado normal es el objetivo de la asistencia sanitariaproveedores.Thisspecialeditionof thejournalnotonlyfulfillsthisobjective, peroalsoprovidesthe answersfor al clínico deliveroptimalcare de Todosembarazos complicados por diabetes mientras esperamos a la cura.Gracias a la experiencia y conocimiento de nuestros colaboradores,nuestro proceso editorial ha sido estimulante y gratificante. A todosles damos nuestra más sincera y profunda gratitud

Metabolismo materno normal y anormal durante el embarazoresumenAdaptaciones metabólicas durante el embarazo son esenciales para satisfacer las demandas fisiológicas del embarazoasí el crecimiento y desarrollo del feto como adecuado. Ha habido un considerable interés en la carbometabolismo de hidratos durante el embarazo, con la diabetes, el trastorno principal del metabolismo de la glucosa,un foco considerable para la investigación. Mientras que los trastornos de proteínas y metabolismo de los lípidos se reconocendurante el embarazo, su influencia ha recibido menos atención. Los valores de glucosa en ayunas caen en embarazos tempranaNancy con un aumento en ácidos grasos libres en plasma, aumento de la cetogénesis y una caída en los aminoácidos plasma.Disminución de la sensibilidad a la insulina hepática en el embarazo después juega un papel clave en el logro de la adecuadacambios en hidratos de carbono, lípidos y metabolismo de los aminoácidos que son esenciales para rrollo normal del fetorrollo y la supervivencia 1. Metabolismo en las mujeres normalesEl concepto de "metabolismo" para describir los cambios químicosse producen continuamente en las células de la materia viva se remonta a lasiglo 18. Implica el proceso por el cual los alimentos o nutritivacuestión se construye en material vivo (anabolismo), o por el cualprotoplasma se descompone al material más simple (catabolismo).Claude Bernard había hecho hincapié en la constancia de la internamedio ambiente o intérieur medio, y poco a poco una comprensión detalladade pie se ha construido de los procesos bioquímicos ysistemas de control endocrinológicos que facilitan el mantenimientode este estado de equilibrio, en contraste con la que cambia constantemente externaambiente. Metabolismo durante el embarazo fue inicialmente internacionalespretarse como la introducción de un 'parásito' sobre la no normalidadmetabolismo embarazada. Adaptaciones maternas se pensaba que eranuna reacción a este "estrés" o el agotamiento de las reservas por el feto. Estaconcepto es erróneo por una serie de razones; muchos de los metabólicaajustes visto están en las primeras etapas del embarazo cuando elfeto es demasiado pequeño para hacer considerables demandas metabólicas delmadre, ya las adaptaciones metabólicas son complejos y generalizadapropagarse, lo que resulta en el metabolismo maternal trabajando desde

una línea de base diferente en comparación con el estado no embarazada. En más tardeembarazo los procesos metabólicos maternos se vuelven máscomplicada debido a las interacciones bidireccionales entre elmadre y el feto en desarrollo.Adaptaciones metabólicas durante el embarazo son esenciales:para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto adecuada;proporcionar al feto con tiendas y sustratos energéticos adecuadosque son necesarios después del nacimiento;para satisfacer las necesidades alterados de la madre para el aumentodemandas fisiológicas del embarazo;para proporcionar a la madre con suficientes reservas de energía ysustratos para hacer frente a las demandas del embarazo, así comolos de la mano de obra y la lactancia.1Por un número de razones, probablemente fortuito, carbohidratosel metabolismo y la de la glucosa, en particular, ha sido el principalfoco de interés bioquímico fisiológicos y patológicos, conel trastorno clínico bien reconocido conocida como diabetes mellitus comola principal fuerza motriz. Ambas proteínas y metabolismo de las grasas también sondeterminantes importantes del medio interno, ytrastorno de cualquiera tiene efectos reconocibles, aunque estos sonno definida directamente como procesos de enfermedad separadas.2. El ayuno de glucosa en plasma y la respuesta a la glucosala ingestión en sujetos normalesEsta crítica se hará hincapié en el algo diferente bioquímicamecanismos que entran en acción durante el ayuno normalesEstado (también confusamente llamado "post-absorción"), y las queocurrir dentro de unas pocas horas de la ingestión de alimentos ('absorción'). Cuandoel ayuno, la mayoría es la captación de glucosa por los tejidos que no son sensibles a lascontrol de la insulina - el cerebro, las células rojas de la sangre y los tejidos esplácnicos.2En general la absorción de la glucosa se corresponde, precisamente, por la tasa de endog-la producción de glucosa endógeno, principalmente en el hígado. El ayunoconcentración de glucosa es, pues, depende principalmente de glucosa hepáticaproducción, que está regulada por los niveles circulantes de plasma

la insulina y el glucagón. Después de la ingestión de glucosa, la subida deglucosa en plasma estimula aún más la secreción de insulina del betacélulas de los islotes pancreáticos; el efecto combinado de la mayorniveles tanto de glucosa y la insulina es la de suprimir la glucosa hepáticaproducción y estimular la captación de glucosa por el músculo periféricoy los tejidos esplácnicos que dispone del exceso de glucosa yrestaura la normoglucemia. Estos cambios son más marcadas cuandoglucosa se toma por vía oral en lugar de por vía intravenosa.3. Alteración de la glucosa en ayunas (IFG) y glucosaintolerancia (IGT)Los conceptos de diagnóstico de IFG e IGT a diferencia intermediaestados entre la normalidad y la diabetes mellitus manifiesta han sidoenfatizado recientemente. Los estudios epidemiológicos sugieren que estascategorías representan en gran medida subpoblaciones distintas, con diferentecaracterísticas metabólicas. En ambos casos con deficiencias sensibilidad a la insulina(o resistencia a la insulina) y la función de las células beta pueden ser deterioradodemostrado, que son defectos primarios en la diabetes tipo 2 mel-litus. Sin embargo, los sujetos con IFG han deteriorado gravemente hepáticasensibilidad a la insulina, con cerca de sensibilidad normal a la insulina muscular,mientras que en la tolerancia a la glucosa no es muscular marcadainsensibilidad a la insulina, y el deterioro solamente leve de la insulina hepáticasensibilidad. Estos dos conceptos son importantes para evaluar lacambios adaptativos que se producen en condiciones normales y en hiperglucemianteembarazo, y que puede ser observado temprano (principalmente como una caída de laen ayunas en plasma de glucosa), y más tarde en la gestación (principalmente como deterioroMent en la tolerancia a la glucosa). Un estudio realizado por Yogev et al.3mirado elperfil glucémico diurna en 57 peso obesos y normales nomujeres embarazadas diabéticas de monitorización continua de glucosa más72 h (nueve comidas). Ellos demostraron significativamente mayor post-se encontraron valores prandial en los sujetos obesos, pero no hay diferenciaentre los grupos en los niveles de glucosa en ayunas.3Las diferentes acciones de los agentes que mejoran la insulina hepáticasensibilidad (metformina), y aquellos que mejoran el músculo esqueléticosensibilidad (glitazonas), así como los efectos directos de administrado

insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas) por lo tanto se puede ver quetener una base fisiopatológica, que puede ser importante en eloptimummanagementofhyperglycaemiaanddiabetesinpregnancy.44. adaptación materna al embarazoHay dos adaptaciones subyacentes al estado embarazada,que puede ser considerada como necesaria para facilitar la óptimadesarrollo del feto. Se ha sabido durante muchos años quelos valores de glucosa en ayunas caen en el embarazo temprano, y que no hayun aumento progresivo de la glucosa postprandial y su insulina asociadarespuesta en el embarazo después (. figuras 1.3). Norbert Freinkel en Chicagosintetizado una serie de interrelacionado observación metabólica maternavaciones en sus conceptos de "inanición acelerada 'y' facilitaronanabolismo ', siendo ambos en beneficio de un feto en desarrollo.6Fig. 1. Disminución de la concentración de glucosa en plasma en ayunas durante todo el embarazo entres mujeres saludables en los que el valor no embarazo fue la media de 12 semanalesdeterminantes antes de la concepción en cada individuo. (Adaptado de Lind et al.26).Fig. 2. Los cambios longitudinales en la tasa de infusión de glucosa obligados a mantener euglucemia(90 mg / d) durante la infusión de insulina (media Æ SD) p = 0,0001:. Cambios en el tiempo depre-embarazo hasta el final del embarazo. Tasa de infusión de glucosa (miligramos / kilogramos desin grasa masa / minuto) (Adaptado de Catalano et al.5).Fig. 3. El efecto de la última etapa del embarazo normal sobre los cambios diurnos en la glucosa plasmática(a) e insulina (b). Las flechas indican los valores durante el embarazo que son significativamenteelevada. DiamantPor inanición acelerada se refería a los cambios exagerados ala respuesta no embarazada normal en ayunas durante la noche, queocurrir durante todo el embarazo. Estos incluyen una caída más pronunciadaen la glucosa en plasma, un aumento en los ácidos grasos libres en plasma y mejoradas

cetogénesis, y una caída de aminoácidos plasma (Fig. 4). La caída deglucosa plasmática en ayunas en la gestación temprana se debe, probablemente, principalmente ael aumento en el volumen de plasma;6en el embarazo más adelante hay unaumentar la utilización de la glucosa fetoplacentaria. El ayuno de glucosa hepáticaproducción se aumentó hasta en un 30%, a pesar de unaumento asociado de la insulina en plasma en ayunas: se debe indicaruna caída en la sensibilidad a la insulina hepática (aumento de la resistencia a la insulina)lo que podría explicarse por los cambios inducidos por el embarazo en lainsulina cascada de señalización. Si estos cambios son hormonalmenteinducida, a través de lactógeno placentario humano, u otro placentariahormonas, o más directamente controlados por citocinas como TNF-la,sigue siendo incierto. Incluso saltarse el desayuno a finales de embarazos normalesnancy es suficiente para provocar estos cambios metabólicos, que, sicontinuado durante un tiempo relativamente corto, como resultado la completa metabólicaperfil de "inanición acelerada".7Anabolismo Facilitado fue visto como una adaptación materna agarantizar un suministro adecuado de nutrientes al feto en desarrollo.Freinkel vio la sensibilidad a la insulina hepática disminuido en adelanteembarazo como jugar un papel clave en el logro de la adecuadacambios en hidratos de carbono, lípidos y metabolismo de los aminoácidos. Ya estáson fuertes interrelaciones entre intolerancia a la glucosa duranteuna prueba de tolerancia oral a la glucosa y el nivel de ayuno de los ácidos grasos libresy los triglicéridos, que siguen siendo elevados a pesar de la más altade glucosa en plasma y las concentraciones de insulina.5. metabolismo de lípidos en el embarazoEl embarazo normal es hiperlipidémico. Todos los lípidos circulantes sonaumentó, pero el mayor aumento es en los componentes de triglicéridos.Los cambios en el metabolismo de los lípidos son acompañados por funcional ycambios morfológicos en los adipocitos. La hipertrofia de estos

células acomoda el mayor almacenamiento de grasa durante los dos primerostrimestres del embarazo.1El número de receptores de insulina en eladipocitos aumenta en la primera parte del embarazo y vuelve aniveles no embarazadas a término. A medida que la capacidad de respuesta de adiposotejidos a la insulina aumenta en el primer trimestre, estos cambios enlos adipocitos facilitan el almacenamiento de grasa.8Espectáculos tempranos del embarazomarcada deposición de grasa materna, que se utiliza como fuente de energíapara la madre para que la glucosa se ahorra para el feto en desarrollo. Ellose ha estimado que 3,3 kg de grasa se almacena en los primeros 15 semanas deembarazo normal.9,10La hipertrigliceridemia se debe principalmenteal aumento de la entrada de la lipoproteína rica en triglicéridos en elcirculación,11con una reducción de la lipasa hepática y baja densidadlipoproteína y el aclaramiento reducido de la lipoproteínas de muy baja densidadproteínas.12Promoción de la lipogénesis y la supresión de la lipólisis enesta fase de almacenamiento anabólicos están mediadas por la progresivaaumento de la insulina y aumentada por la progesterona y cortisol.8El colesterol plasmático total cae un poco en el embarazo temprano, y luegose eleva de manera constante al igual que todas las otras fracciones lipídicas. Por 36 semanas de ayunotriglicéridos plasmáticos son de dos a cuatro veces el nivel de antes del embarazo.Estos cambios no son aterogénicas y las apoproteínas son en gran parteno afectado. Después de la entrega de los ácidos grasos libres en plasma caenniveles no embarazadas dentro de los tres días, y los triglicéridos, por dosFig. 4. Cambios en las concentraciones plasmáticas de glucosa (a), alanina (B), ácidos grasos libres (c) ybhidroxibutirato (d) en no embarazadas (triángulos, n = 14) y embarazadas (cuadrados, n = 14)

mujeres entre 12 h de ayuno y 18 h de ayuno durante el tercer trimestre. * Indica un cambio significativo a partir de 12 h. (Adaptado de Metzger et al.

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Página 2EditorialMaterna, fetal y complicaciones neonatales de diabéticos embarazo entregauna atención óptima a la espera para la curaciónNotables avances se han hecho en los últimos años en clari-ficar los procesos metabólicos que se producen durante el embarazo ysus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,los médicos son cada vez más conscientes de la necesidad imperiosapara identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metabólicadisfunciones en el embarazo, el más importante de los cuales es la diabetesmellitus.En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complicaembarazo varía desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 milloneslas mujeres que dan a luz cada año (por separado en Europa y Estados Unidos),alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el cursodel embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetesen el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anualtasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envíos, la tasa de notificación de embarazosembara- complicados por la diabetes puede llegar a 4 millones por año. Obvi-ormente, por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad puede inclusoser subestimada.Además, la obesidad y la diabetes tipo 2 se están extendiendo enproporciones epidémicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo ylos países de rápido crecimiento. Hay tanto epidemiológica y experimentaldatos mentales sugiriendo fuertemente que la diabetes en el embarazo, a su vezinduce consecuencias a largo plazo en los hijos que incluyen el aumento deincidencia de la diabetes, la obesidad en la edad adulta y lo más importanteel desarrollo del síndrome metabólico. Curiosamente, la crecientela evidencia sugiere un aumento de la tasa de síndrome metabólico tanto

para las mujeres que tuvieron diabetes mellitus gestacional (DMG) y paradescendencia expuesta al medio diabética en el útero. Síndrome metabólicoes la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los diabéticos adultosLas víctimas en los países occidentales, lo que plantea una enorme cargaa las autoridades de salud, así como en toda la población.Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy impor-tante distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente enel curso del embarazo y el desarrollo del feto.1. La diabetes gestacional mellitusEsto generalmente se diagnostica en la segunda mitad del embarazo yprincipalmente afecta el crecimiento fetal. Las complicaciones de la diabetes que afectanla madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternasincluir trabajo de parto prematuro, preeclampsia, trauma del nacimiento, por cesáreasección, y las complicaciones postoperatorias de la herida, entre otros.Complicaciones fetales incluyen macrosomía, distocia de hombros, todavía-nacimiento, y metabólicas complicaciones. La presencia de la obesidad entre lospacientes diabéticos compuestos estas complicaciones. Diálogo gestacionalbetes tiempo se ha reconocido como un peligro para ciertos grupos delas mujeres embarazadas, pero ahora una gama mucho más amplia de embarazadapueden tener que preocuparse por alto contenido de azúcar en la sangre las mujeres.El HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo)estudio, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine(Mayo de 2008), ha demostrado que cuanto mayor es un wom- embarazadade un nivel de azúcar en la sangre después de 75 g carga de glucosa en 24-28 semanasde la gestación, mayor es el riesgo para su recién nacido. Es importante destacar queEste estudio incluyó sólo a mujeres con tolerancia oral a la glucosa normal,prueba de ANCE y sin evidencia de diabetes gestacional. Estaestudio midió los niveles de glucosa de siete años y el embarazoresultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros ennueve países en todo el mundo y dirigidos a aclarar preguntas sin respuestaciones sobre la asociación de varios niveles de intolerancia a la glucosadurante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de efectos adversosresultados. Se encontró que a medida que el nivel de glucosa en la sangre de la madredurante el embarazo aumentó había un mayor riesgo de tener

un bebé grande, un parto por cesárea por primera vez, la baja de glucosa en sangreniveles en los recién nacidos que requieren tratamiento, y la insulina arterial altaniveles en el bebé que puede ser señal de problemas por delante. Estos hallazgospuede conducir a más mujeres de ser diagnosticado con diabetes durante elembarazo y más estricta consejo de la dieta o tratamiento farmacológicocon el fin de reducir su glucosa en la sangre. Este estudio proporciona unaoportunidad de llegar a un consenso en todos los países sobre la forma de diagnosticardiabetes nariz en el embarazo a pesar de que más discusión senecesario antes de cualquier cambio oficiales se hacen en generalpautas de detección y diagnóstico.1.1. Pre-diabetes mellitus gestacional (PGDM)En comparación con GDM, PGDM es mucho más grave, ya que esdiabetes presente antes del embarazo [tipo 1 o tipo 2 o MODY(Diabetes tipo MODY)], por lo que sus efectos comienzantan pronto como la fertilización y la implantación, y continuará a lo largoembarazo y a partir de entonces.El embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 y 2 mellitus es ciaciónciado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas, perinatalla mortalidad, las complicaciones obstétricas, y la morbilidad neonatal grave.Los resultados de una serie de estudios no aleatorios en el mediano1980 sobre la importancia de un estricto control de la glucemia antes ydurante el embarazo temprano en la prevención del aumento del riesgo de PNMllevado a la reunión de San Vicente de representantes europeos y diálogoexpertos betes bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Saludy la Federación Internacional de Diabetes en 1989. El resultado fuela Declaración de San Vicente, que fijó una meta de cinco años para 'lograrel resultado del embarazo en el (pre-gestacional) mujer diabética queListas contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.003Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-65

Página 3se aproxima al de la mujer no diabética '. Sin embargo, recientemente,Los estudios basados en la población de Inglaterra, Dinamarca, Francia y losPaíses Bajos han informado de los resultados del embarazo tumba, especialmente

una alta proporción de defectos de nacimiento y el aumento de las tasas de perinatalmortalidad que siguen siendo considerablemente más alto que el fondopoblación.1.2. Implicaciones para la descendenciaCrecimiento y desarrollo del embrión humano se producen dentro deel medio metabólico proporcionado por la madre y en última instanciadependerá de los combustibles en circulación materna y bloques de construcción de tejido.Un creciente cuerpo de evidencia apoya la hipótesis de quedeterminado el desarrollo de tejidos y órganos en el feto del diabéticomadre puede recibir una huella en el medio gestacional anormal,y esto puede tener consecuencias permanentes a largo plazo para posnatalfunción. Los tejidos fetales con más probabilidades de ser afectadas son las células neuronales,adipocitos, células musculares y de páncreasb-Cells.Combustibles maternas constituyen los bloques de construcción para desarrollo fetalción. Norbert Freinkel introdujo el concepto de embarazouna "experiencia de cultivo de tejidos", proponiendo que la placenta y elel feto se desarrolla en un "medio de incubación 'que está totalmente derivaa partir de combustibles maternas. Todos estos combustibles (glucosa, aminoácidos, lípidos)atravesar la placenta de una forma dependiente de la concentración ypor tanto, constituyen el 'medio de incubación' en la circulación fetal.Dado que todos estos componentes se encuentran regulados por la insulina de la madre,perturbaciones en la oferta o la acción influirán en el conjuntocomposición de nutrientes a los que el feto está expuesto y puede conducira hiperinsulinemia fetal. Según la hipótesis de Freinkel, lamezcla materna anormal de metabolitos obtiene acceso a ladesarrollo del feto en el útero, la modificación de la expresión génica fenotípicasión en las células de nueva formación, que a su vez puede dar lugar a permanentes,efectos a corto y largo plazo en la descendencia. Sin embargo, fetal yaberraciones neonatales ocurren durante el período gestacional cuandoel embrión-feto está expuesto a la mezcla de combustible aberrante.La exposición temprana en el primer trimestre puede provocar intra tempranaretraso del crecimiento uterino y malformación de órganos, descrito por

Freinkel como 'teratogénesis mediada combustible'. Durante el segundotrimestre, cuando la formación y desarrollo de las células cerebralesllevará a cabo, de comportamiento alterado, intelectual o patrones psicológicospuede ocurrir. Durante el tercer trimestre, la proliferación de fetoadipocitos, células musculares, de páncreasb-Cells y neuroendocrinocélulas forman la base para el desarrollo de la obesidad o nola diabetes mellitus insulino-dependiente en el futuro. Alternativa metabólicociones durante el parto son responsables de neonatal transitoriacomplicaciones metabólicas, tales como hipoglucemia, hipocalcemiae hipomagnesemia. Hiperinsulinemia fetal conduce a una disminuciónnivel de oxígeno arterial y un aumento en plasma de la eritropoyetinala concentración. El estado hipoxemia crónica en el útero puede explicaralgunos casos de muerte fetal intrauterina, así como policitemia fetal,hiperbilirrubinemia, y trombosis de la vena renal.1.3. Los efectos a largo plazoLa exposición al medio intrauterino diabética durante la gestaciónha sido reconocido desde hace tiempo tener consecuencias importantes para lafeto y el recién nacido. Sin embargo, es sólo recientemente que a largoefectos a largo plazo de dicha exposición en el niño, adolescente y jovenhijos adultos de la madre diabética han sido reconocidos. Elloes cada vez más evidente que los efectos de la intra diabéticaambiente uterino se extiende más allá de las evidentes al nacer. loslos cambios a largo plazo que pueden derivarse del desarrollo de un diabéticoambiente intrauterino se puede dividir en tres categorías:1. antropométrica. Las tasas de crecimiento tanto para el peso y la altura seexcesiva durante las últimas fases de gestación y también durantela niñez y la adultez temprana, lo que resulta en el desarrollo demacrosomía, el sobrepeso y la obesidad.2. metabólico y vascular. Homeostasis de la glucosa está desregulado ytolerancia a la glucosa es más probable que sea anormal que esoobservado en los hijos de mujeres no diabéticas, lo que resulta en desa-rrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus;Más recientemente, anormalidades cardiovasculares y subclínicasel desarrollo temprano del síndrome metabólico en la infanciaTambién se han descrito.3. neurológica y psicológica. La descendencia de alto riesgo barazocias suelen tener déficits neurológicos, que suelen ser relativamentemenor, pero que puede ser significativa; psicológica e intelectualdesarrollo tual también puede verse afectada.

1.4. Implicaciones para la madreLas mujeres diabéticas tienen un riesgo notablemente superior para un número decomplicaciones del embarazo, incluyendo aborto espontáneo, parto prematuromano de obra, pielonefritis, polihidramnios y trastorno hipertensivo.Estas complicaciones, junto con el aumento de la tasa de vascularalteración (retinopatía y nefropatía) y la más alta cesáreatasa sección, contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad maternaentre los pacientes diabéticos. Sin embargo, una vez que el principal problema se aborda- A saber, que se cree que el diagnóstico de la GDM estar asociado conun alto riesgo de desarrollar diabetes en la edad adulta - esfuerzos deben serhecho para prevenir o mejorar la aparición de esta complicación.Hasta el descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, muypocas mujeres con diabetes quedaron embarazadas de forma espontánea, ymenos aún lograr un resultado embarazo exitoso. A esotiempo, aproximadamente el 50% de las mujeres murió durante el embarazo de diabetes-complicaciones relacionadas (principalmente cetoacidosis) y alrededor de 50% defetos no lograron desarrollarse en el útero. Estudios posteriores documentaronuna tasa mucho más alta de lo esperado, tanto materna y fetalcomplicaciones en el embarazo diabéticos en comparación con embarazos normalesnancy. Las complicaciones maternas más prevalentes fueron hipertensióny eventos hipo-glucemia, toxemia, polihidramnios, recurrenteinfecciones genitales y del tracto urinario, y nacimiento traumático; fetosmostraron altas tasas de aborto espontáneo, congénita graveanomalías, macrosomía y la maduración pulmonar retardada. Acumulativodatos ahora indican que los patrones de comportamiento y desarrollo mental,ción también están sujetos a los efectos metabólicos intrauterinos y lamejorar el control glucémico de la madre durante el embarazo, elmejor el desarrollo intelectual de sus hijos en la infanciay la adolescencia. Algunos investigadores sugieren que la obesidad, deteriorotolerancia a la glucosa y diabetes mellitus adultos son más frecuentesen los niños de madres diabéticas. Manifestaciones maternas son tambiénmás grave, especialmente en la presencia de complicaciones vasculares talescomo la retinopatía o nefropatía.Las mujeres con embarazo diabético hoy están disfrutando de los beneficiosdel extraordinario progreso realizado en todas las áreas de la medicina engeneral y en obstetricia, en particular. Las nuevas tecnologías tienenha desarrollado para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de ambos

madre y el feto, tales como monitores de frecuencia cardíaca fetal, ultrasonog-Raphy, auto-monitoreo de glucosa, monitores de glucosa continua yinfusiones subcutáneas de insulina, así como nuevos análogos de insulina ()que el objetivo de imitar eventos fisiológicos durante el embarazo.Los médicos hoy en día reconocen que la consulta pre-concepcional enPGDM, los programas de detección satisfactorios, el diagnóstico precoz, adecuadotratamiento - la incorporación de las tecnologías avanzadasdescrito anteriormente - y cerca de seguimiento combinado con estricta guía-líneas destinadas a imitar "normalidad" son esenciales para eliminarla mayoría de las complicaciones del embarazo diabético y para lograr un éxito-resultado ful.La comprensión de las diversas complicaciones, la madre y el feto,relacionada con el embarazo diabético y proporcionar la mejor gestiónEditorial / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-6564

Página 4protocolos para asegurar un resultado normal es el objetivo de la asistencia sanitariaproveedores.Thisspecialeditionof thejournalnotonlyfulfillsthisobjective, peroalsoprovidesthe answersfor al clínico deliveroptimalcare de Todosembarazos complicados por diabetes mientras esperamos a la cura.Gracias a la experiencia y conocimiento de nuestros colaboradores,nuestro proceso editorial ha sido estimulante y gratificante. A todosles damos nuestra más sincera y profunda gratitud.Moshe Hod*Perinatal División, Hospital Helen Schneider para la Mujer,Rabin Medical Center, la Universidad de Tel Aviv, Petah-Tiqva, IsraelLAAutor correspondiente.Las direcciones de correo electrónico: [email protected], [email protected] SimeoniDepartamento de Neonatología del Hospital Universitario de La Concepción,147 boulevard Baille, 13385 Marsella, FranciaEditorial / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-65sesenta y cinco

Página 5Metabolismo materno normal y anormal durante el embarazo

David R. Haddenla,*, Ciara McLaughlinblaRoyal Victoria Hospital de Belfast BT12 6BA, Reino UnidobCentro Regional de Endocrinología y Diabetes, Hospital Royal Victoria, Belfast BT12 6BA, Reino UnidoPalabras clave:Metabolismo anormalEl metabolismo maternoMetabolismo normalEmbarazoresumenAdaptaciones metabólicas durante el embarazo son esenciales para satisfacer las demandas fisiológicas del embarazoasí el crecimiento y desarrollo del feto como adecuado. Ha habido un considerable interés en la carbometabolismo de hidratos durante el embarazo, con la diabetes, el trastorno principal del metabolismo de la glucosa,un foco considerable para la investigación. Mientras que los trastornos de proteínas y metabolismo de los lípidos se reconocendurante el embarazo, su influencia ha recibido menos atención. Los valores de glucosa en ayunas caen en embarazos tempranaNancy con un aumento en ácidos grasos libres en plasma, aumento de la cetogénesis y una caída en los aminoácidos plasma.Disminución de la sensibilidad a la insulina hepática en el embarazo después juega un papel clave en el logro de la adecuadacambios en hidratos de carbono, lípidos y metabolismo de los aminoácidos que son esenciales para rrollo normal del fetorrollo y la supervivencia.Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.1. Metabolismo en las mujeres normalesEl concepto de "metabolismo" para describir los cambios químicosse producen continuamente en las células de la materia viva se remonta a lasiglo 18. Implica el proceso por el cual los alimentos o nutritivacuestión se construye en material vivo (anabolismo), o por el cualprotoplasma se descompone al material más simple (catabolismo).

Claude Bernard había hecho hincapié en la constancia de la internamedio ambiente o intérieur medio, y poco a poco una comprensión detalladade pie se ha construido de los procesos bioquímicos ysistemas de control endocrinológicos que facilitan el mantenimientode este estado de equilibrio, en contraste con la que cambia constantemente externaambiente. Metabolismo durante el embarazo fue inicialmente internacionalespretarse como la introducción de un 'parásito' sobre la no normalidadmetabolismo embarazada. Adaptaciones maternas se pensaba que eranuna reacción a este "estrés" o el agotamiento de las reservas por el feto. Estaconcepto es erróneo por una serie de razones; muchos de los metabólicaajustes visto están en las primeras etapas del embarazo cuando elfeto es demasiado pequeño para hacer considerables demandas metabólicas delmadre, ya las adaptaciones metabólicas son complejos y generalizadapropagarse, lo que resulta en el metabolismo maternal trabajando desdeuna línea de base diferente en comparación con el estado no embarazada. En más tardeembarazo los procesos metabólicos maternos se vuelven máscomplicada debido a las interacciones bidireccionales entre elmadre y el feto en desarrollo.Adaptaciones metabólicas durante el embarazo son esenciales:para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto adecuada;proporcionar al feto con tiendas y sustratos energéticos adecuadosque son necesarios después del nacimiento;para satisfacer las necesidades alterados de la madre para el aumentodemandas fisiológicas del embarazo;para proporcionar a la madre con suficientes reservas de energía ysustratos para hacer frente a las demandas del embarazo, así comolos de la mano de obra y la lactancia.1Por un número de razones, probablemente fortuito, carbohidratosel metabolismo y la de la glucosa, en particular, ha sido el principalfoco de interés bioquímico fisiológicos y patológicos, conel trastorno clínico bien reconocido conocida como diabetes mellitus comola principal fuerza motriz. Ambas proteínas y metabolismo de las grasas también sondeterminantes importantes del medio interno, ytrastorno de cualquiera tiene efectos reconocibles, aunque estos sonno definida directamente como procesos de enfermedad separadas.2. El ayuno de glucosa en plasma y la respuesta a la glucosala ingestión en sujetos normales

Esta crítica se hará hincapié en el algo diferente bioquímicamecanismos que entran en acción durante el ayuno normalesEstado (también confusamente llamado "post-absorción"), y las queocurrir dentro de unas pocas horas de la ingestión de alimentos ('absorción'). Cuandoel ayuno, la mayoría es la captación de glucosa por los tejidos que no son sensibles a las* Autor correspondiente. Tel. / Fax: +44 2890 667110.E-mail: [email protected] (DR Hadden).Listas contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.004Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 66-71

Página 6control de la insulina - el cerebro, las células rojas de la sangre y los tejidos esplácnicos.2En general la absorción de la glucosa se corresponde, precisamente, por la tasa de endog-la producción de glucosa endógeno, principalmente en el hígado. El ayunoconcentración de glucosa es, pues, depende principalmente de glucosa hepáticaproducción, que está regulada por los niveles circulantes de plasmala insulina y el glucagón. Después de la ingestión de glucosa, la subida deglucosa en plasma estimula aún más la secreción de insulina del betacélulas de los islotes pancreáticos; el efecto combinado de la mayorniveles tanto de glucosa y la insulina es la de suprimir la glucosa hepáticaproducción y estimular la captación de glucosa por el músculo periféricoy los tejidos esplácnicos que dispone del exceso de glucosa yrestaura la normoglucemia. Estos cambios son más marcadas cuandoglucosa se toma por vía oral en lugar de por vía intravenosa.3. Alteración de la glucosa en ayunas (IFG) y glucosaintolerancia (IGT)Los conceptos de diagnóstico de IFG e IGT a diferencia intermediaestados entre la normalidad y la diabetes mellitus manifiesta han sidoenfatizado recientemente. Los estudios epidemiológicos sugieren que estascategorías representan en gran medida subpoblaciones distintas, con diferente

características metabólicas. En ambos casos con deficiencias sensibilidad a la insulina(o resistencia a la insulina) y la función de las células beta pueden ser deterioradodemostrado, que son defectos primarios en la diabetes tipo 2 mel-litus. Sin embargo, los sujetos con IFG han deteriorado gravemente hepáticasensibilidad a la insulina, con cerca de sensibilidad normal a la insulina muscular,mientras que en la tolerancia a la glucosa no es muscular marcadainsensibilidad a la insulina, y el deterioro solamente leve de la insulina hepáticasensibilidad. Estos dos conceptos son importantes para evaluar lacambios adaptativos que se producen en condiciones normales y en hiperglucemianteembarazo, y que puede ser observado temprano (principalmente como una caída de laen ayunas en plasma de glucosa), y más tarde en la gestación (principalmente como deterioroMent en la tolerancia a la glucosa). Un estudio realizado por Yogev et al.3mirado elperfil glucémico diurna en 57 peso obesos y normales nomujeres embarazadas diabéticas de monitorización continua de glucosa más72 h (nueve comidas). Ellos demostraron significativamente mayor post-se encontraron valores prandial en los sujetos obesos, pero no hay diferenciaentre los grupos en los niveles de glucosa en ayunas.3Las diferentes acciones de los agentes que mejoran la insulina hepáticasensibilidad (metformina), y aquellos que mejoran el músculo esqueléticosensibilidad (glitazonas), así como los efectos directos de administradoinsulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas) por lo tanto se puede ver quetener una base fisiopatológica, que puede ser importante en eloptimummanagementofhyperglycaemiaanddiabetesinpregnancy.44. adaptación materna al embarazoHay dos adaptaciones subyacentes al estado embarazada,que puede ser considerada como necesaria para facilitar la óptimadesarrollo del feto. Se ha sabido durante muchos años quelos valores de glucosa en ayunas caen en el embarazo temprano, y que no hayun aumento progresivo de la glucosa postprandial y su insulina asociadarespuesta en el embarazo después (. figuras 1.3). Norbert Freinkel en Chicagosintetizado una serie de interrelacionado observación metabólica maternavaciones en sus conceptos de "inanición acelerada 'y' facilitaronanabolismo ', siendo ambos en beneficio de un feto en desarrollo.

6Fig. 1. Disminución de la concentración de glucosa en plasma en ayunas durante todo el embarazo entres mujeres saludables en los que el valor no embarazo fue la media de 12 semanalesdeterminantes antes de la concepción en cada individuo. (Adaptado de Lind et al.26).Fig. 2. Los cambios longitudinales en la tasa de infusión de glucosa obligados a mantener euglucemia(90 mg / d) durante la infusión de insulina (media Æ SD) p = 0,0001:. Cambios en el tiempo depre-embarazo hasta el final del embarazo. Tasa de infusión de glucosa (miligramos / kilogramos desin grasa masa / minuto) (Adaptado de Catalano et al.5).Fig. 3. El efecto de la última etapa del embarazo normal sobre los cambios diurnos en la glucosa plasmática(a) e insulina (b). Las flechas indican los valores durante el embarazo que son significativamenteelevada. Diamantes: normal de embarazo (n = 8); cuadrados: no embarazadas (n = 8). (Adaptadode Phelps et al.20).DR Hadden, C. McLaughlin / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 66-7167

Página 7Por inanición acelerada se refería a los cambios exagerados ala respuesta no embarazada normal en ayunas durante la noche, queocurrir durante todo el embarazo. Estos incluyen una caída más pronunciadaen la glucosa en plasma, un aumento en los ácidos grasos libres en plasma y mejoradascetogénesis, y una caída de aminoácidos plasma (Fig. 4). La caída deglucosa plasmática en ayunas en la gestación temprana se debe, probablemente, principalmente ael aumento en el volumen de plasma;6

en el embarazo más adelante hay unaumentar la utilización de la glucosa fetoplacentaria. El ayuno de glucosa hepáticaproducción se aumentó hasta en un 30%, a pesar de unaumento asociado de la insulina en plasma en ayunas: se debe indicaruna caída en la sensibilidad a la insulina hepática (aumento de la resistencia a la insulina)lo que podría explicarse por los cambios inducidos por el embarazo en lainsulina cascada de señalización. Si estos cambios son hormonalmenteinducida, a través de lactógeno placentario humano, u otro placentariahormonas, o más directamente controlados por citocinas como TNF-la,sigue siendo incierto. Incluso saltarse el desayuno a finales de embarazos normalesnancy es suficiente para provocar estos cambios metabólicos, que, sicontinuado durante un tiempo relativamente corto, como resultado la completa metabólicaperfil de "inanición acelerada".7Anabolismo Facilitado fue visto como una adaptación materna agarantizar un suministro adecuado de nutrientes al feto en desarrollo.Freinkel vio la sensibilidad a la insulina hepática disminuido en adelanteembarazo como jugar un papel clave en el logro de la adecuadacambios en hidratos de carbono, lípidos y metabolismo de los aminoácidos. Ya estáson fuertes interrelaciones entre intolerancia a la glucosa duranteuna prueba de tolerancia oral a la glucosa y el nivel de ayuno de los ácidos grasos libresy los triglicéridos, que siguen siendo elevados a pesar de la más altade glucosa en plasma y las concentraciones de insulina.5. metabolismo de lípidos en el embarazoEl embarazo normal es hiperlipidémico. Todos los lípidos circulantes sonaumentó, pero el mayor aumento es en los componentes de triglicéridos.Los cambios en el metabolismo de los lípidos son acompañados por funcional ycambios morfológicos en los adipocitos. La hipertrofia de estoscélulas acomoda el mayor almacenamiento de grasa durante los dos primerostrimestres del embarazo.1El número de receptores de insulina en eladipocitos aumenta en la primera parte del embarazo y vuelve a

niveles no embarazadas a término. A medida que la capacidad de respuesta de adiposotejidos a la insulina aumenta en el primer trimestre, estos cambios enlos adipocitos facilitan el almacenamiento de grasa.8Espectáculos tempranos del embarazomarcada deposición de grasa materna, que se utiliza como fuente de energíapara la madre para que la glucosa se ahorra para el feto en desarrollo. Ellose ha estimado que 3,3 kg de grasa se almacena en los primeros 15 semanas deembarazo normal.9,10La hipertrigliceridemia se debe principalmenteal aumento de la entrada de la lipoproteína rica en triglicéridos en elcirculación,11con una reducción de la lipasa hepática y baja densidadlipoproteína y el aclaramiento reducido de la lipoproteínas de muy baja densidadproteínas.12Promoción de la lipogénesis y la supresión de la lipólisis enesta fase de almacenamiento anabólicos están mediadas por la progresivaaumento de la insulina y aumentada por la progesterona y cortisol.8El colesterol plasmático total cae un poco en el embarazo temprano, y luegose eleva de manera constante al igual que todas las otras fracciones lipídicas. Por 36 semanas de ayunotriglicéridos plasmáticos son de dos a cuatro veces el nivel de antes del embarazo.Estos cambios no son aterogénicas y las apoproteínas son en gran parteno afectado. Después de la entrega de los ácidos grasos libres en plasma caenniveles no embarazadas dentro de los tres días, y los triglicéridos, por dosFig. 4. Cambios en las concentraciones plasmáticas de glucosa (a), alanina (B), ácidos grasos libres (c) ybhidroxibutirato (d) en no embarazadas (triángulos, n = 14) y embarazadas (cuadrados, n = 14)mujeres entre 12 h de ayuno y 18 h de ayuno durante el tercer trimestre. * Indica un cambio significativo a partir de 12 h. (Adaptado de Metzger et al.6).

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Página 8semanas, aunque esto depende de la lactancia materna, siendo másrápido de los que lo hacen establecer la lactancia ( Fig. 5 ).Hay pruebas, utilizando la pinza-hiperinsulinémico euglycemictécnica, por disminución de la sensibilidad a la insulina de lípidos materna a finalesembarazo.14Los niveles de ácidos grasos libres elevadas pueden ser el meca-nismo subyacente a la disminución concomitante de insulina la glucosa sensibletividad,15y han sido asociados con el exceso de adiposidad fetal.El peso al nacer se correlaciona positivamente con el tanto de triglicéridos en plasmay las concentraciones de ácidos grasos libres, los cuales atraviesan fácilmente laplacenta.16Puede ser que el aumento de interés en el metabolismo lipídico enel embarazo va a mejorar la comprensión de la relación subyacentenave para el crecimiento excesivo del feto y la obesidad infantil, y el campo más ampliode la nutrición infantil.176. Amino ácido y metabolismo de las proteínas en el embarazoAunque los aminoácidos son requeridos por la madre y el feto deenergía y para el crecimiento, en la mayoría de los casos, el plasma maternoconcentraciones caen durante el embarazo.18El contenido total de proteínas desuero cae en el primer trimestre y alcanza una meseta a mediadosembarazo (alrededor de 1 g / dl por debajo de los niveles no embarazadas). Esto está relacionadoal aumento de la captación de la placenta, el aumento de los niveles de insulina, hepáticadesvío de aminoácidos para la gluconeogénesis, y la transferencia de aminoácidos para el feto para su uso en la formación de la glucosa.

8Hay mayorla retención de nitrógeno (calculada como 0,9 kg de acreción de proteínas maternapor 27 semanas, y 0,5 kg en la unidad fetoplacentaria).19Después de una comidalos niveles de aminoácidos aumentan, pero no tanto como en el no embarazadamujer, y por un tiempo más corto.20Estos cambios en los aminoácidos tambiénocurrir después de un ayuno más corto que en las mujeres no embarazadas, y sonotro ejemplo del concepto de "inanición acelerada". Aminadoácidos son transportados activamente a través de un gradiente de concentración desdemadre de placenta y el feto, y estos transportador específico nismomeca- pueden ser importantes en la patogénesis tanto de crecimiento-restringida y bebés macrosómicos de madres diabéticas.El embarazo es un estado anabólico, y la degradación de proteínas enayuno se reduce. La concentración de proteínas en el suero maternocaídas - por 20 semanas significan albúmina sérica en el embarazo normal,las mujeres ha caído de 46 a 38 g / l, lo que reduce el plasma oncóticapresión y que predispone a edema.21Equilibrio 7. EnergíaHay un sorprendente grado de incertidumbre respecto a labalance de energía global de un embarazo normal, debido a la cilcultad para hacer mediciones precisas. Las estimaciones de la energíarango de costo de 80 000 kcal a un ahorro real de 10 000 kcal endiferentes partes del mundo. Los cálculos originales de Hyttenen Newcastle upon Tyne en Inglaterra19considerado el adicionalmaternas y tejidos fetoplacentaria ganaron, y la adicionallas necesidades de energía, tales como el gasto cardíaco durante un embarazo.Calcularon el mayor aumento en la energía maternael gasto se produjo entre los días 10 y 30 semanas degestación, principalmente debido al aumento de las reservas de grasa maternarequiriendo 10 000 kcal / kg tejido adiposo. El considerable mundialvariación en el grado de almacenamiento de grasa probablemente para explicar laamplia gama de estimaciones del balance de energía - en las mujeres africanas en

Gambia esto puede no ocurrir en absoluto.22Sensibilidad a la insulina puede ser una explicación subyacente de éstosdiferencias. En un estudio longitudinal prospectivo de almacenamiento de grasa ytasa metabólica en mujeres diabéticas gestacionales normales y en NuevaInglaterra, utilizando la técnica de clamp de glucosa, este último grupomostró disminución de la sensibilidad a la insulina en el embarazo temprano yun menor incremento en la grasa corporal.23Hubo una significativa inversarelación entre estos, por lo que las mujeres con menor pre-sensibilidad a la insulina embarazo almacena menos grasa. También hubo unrelación inversa entre la tasa metabólica basal y hepáticala producción de glucosa; las mujeres con menor sensibilidad a la insulina(diabetes gestacional) mostró un aumento menor en meta- basaltasa bolic en el embarazo temprano. Catalano ha sugerido que estosestudios apoyan la hipótesis de que la disminución de la insulina maternasensibilidad (mayor resistencia a la insulina) en el embarazo puede teneruna ventaja metabólica reproductiva en las mujeres cuando la comidadisponibilidad es marginal. En contraste, la disminución de la insulina maternasensibilidad antes de la concepción en lugares donde la comida es abundantey un estilo de vida sedentario más común puede manifestarse comohiperglucemia durante el embarazo, y aumentar el largo plazoriesgos de la obesidad y la diabetes en la madre y los hijos. losrelación de la adiposidad y la macrosomía fetal en el nacimiento a lamaterna glucemia en ayunas y glucosa y péptido C(insulina) como respuesta a una carga de glucosa de 75 g estándar en condiciones normaleslas mujeres se ha estudiado en la gran Hyper internacionalglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) estudio (véaseCapítulo 6).248. Maternal homeostasis de la glucosaGlobal, como la glucosa es el principal sustrato para el feto humanodurante todo el embarazo, metabolismo de los carbohidratos ha sido elfoco principal de la investigación fisiológica y fisiopatológica.Los niveles de glucosa fetales son un 15-20% más bajos que en la madre, yglucemia materna está regulada por su producción de insulina. Estadependerá no sólo en el equilibrio entre la insulinala secreción de las células beta pancreáticas y la posterior insulinaaclaramiento, sino también de la acción eficaz de que la insulina en el

materna hígado, músculo y grasa. La insulina también tiene importante regulaciónfunciones ridades en aminoácidos y el metabolismo de la grasa. Mayoracción de la insulina disminuye la glucosa plasmática moviéndolo en las células, yFig. 5. Los triglicéridos (a) y colesterol (b) en el plasma y en fracciones de lipoproteínasantes, durante y después del embarazo. Plazas: plasma; triángulos: lipopro- baja densidadproteína; círculos: lipoproteínas de alta densidad; cruces: lipoproteínas de muy baja densidad. (Adaptadode Salameh et al.13).DR Hadden, C. McLaughlin / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 66-7169

Página 9mediante la inhibición de la liberación de glucosa hepática, sino que también reduce plasmaaminoácidos y ácidos grasos libres. Acción de la insulina reducida tiene larevertir los efectos, con un aumento de la lipólisis, oxidación de ácidos grasos yla producción de cetonas en última instancia exceso. En el embarazo, los cambiosen el metabolismo de los hidratos de carbono son facilitados por el aumento de la insulinade producción combinada con un aumento de la resistencia a su acción,que implica tanto una disminución de la sensibilidad a la normalsistema de control hormonal, y una disminución en el máximola posible respuesta. Insuficiencia de células beta es el último problema en elfisiopatología de la diabetes tipo 2,25y será la determinaciónminería factor en el desarrollo de la verdadera diabetes gestacional.El estudio clásico por Lind de 19 normal y saludable embarazadamujeres en Newcastle upon Tyne en Inglaterra mostraron que, porun desafío de glucosa dado, las mujeres embarazadas producirá adicionalinsulina, pero sus niveles de glucosa en la sangre, sin embargo, sigue siendo mayor debidoa una sensibilidad a la insulina más baja (Tabla I).26

Temprano en el embarazo,glucosa en ayunas cae, y la respuesta a una carga oral de glucosa esmenos homeostasis, así que la glucosa es mejorada, como es sensibilidad a la insulina.Por el contrario, después de 20 semanas hay un deterioro en la post-cargahomeostasis, con valores máximos y 2 h más altos que en el no-estado embarazada. Los valores de insulina en plasma se incrementan, lo que indicadisminución de la sensibilidad. Es importante recordar que estedisminución de la sensibilidad a la insulina en la segunda mitad del embarazo esno se ve en todas las poblaciones - como las mujeres africanas de comeruna dieta no occidentalizada.27Uno de los objetivos de la gestión médica dehiperglucemia durante el embarazo en las sociedades desarrolladas debería servolver hacia ese estado, ya sea por el control de los alimentos y cicioCISE, o por la intervención farmacológica.9. Cambios en el pospartoDespués del parto, metabolismo de los carbohidratos es algo lábiles.La glucosa plasmática en ayunas aparece a caer en los primeros días de lapuerperio. Harris estudió2612 mujeres sanas y encontradola media de glucosa en plasma en ayunas sea 3,9 mmol / L (70,7 mg / dL)en el segundo día después del parto en comparación con 4,2 mmol / L (75,4 mg /dl) al final del embarazo y 4,1 mmol / L (74,5 mg / dl) en el quinto díaposparto.28Un estudio transversal más grande de McDonald et al.29encontró que el nivel de glucosa en ayunas media se redujo de 3,4 mmol / L(60,3 mg / dL) antes de la entrega, a 3,3 mmol / L (58,8 mg / dL) en lasegundo día, 3.2 mmol / L (58,3 mg / dl) en el tercer día, yrestante 3.2 mmol / L (58,4 mg / dl) en el cuarto día antesrecuperar el nivel final del embarazo de 3,3 mmol / L (60,0 mg / dL) endía 5. Varios estudios han llegado a un acuerdo de que el difuntonivel de ayuno embarazo se alcanza por el quinto día después del parto, perono es del todo claro cuando el nivel de no-embarazo normaldevoluciones. El ayuno de insulina en plasma también aparece a caer rápidamente en elpuerperio, volviendo a la media no embarazadas dentro de unos pocos

días después del parto.28,30Colesterol en plasma es alta al final del embarazo (por lo menos 50% por encima deconcentraciones no embarazada) y parece ser afectada por la dieta.El retorno a los niveles no embarazadas es lento con caída de no más de15-20% en la segunda semana después del parto. Triglicéridos plasmáticos caenprogresivamente después del parto y se han vuelto a no embarazadalos valores de la segunda semana después del parto

Nuevas modalidades en el tratamiento de los embarazos complicados por diabetes:resumenEl desarrollo de fármacos y dispositivos para el tratamiento de los embarazos complicados por diabetes está enla progresión hacia delante constante para compensar la insuficiencia de las células beta del páncreas. Hiperglu- maternacemia durante el embarazo es de particular interés debido a las graves consecuencias que surgen cuando un fetose encuentra en desarrollo. Los medicamentos que se recomiendan actualmente para su uso durante el embarazo incluyen rápi-actúan análogos de insulina lispro y aspart de insulina relacionada con la comida del bolo y de acción intermedia NPH porinsulina basal. Agentes antidiabéticos orales no se recomienda su uso durante el embarazo. Mejor controlse puede conseguir con la incorporación de sensores de glucosa en tiempo real y nuevas bombas de insulina con la esperanzade mejorar el resultado del embarazo1. IntroducciónMientras que el mantenimiento de la diabetes en un individuo requierediligencia y la estabilidad duradera, diabetes durante el embarazo introducciónduces la fragilidad añadido de cuidar a un fetusda rápido desarrolloproceso en el que cada etapa puede ser debidamente complica por hiperglucemia transmitida por la madre. Pulsos sostenidos o exageradasde la hiperglucemia legar circunstancias perjudiciales a un desa-feto en vías. Las graves consecuencias de los embarazos eran diabéticosasí que históricamente pronunciados que los médicos hasta 1980 fueron aconsejando

mujeres diabéticas contra la maternidad. Hoy, sin embargo, tales embarazosembara- tienen un pronóstico mucho más ligero debido a nuestro aumentocomprensión y mejora de los métodos de la terapia en la preparaciónpara, durante y después de los embarazos complicados por diabetes.2. La convocatoria de la terapia médicaAunque la intervención de estilo de vida es la base del tratamientopara la diabetes resistente a la insulina, la naturaleza de incluso una embarazos normalesNancy muestra un marcado aumento en la resistencia a la insulina, verdaderamenteexacerbando la hiperglucemia en un embarazo diabético y necessi-litar la terapia médica a veces. En el primer trimestre, la madrehiperglucemia puede provocar abortos espontáneos o congénitaanomalías. En etapas posteriores del embarazo, induce hiperglucemiaestimulación prematura del páncreas para secretar insulina fetalesproduciendofetalhiperinsulinemia,macrosomía(ypor tanto,dificultades en la entrega), otras complicaciones neonatales yresistencia a la insulina prospectivo en el joven niño / futuro adulto.Claramente, hay ventajas en el logro de la normoglucemia.3. La terapia de insulinaMacrosomía fetal es la complicación más claramente asociadocon la hiperglucemia materna. Un fuerte predictor de la macro-fetalsomia durante el embarazo es el grado de postprandial maternahiperglucemia.1,2Además, la gestión de los niveles de glucosa postprandialofrece menos riesgo de hipoglucemia neonatal, macrosomía yparto por cesárea en comparación con el manejo de la glucosa preprandialniveles solos.3Dado que la mayoría de las mujeres experimentan el postprandialpico de glucosa a 1 h, la terapia para las mujeres embarazadas con diabetes debe serdiseñado para tratar la 1 h de la glucosa postprandial a reducir las complicaciones.3.1. Corto insulina de acción

Regular la insulina humana libre asociados y formas hexamericagregados en el sitio de la inyección subcutánea - una característica queimpide su biodisponibilidad. El resultado es una terapia de insulina demasiado lentopara controlar la glucosa postprandial pico con un riesgo aumentado dehipoglucemia postprandial tardía. La única solución a este desajustede la insulina a los alimentos es prescribir una comida muy baja en carbohidratos yun gran, snack entre comidas.3.2. De acción rápida análogo de insulinaLa insulina lispro es un análogo de insulina de acción rápida que difiere deinsulina humana por una sutileza estructural en la que dos amino adyacente* Autor correspondiente. Tel .: 805 682 7638 Th1; fax: 805 682 3332 Th1.E-mail: [email protected] (L. Jovanovic).Listas contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Publicado por Elsevier Ltd.doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.001Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 72-76

Página 12ácidos en la cadena B, prolina (B29) y lisina (B28), se invierten.Esta alteración reduce la tendencia de lispro para formar agregados,subsiguiente aparición rápida (10-30 min) y más corta duración de acción (3-5 h) en comparación con la insulina humana.4Lispro se ha demostrado quemejorar la glucemia postprandial en comparación con la insulina regular enlas mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG).5Los neonatos demadres sobre la insulina regular han mostrado craneal / torácicacircunferencias promedio de 10 al 25 de percentiles superioresneonatos de madres en lispro.5En comparación con la insulina humana, lisproLa terapia reduce previa a la entrega de hemoglobina glicosilada (A1C) enmujeres con DMG6y es poco probable que atravesar la placenta.

7Los informes han sugerido anomalías congénitas con el uso delispro.8Baja frecuencia de los casos citados, el seguimiento de los pacientes insuficientesa través de los embarazos y relativamente alto de A1C previa a la entrega(a pesar de supuesta control de la glucosa durante la gestación) dejarvacíos conceptuales que se abstengan de apoyar la afirmación de que lispro esteratogénico. Posteriormente, un estudio informó que las malformaciones enembarazos lispro tratados ocurrieron sólo cuando las A1C fueron dosdesviaciones estándar por encima del rango normal.9En consecuencia,anomalías congénitas que se encuentran con el uso lispro son susceptibles de haber sidoresultado de un mal control en lugar de teratogénesis inducida por fármacos.La insulina aspart es otro análogo de insulina de acción rápida conuna sustitución de una prolina en la posición B29 para un aspártico cargadoácido. Esta modificación desestabiliza formaciones agregados, lo que permitepara una absorción más rápida en comparación con la insulina humana regular. En el tipo 1mujeres embarazadas diabéticas, aspart demostraron mayor post-el control prandial y menos hipoglucemia nocturna que humanosinsulina,10con la reducción de pérdidas y prematuros entregas fetales.11Como partetratamiento con GDM ha mostrado baja antigenicidad.12Lispro yaspart se compararon y se encontró que tienen efectos indistinguiblesen los niveles de insulina en suero, metabolismo de la glucosa y el metabolismo lipídicoen pacientes con diabetes tipo 1.13La insulina glulisina también es un análogo de insulina de acción rápida, pero no tienesido estudiado en el embarazo.En general, las insulinas de acción rápida tienen un mayor control postprandial,hipoglucemia reducida y una mayor comodidad de administración

(ya que se pueden administrar justo antes de una comida) que regularesinsulina.3.3. Insulina IntermedioEs necesario emparejar de acción rápida análogos de insulina con unaintermedia o insulina de acción prolongada para completar la insulinaalgoritmo requisito, ya que funcionan como la basal, no comidala liberación de insulina relacionada a lo largo del día. Protamina neutralHagedorn (NPH) es una acción intermedia insulina con una8 h de duración. Así, tres inyecciones de NPH (cada 8 h) en una embarazadamujer están obligados a mantener la insulina basal.14El perfil deNPH exhibe un pico y por lo tanto el riesgo de hipoglucemia esincrementado especialmente por la noche. Hasta acción prolongada análogos de insulina sedemostrado ser seguro, la única opción es el uso de la insulina aspart o insulina lisprocomo una infusión constante en una bomba de insulina o usar NPH.3.4. De acción prolongada análogos de insulinaLa insulina glargina es un análogo de insulina de acción prolongada que se diferencia deinsulina humana por un ácido aspártico que sustituye una glicina en la A-cadena y dos argininas añaden a la C-terminal de la cadena B.La insulina detemir es otro análogo de insulina de acción prolongada que incluyeun 14-carbono de ácidos grasos de cadena lateral de la posición B29 del B-cadena. Las modificaciones de estos dos análogos estabilizan agregadaformaciones que retardan la absorción y permiten su pro-anhelado actividad basal.El cambio de glargina a la insulina NPH en el embarazo puedeproducir un rápido deterioro del control de la glucemia en comparación conmujeres que conciben y permanecen en NPH.15Este escenario esun riesgo potencial para las mujeres con embarazos no deseados quesuelen utilizar glargina de insulina basal y luego cambiar a NPH endiagnóstico de embarazo. Aunque prematura para servir como un estándarrecomendación embarazo, este hallazgo debe promover la necesidadpara establecer los datos de control al azar para el uso de insulina glargina enembarazo.3.5. Perfil de acción a largo plazo de los análogos de insulina: IGF-1 receptor

Factor-1 de crecimiento similar a la insulina-receptor (IGF-1R), un estructuralmenteproteína similar al receptor de insulina, participa principalmente enprocesos mitogénica. Un aumento en la actividad mitogénica y a tumoresogenicity es una preocupación que se está abordando para el uso de la insulinay sus análogos. Actualmente, sigue siendo una cuestión de debate siefectos mitogénicos surgen de la activación del receptor de insulina prolongada,un aumento en la afinidad de IGF-1R, o la interacción de la insulina / IGF-1Rreceptores híbridos.16Eckardt et al. encontrado que el nivel individual deIGF-1R de cada célula fue decisivo en la capacidad de la insulina para promovercrecimiento y que esto era importante tener en cuenta en la interpretación deestudios sobre el tema.17La alta afinidad junto con excesoexpresión de IGF-1R podría ser un problema crítico de seguridad a largo plazo.En un estudio realizado por Kurtzhals et al.,18aspart mostró ligeramente más bajoIGF-1R y la insulina detemir afinidad> disminución 5 veces en la afinidaden comparación con la insulina humana. Lispro y glargina exhiben elevadaafinidades para el receptor de IGF-1R (1,5 y 6,5 veces aumento,respectivamente) en comparación con la insulina humana. Lispro ha sido aso-ated con una progresión de la retinopatía diabética durante el embarazo19pero esta correlación es probablemente debido a su capacidad para normalizar rápidamenteazúcar en la sangre en lugar de su interacción con IGF-1R.20,21Glarginahay que estudiar más a fondo para determinar plenamente el potencial mitogénico.4. Los agentes antidiabéticos oralesAunque múltiples inyecciones diarias (IDM) de insulina emparejadoscon monitorización de la glucosa puede ser exigente para las mujeres embarazadas,es actualmente el único tratamiento farmacológico recomendado para sutratamiento en los EE.UU.. Actualmente, glibenclamida y metformina están siendoinvestigado en su uso potencial.

La gliburida es una sulfonilurea de segunda generación conocido comosecretagogo de insulina. La gliburida puede inducir la liberación de insulina a partir decélulas beta pancreáticas. Por lo tanto, gliburida es eficaz sólo en los individuoscon la suficiente reserva de células beta y la funcionalidad. Ejerce gliburidauna concentración pico en 4 h. Se ha demostrado la transferencia mínimo para elplacenta, comparativamente el más pequeño de la clase sulfonilurea.22Aunquecruza la placenta, gliburida puede effluxed activamente desde elfeto a la madre.23Uso gliburida materna no ha sido aso-ciados con una diferencia en la macrosomía, hipoglucemia neonatal(resultante de hiperinsulinemia fetal) y otra morbilidad neonataldades o diferencia en la concentración de insulina en suero de cordón.24,25La metformina es un fármaco de biguanida segunda generación cuya acciónes para mejorar el efecto de la insulina. Metformina no estimula laliberación de insulina almacenada y por lo tanto tiene ningún riesgo de hipoglucemiacemia a la madre. Terapia de metformina durante el primer trimestrese ha demostrado ser relativamente segura e independiente de cualquieraumento del riesgo de anomalías congénitas.26,27La metformina tiene tambiénha utilizado en mujeres no diabéticas con ovario poliquísticoEl síndrome de aumentar la fertilidad y reducir los abortos espontáneos.Aunque estas mujeres no eran diabéticos, la metformina no causóteratogénesis y no afectar negativamente el crecimiento, motor y socialdesarrollo a tres y seis meses de seguimiento.28MetforminaTambién puede disminuir el riesgo de desarrollar diabetes gestacional en embarazos posteriores unnancy.28El tratamiento con metformina durante la segunda y terceratrimestre del GDM también parece ser seguro y eficaz como ningunaNo se observaron diferencias en las complicaciones perinatales cuandoen comparación con el tratamiento con insulina.

29La metformina se ha demostrado queatravesar la placenta.30L. Chitayat et al. / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 72-7673

Página 13Estudios independientes sugieren que la gliburida tiene más utilidad comomonoterapia prospectivo que la metformina ya más mujeres eneste último requiere terapia de suplemento de insulina para mantener la glucemiacontrol.25,29Aunque los hallazgos actuales sobre el uso de agentes anti-diabéticos oralesen el embarazo han sido prometedores, la total seguridad y eficaciadurante el período completo del embarazo no puede ser concluyente.Por lo tanto, la terapia con insulina, con una rápida y de acción intermediaperfiles se recomiendan para el tratamiento de la diabetes duranteembarazo. Durante las últimas décadas, se ha producido un desarrolloción de dispositivos para ayudar al paciente diabético en la consecución de normogly-cemia. Para la mujer diabética embarazada cuya hiperglucemia escrítica para el control, estos avances son de particular interés.5. El uso de la automonitorización de la glucosa en sangre (SBGM)Este avance tecnológico hizo posible que los pacientes acontrolar los niveles de glucosa en sangre (auto SBGM) y análisis de sangrelos valores de glucosa independientes de los proveedores de atención. Esta tecnología fuela piedra angular en el establecimiento de una gestión intensificadoenfoque para el seguimiento y control de la glucemia durante el embarazocomplicado por la diabetes. La intensificación de la terapia es un enfoque parael logro de los niveles establecidos de control de la glucemia. Incorporaautocontrol de la glucosa en la sangre a base de memoria, múltiples inyeccionesde la insulina o su equivalente, la dieta y un equipo interdisciplinarioesfuerzo. Se demostró en un gran estudio prospectivo queintensificado el tratamiento, en comparación con el enfoque convencional enGDM mujeres, los resultados en el resultado del embarazo comparables a lapoblación general.316. Sistema de monitorización continua de la glucosa (CGMS)Recientemente, varias compañías han intentado desarrollar un nuevo

tecnología que mide la glucosa continua. Algunos de estostécnicas no son invasivas, mientras que otros son mínimamente invasivasive. El sistema MiniMed CGM (Sylmar, CA, EE.UU.) es una desechabledispositivo sensible a la glucosa subcutánea y el electrodo impregnadocon glucosa oxidasa conectado por un cable a un monitor de peso ligeroque se usa sobre la ropa o un cinturón. El sistema mide la glucosaniveles cada 10 s, basados en la detección electroquímica de glucosapor su reacción con la glucosa oxidasa. Almacena un valor promedio de cada5 min para un total de 288 mediciones por día. Los valores de glucosaobtenido con CGM han demostrado que se correlaciona con el laboratoriomediciones de los niveles de glucosa en plasma32y con la glucosa en casavalores del medidor.337. monitoreo de glucosa usando GCSM en no diabéticosel embarazo: el perfil glucémico normal de entendimientoembarazoEl objetivo de la gestión en el embarazo complicado con dia-betes es mantener la glucosa en sangre lo más cerca posible de lo normal.Sin embargo, existe una escasez de datos en relación con la glucemia normalesel perfil de los embarazos no diabéticos.34-36Por otra parte, estos estudiospequeños tamaños de las muestras incluidas en el ámbito hospitalario, bajo estrictalimitaciones de la dieta; algunos de los pacientes eran diabéticos34; datosincluido un solo día de la evaluación durante el tercer trimestre.Por otra parte no se realizó la estratificación para la obesidad. Mediante el usoCGM, el análisis de 3 d de monitorización continua de glucosa en la no-pacientes grávidas diabéticos se realizó.37Aproximadamente 750determinaciones de glucosa fueron obtenidos para cada sujeto durante esteperíodo de tiempo. Por lo tanto, el perfil glucémico ambulatoria durante el segundomitad del embarazo se caracterizó nos permite definir la normalidadglucemia. No se encontraron diferencias en los valores preprandialesdurante todo el día y significativamente más bajos de glucosa en sangre significa

niveles durante el tiempo de la noche (23: 00-06: 00), en comparación con el día-hora. Estos resultados son más bajos que algunos tienen previamente repor-ted34,35pero de acuerdo con otros.36Estos datos pueden proporcionar lacaracterización del perfil glucémico en la segunda mitad del embarazoque informar el nivel de glucemia a ser objetivo con el fin deespejo normoglucemia en mujeres diabéticas embarazadas.8. postprandial perfil glucémico: una sugerencia para mejorar la¿gestión?Una evaluación del perfil glucémico postprandial en diabéticosembarazos se ha realizado mediante la glucosa continua monitorhacer sonar.38El intervalo de tiempo de la harina de la glucosa postprandial a piconiveles era min w90, un hallazgo que fue similar en todos los pacientes de GDMsin relación con el modo de tratamiento y no se vio afectada por el nivel deel control glucémico. Esto fue algo más tarde que los 70 min picosse observó en los controles no diabéticos.37No se obtuvo ninguna diferenciaen el perfil glucémico postprandial entre el desayuno, el almuerzo o la cena.La pregunta sigue siendo si la glucosa postprandial pico o de latiempo para volver a valor preprandial será un mejor reflejo decalidad del control. Sin embargo, debido a que todos los umbrales que sonrecomendada actualmente (140 mg / dL en 1 h y 120 mg / dl a las 2 h)no están relacionados con los valores preprandial, es razonable especularque el valor de glucosa en el intervalo de 90 min debe ser el reflejoción de la consecución de nivel de control. Esta idea es apoyada por elencontrar en nuestro estudio que, en pacientes con diabetes bien controladamellitus, el valor de pico de glucosa fue 103 Æ 26 mg / dL, y enpacientes cuya diabetes mellitus mal controlada fue el picovalor fue de 164 Æ 53 mg / dL.Por lo tanto, sería lógico combinar ambos estudios37,38y parasugieren que las determinaciones de glucosa en sangre deben tomarse al90 minutos después de la comida con un valor de glucosa deseado de W110 mg / dL.

Sin embargo, reconocemos que los estudios futuros calificados por elSe necesitan frecuencia y el calendario de las pruebas de evaluación de laasociación entre el resultado del embarazo y estos objetivos glucémicosantes de abogar por el uso de estos criterios para la gestión de rutinadirectrices.9. Uso de CGM para la evaluación del tratamientoLa amplia gama de valores de glucosa obtenidos con el uso delCGM ofrece la oportunidad de identificar tanto no reconocidohiperglucemia y eventos hipoglucémicos en comparación a la libremonitoreo de glucosa en la sangre.Mediante el uso de CGMS se demostró que significa el tiempo total de no detectadahiperglucemia promedió 90 y 130 min / día de dieta-y la insulinatratada GDM respectivamente.39A la inversa, eventos hipoglucémicos(definida como la glucosa en sangre <50 mg / d) fueron evaluados utilizandomonitorización continua de glucosa.40Episodios de hipoglucemia fueronidentificado (la mayoría de ellos asintomáticos) en w60% de los tratados con insulinaGDM pacientes y en el 28% de los pacientes tratados con gliburida. No hipoSe identificaron los eventos glucémico en pacientes con GDM tratado pordieta sola o en sujetos no diabéticos. Los datos sugieren que asintomáticaeventos hipoglucémicos asinto- son comunes durante farmacológicatratamiento en los embarazos diabéticos gestacionales. Especulamos queEste hallazgo puede explicarse por la modalidad de tratamiento más bien que porla fisiopatología de la enfermedad en sí. Implicaciones clínicas de estosconclusiones sobre el resultado del embarazo siguen siendo una cuestión de mayor estudio.10. ¿CGM se utilizará para el ajuste del tratamiento?En un estudio piloto, ocho mujeres con diabetes en el embarazo, delos cuales seis eran de tipo 1 y 2 GDM, fueron estudiados.41Los datos derivadosDel CGM durante 72 h fueron evaluados y el tratamiento se ajustósobre la base de los hallazgos. De dos a cuatro semanas más tarde, los pacientesfueron reevaluados con CGM. En el segundo período de tiempo, una significativala reducción de la glucosa no puede arterial media, eventos hipoglucémicos yL. Chitayat et al. / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 72-76

74

Página 14duración de la hiperglucemia no detectada se demostró. Hace poco,Kerssen et al.42informado de que ya que existe una amplia variabilidad en elniveles del día a día de glucosa de las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1,el uso de CGM plantea un problema para el ajuste de la terapia. Ellosla conclusión de que el ajuste fino de los regímenes de insulina basado en tres díasmediciones con el método CGM no es aconsejable. A fin de queresponder a la consulta subpartida anterior, varias condiciones debendeben cumplirse. Un tamaño de la muestra debe ser lo suficientemente grande como para proporcionar datos sobreel resultado del embarazo; el estudio debe incluir por lo menos dos grupos,uno usando el autocontrol de la glucosa en la sangre y la segunda CGM ypruebas de glucosa debe realizarse durante todo el embarazo desdeuna prueba de 3 d no puede predecir el nivel de glucemia.11. continuons subcutáneos infusión de insulina (ISCI) - insulinabomba11.1. Consideraciones GeneralesLas bombas de insulina se introdujeron a finales de 1970. Habíaentusiasmo inicial sobre esta nueva tecnología, pero dentro de unos pocosaño de su popularidad destetados porque su tamaño, seguridad yeficacia se convirtió en cuestiones problemáticas. Las nuevas y modernas bombasson más pequeños, más eficaz, más fácil de usar y seguro. La insulinabomba contiene un cartucho de insulina de llenado o una jeringa conectadaa un catéter que se inserta en el tejido subcutáneo. losbomba suministra continuamente tasas basales predeterminados de insulinapara cumplir con los requisitos no prandial de insulina. La bomba permiteprogramación de las diferentes tasas de infusión basal y también infundeun bolo de control de paciente para cubrir la hora de comer o insulina Snacktimerequisito.11.2. Eventos de control y adversos glucémico en no gravidezEn los sujetos que no están embarazadas, un meta-análisis realizado en 12ensayos controlados aleatorios de CSII versus regímenes MDI, dondelos datos fueron fiable extraíble,43mostró una media ponderada

diferencia en la concentración de glucosa en sangre de 0,9 mmol / L (95%intervalo de confianza: 0,5 a 1,2) y una hemoglobina glicosiladadiferencia de 0,5% (0,2-0,7) entre CSII y la inyección optimizadoterapia, favoreciendo CSII. La ligera pero significativamente mejor controlen CSII se logró con una reducción media del 14% en el diariodosis de insulina.11.3. El uso de ISCI en el embarazo complicado por la diabetesLa mayoría de los embarazos complicados por la diabetes songestacional (DMG) en los que el diagnóstico se establece por lo general duranteel tercer trimestre. Este hecho hace que el tratamiento con ISCI para GDM demodesta relevancia, en todo caso.Se reconoce que tanto CSII y MDI ofrecen la ventaja deajuste de dosis frecuentes, que debería conducir a la sangre óptimaalcanzar el nivel de azúcar. No está tan claro, debido a la falta demeta-análisis sistemático o estudios aleatorios de la evidenciarelativa a la utilización de estos diferentes métodos de administracióndurante el embarazo, método que logra el mejor resultado entérminos de la normalización de los niveles de azúcar en la sangre y la reducción de hipo / hipertensiónla glucemia con el fin de prevenir las complicaciones asociadas para tantomadre e hijo.Rosenn et al.44informaron hipoglucemia clínicamente significativaque requiere la ayuda de otra persona en w70% de tipo 1 embarazospacientes Nant. Con las ventajas de la ICIS en la disminución de hipoglucemiacemia y la mejora de la variabilidad glucémica, es lógico suponerque CSII sería beneficioso para las mujeres embarazadas con diabetes,especialmente durante el primer trimestre.Algunos estudios sugieren que CSII es superior a la convencionalterapia45,46; Sin embargo, estos estudios fueron limitados por estudiomuestra y evaluado sólo un aspecto de los resultados del embarazo (tasade anomalías congénitas). Otros estudios han demostradocomparableembarazoresultadoenambas cosasCSII

yMDIpacientes.47-49Sin embargo, estos estudios fueron limitados por diferentesdefiniciones para PGDM; sólo unos pocos nivel evaluado de la glucemiacontrol o el resultado del embarazo firmemente definido. Lapolla et al.50control metabólico en comparación y el resultado materno en CSII yTipo de MDI 1 pacientes durante el embarazo. No hay diferencias eranobservadas entre los dos grupos en el resultado del embarazo yespecialmente en la tasa de malformación.La satisfacción y el estilo de vida de flexibilidad de los pacientes se mejoran bajoCSII comparación con el tratamiento MDI. CSII permite a los pacientes para modificarla disponibilidad de insulina por hora y evitar IDM. Este aumento de la flexibilidad,especialmente durante el embarazo, pueden alimentar el recrudecimiento de la pacientedemanda de CSII más que cualquier otro factor.12. El futuro: un sistema de circuito cerrado (un páncreas artificial)Sistema de 'circuito cerrado' significa un sistema que controla la glucosaniveles y en consecuencia suministra insulina. El ideal de circuito cerradosistema o 'páncreas artificial', debe contener tres elementos clave:(i) un dispositivo seguro entrega que almacena y libera la insulina de forma fiabley con precisión; (ii) una unidad sensible a la glucosa precisa, biocompatiblecapaz de muestreo frecuente o continua; y (iii) un control desistema que modula la entrega de insulina, la glucosa, y tal vez tambiénglucagón o la amilina de acuerdo a los niveles de glucosa en sangre. Adicionalmente,el sistema informático en miniatura en un páncreas artificial debe sercapaz de probar, filtrar e interpretar los datos del sensor de glucosa, paracomparar la lectura con las normas permisibles, y con precisióncontrolar la insulina para mantener la normoglucemia. Este proceso debefuncione correctamente todo el tiempo, para evitar errores que conduce a severahipo o hiperglucemia.Desafortunadamente, la exactitud de la corriente continua de la glucosasensores y algoritmos aún no es suficiente para permitir el bucle para sercerrada. Mientras tanto, los pacientes pueden disfrutar de la innovación tecnológicalas que están actualmente disponibles. El nuevo y mejorado "inteligente"

bombas de insulina y la próxima generación de 'tiempo real' continuasensores de glucosa todavía pueden servir como herramientas útiles. Con esperanza,implementación de esta tecnología para la diabetes en el embarazose asocia con resultados perinatales similar a la no diabéticaasignaturas.Puntos de Práctica- Para los pacientes con DMG, aquellos cuya aparición de la diabetesse produce durante el embarazo, el primer paso al tratamiento esconsejería dieta y la instrucción de un carbo- estrictamente bajodieta de hidratos.- Si intolerancia a la glucosa persiste a pesar del control de la dieta,la terapia con insulina debe ser iniciado- Se recomienda el uso de acción corta (insulina lisproy la insulina aspart) y de acción intermedia (NPH) ais-Lins para las mujeres con diabetes tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional cuyaembarazos se complican por la diabetes con el diariouso de SBGM- Agentes antidiabéticos orales no se recomiendan para su usodurante el embarazo como su completa seguridad y eficaciadurante el embarazo aún no es concluyente.- Dispositivos CGM son un complemento útil a la convencionalla terapia y puede ser utilizado detectar tendencias de glucosa- CSII es una alternativa válida a múltiples inyecciones diarias(MDI) de la insulinaDirecciones de investigación- Agentes antidiabéticos orales que (1) no cruzan laplacenta y (2) actuar con la suficiente rapidez para tratar la postprandialpico- Sensores Confirmar CGM para su uso en la fabricación de clínicadecisiones y modificaciones terapéuticas- Además, la mejora de la CGM y la insulinaalgoritmos con el fin de desarrollar un sistema "de circuito cerrado" parapacientes con diabetes

La obesidad, la diabetes gestacional y el resultado del embarazo

resumen

La prevalencia de la obesidad y la diabetes mellitus gestacional (DMG) está aumentando en todo el mundo. loscomplicaciones de la diabetes que afectan a la madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternas incluyentrabajo de parto prematuro, preeclampsia, nefropatía, trauma del nacimiento, la cesárea, y la herida postoperatoriacomplicaciones, entre otros. Complicaciones fetales incluyen pérdidas fetales de la pérdida del embarazo temprano oAnomalías congénitas, macrosomía, distocia de hombros, muerte fetal, restricción del crecimiento, y la hipoglucemia,entre otros. La presencia de la obesidad entre los pacientes diabéticos agrava estas complicaciones. loscomplicaciones a corto plazo antes mencionados pueden estar mediados por lograr el nivel deseado de la glucemiael control durante el embarazo. Sin embargo, GDM durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de principiosla obesidad, la diabetes 2 durante la adolescencia tipo y el desarrollo del síndrome metabólico en principiosinfancia. Además, GDM es un marcador para el desarrollo de diabetes manifiesta de tipo 2 y metabólicaEl síndrome de la madre en el futuro antes de tiempo.Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.1. IntroducciónEstablecido diabetes mellitus, tipo 1 o 2, es el máscondición médica común preexistente en mujeres embarazadas.De acuerdo con los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), sula frecuencia es de 2-5 por 1000 embarazos.1Sin embargo, este calcu-ción se publicó en 1990 y muy probablemente se ha incrementado en un 40%en vista de la presente epidemia de la obesidad en todo el mundo.La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el año2000 que hasta 300 millones de personas en todo el mundo eran clínicamenteobesos. Los países europeos están ahora siguiendo la salud-comprometer las tendencias que se encuentran en los EE.UU., con hasta un 30% deadultos clasificados como con sobrepeso y obesidad.2El sobrepeso y la obesidadse definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede

poner en peligro la salud. Por regla general, las mujeres tienen más grasa corporal que los hombres, yen general se acordó que los hombres con> 30% de grasa corporal y las mujeres con> 25% de grasa corporal son obesos. La OMS y los Institutos Nacionales deSalud define: bajo peso como un índice de masa corporal (IMC; kg / m2)18.5, peso normal como un IMC de 18.5-24.9, el sobrepeso como un IMC de25-29.9, y la obesidad como un IMC de! 30. La obesidad es más ca-racterizado por el IMC en la clase I (30 a 34,9), clase II (35 a 39,9), y clase III(> 40).3Últimos informes del OMS indican que en 2005 w1.6 mil millonesadultos (mayores! 15 años) tenían sobrepeso y al menos 400 millones de dólaresadultos eran obesos. Este organismo internacional también se proyecta que para el2015, w2.3 mil millones de adultos tendrán sobrepeso y más de 700millones serán obesos. Los resultados de la última 2003-2004 UnidasEstados Nacional de Salud y Nutrición de Encuesta(NHANES) indican que el 66,3% de los adultos tienen sobrepeso (IMC! 25),y el 32,2% son obesos (IMC! 30). La prevalencia de sobrepeso yobesidad entre los adultos de 20-74 años en los EE.UU. se ha incrementadodel 47,0% (en la encuesta 1976-1980) a 66,3% (en 2003-2004encuesta). Durante el mismo período, la prevalencia de la obesidad tieneduplicado entre las mujeres del 16,5% al 33,2%.4,5Las complicaciones de la diabetes que afectan a la madre y el fetoson bien conocidos. Las complicaciones maternas incluyen parto prematuro,preeclampsia, nefropatía, trauma del nacimiento, la cesárea, ypostoperatorioheridacomplicaciones,entreotros.Fetalcomplicaciones incluyen pérdidas fetales de la pérdida del embarazo temprano oanomalías congénitas, macrosomía, distocia de hombros, muerte fetal,la restricción del crecimiento, y la hipoglucemia, entre otros. La presióncia de la obesidad entre los pacientes diabéticos compuestos éstoscomplicaciones. La naturaleza y el tipo de embarazos relacionada con la diabetes

complicaciones nancy eran tales que el médico internacionalcomunidad (OMS y la Federación Internacional de Diabetes) establecerestablece la declaración del San Vicente de 1989, con uno de sus objetivos alograr los resultados del embarazo similares en diabéticos y no diabéticosmujer.6Esta crítica se ocupa de cuestiones relativas a la obesidad pre-grávido yel aumento de peso durante el embarazo y sus implicaciones en la gestaciónla diabetes y el resultado del embarazo.* Autor correspondiente. Tel .: þ972 3 9.377.400; fax: þ972 3 9.376.897.E-mail: [email protected] (Y. Yogev).Listas contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.002Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 77-84

Página 172. La influencia de la obesidad sobre el resultado del embarazo en elpaciente no diabéticoA medida que la prevalencia de la obesidad está aumentando, también lo es el número demujeres en edad reproductiva que tienen sobrepeso y obesos. losIMC promedio está aumentando entre todas las categorías de edad, y las mujeresentrar en el embarazo con pesos superiores. Las mujeres son también más propensos aretener peso gestacional con cada embarazo. Aproximadamente unotercio de las mujeres en edad reproductiva en los EE.UU. son obesos, sinaumento apreciable a partir de 1999.7,8El embarazo humano es una condición resistentes a la insulina por sí mismo.Hay un aumento del 40-50% en la resistencia a la insulina durante el embarazo(de condición pre-grávido).9,10En la actualidad se reconoce universalmenteque la madre sobrepeso y la obesidad están relacionados con la adversael resultado del embarazo. Las complicaciones maternas incluyen hipertensión,diabetes, complicaciones respiratorias (asma y apnea del sueño),enfermedad tromboembólica, parto por cesárea más frecuente con

aumento de la infección, endometritis y cumplimiento anestésico heridacaciones principalmente dificultades en la intubación y la colocación de anestesia epidural.Complicaciones del recién nacido incluyen malformaciones congénitas, en granpara la edad gestacional bebés, nacidos muertos, distocia de hombros y largocomplicaciones a largo plazo (obesidad y diabetes). Las mujeres con obesidad mórbidason propensos a más complicaciones y resultados adversos.Una discusión de estas complicaciones debe ser el equilibrio entrela relación beneficio / riesgo de perspectivas fetales y maternas.3. FertilidadVarios estudios han demostrado un aumento del riesgo de anovulatoriola infertilidad en las mujeres obesas [odds ratio (OR): 2-3] por mecanismos dehiperandrogenismo y síndrome de ovario poliquístico, que compartenvarias características fisiopatológicas, es decir, resistencia a la insulinatancia.11-15Aunque aún existe cierta controversia en cuanto a laefecto de la obesidad en los pacientes que se someten a fertilización in vitro (FIV),tres estudios retrospectivos basados gran población- han demostradolas tasas de embarazo más bajos en los pacientes obesos. Linsten et al.16reportadolos resultados de 8457 pacientes de FIV que muestran el nacimiento significativamente menortasa en mujeres con IMC 27 [OR: 0,67;! Intervalo de confianza del 95%(IC): 0,48-0,94]. Fedorcsak et al.17revisados 5019 ciclos de fecundación in vitro yencontrado una tasa de natalidad más baja acumulada en vivo en el grupo de obesos 41,4%frente al 50,3% en las mujeres de peso normal (IC del 95%: 32,1-50,7; nosignificativo). Wang et al.18informó los resultados de 3586 pacientes yestablecido una reducción lineal significativa en la fecundidad de lamoderadamente obesos al grupo muy obesas (P <0,001). Cuerpo gordodistribución en mujeres en edad reproductiva parece tener másimpacto en la fertilidad de la edad o la obesidad en sí; un aumento de 0,1 en la unidad

la relación cintura / cadera condujo a una disminución del 30% en la probabilidad de la concepciónpor ciclo (hazard ratio (HR): 0,7; IC del 95%: 0,5-0,8).134. Aborto InvoluntarioAunque la relación entre la obesidad y primer trimestreaborto involuntario se ha investigado extensivamente, los resultados están lejosde ser concluyentes y requieren una mayor investigación. Mientras que variosLos estudios sugieren que la obesidad puede aumentar el riesgo de aborto involuntario19-23debido a las influencias adversas sobre el embrión, el endometrio oambas cosas,20otros encontraron ninguna asociación entre el aborto involuntario yobesidad.24-27Estos estudios carecen de coherencia, sin embargo, sobre tododebido a la utilización de diferentes sistemas de clasificación de la obesidad, quecaso omiso de las definiciones de la OMS.5. Las complicaciones tromboembólicasEmbarazo en sí es un estado protrombótico con aumentos en laconcentración plasmática de los factores de coagulación I, VII, VllI y X,una disminución de la proteína S y la inhibición de la fibrinólisis, resultando enun aumento del riesgo 5 veces mayor de trombosis venosa.28,29Otros factoresprobable que sea importante en la etiología de la vena asociada al embarazothromboembolisem (TEV) se hacen avanzar la edad materna, la paridad elevada,parto quirúrgico, la preeclampsia y la obesidad. Abdollahi et al.30evaluado en un estudio de casos y controles, el riesgo de trombosis debido a lasobrepeso y obesidad después de un primer episodio de manera objetiva ticotrombosis nariz. La obesidad (IMC! 30) aumentó el riesgo detrombosis 2 veces. Las personas obesas tenían niveles más altos de factor VIIIy IX, pero no de fibrinógeno. Además, el efecto combinado dela obesidad y los anticonceptivos orales píldoras entre las mujeres de 15-45 años de edadaños reveló que los usuarios de la píldora tenían un riesgo 10 veces paratrombosis en el IMC> 25.6. trastornos Hipertensión

La presión arterial, hemoconcentración y función cardiacación son todos alterada por los cambios hemodinámicos provocados porobesidad. Autores han sugerido una tasa de 10 veces más alto de crónicahipertensión en pacientes obesos en comparación con peso normalmujer.31 a 35El riesgo de la hipertensión inducida por el embarazo o pre-eclampsia son significativamente mayor si la madre tiene sobrepeso comoevaluada por IMC en el embarazo temprano.36,37Los estudios sugieren un 3.2 vecesmayor riesgo de preeclampsia en el IMC> 30. Sattar et al.38reportadolos resultados del riesgo de complicaciones hipertensivas del embarazo enasociación con una circunferencia de cintura de> 80 cm en los datos de 1142las mujeres embarazadas. El riesgo de la hipertensión inducida por el embarazo fue2 veces mayor (OR: 1,8; IC del 95%: 1.1 a 2.9) y la preeclampsia 3 veces(:, IC 95% 2,7: 1.1 a 6.8 OR) en asociación con visceral mayorobesidad. Circunferencia de la cintura se demostró ser una másmarcador de riesgo sensible que el IMC.30En un estudio de 287 213 embarazos,Sébire et al35 incluyó 176 923 (61,6%) de peso normal (IMC de 2024.9), 79 014 (27,5%) con sobrepeso (IMC 25-29,9) y 31 de 276 (10,9%)(IMC! 30) las mujeres obesas. Las mujeres obesas eran dos o tres vecesmás probabilidades de desarrollar proteinuria preeclampsia. Peso de nacimientoencima del percentil 90 también se incrementó en las mujeres obesas, comoera la muerte intrauterina. Complicaciones durante el parto incluyen unaaumento de la frecuencia de la inducción del trabajo de parto y el parto por cesáreasección. En el período post-parto se produjo un aumento de la tasa dehemorragia, infección del tracto genital, infección del tracto urinario yInfección en la herida. Llegaron a la conclusión de que la obesidad materna llevariesgo significativo tanto para la madre como para el feto con el riesgo aumenta con lael grado de obesidad y que persiste después de considerar otrosfactores demográficos de confusión. Bianco et al.39realizado

un estudio de cohorte retrospectivo de 613 obesos mórbidos (IMC> 35; claseII y III) y 11 313 mujeres no obesas. Un aumento del riesgo 4 veces paraSe informó de pre-eclampsia. Hubo un aumento del 50% en la frecuenciade sufrimiento fetal y un aumento de 2 veces en el parto por cesárea. Post-parto, las mujeres obesas tenían un 3 veces mayor incidencia de endometritis. Kumari.31evaluaron 159 mujeres embarazadas con IMC> 40y 300 mujeres con IMC normal emparejados por edad y paridad.Las mujeres con diabetes e hipertensión preexistente eranexcluidos. La obesidad se asocia con trastorno hipertensivo deembarazo en 28,8%, frente al 2,9% en el grupo de no obesos.Además, Stone et al.41encontraron que los únicos factores de riesgo aso-ado con el desarrollo de la preeclampsia severa fueron gravesla obesidad en todos los pacientes (OR: 3,5; IC del 95%: 1,6 a 7,4) y una historia de pre-eclampsia en pacientes multíparas (OR: 7,2; IC del 95%: 2,7 a 18,7).Un meta-análisis mostró que el riesgo de preeclampsia se duplicócon cada 5-7 kg / m2aumento de pre-embarazo IMC. Esta relaciónrela- persistido en estudios que excluían a las mujeres con la crónicahipertensión, diabetes mellitus o gestaciones múltiples, y otrafactores de confusión.42Los estudios epidemiológicos han demostrado una relación entreembarazos complicados por la preeclampsia y un mayor riesgo deenfermedad materna coronaria en la vida posterior. El incremento reportadoen el riesgo relativo de muerte por cardiopatía isquémica enY. Yogev, GHA Visser / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 77-8478

Página 18asociación con una historia de la pre-eclampsia / eclampsia es w2 veces.42Comparte Pre-eclampsia muchas vías patológicas comunes conenfermedad isquémica del corazón. El síndrome metabólico se explica lainfluencia de la obesidad en el desarrollo de trastornos hipertensivosy la cardiopatía isquémica, la dislipidemia y la coagulación

anormalidades.7. La muerte fetal y muerte fetalLa muerte fetal sigue siendo un fracaso reproductivo serio, conuna frecuencia de 2.5 por cada 1000 nacimientos, y constituye más de la mitadde todas las muertes perinatales.43,44Pre-embarazo IMC y muerte fetal fueronexaminado en el Diccionario Danés Cohorte Nacional de Nacimientos entre 54 505las mujeres embarazadas. Se informó de un aumento de 5 veces en el riesgo de todavía-nacimiento en las mujeres obesas. La obesidad antes del embarazo correlaciona con unaumento del riesgo de aborto espontáneo, tanto tarde y muerte fetalexpresados como hazard ratio (HR) y CI: antes de la semana 14: 0,8 (0,5-1.4); semana 14-19: 1,6 (1,0-2,5); 20-27 semanas: 1,9 (1.1-3.3); semanas, 28-36: 2,1 (1,0-4,4); semana 37-39: 3.5 (1.9-6.4); semana 40: 4.6(1,6-13,4). Las mujeres con sobrepeso también experimentaron una mayor HR después28 semanas, y especialmente después de las 40 semanas de gestación [2.9 (1.1-7.7)].45En un gran estudio basado en registros británica, el sobrepeso y lala obesidad fueron sólo ligeramente relacionado con la muerte intrauterina [OR: 1,1(IC: 0,9-1,2) y 1,4 (1,1 a 1,7), respectivamente] después de ajustar porenfermedades relacionadas con la obesidad en el embarazo.35En un gran emergente suecocohorte de base ulación de 167 750 mujeres, las RUP para muerte fetal tardíase incrementaron entre las mujeres nulíparas con sobrepeso yla obesidad [3.2 (1.6 a 6.2) y 4,3 (2,0-9,3), respectivamente]. En medio demujeres que tuvieron hijos, sólo las mujeres obesas tenían un aumento significativo en elriesgo de muerte fetal tardía [2.0 (1.2 a 3.3)].46Por otra parte, Salihu et al.47que se encuentra en una gran cohorte de 134 527 mujeres obesas que en general son obesos

madres eran alrededor de un 40% más de probabilidades de experimentar muerte fetal delas mujeres no obesas [HR ajustada: 1.4 (1.3 a 1.5)]. El HR (IC) paramuerte fetal aumentado de una manera dependiente de la dosis con el aumento deIMC: clase I (IMC 30-34,9): 1,3 (1,2 a 1,4); clase II (IMC 35-39,9): 1.4(1.3 a 1.6); y la obesidad extrema (IMC 40!): 1,9 (1,6 a 2,1) (P para la tendencia<0,01).Entrega 8. prematuroLa mayoría de los investigadores informan tanto de bajo peso antes del embarazo ypoco aumento de peso en las mujeres bajas de IMC como factores de riesgo de parto prematuronacimiento.48-50En cuanto a las mujeres obesas, los informes no son concluyentes.La evidencia actual sugiere que la obesidad puede estar asociada conparto prematuro inducido, pero el parto prematuro no espontánea.Smith et al.51informó que entre las mujeres nulíparas, el riesgo detrabajo de parto prematuro espontáneo disminuyó con el aumento de índice de masa corporal,mientras que el riesgo de requerir un parto prematuro electivoaumentado. Mujeres nulíparas mórbidamente obesos tenían másriesgo de parto prematuro por todas las causas. En contraste, la obesidad y electivaparto prematuro fueron sólo débilmente asociada entre multíparasmujer. Bhattacharya et al.52también informó de que la frecuencia departo inducido incrementa con el aumento de índice de masa corporal, el quirófano siendo más bajoen mujeres con bajo peso (IMC19.9) [0,8 (desde 0,8 hasta 0,9)] y la más alta enlos obesos mórbidos (IMC> 35) [1,8 (1,3-2,5)]. En un gran retro-estudio de cohorte prospectivo incluyendo 62 167 mujeres dentro de la danesaCohorte Nacional de Nacimientos, los riesgos de crudo de la ruptura prematura de parto prematurode las membranas y de los partos prematuros inducidos fueron mayores enlas mujeres obesas que en las mujeres de peso normal, especialmente antes de 34semanas completas de gestación [HR: (IC del 95%: 1,2 a 1,9) 1,5 y 1,2

(1,0-1,6), respectivamente].539. cesáreaLos estudios reportan un casi 2 veces mayor riesgo de parto por cesáreaen las mujeres que son obesos, incluso después de controlar otros factores.¿Por qué la obesidad aumenta el riesgo de cesárea con una aúnmayor riesgo entre las mujeres con obesidad mórbida necesita más estudio.El mayor riesgo de parto por cesárea en las mujeres obesas no debentomar a la ligera. Aparte del riesgo operatorio inmediato, elaumento de la tasa de cesárea en mujeres con sobrepeso y obesidad es tambiénasociado con un aumento de las complicaciones postoperatorias, tales comoinfección de la herida / avería, pérdida excesiva de sangre, venosa profundatrombosis y endometritis postparto. En una gran retrospectivaestudio que incluyó 26 682 mujeres nulíparas con plazo singletonentregas, la incidencia de parto por cesárea aumentó conaumento de pre-embarazo IMC de 14,3% para las mujeres delgadas(IMC <19,8) a 42,6% para las mujeres con obesidad mórbida (IMC! 35).Entre las mujeres sin ningún tipo de complicaciones, la estima ajustadariesgo relativo (RR) (IC del 95%) fue de 1,4 (1,0 a 1,8) en las mujeres con sobrepeso,(IC del 95%: 1.1 a 2.1) 1.5 entre las mujeres obesas y 3,1 (IC 95%: 2,3-4,8)entre las mujeres con obesidad mórbida.54Resultados similares fueron reportados porVahratian55mostrando un RR ajustado de 1,4 para el parto por cesáreaentre las mujeres con sobrepeso y obesidad. Después de controlartalla materna, la educación, el aumento de peso durante el embarazo, yinducción del parto, el RR ajustado por cesárea entremujeres con sobrepeso fue de 1,2 (0,8 a 1,8) y para las mujeres obesas 1,5(1,05 a 2,0). Weiss et al.56informó la tasa de cesáreaentre las mujeres nulíparas ser 20,7% para las mujeres de peso normal,33,8% para los obesos (IMC 30-34,9), y 47,4% para los obesos mórbidospacientes (IMC! 35). Resultados similares fueron reportados por Holger et al.,57con el aumento del riesgo de cesárea aumento con el aumentoIMC 25,1% (IMC! 30), 30,2% (IMC! 35) y el 43,1% en mórbidamentelas mujeres obesas (IMC! 40), principalmente debido a la cesárea repetida

secciones. Otro estudio realizado entre 1881 mujeres de bajo riesgoreportado una tasa de cesárea global del 5,1%, pero la tasa se elevó a 7,7%para las mujeres obesas (IMC> 29) en comparación con el 4,1% para las mujeres conIMC normal. Después del ajuste de la ganancia de peso, estatura baja,edad, paridad y complicaciones durante el parto materna avanzada, laOR (IC del 95%) para la obesidad era w4.0 (2,0-7,9) (P <0,001).58Interesantevez más, Brost et al.59encontrado que para cada aumento de una unidad en preembarazo o 27 a 31-semanas IMC resultó en un aumento paralelo en elprobabilidades de parto por cesárea de 7,0% y 7,8%, respectivamente. La obesidad estambién se asocia con un mayor riesgo de parto instrumental vaginal:33,8% en los obesos y el 47,4% en el grupo con obesidad mórbida frente20,7% en los controles.6010. Los defectos de nacimientoAparte del aumento de la falta de detección de defectos de nacimiento en los obesoslas mujeres debido a la difícil interpretación de marcadores séricos (cambios enEl volumen de distribución) y visualización subóptima de fetalanatomía mediante ecografía, según informan varios estudiosun aumento de hecho en los defectos de nacimiento entre las mujeres obesas. Walleret al.61en 1994 sugirió por primera vez que los hijos de mujeres obesas eranun mayor riesgo de defectos del tubo neural (OR: 1,8; IC del 95%: 1.1-3.0),espina bífida en especial (2,6; 1,5 a 4,5). Estos resultados han sidoconfirmado en estudios posteriores y también han demostrado una mayorriesgos de defectos cardíacos (1.18; 1.09-1.27)62y onfalocele (3,3; 1.0-10.3).63Debido a que estos tipos de anomalías congénitas se ven a menudocon diabetes pregestacional, algunos investigadores sugieren quemuchas de estas mujeres obesas pueden haber tenido sin diagnosticar tipo 2

diabetes.62Defectos del tubo neural se asocian con ácido fólico defi-deficiencias, sin embargo, no es concluyente si una deficiencia de este tipo es un contribuyentefactorizar al aumento del riesgo de defectos del tubo neural en mujeres obesas.Mojtabai64sugieren que las mujeres con un IMC> 30 necesitaríanincrementar su consumo de folato por 350mg / d para lograr el mismoniveles de folato como las mujeres con IMC <20. Por el contrario, Ray et al.sesenta y cincoenuna población canadiense estima si el riesgo de tubo neuraldefectos fue menor después de harina había sido fortificado con ácido fólico ysorprendentemente el resultado opuesto. Antes de la fortificación de la harina,aumento de peso materno se asoció con un modesto aumentoY. Yogev, GHA Visser / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 77-8479

Página 19riesgo de defectos del tubo neural (OR: 1,4; IC del 95%: 1,0 a 1,8); después de la harinafortificación el riesgo en realidad aumentó (2,8; 1,2 a 6,6).11. La macrosomíaMuchas variables se han asociado con el crecimiento excesivo o fetalmacrosomía. Cada vez más, el peso pre-grávido maternodisminución de la sensibilidad a la insulina pre-grávido han demostradocorrelacionan fuertemente con el crecimiento del feto, especialmente la masa grasa en el nacimiento.66Aumento de la resistencia a la insulina materna puede estar asociada conla función placentaria alterada además aumentó fetoplacentariadisponibilidad de nutrientes en el final de la gestación. Estos nutrientes incluyenglucosa, sino también libre de ácidos grasos y aminoácidos. Como resultado,mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de tener un macrosómicoinfantil; aquellos que son obesos con tolerancia normal a la glucosa soncasi el doble de probabilidades de tener un bebé macrosómico.67

Morbosoobesidad (IMC> 35) aumenta el riesgo de peso al nacer> 4.000 g (OR:2,1; IC del 95%: 1,3 a 3,2).52Ehrenberg et al.68revisado los resultados de 12950 embarazos y encontró que la obesidad y el diálogo pre-gestacionalBetes tanto se asocian de forma independiente con un mayor riesgo demacrosomía. Después de ajustar por factores de riesgo de confusión, éstosautores encontraron que, en comparación con IMC normal sujetos obesoslas mujeres estaban en riesgo elevado para la edad-grandes para la edad gestacionalrecién nacidos (LGA) entrega (16,8% vs 10,5%; P <0,0001), al igual quemujeres (12,3% frente a 10,5%; P ¼ 0,01). Baeten et al.69encontró que se aumentó el riesgo de tener un bebé macrosómico(aunque no de una manera relacionada con la dosis) con cada nivel de aumentoIMC independiente del diagnóstico de la diabetes [IMC> 30 (OR: 2,1;IC del 95%: 1.9 a 2.4); IMC 25-29,9 (1,5; 1,4 a 1,6); IMC 20-24,9 (1,2; 1.2-1.3)]. Debido a la prevalencia y la frecuencia del sobrepeso y lamujeres obesas es casi 10 veces la de la diabetes gestacional (45% vs4,5%), anormal hábito corporal materna es probable que tenga el StrongARMinfluencia gest sobre la prevalencia de macrosomía.Al estudiar los efectos de la obesidad sobre el resultado del embarazo esmenudo incierto si el cribado adecuado para GDM ha llevado a caboy por lo tanto es a menudo difícil evaluar si los efectos son causados porobesidad y / o por GDM. En un estudio realizado por Jensen et al., Todas las mujeres conSe excluyeron GDM.70Evaluaron el resultado del embarazo y el IMCen las mujeres danesas no diabéticos de glucosa tolerante. Concluyeronque el riesgo de complicaciones hipertensivas, cesárea,inducción del parto y macrosomía fueron todos significativamente mayortanto en mujeres con sobrepeso (IMC 25,0 a 29,9) y las mujeres obesas(IMC> 30,0) en comparación con las mujeres que tenían un peso normal (IMC18,5-24,9). Las frecuencias de la distocia de hombros, parto prematuro,y la morbilidad infantil que no sea macrosomía no fueron significativamenteasociado con el IMC materno. Este estudio poblacional claramentedemostraron que antes del embarazo con sobrepeso y la obesidad son

asociado con resultados adversos del embarazo en la glucosa tolerantemujer. Este estudio era único en que no había resultado solamedir, sino más bien la influencia de diferentes niveles de la obesidad enmujeres-glucosa tolerante durante el embarazo.12. implicaciones a largo plazoLas implicaciones de la obesidad materna superan con creces intrauterinala vida, que se extiende en la infancia y hasta la edad adulta con la salud severarepercusiones. Tanto el Barker71,72e hipótesis de insulina fetal73han propuesto que la salud cardiovascular deteriorada adulto es pro-gramado en el útero por la mala nutrición fetal, o genéticamente deter-la reducción del crecimiento fetal extraído mediada por la insulina, resultando en lanacimiento de un niño pequeño. Bajo peso al nacer puede ser una variable significativacapaz para el desarrollo de síndrome metabólico en la edad adulta.La obesidad es un factor de riesgo independiente en las poblaciones diabéticasestudió. Por lo tanto, es posible que el énfasis de hoy para abordarestilo de vida sedentario y las cuestiones relacionadas con la obesidad al fetola programación ya la desnutrición es ahora poco frecuente en los países desarrolladossociedades.La obesidad materna siempre se ha relacionado con la entrega deun bebé macrosómico. Ahora hay abundante evidencia que vinculamacrosomía que aumentó el sobrepeso y la obesidad en los adolescentes comoasí como los adultos.74-76Tal vez lo más alarmante es una retrospectiva recienteestudio de cohortes por Whitaker77de más de 8400 niños en los EE.UU.a principios de 1990. La prevalencia de la obesidad infantil eraentre 2,4 y 2,7 veces mayor en los en los hijos de mujeres obesasel primer trimestre en comparación con los niños cuyas madres IMC estaba enel rango normal en esta etapa temprana del embarazo. Estos hallazgosmantenido constante incluso después de controlar un riesgo adicionalfactores que incluyen el peso al nacer, la paridad, el aumento de peso y el tabaquismodurante el embarazo (RR: 2,0; IC del 95%: 1,7-2,3).

La epidemia de la obesidad y el riesgo subsiguiente de la diabetes ycomponentes del síndrome metabólico claramente pueden comenzar en el úterocon sobrecrecimiento fetal y la adiposidad. Totalmente 50-90% de los adolescentescon diabetes tipo 2 tienen un IMC> 27,78y 25% de los niños obesos4-10 años de edad han intolerancia a la glucosa.79No es sorprendentecon ello, un estudio adicional informó evidencia de un vínculo entrematerna la obesidad y las enfermedades cardiovasculares en los hijos adultos,confirmando la hipótesis de Barker de mayores tasas de mortalidad de adultosenfermedad coronaria en los hombres que fueron clasificados como de bajo al nacerde peso.80Además, se observó una asociación positiva entreIMC de la madre al momento del ingreso y futura tasa de mortalidad porenfermedad coronaria en la descendencia masculina. Llegaron a la conclusión de que lala obesidad de la madre puede ser una contri- todavía adicional independientefactor que contri- al bajo peso al nacer infantil. Fall et al.81reportado mayorlas tasas de adultos de la diabetes tipo 2 en los hijos de las madres que se encontrabanpor encima del peso medio en el embarazo. Por lo tanto, hay una aso-ación entre la obesidad materna (pero no paterna) y la insulinaresistencia sobre el riesgo de la descendencia de desarrollar enfermedad cardiovascularen la edad adulta. En un estudio adicional, de alto peso materno o BMIrepresentaron la asociación entre el peso al nacer y de adultosadiposidad.8213. maternas implicaciones a largo plazoAlgunos embarazos están asociados con materna excesivaaumento de peso. La retención de peso promedio después va el embarazoentre 0,4 y 3,8 kg.83-86La retención de peso después del embarazo tiene

ha atribuido a diversos factores causales, como el tabaquismocese, los cambios en la actividad que llevan a un estilo de vida más sedentario,factores socioeconómicos como los bajos ingresos, etc.Además, el aumento de la ganancia de peso durante el embarazo sigue siendoel factor más fuerte para la retención de peso después del embarazo.87,88Linne`et al.89informó que las mujeres con un aumento de peso de! 16 kg duranteel embarazo eran 2,5 veces más propensos a ser un retenedor de alto peso1 año después del parto.De igual importancia, las mujeres diagnosticadas con DMG tienenuna considerablemente mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 mellitusTarde en la vida. En un estudio de casos y controles, entre ellos 28 mujeres diagnosticadascon DMG en 1984-1985, y un grupo control de 53 mujeres quedio a luz en el mismo período de tiempo, Linné et al. realizado un 2 h por vía oralprueba de tolerancia a la glucosa 15 años después.90Diez mujeres (35%) en elGrupo DMG fueron diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 vs ningunoen el grupo control (P <0,001). La media de IMC en el grupo de diabéticosfue de 27,4 y en el grupo no diabético GDM 24,6 (P <0,05).14. Asociación entre la obesidad materna y GDMLa asociación entre la obesidad, la hipertensión y la insulinaresistencia en la diabetes tipo 2 es bien reconocido. Acerca de 3-15% demujeres desarrollan diabetes gestacional durante el embarazo. Aunque muchos factores sonrelacionada con este riesgo, incluyendo la etnia, la aparición anteriorde GDM, la edad, la paridad, antecedentes familiares de diabetes y el grado deY. Yogev, GHA Visser / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 77-8480

Página 20hiperglucemia en el embarazo, la obesidad actúa como un riesgo independiente parael desarrollo de GDM, con un riesgo de aproximadamente el 20%.26,27Ha sido mostrado

que incluso menores grados de intolerancia a los carbohidratos están relacionados conla obesidad y el resultado del embarazo.91,92Sebire et al.35encontrado un aumento de 2 veces en la tasa de GDM (OR:1,68; IC del 95%: 1,53 a 1,84). Kumari31en comparación obesos y no obesospacientes, encontrar una tasa de 24,5% GDM para el obeso y 2,2% para elno obesos. Bianco et al.39informó de un aumento de 3 veces en GDM paralos pacientes obesos. Un estudio de cohorte de base poblacional de 96 801nacimientos simples encontraron que las mujeres no sólo obesos (IMC> 30,0), perotambién las mujeres con sobrepeso (IMC 25,0-29,9) tuvieron un notable aumentoriesgo de diabetes gestacional (OR: 5,0 y 2,4, respectivamente).69Yogev et al.93en un estudio de 6857 mujeres, encontró una asociación directación entre las categorías de detección de glucosa, obesidad y tasa de GDM.Para los pacientes con 50 g de la prueba de provocación de glucosa (GCT) los resultados del cribadode 130 a 189 mg / dl, la tasa de obesidad fue w24-30%. A continuación, enGCT resultado> 190 mg la tasa de obesidad aumentó de 2 veces. En contraste,para las mujeres no obesas, la tasa de GDM aumenta casi linealmente paracada incremento de 10 mg en el valor de detección de glucosa. Estos datosdemuestran que la tasa de obesidad y tolerancia a la glucosa son ambosasociado con el desarrollo de GDM. Además, en otroestudio, Yogev et al.94han demostrado que el tamaño fetal y cesáreatasa están asociados con el grado de intolerancia a los carbohidratos comorepresentado mediante el cribado de resultados. Además, la obesidad eraun contribuyente significativo e independiente que afecta el tamaño fetal.Las mujeres embarazadas no diabéticos han sido las poblaciones de lamayoría de los estudios en los que la relación entre maternapeso antes del embarazo y el resultado perinatal se han abordado.

Sin embargo, hay pocos datos sobre la obesidad y el sobrepeso en GDM.Los pocos estudios que informaron la obesidad en la falta diabetes gestacionalinformación sobre el efecto de lograr niveles específicos de la glucemialas modalidades de control y tratamiento sobre el resultado del embarazo.95-97Leiken et al.95demostrado un riesgo independiente para la macrosomíaentre las mujeres obesas GDM. Encontraron que DMG tenía una frecuenciade macrosomía no es diferente a la de los sujetos no diabéticos: nomujeres obesas GDM con hiperglucemia en ayunas tratados con dietay la terapia de insulina tenían una frecuencia de macrosomía no es diferenteque la de las mujeres no diabéticas. Sin embargo, la dieta y la insulina no lo hicieronevitar el exceso de macrosomía en mujeres que eran obesas. Estasestudios tenían pequeños tamaños de muestra, no proporcionó información sobrecontrol de la glucemia y las variables de resultado único solamente evaluados.Materno edad, paridad, y la obesidad están sobrerrepresentados entreMujeres GDM. Estas variables deben ser controladas con el fin desacar conclusiones precisas, que también controlan los efectos de confusión.Por lo tanto, no está claro si la obesidad, el nivel de glucemia, o tratamientomodalidades es independientemente o acumulativamente responsable de fetalanomalías en el crecimiento.En un estudio previo, Langer et al.98encontrado que obesos y excesopacientes GDM peso que alcanzan los niveles establecidos de la glucosaControl con el tratamiento con insulina no mostró ningún aumento en el riesgoresultado compuesto, macrosomía y LGA comparación con normalidadpacientes GDM peso. Por el contrario, incluso cuando se tratan dieta obesospacientes lograron un buen control de la glucemia, no hubo mejoríaMent en el resultado del embarazo en comparación con el peso normalpacientes. Pacientes con sobrepeso y obesidad mal controlada,independientemente de la modalidad de tratamiento, tuvieron tasas significativamente más altas deresultado compuesto, las complicaciones metabólicas, macrosomía yLGA. Aunque la obesidad en sí misma está relacionada con resultados adversos enel embarazo, las mujeres diabéticas gestacionales tratados con insulina yposiblemente medicamentos antidiabéticos orales que alcanzan niveles específicos de

control glucémico tendrán embarazo resultados similares a losde las mujeres de peso normal. Estos resultados están en contraste con los deLeiken et al.95Sin embargo, el resultado mejoró en la insulinalas mujeres con sobrepeso y obesas tratadas pueden ser debido a una no identificadasefecto cado de la propia insulina en el feto o la activación de otravías de combustible metabólicas.15. Nivel de la obesidad en GDM y el embarazo resultadoVarios estudios han sugerido una mayor tasa de morbilidad enmórbida mujeres embarazadas no diabéticos obesos. Yogev y Langer99no encontraron diferencias significativas entre los obesos y obesos mórbidosmujeres en el resultado del embarazo en peligro por la diabetes cuandose lograron niveles específicos de control de la glucemia. Sin embargo, dostercios de los pacientes con obesidad mórbida no lograron alcanzar la deseadanivel de control glucémico y el 69% fueron tratados con insulina. EnAdemás de los factores de riesgo constitucionales como macrosomía anteriory la paridad, el nivel de control de la glucemia, obesidad y tratamientomodalidad resultaron ser contribuidores independientes a lavariable de resultado. Estos hallazgos apoyan la premisa de que el tratamientoMent con insulina y el logro del nivel establecido deel control glucémico en pacientes obesos se traducirá en una mejora de embarazosresultado nancy.La mayoría de los estudios han encontrado una asociación entretrastornos y la obesidad hipertensos. Independientemente de lograr esta-cidas niveles de control de la glucemia, la tasa de pre-eclampsia no erasignificativamente diferente entre la dieta tratada con sobrepeso y obesidadasignaturas. La tasa relativamente baja de la gravedad GDM en la dieta tratada-pacientes (glucosa plasmática en ayunas <95 mg / dL) puede dar cuenta de estadiferencia. En los sujetos tratados con insulina, una w3 veces mayor riesgo depreeclampsia se encontró en los pacientes que no lograronniveles establecidos de control de la glucemia. La insulina tratados con sobrepeso /los pacientes obesos en todas las categorías de IMC que alcanzaron niveles establecidosdel control glucémico tuvieron tasas similares de la preeclampsia.98,99Esta

estudio hace hincapié en que al lograr el nivel deseado de la glucemiacontrol, incluso en pacientes obesos, el riesgo de la preeclampsia puede seratenuado.16. La obesidad, diabetes gestacional y síndrome metabólico: un círculo viciosoEn 1988, Reaven propuso que la resistencia a la insulina estimulada-la captación de glucosa (resistencia a la insulina, IR) e hiper secundariainsulinemia están implicados en la etiología de las tres principales relacionadosenfermedades: enfermedades cardiovasculares (ECV), la diabetes tipo 2 yhipertensión. Acuñó el término que ha sido 'el síndrome de X'modificada posteriormente con el síndrome metabólico (MS) para describir un grupo deanomalías que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular: la resistencia a la insulinala captación de glucosa estimulada, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia,aumento de triglicéridos (TG), disminución de la lipoproteína de alta densidadcolesterol (HDL) y la hipertensión.100La obesidad es el másfactor de riesgo importante para la MS. En el estudio NHANES, MS erapresentar en el 4,6%, 22,4% y 59,6% del peso normal, sobrepeso,y los hombres obesos, respectivamente, y una distribución similar fueobservado en las mujeres.101Una circunferencia de cintura grande identifica hastaal 46% de los individuos que van a desarrollar el síndrome metabólicodentro de los cinco años.102El riesgo de enfermedad cardiaca isquémica KuopioFactor estudio informó que los hombres con los MS son tres ocuatro veces más probabilidades de morir de enfermedades cardiovasculares que los que no lacondición.103Un meta-análisis de varios ensayos europeos reportadola MS planteó la HR de ECV 0,6 a 2,8 para las mujeres.10417. GDM y la enfermedad cardiovascular posteriorExisten pocos estudios en busca de complicaciones cardiovasculares enmujeres con DMG. Mestman informó sobre la incidencia de las enfermedades cardiovasculares en

58 mujeres con DMG y 31 controles de 12-18 años después de suembarazos. Veintiséis (45%) de las mujeres desarrollaron GDMhipertensión en contraposición a uno (4%) del grupo de control. Cinco GDMlas mujeres tuvieron un accidente cerebrovascular y cuatro de un infartomiocardio en comparación con ninguna de las mujeres de control.105O'Sulli-camioneta106datos preliminares presentados que muestra una significativamente mayorla mortalidad en mujeres GDM comparación con los controles de seguimientoestudiar hasta 26 años después del parto. Informó una mayor incidencia deY. Yogev, GHA Visser / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 77-8481

Página 21factores de riesgo cardiovascular en las mujeres GDM incluyendo dyslipi-Demia e hipertensión.18. GDM como predictor para el posterior desarrollo de lasíndrome metabólicoVarios estudios han investigado la relación entreGDM y MS posteriores. Bo et al. informó sobre el desarrollode la esclerosis múltiple en un grupo de 81 mujeres con DMG previa. Prevalencia de laMS y sus componentes era 4.2 veces mayor en las mujeres con anterioridadhiperglucemia gestacional y 10 veces mayor si antes del embarazoobesidad coexistió en comparación con los controles normoglucémicos,lo que sugiere que GDM, especialmente en combinación con pre-obesidad embarazo, predice un síndrome subsiguiente de altariesgo cardiovascular.107Verma et al. confirmó este hallazgo. Ellosinformó que el 27% de los 106 pacientes con DMG y 8,2% de los 101controles desarrollaron características de resistencia a la insulina por 11 años después dela entrega. El riesgo acumulativo de desarrollar EM en el próximo 2años fue 26 veces mayor entre los sujetos GDM con pre-embarazosobesidad nant, en comparación con los controles. Se concluyó quela obesidad y la diabetes gestacional en un embarazo anterior son factores de riesgo significativospara el desarrollo de la EM y los factores de riesgo cardiovascular.

108Pallardoet al. en España estudiado 788 mujeres caucásicas con DMG entretres y seis meses después del parto. Cuarenta y tres (3,7%) fueron diag-olfateado con diabetes manifiesta. El área bajo la pospartocurva de glucosa se asoció positivamente con el IMC, circunferencia de la cinturaConferencia, la cintura / cadera, triglicéridos y presión sistólica y diastólicapresiones arteriales. Se concluyó que la glucosa pospartointolerancia predice un perfil cardiovascular alto riesgo de queincluye factores de riesgo además de la diabetes tipo 2.10919. ConclusiónLa obesidad se ha convertido en una epidemia. Se asocia con la infertilidady con muchas complicaciones en el embarazo. Por otra parte, se asociacon GDM, lo que aumenta el riesgo de estas complicaciones. En obesoslas mujeres, la modificación de los factores de riesgo antes o al comienzo del embarazo esrecomendada. Tratamiento de la infertilidad debe ir precedida de pesoreducción. Esto último puede dar lugar a la concepción espontánea (yprevención de embarazos múltiples), y en un mejor resultado deembarazo.Las opciones de tratamiento durante el embarazo utilizando farmacológico omedios quirúrgicos están contraindicados. Los estudios son necesarios paraaclarar la seguridad de una dieta durante el embarazo. Sin embargo, el aumentola actividad física en las mujeres que son alimentos sedentaria y saludableopciones en lugar de "comidas rápidas" pueden resultar en un mejor embarazoresultado tanto para la madre y el niño.La epidemia mundial de obesidad adolescente y adulto puedeno sólo ser un resultado de nuestro estilo de vida de la actividad inadecuada y pobresdieta; también puede ser propagado y mejorado en una mucho antesetapa de la vida a causa de un medio metabólico anormal en el úterodurante la gestación. Porque sabemos que el tratamiento de la forma de vidala obesidad es rara vez tienen éxito en el largo plazo, tenemos que darseria consideración a la prevención. El potencial de in uteroterapia y prevención de macrosomía fetal, posiblemente a través demedidas de estilo de vida antes y durante la gestación, y el logro denivel deseado de control glucémico en los embarazos complicados condiabetes, debe convertirse en un foco de investigación de gran interésen relación con el corto y largo plazo de prevención de la obesidad yla progresión hacia diabetes manifiesta y el síndrome metabólico. los

mismo vale para prevención de la obesidad en la niñez temprana, ya que essabe que la diabetes tipo 2 está precedido generalmente por una excesivaaumento de peso en la primera infancia.Puntos de PrácticaPre-embarazo con sobrepeso y la obesidad se asociancon resultados adversos del embarazo en la glucosa tolerantemujer.La obesidad se asocia con GDM, y aumenta el riesgoel resultado del embarazo de pobres.Medio metabólico anormal en el útero durante la gestacióncomplicado con diabetes puede aumentar el riesgo deobesidad infantil, diabetes y síndrome metabólico.GDM es el marcador más importante para el futuro desarrolloción del síndrome metabólico.

Anomalías congénitas en el embarazo diabéticoresumenLas malformaciones congénitas son más comunes en los bebés de mujeres diabéticas que en los niños de no-mujeres diabéticas. La etiología, patogenia y prevención de las malformaciones inducidas por la diabetes tienenestimulado considerables esfuerzos de investigación clínica y básica. El objetivo final de estos estudios ha sido la deobtener una comprensión del proceso teratogénico, lo que puede permitir terapéutica preventiva precisamedidas en los embarazos diabéticos. Los resultados de los estudios clínicos y básicos apoyan la opinión de unprincipios de la inducción de gestación de las malformaciones en el embarazo diabético por un proceso teratogénico deetiología multifactorial. Pueden existir posibles dianas para nuevos esfuerzos terapéuticos revelados por eltrabajo de investigacion. Por lo tanto, las futuras incorporaciones a los esfuerzos terapéuticos pueden incluir la suplementación conantioxidantes y / o ácido fólico, aunque se necesita más investigación para delinear las dosis ycompuestos para ser utilizados. A medida que la investigación sobre la predisposición genética para la inducción de teratogénicomalformaciones por la diabetes materna comienza a revelar nuevos genes y productos génicos implicados en el

etiología de las malformaciones, puede surgir un conjunto de nuevas dianas para la intervención.Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.1. IntroducciónLa incidencia de malformaciones congénitas aumenta en diálogoembarazo Bética. ¿Qué causa estos eventos desafortunados? Cómo se puedeprevenir las anomalías? Estas son preguntas pertinentes, quehan sido atacados por los dos estudios clínicos y básicos durante el últimodécadas.Este artículo examina las observaciones clínicas, los traduceen preguntas y estudios experimentales pondera el animal-relacionadosrespuestas a estas preguntas, así como sus posibles consecuenciaspara el tratamiento de las mujeres diabéticas embarazadas.Por último, vamos a examinar los esfuerzos de investigación en la clínica ycampos experimentales y tratar de estimar el impacto futuro desus posibles resultados en la comprensión y el tratamiento clínicodel embarazo diabética.2. Las observaciones clínicasIntolerancia a los carbohidratos es el metabólica más comúncomplicación del embarazo. Una revisión de la literatura indicaque la incidencia de la diabetes mellitus gestacional (GDM) varíaentre 1% y 5%. Entre 0,2% y el 0,3% de los embarazos producirseen las mujeres con diabetes pre-gestacional, es decir, la diabetes tipo 1, tipoDiabetes tipo 2 y la diabetes-madurez aparición de los jóvenes (MODY).Cuando no se reconoce y se trata adecuadamente, la diabetes enel embarazo se asocia con un alto desperdicio perinatal, congénitaanomalías, macrosomía y neonatal, la infancia y el adultocomplicaciones.1El bebé de la madre diabética también tieneaumento del riesgo de varias complicaciones neonatales, tales como mac-rosomia, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia. Hasta el 25% de dicha descendencia se han reportadocon estas complicaciones. También parece que la detección temprana yposterior estricto control metabólico de las mujeres embarazadas condiabetes en el embarazo debería disminuir la frecuencia y severidadde algunas de estas complicaciones a corto y largo plazo en eldescendencia de la madre diabética.Los ensayos clínicos han demostrado que la atención previa ycontrol de la glucemia puede reducir considerablemente la tasa de congénitamalformaciones en los hijos de madres diabéticas. Estos estudios,

que exploró la influencia de la normoglucemia preconcepcióny después de la concepción estricta de control metabólico en la prevalencia deprincipales anomalías congénitas, revelaron resultados positivos (reducción dela incidencia de anomalías congénitas). La combinación delos resultados de los estudios prospectivos revela una tasa de malformaciónw2% entre los hijos de preconcepción registrada y tratadamadres y 10% para el grupo después de la concepción.2-5A pesar de estoexcitante posibilidad de reducir la tasa de malformaciones congénitas enhijos de madres diabéticas a la de la población de niños demadres no diabéticas, sólo el 30-60% de todas las mujeres con pre-gestacionaldiabetes mellitus cional se refirió al embarazo diabetes-in-clínicas antes de la concepción. Es uno de nuestro futuro tiene como objetivo educar a todoslas mujeres con diabetes y todos los médicos que atienden a las mujeres condiabetes acerca de la necesidad de lograr el control de la glucemia antesintentar el embarazo.* Tel .: 18 4714129 þ46; fax: þ46 18 550720.E-mail: [email protected] contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2008.11.001Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 85-93

Página 25Durante la terapia intensiva de insulina en dependiente de insulina (tipo 1)pacientes, hay un aumento de tres veces en la tasa de hipotensión severaglucemia. El hecho de que los resultados de la mayoría de los estudios muestran un parecidotasa de malformaciones congénitas entre la descendencia de tipo 1madres que recibieron intensificaron el tratamiento peri-concepcional ycontroles, sugiere que la hipoglucemia severa probablemente nodesempeñar un papel importante en la determinación de la tasa de congénitamalformaciones.A pesar de un aumento de los esfuerzos clínicos para mejorar el control glucémico

durante el embarazo diabética, sin embargo, la tasa de malformaciones congénitasformaciones permanece aumentaron en los estudios de gestación diabética detipo 1,6-9tipo 2,9.12y GDM.10,13La prevalencia de los principalesmalformaciones congénitas es de aproximadamente tres a cinco vecesmayor en los bebés de madres diabéticas que la descendencia de no-mujeres diabéticas14-17y actualmente es la causa más común demuerte perinatal entre estos niños.18,19La diabetes está asociada con una variedad de anomalías, principalmentecardiovascular, sistema nervioso central, y musculoesquelético.20La mayoría de estos son dos a cuatro veces más frecuente en los lactantes demadres diabéticas. La malformación considera más camino-ognomic a los hijos de madres diabéticas - regresión caudalsíndrome o agenesia sacra - se afirma que es 200 a 400 veces másfrecuente,21pero sigue siendo una anomalía rara.La mayoría de los embarazos no son reconocidos clínicamente hasta las dos o mássemanas después de la concepción; por lo tanto, el estricto control de la glucemia con frecuencia se iniciadespués de los períodos críticos de la embriogénesis y organogénesis tenercomenzado. El control intensivo de la glucosa en la sangre comenzó a principios deel embarazo puede, pues, ser insuficiente para prevenir el embarazo adversoresultados.3. lecciones etiológicos de trabajo experimental básicaSe ha sugerido que la ausencia de una malformación específicapatrón para la embriopatía diabética señala la presencia devarios factores teratológicos y mecanismos en embarazos diabéticosnancy.

22Asimismo, el número de diferentes agentes teratógenosidentificó que indicaría que embriopatía diabética es de complejaetiología.23-25Tanto los factores ambientales y la predisposición genética parecenser de importancia en embriopatía diabética. Varios teratológicavías se han sugerido, a menudo de la experiencia clínica, yposteriormente caracterizado en diversos sistemas experimentales. losfactores teratogénicos maternas más a menudo indicados son hiperglu-CEMIA26-29y cetonemia.25,30-38Principales procesos teratogénicos entejidos embrionarios hasta ahora identificados incluyen alteraciones del metabolismoy sistemas de señalización, tales como el metabolismo de inositol,39-44sorbitol,39,41,43,45,46de ácido araquidónico / prostaglandinas,40,47,48fólicoácido,49,50y especies reactivas de oxígeno,51-54así como alteraciones enla activación de la proteína quinasa C (PKC) isoformas.55-58El Embryformación onic de proteínas glicosilada,59-61y de la madre y del fetogenotipos62-66También se sugieren para influir en el teratológicaacontecimientos en el embarazo diabético.El creciente conocimiento teratológica aún no ha generado ningúnimportantes alteraciones o añadido nuevos agentes terapéuticos para el

manejo clínico del embarazo diabética. La importancia de man-que contiene la normoglucemia y evitar cetonemia son comunesconocimiento; sin embargo, ningún intento sistemático para evaluar lapotencial del tratamiento antioxidante,51o para estudiar la posibleefectos beneficiosos de la administración de ácido fólico49a diabética embarazadalas mujeres, se han reportado como todavía.3.1. Enhanced actividad de la vía poliolLa vía de los polioles implica la conversión de la glucosa ensorbitol. Este proceso es catalizada por la enzima aldosa reductasa,presentar en la mayoría de los tejidos del cuerpo, que no suele metabolizarla glucosa debido a la alta KMde esta sustancia. En no-diabetes compensadas, en particular en tejidos que son librementepermeable a la glucosa, sorbitol se produce a una tasa mayor yse asocia con ocular, neural y lesiones renales. La acumulaciónción de sorbitol o, más generalmente, el aumento de la actividad de lavía de los polioles, se ha demostrado de forma convincente que serperjudicial para la función de las células en los tejidos de glucosa-permeable. Estadaño es reversible al principio pero más tarde progresa a permanentealteración estructural. Inhibidores de la aldosa reductasa (IRA) tienenha utilizado con éxito para disminuir algunos de los diabetes relacionadalos cambios en los tejidos afectados sin modificar la hiperglucemia.Una hipótesis ha propuesto que la vía de los polioles excesola actividad es el denominador común de la nefropatía, neurop-athy, y retinopatía de la diabetes en virtud de la compartimentalagotamiento de myo-inositol. Esto también puede aplicarse a los congen- diabéticamalformaciones ital (ver más abajo).La exposición a un ambiente embrionario rendimientos mejorada diabéticaformación de sorbitol.39,41,43,45,46Varios estudios de las IRA en el embarazoanimales diabéticos han logrado reducir el aumento de sorbitolniveles, pero sin disminuir el aumento de la malformacióntasas.

41,67Por lo tanto, la acumulación de sorbitol parece ser un ladofenómeno de la vía teratogénico.3.2. Agotamiento de inositolLa alta concentración de glucosa en causas vitro disminución de los niveles deinositol en el embrión debido a la alteración de la absorción,44produciendo unadeficiencia de inositol embrionario39,43,68concomitante con unaaumento de la tasa de dysmorphogenesis embrionario.Myo-inositol es un precursor vital de efectores de señalización celular,que conduce a la formación de fosfoinosítidos y diacilglicerol(DAG) a través de la hidrólisis parcial de fosfolípidos. DAG esinvolucrado en el mantenimiento de la actividad Na / K-ATPasa, como mediadapor la proteína quinasa C de la enzima (véase más abajo), que se cree queconvertir ATPasa de la inactiva a la forma activa. ATPasa esresponsable de bombear de sodio fuera de la célula, y sodioretención, provocando potenciales de membrana alteraciones, pueden ser lapaso inicial en la cadena de las lesiones celulares deletéreos expresadas poraumento de la permeabilidad de la membrana a las proteínas y otrosmacromoléculas.La suplementacióndeinositolaalta glucosa-cultivadasembriones40-42o adición a la dieta diabética roedores embarazadas69-72disminuye tanto la deficiencia de inositol y la tasa de embrionariotrastornos del desarrollo. Por otra parte, la adición del inhibidor de la absorción de inositolscylo -inositol al medio de cultivo de embriones de roedores causascambios similares a los embriones, es decir, tanto la deficiencia de inositol ytrastornos del desarrollo embrionario.68,73Además, de manera similar a ladaño inducido por glucosa, tanto la deficiencia de inositol y la

trastornos del desarrollo del embrión causada por scylo -inositol puede haber dismi-ISHED mediante la adición de inositol al medio de cultivo.68,73Estashallazgos identifican la deficiencia de inositol como un componente probable de diálogoteratogénesis diabética.74Sin embargo, la adición de antioxidantes disminuyetanto inducida por glucosa y escilo -inositol inducida por disfunción embrionariamorfogénesis in vitro,55,75Por lo tanto, la deficiencia de inositolparece inducir estrés oxidativo embrionario, que a su vez provocatrastornos del desarrollo embrionario.Los bajos niveles de tejido de myo-inositol aparentemente resultan enconsigue fosfolípido deficiente73con una reducción de PKCactividad55(ver más abajo) y la interrupción de la transducción de señales.Estos resultados muestran que la adición de myo-inositol a la culturamedio de embriones reduce la teratogenicidad de altaglucosa.40-42,55,73Como se mencionó anteriormente - la presencia de la vía de poliol en laembrión temprano después de la implantación ha sido claramente establecida, yaumentos en el contenido de sorbitol del conceptus han sido provocadacon la hiperglucemia. Sin embargo, las IRA no disminuyó la incidenciaUJ Eriksson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 85-9386

Página 26de las lesiones congénitas a pesar de la atenuación en el aumento de tejidosorbitol.45Los aumentos inducidos glucosa en sorbitol se deberán adjuntarseacompañada de una caída en el contenido de myo-inositol de la concepción.44

loscambios en myo-inositol eran inversamente proporcional a la glucosacontenido del medio de cultivo y no afectados en dos estructuralmenteIRA disímiles.393.3. Actividad de la proteína quinasa C AlteredEn los embriones expuestos a un ambiente diabética / hiperglucémico,dos fuertes influencias sobre la activación de la PKC son discernibles: uninhibitoria mediante la disminución de la disponibilidad de inositol que reduzcaphoshoinositides y por lo tanto disminución de la activación de PKC; el otrovía sería estimulante a través de una mayor líder flujo glucolíticoa una mayor producción de DAG que activar varios PKCisoformas. De hecho, hay pruebas para estos efectos en ambostrabajo experimental.55,56En este contexto, es digno de nota que la señalización de la PKC es ciaciónciados con la apoptosis, especialmente las isoformas de PKC-dy PKC-z.76,77Se ha sugerido que la PKC-destá implicado en la estabilización de p53proteínas78y asociados con especies reactivas de oxígeno producciónción,79ambos de los cuales sería en última instancia conducir a la muerte celular por apoptosis.En el embarazo diabética experimental, alterado activación de la PKCisoformas se asoció con un ambiente hiperglucémico.57PKC-dla actividad fue mayor en embriones cultivados en medio con altoglucosa durante 24 h en comparación con los embriones cultivados en bajaconcentración de glucosa. La suplementación dela

ciano-4-hidroxiácido cinámico y N-acetilcisteína (NAC) a medio-alto de glucosa-PKC-normalizadadactividad, y la adición de PKC-despecífico de inhibidora medio-alto de glucosa también PKC normalizadodla actividad; en todocondiciones del dysmorphogenesis embrionaria inducida por glucosa eradisminuido.583.4. Deficiencia de ácido araquidónicoVarios investigadores sugirieron que el desarrollo normal deuna variedad de estructuras, incluyendo el paladar, la mandíbula, el tubo neural,los genitales y el corazón, requiere rotación fosfatidilinositol acopladaa la cascada del ácido araquidónico, lo que conduce a la prostaglandina síntesis.La interrupción de esta vía bioquímica por la hiperglucemia puedeproducir anomalías congénitas.Metabolismo alterado de ácido araquidónico y prostaglandinasse ha encontrado en estudios previos de embarazos diabética experimentalnancy. La adición de ácido araquidónico en el medio de cultivo erademostrado que bloquear la dysmorphogenesis embrionaria provocada por altala concentración de glucosa,80un hallazgo que se ha repetido81yexpandido82en estudios posteriores. Inyecciones intraperitoneales deel ácido araquidónico en las ratas diabéticas embarazadas disminuyó la tasa deel daño del tubo neural,80al igual que el enriquecimiento de la dieta de la embarazadaratas diabéticas con ácido araquidónico,71,83indicando de este modo turbacionesBance en la cascada del ácido araquidónico, como consecuencia de un diabéticoambiente.

84La adición de PGE2al medio de cultivo también bloqueateratogénesis inducida por glucosa in vitro,40,82así como maldevel-rrollo de embriones cultivados en suero diabética.85Las mediciones dePGE2han indicado que esta prostaglandina disminuye enembriones de roedores diabéticos durante el período del tubo neuralcierre,86,87en los embriones de alta glucosa-cultivadas,87así como en elsaco vitelino de embriones de mujeres diabéticas.88Además, otroprostaglandina, IGP2, Un agonista del proliferador de peroxisomasdelta receptor activado (PPAR-d) Complejo también se ha demostrado queser disminuido en los mismos embriones.89Estudios anteriores han demostrado, sin embargo, que la absorción deácido araquidónico por saco vitelino de embriones se incrementa en un hiperambiente glucémico.48Este hallazgo podría impedir una absorciónLa deficiencia de ácido araquidónico en el embrión de los diabéticosembarazo, un resultado apoyado por la demostración de sin cambiosconcentración de ácido araquidónico en las membranas de alta glucosaembriones cultivados in vitro.90Recientemente, sin embargo, medidas en

day-12 embriones indican una concentración de ácido araquidónico disminuidoción en las crías de ratas diabéticas.72En un estudio in vitro, Wentzel y compañeros de trabajo encontraron una abajoregulación de la expresión del gen de la ciclooxigenasa (COX) -2, laforma inducible de la enzima COX, así como una glutatiónpotenciación, dependiente de la conversión del PGH precursor2a PGE2.87El PGE2concentración de día-10 embriones ymembranas se redujo después de la exposición a la alta glucosa in vitroo diabetes in vivo. In-vitro adición de NAC para alta glucosaculturas restauraron los PGE2la concentración.87La hiperglucemia o dia-betes inducida downregulation de embriones COX-2 expresión génicaSion puede ser un evento temprano en embriopatía diabética, dando lugar arebajado PGE2niveles y dysmorphogenesis. Tratamiento antioxidanteno impide la disminución de la COX-2 niveles de mRNA pero restauracionesPGE2concentraciones,87lo que sugiere que la oxidación inducida por diabetesestrés agrava la pérdida de la actividad COX-2.Cultura de embriones de rata con inhibidores de la COX, la indometacina yácido acetilsalicílico dio lugar a malformaciones similares a lascausada por la cultura de alta glucosa, un mal desarrollo que erabloqueada por la administración de suplementos de ácido araquidónico o PGE2.82

Adiciónde la superóxido dismutasa (SOD) o NAC disminuido el bidores de la COXdysmorphogenesis inducida itor-, análogo al efecto de laantioxidantes en trastornos del desarrollo embrionario inducida por glucosa.82Este resultado, junto con el hallazgo de glucosa disminuidainducida embriopatía por adición de ácido araquidónico80-82yPGE2,40,82sugiere una estrecha relación entre los efectos teratogénicos causadospor una síntesis de prostaglandinas disminuido y especies reactivas de oxígeno(ROS) en exceso de embriones sometidos a un entorno diabética,91comoasí como entre inositol y prostaglandinas.40La hiperglucemia oregulación a la baja de la diabetes inducida embrionaria gen COX-2expresión puede ser un evento temprano en embriopatía diabética, lo que llevade bajada PGE2niveles y dysmorphogenesis, presumiblementeporque esta vía desempeña un papel importante en el tubo neuralel desarrollo. Tratamiento antioxidante no impide la disminuciónen los niveles de la COX-2 mRNA pero restaura PGE2concentraciones, lo que sugiereque el estrés oxidativo agrava la diabetes inducida por la pérdida de la COX-2actividad. A partir de estos datos, se puede concluir que la disminucióndisponibilidad de ácido araquidónico y la disminución resultante en variosprostaglandinas, en particular PGE2, Es probable que participen en elteratogenicidad del embarazo diabético.84,92Otros estudios han demostrado que un entorno parecida a la diabetesaumenta los niveles de isoprostanos

87y disminuye PGE embrionario2concentración86,87,93en tejidos embrionarios. Isoprostanos, por ejemplo, 8-epiPGF2la, Son compuestos de prostaglandina como formados in situ a partirperoxidación del ácido araquidónico por no enzimática, radicalización gratuitareacciones catalizadas, y por lo tanto sirven como indicadores de lípidosperoxidación94-96con actividad teratogénica independiente.973.5. El exceso de especies reactivas de oxígenoEstudios experimentales previos han sugerido que la terato-impacto lógica de un entorno diabético depende en parte de más deROS en el embrión51como consecuencia de cualquiera de aumento de oxígeno librela formación de radicales52,98,99o disminución de la capacidad de eliminación de ROS-enzimas,53,100-103o ambos. El trabajo previo ha demostrado quela suplementación de agentes antioxidantes tales como cobre y zincSOD,51,52NAC,75vitaminas E y C102y ácido fólico49in vitro, así comohidroxitolueno butilado,54vitamina E,

104-110vitamina C,109.111NAC112y ácido fólico49in vivo atenuar tasa de malformación y disminuirmarcadores de estrés oxidativo, por ejemplo mediante la normalización de los niveles tisulares de tio-sustancia reactiva de ácido barbitúrico,106isoprostano 8-iso-PGF2la87,97y carbonilado proteínas.113Adición de enzimas de lavado, por ejemplo, SOD, catalasa o glutatiónperoxidasa, a la cultura medio protege embriones de rata deUJ Eriksson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 85-9387

Página 27inducida por la alta concentración de glucosa en dysmorphogenesisvitro.51Concentraciones teratogénicos debhidroxibutirato o laanálogo de aminoácido de cadena ramificadalaácido puede ser -ketoisocaproicbloqueados por adición de SOD al medio de cultivo,52y adiciónde SOD o NAC disminuye la dysmorphogenesis causada por dia-suero Bética.75En un estudio del desarrollo temprano de neural cranealcélulas de la cresta, se demostró que la glucosa alta inhibidos, y NAC

normalizado, la migración y proliferación de estas células, y quelas células de control de origen en la cresta neural no no fueron afectados por cualquieratratamiento.114El examen de las camadas de ratas diabéticas demostrórebajadolatocoferol (vitamina E) concentración en el día 11 embrionesy en el hígado de días-20 fetos.106La evidencia directa de ROS exceso de tejido embrionario ha sidodifícil de demostrar, sin embargo. En las células neuroepiteliales mito-mitocon- hinchazón resultados de la exposición a un estado diabético en vivoo hiperglucemia in vitro.115116Esta hinchazón de gran amplitud puedeser afectado por la suplementación con antioxidantes.107Además, en elcélulas neuroectodérmico evidencia indirecta se encontró de superóxidola producción en respuesta a la hiperglucemia.98Esto sugiere que a largoexposición a largo plazo a la alta glucosa crea exceso de ROS embrionaria ya seaaumento de la producción de ROS,98o desde antioxidante disminuidacapacidad de defensa.100 117 118ROS exceso puede ser relativamente pequeño,restringido a las poblaciones de células particulares,119120y tienden a variarcon el tiempo gestacional y el estado nutricional, por lo que ROS directadeterminacionesdifícil. A pesar de eso,una cíclicavoltametríamedición de potencial de oxidación en roedor de preimplantaciónembriones cultivados en suero diabética indicaron la presencia de ROS

exceso también en esta etapa.121Hinchamiento mitocondrial de alta amplitud se demostró enneuroectodermo embrionario de embriones expuestos a un ambiente diabéticaAmbiente,116una inflamación disminuida por el tratamiento antioxidante deLa madre,107que implican un desequilibrio ROS embrionario, conconsecuencias concebibles para la tasa de apoptosis en susceptiblelinajes de células en el embrión.122Además, los fetos y embriones deroedores diabéticos muestran mayores tasas de daño en el ADN,123124otro indicio de una mayor actividad ROS en el embrióntejidos.La fuerza impulsora detrás del celular oxidativo inducido por la diabetesestrés es probable que esté asociado con la glucosa mejorada lismometabo-125-127en las células embrionarias y fetales expuestos a lael aumento de los niveles ambientales de la glucosa. Una fuente primaria putativa delos compuestos radicales reactivos serían las mitocondriasrecibir una alta afluencia de piruvato y oxígeno, y, posteriormente,produciendo una gran cantidad de ROS (principalmente superóxido)98en elprocesos oxidativos de la cadena de transporte de electrones. La subsiguientefuga de superóxido en otros compartimentos de la mitocondriasDria y el citosol, y el ulterior formación de hidrógenoradicales peróxido e hidroxilo, deben producir alternativa mitocondrialciones,116así como la peroxidación lipídica87y daño en el DNA123en el

embrión. Hay varias observaciones en apoyo de esta noción.Las alteraciones estructurales, hinchazón, principalmente de alta amplitud dela mitocondria embrionario,116están disminuidas por la madretratamiento antioxidante,107apoyando así la idea de unaEtiología de los cambios estructurales relacionados con ROS. El lípido mejoradoperoxidación, como se evidencia por el aumento de los niveles de la isoprostane8-iso-PGF2la,87,97,128puede inducir varias vías teratogénicos enAdemás de la perturbación del desarrollo causado por la peroxidaciónde los lípidos estructurales en las membranas mitocondriales y celulares. porejemplo, se ha demostrado que 8-iso-PGF2la, cual esproducido no enzimáticamente por oxidación mediada por ROS deácido araquidónico en la descendencia,128tiene su propia teratogénicola potencia.97Además, una excesiva de la peroxidación araquidónicoácido puede obstaculizar la biosíntesis de prostaglandinas por ozonopiscinas precursoras, y, en particular, el rendimiento disminuyó la concentración deprostaglandina E2(PGE2),86que podrían obstruir el tubo neuralcierre.87

El daño en el ADN inducido por ROS-123puede perturbar directamente rrollorrollo por alteraciones en la expresión de genes clave. Además, el celularProcesos de reparación del ADN pueden activar poli (ADP-ribosa) polimerasa(PARP), que puede causar la gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasagenase (GAPDH) la inhibición por poli (ADP) ribosilación.129La redresultado sería disminuido la actividad GAPDH embrionario, que tieneha demostrado en embriones de rata sometidas a la diabetes in vivo yglucosa alta in vitro.130Además, el flujo glucolítico disminuidoproximal a GAPDH129y la presencia de una mayor ambientlos niveles de glucosa rendirán una mayor flujo en el poliol39,45y hexvías osamine.131Un aumento de la disponibilidad de glicoproteína proximalintermediarios líticas aumentarían la producción y la causa DAGactivación de varias isoformas de PKC,56,57así como mejorar el flujoen el producto final de glicación avanzada vía.60Toda laconsecuencias de la actividad GAPDH inhibido pueden contribuir así ael resultado del embarazo teratogénico diabética. Evidentemente, haymúltiples formas para que un estado inducido por la diabetes del estrés oxidativo en laembrión perturbar embrionario y el desarrollo fetal, varios deque tienen un considerable apoyo experimental.Otra consecuencia de un estado de estrés oxidativo seríaaumento de la apoptosis en el tejido embrionario y fetal,132que tieneha descrito,

126,133-135y sugirió estar mediada por un aumento deJun-amino-terminal quinasa 1 y 2 (JNK1 y 2) la actividad.110.136TieneTambién se ha sugerido que la diabetes materna induce una respuesta inflamatoriaestado en el embrión, donde citoquinas proinflamatorias, es decir,TNF-la,137138actuar para regular a la baja del principal ROS-barridoenzimas a través de aumento de la actividad de la proteína activada por mitógenosquinasas.139La relación exacta entre aumento de la apoptosis yinducción de malformaciones aún no está claro, sobre todo desde que no lo hacemoscomprender plenamente la transmisión específica de un aumento general dela muerte celular programada en desarrollo precisamente restringidodaños en los órganos embrionarios o sistemas de órganos.134Por lo tanto, parece que los embriones expuestos a un ambiente diabéticamostrar dysmorphogenesis pronunciada, que puede ser inducido poraumento de la producción de ROS intra-embrionario. El bloqueo de exceso de ROSla actividad puede constituir una alternativa terapéutica importante en elfuturo.3.6. El ácido fólico agotamientoEl riesgo de malformaciones congénitas,14,17incluyendo el tubo neuraldefectos (DTN)20en el embarazo diabético es de dos a cinco veces más altaque en un embarazo normal, no diabética. En los EE.UU., la fortificación dela dieta con ácido fólico a finales de 1990 coincidió con un menorincidencia de defectos del tubo neural 37,8-30,5 por 100 000 nacidos vivos, unareducción w20%.

140Embriones de roedores fueron expuestos recientemente a un ambiente diabéticaMent in vivo e in vitro (glucosa alta embrión de cultivo), y, a lamismo tiempo sometido a la administración de suplementos de ácido fólico.49,50La fólicotratamiento con ácido incrementó la concentración de ácido fólico en los embriones,y suprimió casi por completo la diabetes o la inducida por glucosadysmorphogenesis, es decir, tanto el retraso del crecimiento y somáticatrastornos del desarrollo en las crías.49,50En este contexto, los informeslo que sugiere que el ácido fólico puede actuar como un antioxidante puede ofrecer unaexplicación de las conclusiones de un efecto antiteratogenic marcada porácido fólico en los embriones expuestos a un entorno diabético.3.7. Predisposición genéticaA pesar de la exposición teratológica similar, el efecto de cualquierteratógeno, incluyendo la diabetes materna o hiperglucemia, varíaentre los individuos. Además de las condiciones estocásticos, genéticapredisposición determina el efecto de cada teratógeno en un parti-individuo ular.141142Predisponentes condiciones genéticas de la diabetes están claramente presentes enhijos de padres diabéticos143144debido a que la descendencia de un diabéticoUJ Eriksson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 85-9388

Página 28padre tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad que las crías deuna madre diabética145-149; sin embargo, se ha establecido quehombres diabéticos no tienen un mayor riesgo de engendrar malformadadescendencia.150151Esto indica que los genes que predisponen a

la diabetes no provocar malformaciones congénitas. En contraste,diabetes materna ha sugerido que se asocia con el síndrome de Downsíndrome,152-154y también se ha sugerido que predisponen para la ópticahipoplasia del nervio en la descendencia femenina.155Un elemento genético puede serpresentar en la etiología de embriopatía diabética,156una nociónapoyado por los datos experimentales.53,62,64-66,157,158Hemos encontrado previamente su apoyo a la idea de que tanto elgenoma materno y fetal están implicados en la etiología de ladiabetes inducida (esqueléticos) malformaciones mediante la comparación de la incidenciadencia de malformaciones entre diferentes cepas de ratas.64En anterioresestudios, varios genes han sido sugerido que participan en diálogoteratogénesis diabética, como la catalasa63y homeobox gen emparejado-3(Pax-3).159En estudios anteriores, encontramos el Cs-1laisoforma decatalasa a estar presente en la cepa de rata, denotado U, que muestramalformaciones esqueléticas diabetes inducida, mientras que el C-1benzima se encuentra en ratas de una cepa muy relacionada, denotado H,sin malformaciones esqueléticas.66Además, encontramos menoractividad de la catalasa,62y una mutación (A a G) en la región 3'UTR de Urata gen catalasa63

en comparación con las ratas H. Otro gen deinterés teratológica, el factor de transcripción Pax-3, ha sidoidentificado en el embarazo ratón diabético.159-164Inducida por diabetesregulación a la baja de embrionario Pax-3 está asociada con el tubo neuraldefectos en la descendencia de los ratones diabéticos,159con la sobreexpresión deCDC46,161y con el aumento de la expresión de p53 y p53 inducidatasa de apoptosis en los embriones.163Además, suplementación dietéticación delatocoferol bloquea el downregulation de Pax-3 ynormaliza el desarrollo del tubo neural en los hijos de diabéticosratones,164nuevamente implicando cantidad excesiva de ROS en el genéticamentedefinido proceso teratogénico, al menos en roedores.165.166El uso de L, una T endogámica subcepa rata con w20% mal- esqueléticoformaciones cuando la madre es diabética y endogámica Wistar Furthratas (denotados W, no hay malformaciones esqueléticas-diabetes inducible),se realizó un análisis de ligamiento de genes global del esqueletomalformaciones. Utilizamos la progenie de un retrocruzamiento (L Â W) Â L asondear la base genética de la malformación mandibular yencontrado que la prevalencia en la progenie de retrocruzamiento al 20%. Un conjunto de186 progenie (93 afectados, 93 no afectado) se sometió a un todogenoma scan con 160 microsatélites. Estos datos fueron utilizados enanálisis de ligamiento con el fin de identificar los loci genéticos que pueden explicarla diferencia en la susceptibilidad entre las cepas L y W rata parala diabetes inducida por malformaciones mandíbula. Encontramos fuerteacoplamiento a siete regiones en los cromosomas 4, 10, 14, 18 y 19,y un acoplamiento más débil a la región del cromosoma 3 en el que elgen catalasa reside.

167No hay estudios genéticos de embriopatía diabética humana;sin embargo, el trabajo experimental previo ha sugerido una serie degenes para ser de importancia teratológica. Estudios de glucosa expuestos-Las células madre neurales han apoyado la asociación teratogénico degenes implicados en las especificaciones de proliferación y destino celular.168Por otra parte, el análisis de microarrays de ADN del saco vitelino de días-12embriones de ratas normales y diabéticas ha producido una serie deposibles genes teratologically activos involucrados en la señalización de la insulina,respuesta de estrés, el crecimiento celular, la señalización de calcio, y PKCde señalización.169A partir de estos dos estudios, sólo el estimulante de coloniasgen receptor del factor 1 se encuentra en cualquiera de las regiones identificadas deel presente estudio. Sin embargo, el gen de la catalasa no se encuentra en cualquierde los loci encontrado en el presente estudio. De hecho, los factores de regulación de lala expresión del gen de la catalasa, controlando alternativamente, la pro-procesamiento del ARNm, por lo tanto, puede ser de importancia para lateratogénesis en diabéticos U embarazo. Por otra parte, a pesar de laevidencia masiva a favor de un papel para Pax-3 en el embriopatía deembarazo roedor diabética,159-164nos encontramos con que este gen no esincluido en cualquiera de los loci. Si Pax-3 alteraciones están implicadas en lagénesis de malformaciones esqueléticas en la rata U, este efecto tiene que sercanalizado por otros genes, tal vez p53.167Sobre la base de la participación probable de metabolismo de la glucosa127yestrés oxidativo51en el proceso teratogénico, un número de genes estánposibles candidatos para la investigación. Además, los genes implicados enproliferación y destino celular especificaciones,168

y los genes implicados enrespuesta al estrés de desarrollo y169Se han sugerido desdepreviousexperimentalwork.Theabsenceofaclear-cutpatternamonglos genes candidatos putativos sugiere que el problema de la genéticapredisposición de teratogénesis diabética es de naturaleza poligénica.De hecho, varios genes nuevos y vías de señalización pueden ser gensupuesta tobefound, withincreasedworkinthisfield, bothinspecifictejidos,170171y cuando los mecanismos epigenéticos172son considerados.4. Prevención de las malformaciones4.1. La administración de suplementos de inositolLa suplementación de inositol disminuye maldevel- embrionariorrollo en los embriones expuestos al alto contenido de glucosa in vitro, así como enfetos de ratas diabéticas. No se han realizado estudios en humanosembarazo diabética.4.2. Suplementos de ácido araquidónicoLa suplementación de ácido araquidónico disminuye embrionariatrastornos del desarrollo en embriones in vitro de alta glucosa expuesta, asícomo en fetos de ratas diabéticas. No se han realizado estudios enembarazo diabética humana.4.3. Suplementación antioxidanteLa suplementación de antioxidantes disminuye malde- embrionariodesarrollo en el embarazo diabética experimental, tanto in vivo comoin vitro. Ningún estudio ha beenperformed en diabeticpregnancy humanacon el objetivo de disminuir la embriopatía, pero la vitamina E (400 IE) y vitaminaC (1 g) se han administrado a mujeres embarazadas no diabéticasdesde la gestación temprana (semanas 18-22) y durante todo el embarazo enPara prevenir la preeclampsia, sin embargo, sin beneficios significativosefecto cial.173Por otra parte, alrededor de 750 mujeres diabéticas embarazadas tienenha dado esta dosis de vitaminas o placebo desde la gestación temprana (semana8-22), en la Sala de Primera Intervención Pre-eclampsia Diabetes en curso y(Dapit), con el objetivo de disminuir la preeclampsia en mujeres diabéticas.

1744.4. Suplementos de ácido fólicoLa suplementación de ácido fólico disminuye maldevel- embrionariarrollo en los embriones expuestos al alto contenido de glucosa in vitro, así como enfetos de ratas diabéticas. No se han realizado estudios en humanosembarazo diabética.5. ConclusionesA pesar de años de estudio meticuloso, todavía hay una escasez deinformación aboutthe glucosa materna óptima levelsthat shouldbedirigida a con el fin de reducir la morbilidad embrionario, fetal y perinatalsin causar ningún daño al desarrollo intrauterino. Por Consiguiente,nuestros esfuerzos deben dirigirse hacia la determinación de la precisiónetiología de, y las estrategias para idear, la prevención de la congénitaanomalías y la mayoría de las complicaciones perinatales-neonatales acom-embarazos Nying de madres diabéticas. Estrategias basadas en laalentadora evidencia de laboratorio de la suplementación materna conel myo-inositol, ácido araquidónico, antioxidantes, y ácido fólico tienepara ser clinicallyexplored. Estos compuestos pueden servir en el futuro comouna profilaxis farmacológica contra embriopatía diabética.175AUJ Eriksson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 85-9389

Página 29Al mismo tiempo, nuestro objetivo es animar a principios de referencia de ambosmujeres diabéticas pre-gestacional y gestacional de manera que de la glucemia apretadocontrol de micrófono se instituyó en el momento adecuado con el fin de evitarmaterna complicaciones hiperglucemia.Declaración de conflicto de interesesNinguno declarado.Fuentes de financiaciónEste estudio fue apoyado por el Fondo de la Familia Ernfors, LaDiabetes Association sueca, la Fundación Novo Nordisk, yEl Consejo Sueco de Investigación

El feto de una madre diabética: Evaluación ecográfica

resumenHiperglucemia materna es responsable de muchos resultados adversos fetales. Ultrasonido examen deestos embarazos tiene como objetivo la detección precoz de malformaciones congénitas, la evaluación del bienestar fetal,y el crecimiento fetal. Esta evaluación influirá en la decisión clínica para determinar el mejor momento y el modode entrega. Se revisaron los datos de la literatura sobre la exactitud, utilidad, y las indicaciones de la ecografíaexámenes en embarazos complicados con diabetes mellitus, ya sea pregestacional o gestacional.Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.1. IntroducciónEl número de mujeres embarazadas con diabetes pregestacionalmellitus (PGDM) es cada vez mayor. Esto se debe principalmente a laaumento de diabetes mellitus tipo 2 (DM) en mujeres embarazadas.La prevalencia de diabetes en mujeres embarazadas casi se ha duplicado en elEE.UU. entre 1990 y 2005, con tasas de aumento de 2,13% a3,85% de los nacidos vivos.1El aumento en las mujeres embarazadas con PGDM esla consecuencia de una proporción creciente de la poblaciónel sobrepeso o la obesidad, así como el avance de la edad materna.Evaluación de ultrasonido fetal se realiza rutinariamente duranteel embarazo en la mayoría de los países. El número de evaluaciones, gestaciónedad cional en el que se llevan a cabo y los objetivos de cadaexamen varían entre los países. Evaluación ultrasonido esampliamente utilizado para la detección de anormalidades fetales (cromosómico omalformación), evaluación del bienestar fetal, y para ayudarla toma de decisiones obstétrica mediante la evaluación del bienestar fetal cuandose indica.2. necesidades clínicasExpectativas de evaluación de ultrasonido fetal en diálogo los clínicosmadres Béticas incluyen los siguientes.Predicción de complicaciones maternas incluyendo preeclampsia,o complicaciones fetales como la muerte fetal o sufrimiento fetal.Diagnóstico de malformaciones fetales, ya sea para permitir la oportunala interrupción del embarazo o para mejorar la gestión neonatal.El diagnóstico de los patrones de crecimiento fetal anormal y en particularmacrosomía.

Guía para la toma de decisiones sobre el momento y el modo de entregade acuerdo con el bienestar fetal y riesgo obstétrico en el parto.El objetivo final es mejorar los resultados maternos (diagnóstico precozde malformación y la eventual interrupción del embarazo, adaptadotipo de parto) y el resultado perinatal (menos mortalidad perinatal,menos morbilidad perinatal, adaptado entorno neonatal al momento del parto).La diabetes mellitus no es una entidad homogénea, y la obstetriciapronóstico rical depende de la sincronización y la severidad de la madrehiperglucemia.Por último, la literatura disponible comprende ya sea pequeñaestudios prospectivos, con niveles de glucosa materna bien controlados,o grandes estudios de población observacionales con pocos detalles sobrecontrol de la glucosa o el tipo exacto de DM. Las mujeres incluidas enestudios prospectivos han global diabetes bien controlada y hacerno representa la población atendida por la mayoría de los obstetras en sula práctica diaria. Carecemos bien documentados estudios prospectivos degrandes poblaciones que incluirían bien y mal controladadiabetes.Con el creciente interés científico y clínico en diabéticosmadres, con o sin obesidad, este capítulo pretende resumirel conocimiento actual sobre el uso de la ecografía en la evaluaciónmadres diabéticas embarazadas.3. FisiopatologíaHiperglucemia materna induce hiperglucemia fetal yposterior hiperinsulinismo, que se considera responsable dela mayoría de las complicaciones fetales asociadas con DM.Aunque tenemos argumentos de peso para creer que el logroun buen control glucémico se reduce el riesgo de malformaciones fetales,* Autor correspondiente. Dirección: Departamento de Obstetricia y Ginecología,Hôpital Necker-Enfants-Malades, Université Paris 5, 149, rue de Se`vres, 75015,Francia. Tel .: þ33 1 44 49 40 30; fax: þ33 1 44 49 40 18.E-mail: [email protected] (Y. Ville).Listas contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2008.10.001Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 101-105

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sabemos que las evaluaciones basadas en la población siempre se mostraránmayor riesgo durante el embarazo por las siguientes razones:Muchos embarazos en mujeres con PGDM no se planifican ypor lo tanto surgir durante un período de control de la glucemia suelto.Con el avance de la edad materna, más mujeres tendrán Tipo 2DM durante su embarazo sin saberlo. Por lo tanto la glucosaniveles podrían ser alta en el momento de la embriogénesis.Incluso con todo el esfuerzo y la voluntad de la mujer, puede sermuy difícil obtener un control glucémico perfecta en PGDM.Por último, la diabetes mellitus gestacional (DMG) y DM tipo 2 soncon frecuencia asociada con factores de comorbilidad tales como la obesidad,la hipertensión y la edad avanzada, lo que representará una mayorla mortalidad y morbilidad perinatal.4. Las malformaciones congénitasDesde hace tiempo se ha establecido que la diabetes aumenta el riesgo demalformaciones congénitas.2,3Este aumento de la frecuencia está estrechamente relacionado conel aumento en los niveles de HbA1c.44.1. Prevalencia, El riesgo global de 3% de malformación congénita en generalla población se incrementa 2-4-veces en PGDM. El riesgo es aún mayor cuando seconsiderando sólo las malformaciones importantes. Por ejemplo, el AtlantaNacimiento Defecto Estudio de casos y controles reportó un riesgo de gran malformacionesmación en 2,3% nacidos vivos en la población general y un parienteriesgo de 5,2 [intervalo de confianza del 95% (IC): 2,1-13,2] en las madres querequiere insulina durante el embarazo y hasta un 7,9 (1,9-33,5) enmadres con DM tipo 1.5La tasa de malformación fetal en embarazos de mujeres diabéticasparece ser estable a pesar de todos los esfuerzos realizados en la normalización de la glucemiade control en estas mujeres.Los estudios que muestran una menor tasa de malformaciones fetales en diabéticosmadres son, por tanto, cuestionable. La mayoría de ellos tienen pequeño estudiopoblación contribuyendo a sus mejores probabilidades. Hay una directarelación entre el control glucémico durante la embriogénesis, que

son los dos primeros meses de embarazo, y el riesgo de malformaciones fetalesmaciones.6,7Un buen control de la glucemia en madres diabéticas ha sidoinformado a reducir la prevalencia de malformaciones fetales hastala de la frecuencia de la población general.8La planificación de un embarazo enuna mujer con DM tipo 1 parece reducir el riesgo de congénitamalformaciones de 12,2% a 4,2% (riesgo relativo [RR): 0.34 (0.13-0,88)], debido a un mejor control de la glucemia en el segundo.9Sorprendentemente, GDM También se ha informado que se asocia conun aumento del riesgo de malformaciones fetales.10-12Esta hipótesis haceno encaja con la teoría documentado bien previamente y que estemprano mal control glucémico que aumenta el riesgo de fetalmalformaciones.Una explicación podría provenir de la madre asociada con frecuenciaobesidad (véase el capítulo 3).4.2. Factores de riesgoLas primeras siete semanas después de la concepción constituyen laperíodo en el que los niveles de glucosa en la sangre tienen el peor teratogénicoefecto.13La hiperglucemia es responsable de un mayor riesgo deun amplio espectro de malformaciones fetales, de los cuales ninguno son específicosa PGDM.4.3. Malformación cardíacaEl riesgo relativo (RR) para importante malformación cardiovascular es(IC del 95%: 4,8 a 34,6) 12,9 en las madres que requieren insulina duranteembarazo, con un riesgo absoluto del 6,1% de los nacidos vivos.5El másmalformaciones frecuentes son la atresia pulmonar, dextrocardia,transposición de los grandes vasos, defectos septales ventriculares, yconducto arterioso persistente en recién nacidos! 2500 g, con RR en la DM tipo 1las mujeres de 61,1 (4,7 a 791,3), 56,9 (4,1 a 794,1), 27,2 (3,5 a 208,5), 20.2(3,8 a 108,1), y 9,8 (1,3-72,5), respectivamente.

5En el Estudio Infantil de Baltimore-Washington, el ciación fuerteciaciones con diabetes materna y malformaciones cardiovasculares abiertamaciones se encontraron con doble salida de ventrículo derecho [odds ratio(OR): 21.33; IC 99,5%: 3,34 a 136,26], y el tronco arterioso (12,81;1,43 a 114,64).144.3.1. La función cardíacaA pesar de un buen control de la glucemia, los fetos de madres diabéticassiendo en mayor riesgo de infarto de crecimiento acelerado como resultadode la hiperglucemia fetal e hiperinsulinismo.15-19Algunos autoreshan descrito la evaluación morfológica y funcional cardíacosimilar a la de las mujeres no diabéticas en los casos de leve gestacionalintolerancia a la glucosa.20No está claro si la hipertrofia cardiaca afecta cardiacafunción o cumplimiento. Los resultados de varios estudios son discordanciadante. Weiner et al. Cumplimiento cardíaco normal reportado cuandoHbA1C fue <6,5% en las mujeres con PGDM.21Rizzo et al. Se describecambios en el cumplimiento cardiaco pero utilizan un límite superior para el normalHbA1C.18Jaeggi et al. informaron que a pesar de la ampliación de laespesor septum interventricular en fetos de bien controladaMadres DM función cardiaca sistólica (tipo 1), diastólica y eranpreservado.22Hipertrofia miocárdica fetal se encuentra la mayor parte de latiempo en los recién nacidos asintomáticos y retrocede de manera espontáneacompletamente en los primeros 6-12 meses de vida.23,24A partir de estos datos,es cuestionable si la detección de hipertrofia miocárdicaes útil y Jaeggi al et. la conclusión de que la gestación tardía rutinaecocardiografía fetal no se justifica por sencillo ybien controlado embarazos diabéticos. Otros autores consideran

ultrasonido cardiaco para ser útil en la exploración 37-38 semanas como una herramienta paraevaluar el bienestar y las consecuencias de hiperinsulinismo fetalantes de la entrega.25En general, no es todavía claro si los fetos de las mujerescon los niveles de glucosa en la sangre bien controlados tienen infartohipertrofia, o si dicha hipertrofia afecta la función miocárdica,pero la recuperación es sin incidentes en el primer año de vida de laneonatos.Estudios Doppler umbilical sugieren que la circulación placentariapermanece esencialmente normal a lo largo diabética sin complicacionesembarazos.22,26-304.4. Sistema nervioso centralLas madres que requieren insulina durante el embarazo tienen un RR deimportante malformación del sistema nervioso central de CI 7,4 (95%: 2.5-21,8), con un riesgo absoluto del 2,5% de los nacidos vivos.5Al analizarembarazos a mediados de trimestre, incluyendo los embarazos con PGDMque dará lugar a la interrupción del embarazo o el parto muerto, odds ratiode defecto del tubo neural es de 2,5 (0,9-6,8).31El malformaciones más frecuentemente asociado del centrosistema nervioso con DM tipo 1 son la espina bífida y la hidrocefalia,con RR de 25,3 (3,1 a 183,1) y 19,8 (2,6 a 153,1), respectivamente.5El síndrome de regresión caudal es a veces erróneamente conside-Ered patognomónica de PGDM. Se define por la ausencia de lasacro (agenesia sacrococcygeal), y los defectos de la variableporciones de la columna lumbar (agenesia lumbosacrococcygeal). Ellopuede estar asociada con anomalías de diferentes sistemas.Aunque es poco frecuente, se considera 200 veces más frecuente en los casosde PGDM.25Puede ser diagnosticada por ecografía tan temprano como en elprimer trimestre del embarazo, especialmente cuando se utiliza transvaginalultrasonido.32,33J. Nizard, Y. Ville / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 101-105

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Página 424.5. Anomalías del tracto urinarioEn los casos de PGDM, el OR para defectos del tracto urinario fue CI 2,6 (95%:01.04 a 04.09) en una población embarazada mediados de trimestre.314.6. Otras malformaciones congénitasDM tipo 1 también se asocia con un riesgo de paladar hendido, flexióncontractura de las extremidades, así como anomalías vertebrales con RR de(IC del 95%: 3,1 a 183,1) 23,7, 50,4 (6,3 a 399,9) y 42,3 (5,1 a 350,6)respectivamente.55. El crecimiento fetalEn los EE.UU. hubo una disminución constante en macrosómicolos recién nacidos con peso al nacer de 4000-4499 g, disminuyendo desde9,1% a 7,0% de la población de recién nacidos entre 1990 y 2005.1Chauhan et al. Considera que las posibles explicaciones podríanincluir el aumento de los nacimientos múltiples, la prematuridad, así como laaumento en la tasa de cesáreas, con procedimientos electivosa menudo se realiza antes de llegar al período posterior a plazo.34losmismos autores revisaron las tasas de macrosomía en variospaíses y las tasas descritas de los recién nacidos! 4000 g que van desde1% (Taiwán) a 28% (Dinamarca), con las tasas más altas (20%) enPaises nordicos.35,36Macrosomía (LGA) neonatos, definidos como! 90apercentil, constituyen uno de los resultados más frecuentesDM materna. El riesgo de tener neonatos LGA es correlacionada conel control glucémico.37-40Sin embargo, las madres con un DM tipo 1 yal parecer, un buen control glucémico (HbA1c es decir 7,0%) todavía tienen un 50%riesgo de LGA neonato (> percentil 90) y w30% de riesgo de tenerun recién nacido muy LGA (> percentil 97.7th).41,42Al considerar todos

trimestres del embarazo, mal control glucémico en la segundatrimestre podría ser uno de los determinantes más importantes decrecimiento anormal que conduce a los recién nacidos muy LGA.42Fetal Normalizaciónel crecimiento en el embarazo es un objetivo importante para todos los profesionales de la saluddesde recién nacidos LGA se asocian con un aumento de la morbilidad, tanto enlas madres y los niños.43,44Hay muchas explicaciones fisiopatológicas para superar fetalel crecimiento de madres diabéticas. La teoría más antigua es el papel dehiperinsulinismo, pero otras vías directa o indirectamente vinculados ala insulina se exploran. Langer y Conway, resumiendo suextensa contribución, consideran que significa niveles de glucosa en sangredebe estar alrededor de A1 a A2 desviaciones estándar de la no diabéticapoblación con el fin de lograr tasas de LGA comparables a lo generalpoblación.45Los resultados son similares para ambos DM tipo 1 y tipo 2. Estaapoya el papel de otras vías a LGA de hiperinsulinismosolo.Crecimiento fetal anormal es un tema importante en los fetos de diálogolas mujeres béticas, independientemente del tipo de DM. El riesgo de trauma del nacimiento esdebido tanto al aumento de peso y tejido graso adicional situada en el nivelde los hombros, el abdomen y los muslos, por lo tanto responsable dedesproporción en mediciones en hombros a cabeza.Hiperinsulinismoafectaelabdominalcircunferenciamedidas, en parte debido a un aumento de tamaño del hígado fetal. Mayoríaautores, por tanto, han estudiado el tamaño del hígado fetal en DM. Hígado fetalvolumen, determinado por tres dimensiones46o bidimensional47ultrasonido, parece que se correlaciona con los niveles de HbA1c materna, yasí materna control glucémico. Este crecimiento anormal es

cree que es una consecuencia directa de hiperinsulinismo fetal.48Sorprendentemente, el tamaño del hígado fetal también se incrementaría 21-24 semanasfetos en casos de GDM en comparación con las madres no diabéticos.49Estos datos aún no se han confirmado.Estimación ecográfica del peso fetal es insuficiente, con una posiciónTIVE valor predictivo del 65% en el mejor para la detección de un feto de! 4000 g.50El error medio absoluto para la predicción de los recién nacidos macrosómicosantes del nacimiento es de 250-500 g, en otras palabras> 50% de estos fetos sonestimado en el 10% de su peso al nacer real.51La estimación de peso fetal (EFW) utiliza diferentes fórmulas.52,53Estimación de macrosomía utiliza cualquiera de las mismas fórmulas o solamenteun parámetro representativo como la circunferencia abdominalcon un 35 cm de corte.54Otros autores han utilizado más baja y más altavalores de corte de circunferencia abdominal para predecir la macrosomía peroherramientas de medición eficaces aún faltan en estas situaciones.Algunas mediciones antropométricas han sido probados paramejorar la capacidad de detectar macrosomía fetal. Se basan enlas características de los fetos de madres diabéticas con incrementaronabdominal, el hombro y el muslo exceso de tejido graso. Esto también se aplica amejillas fetal. Otros parámetros, como el tro-mejilla a mejillaeter55y el muslo relación de longitud de tejido blando / fémur56Ha estadodescrito.La estimación clínica de macrosomía (! 4,000 g) se comparócon EFW con y sin estas mediciones de tejido blando utilizandoreceptor operacional (ROC) curvas características. Estimación clínicaconsistió en mediciones de la altura uterina y antecedentes clínicos.Los resultados mostraron que la estimación clínica, la estimación ecográfica,algunas mediciones de los tejidos blandos y el diámetro de la mejilla a mejilla

todos eran capaces de detectar macrosomía. Sin embargo, ninguno era másexacto que los otros.57Curiosamente, en este último estudio, clínicaevaluación se realizó por razones prácticas por parte de residentes osubespecialistas de medicina materno-fetal. Macrosomía Predecirsigue siendo poco factible.En su revisión de estudios seleccionados en macrosomía fetal(! 4,000 g) detección utilizando ultrasonido, Chauhan et al. Encontradouna capacidad de entre 15 y 79%.34La precisión no se influenciamentado por el año en que se realizaron los estudios o el EFWfórmula utilizada. Al comparar la capacidad de predecir un macro-recién nacido somic, ecografistas de diagnóstico médico registrados hicieron comoasí como especialistas en medicina materno-fetal.58En una población de mujeres embarazadas multíparas postérmino, cuandopidiendo a las mujeres a predecir el peso de su recién nacido, lo hicieron asícomo la evaluación ecográfica.59Sin embargo, la prevalencia de macro-recién nacidos somic en esta población fue de casi 26%.Por último, hace muy poco, la medición lineal de la mitad del muslo suaveespesor del tejido derivado en una fórmula EFW mostró similaresresultados a fórmulas EFW.60En general, cuando la prevalencia de macrosomía es alta (> 20%),evaluación clínica, evaluación de ultrasonido, y una estimación de la madre(cuando parous) son igualmente buenos en la predicción de recién nacidomacrosomía.Mediciones de ultrasonido, cuando es utilizado por sonog- con experienciaraphers, pueden estimar el peso fetal dentro del 10% del peso real en80% de los casos, y hasta dentro de 20% en el 20% restante de los casos.25losproblema con esa declaración es que el ultrasonido en la vida real no es EFWsiempre realizado por el profesional con más experiencia en la unidad,ya que el número de pacientes son demasiado altos.Muchos autores han tratado de predecir la distocia de hombros por pre-

dicting bien macrosomía o 'grandes shourlders.61 a 65En general estesigue siendo decepcionante, con demasiados falsos positivos y falsosresultados negativos.5.1. Papel de la ecografía tridimensionalMediante la medición de volumen, la ecografía tridimensional era, y estodavía está siendo evaluado por su capacidad para predecir el peso fetal. Que seriapermitir que teniendo en cuenta el tejido subcutáneo del feto para fetalestimación del peso. Al principio, el volumen, y por lo tanto de peso, se dedujode las extremidades fetales (brazos y medias) y mostraron resultados prometedores.66-68Los volúmenes de las extremidades fraccionales fueron posteriormente evaluados para mejorar el pesoestimación. Las nuevas fórmulas derivadas de estas medicionestambién parecen ya <error prometedora 5% en los embarazos a corto plazo enJ. Nizard, Y. Ville / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 101-105103

Página 4367% de los casos ha sido reportado.69Sin embargo, ninguno de estostécnicas se está usan de forma rutinaria debido a que no se ha demostradoque las mediciones son fáciles de realizar en menos experimentadomanos. Demostrando que los nuevos métodos EFW mejorar neonatalresultado es probablemente demasiado difícil. Manifestaciones indirectas en grandeescalas sería el siguiente paso.6. El líquido amnióticoVolumen de líquido amniótico parece estar relacionada con el peso fetal.Por otra parte, si el índice de líquido amniótico (AFI) disminuye desde el extremo demediados de trimestre para el final del embarazo en las madres no diabéticos, separece que se mantiene constante en las madres con diabetes en todo el terciotrimestre.70Sin embargo, es difícil predecir la macrosomía usandoSólo el parámetro AFI. Hackmon et al., En un estudio retrospectivo

utilizando una curva ROC para el tercer trimestre AFI encontró que cuando AFI! Percentil 60, el valor predictivo positivo de macro severasomia (! percentil 97) fue de sólo el 50%.71Por tanto, es difícil detomar decisiones clínicas sobre AFI sólo en mujeres con DM. Tiene que serconsiderado junto con otros parámetros.7. De los expertos a la rutinaPocas situaciones clínicas requieren fetal más amplia y más frecuentesevaluaciones de ultrasonido. Estas situaciones son embarazos gemelares,las mujeres una historia de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) o pre-eclampsia, patologías crónicas subyacentes maternas, y DM.La diabetes mellitus es una enfermedad materna para los que los médicos esperanmás de la evaluación de ultrasonido de lo que todavía puede proporcionar. Estaexplica parte del problema al tratar con el muy extensola literatura en la ecografía fetal en DM. El lector tiene dificultadevaluar lo que es sonido clínicamente, lo que es aplicable en todos los díasla práctica, lo que se promete la investigación, y lo que no se puede aplicara gran escala. Por otra parte, muchos de los estudios publicados describenLos resultados obtenidos en las manos de expertos ", que no se corresponden conlos conocimientos disponibles en todas partes. Una situación comomacrosomía (! 4000 g) o LGA fetos no pueden ser manejados solamente por"expertos" ya que se aplican por definición a por lo menos 10% de la emergenteulación. Además, cuando los fetos con RCIU o pequeño para gestaciónedad cional (SGA) fetos, las mujeres con una historia de la crónicapatología, la historia obstétrica relevante, y DM también se consideran,entonces, más de un tercio de la población debe estar en las manosde estos profesionales expertos. Independientemente de las dificultades endefinir esta experiencia, que está en contradicción con lo que la ecografíase utiliza sobre todo en obstetricia: una herramienta de detección para los médicos. EstaPor eso los documentos clínicos y estudios basados en la población son másrelevante para la gestión de los pacientes de trabajos de investigación. Esta situa-ación también explica por qué muchas nuevas fórmulas y tridimensionaltécnicas no se utilizan habitualmente en la práctica clínica.8. evaluación de ultrasonido de rutina del feto de un diabéticomadreLa mortalidad perinatal se ha informado a ser tan alta como 48/1000para los embarazos diabéticos en comparación con 8.9 / 1000 para el Back-población suelo (OR: 5,38; IC del 95%: 2,27 a 12,70) y la neonatalla tasa de mortalidad fue 59/1000 comparado con 3,9 / 1.000 (15,0; 6.77-

33,10).72Con este tipo de aumento de los riesgos, tanto esfuerzo se hace en pre-ventilar la mortalidad perinatal. La prevención incluye ecografía más cercaevaluación de estos fetos, pero hay poco acuerdo sobre lo quedebe consistir en.El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica 2008directrices relativas a la evaluación de ultrasonido de un embarazocomplicada con PGDM, recomendar la adición de la siguiente mientomientos a la ecografía prenatal de rutina

Metabolismo de la glucosa neonatal en hijos de madres con mayor o menorresumenLa definición de hipoglucemia neonatal es controvertido. Umbrales operacionales de los valores de glucosa en sangrea la que se han propuesto la intervención debe ser considerado. IDM y GDM infantes frecuentementeexhibir una caída pronunciada de la glucosa en plasma inmediatamente después del nacimiento. Esta exagerada fisiológicadisminución de la glucosa es transitorio y rara vez se acompaña de la lipólisis suprimido o síntomas clínicos. Ellogeneralmente se atribuye a hiperinsulinismo provocada por la hiperglucemia materna. Sustratos alternativos paraCNS es decir, el lactato y el glucógeno astrocitos puede explicar la falta de los síntomas. Del mismo modo los valores bajos de glucosa en la tardeen puede causar síntomas clínicos. Las tasas de producción de glucosa varían de atenuada a la normalidad probablereflejando diferencias en el control de la glucemia materna. El estudio HAPO de unos 25.000 no diabéticaembarazos revelaron fuertes asociaciones entre los valores de glucosa (75 g OGTT) y aumento del tamaño del fetoy la hiperinsulinemia en el nacimiento - hallazgos añadir un fuerte apoyo a la hiperglucemia materna - fetalteoría hypinsulinism. Las madres con la más alta de glucosa en ayunas tenían lactantes con la mayor frecuencia dehipoglucemia neonatal clínica (4,6%).Ó 2009 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.1. IntroducciónEn 1952 Pedersen informó que el nivel de glucosa materna mediadurante los últimos 2 meses de embarazo diabético y la materna

concentración de glucosa en el momento del parto se asocia con una disminución dela glucosa neonatal media durante las primeras 24 h después del nacimiento. Pedersenpostula que la hiperglucemia materna crónica conduce al feto yhiperinsulinismo y la hipoglucemia neonatal posteriormente. loshiperinsulinismo materna hipótesis hiperglucemia fetal tienePosteriormente sido apoyado por la evidencia clínica. El Pedersenhipótesis tiene, sobre todo, tuvo un gran impacto en la gestión clínicadel embarazo diabético byencouraging médicos y pacientes a totrymantener cerca de normoglucemia durante toda la gestación.A pesar del hecho thatmajoradvances Tienes beenmade en theclinicalel cuidado de la madre embarazada con diabetes tipo 1 y 2 y surecién nacido, todavía nos enfrentamos a complicaciones fetales y neonatales comoperinatales de muerte y también malformaciones, macrosomía, lesión en el nacimiento,hiperbilirrubinemia y hipoglucemia neonatal que pueden afectar negativamenteinfluir en el pronóstico a corto y / o largo plazo para la descendencia.La diabetes mellitus gestacional (DMG), definido como la glucosa intoleranterancia con el inicio o primer reconocimiento durante el embarazo, es una medida dediagnóstico más común de lo que son los embarazos complicados por tipo1 o tipo 2 diabetes.Hay mucha controversia en relación con el riesgo de embarazos adversosresultado nancy asocia con GDM. El HAPO (hiperglucemiaEstudio adversos del embarazo Resultado) fue diseñado para responder a lacuestión de si el riesgo de un resultado adverso para eldescendencia puede estar relacionado con grados de intolerancia a la glucosa maternamenos grave que la diabetes mellitus manifiesta. Algunos resultados de la HAPOestudio que se han publicado hasta el momento y que son relevantes para estese discutirá presentación.Entre los resultados adversos del embarazo diabético, neonatalhipoglucemia ha recibido mucha atención. El tema neonatalhipoglucemia, en general, se ha rodeado de un númerocontroversias, a saber:1. Métodos utilizados para la determinación de glucosa.2. Definición de hipoglucemia; presencia o no de signos o síntomas.3. Las consecuencias a largo plazo de la hipoglucemia neonatal.Antes de discutir algunos aspectos de glucorregulación e hipo

glucemia en recién nacidos de madres con diversos grados de hiperglu-cemia durante el embarazo, es conveniente primero considerar algunas delas controversias metodológicas.2. Aspectos metodológicosLa definición de la hipoglucemia es controvertido. Esto puede en parteatribuirse a diferentes factores pre-analíticos y analíticos. los* Logbacken 2, SE-13150 Salsjo-Duvnas, Suecia. Tel .: þ46 8 7169590;fax: þ46 8 7169564.E-mail: [email protected] contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2009 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2009.01.003Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110

Página 46exactitud y precisión del método utilizado para la determinación de glucosanación dependerá de recogida de muestras adecuado y muestratécnicas de procesamiento.2.1. La medición de la glucosa2.1.1. Fuente de la muestra y conservantesMuestras capilares y arteriales son w10% más que venosamuestras de sangre. Los valores de plasma son W15% más alta que la sangre venosamuestras.La tasa de la glucólisis en las células rojas de la sangre de los recién nacidos essignificativamente mayor que en los adultos. La glucólisis puede ser pronunciada enmuestras con alta hematocrito como se encuentran con frecuencia en los hijos demadres diabéticas. Las muestras deben recogerse en tubos que contienenfluoruro de sodio (16 mg / ml) y se mantienen en agua helada hasta nuevoprocesamiento con el fin de evitar concentraciones falsamente bajos de glucosa.2.1.2. Análisis de glucosaLas tiras reactivas y los medidores de reflectancia han causado mucha confusión.Los resultados obtenidos con estas técnicas no son fiables y no puedeser utilizado para fines de diagnóstico. El sistema B-glucosa HemoCueha sido desarrollado específicamente para medir la glucosa en sangre neonatalen la cabecera. Una evaluación comparativa de Hemo-Cue (glucosadeshidrogenasa) con otros analizadores de glucosa [YSI (glucosa

oxidasa), Ectachem (glucosa oxidasa), Cobas Bio (hexoquinasa)]mostró que el sistema HemoCue 'puede ofrecer una razonablecompromiso entre de noche y de laboratorio de glucosa en sangre estimaciónmaciones en los recién nacidos ".1Con el fin de evitar la influencia adversa dehematocrito elevado en resultado de la prueba, la glucosa debe ser preferiblementese analizaron en muestras de plasma o suero.2.2. Definición de hipoglucemiaHipoglucemia bioquímica - designado con frecuencia asintomáticahipoglucemia neonatal tomatic -está estadísticamente define en funcióndatos epidemiológicos.2,3Los valores de glucosa por debajo de 2 SD o en la quintapercentil de la media para los bebés saludables a menudo se consideranhipoglucemia significativa.2.2.1. Hipoglucemia sintomáticaLos signos y síntomas atribuidos a la hipoglucemia incluyenepisodios de cianosis, apnea, inestabilidad de la temperatura, hipotonía,letargo, temblores, flacidez, irritabilidad, falta de succión y alimentación,agudo grito, taquipnea, apnea, convulsiones y coma.Estos signos y síntomas son inespecíficos y pueden muy bien sersecundaria a otros trastornos tales como hipoxia neonatal, isquemia,angustia o sepsis respiratoria. Además confusión es causada por elaparición de hipoglucemia profunda (con aún no mediblelas concentraciones de glucosa) en hijos de madres diabéticas, así comoen los recién nacidos aparentemente sanos durante las primeras horas después del nacimientosin signos clínicos y síntomas de la hipoglucemia.Una definición de hipoglucemia sintomática que puede ser útil esla tríada de Whipple: (1) La aparición de los síntomas clínicosjunto con (2) una muestra de sangre / plasma de baja de glucosa determinada contécnica fiable y (3) la pronta desaparición de clínicamanifestaciones siguientes normalización del nivel de glucosa en la sangre(por lo general por la terapia intravenosa de glucosa). La gran mayoría derecién nacidos con hipoglucemia sintomática tuvieron glucosavalores por debajo de 1.2 a 1.7 mmol / L.3La falta de pruebas concluyentes en la literatura de un absolutovalor umbral de glucosa que podría utilizado para definir hipo neonatal

glucemia impulsó la propuesta de los umbrales de funcionamiento, es decir,un nivel de glucosa en la que la intervención clínica debe serconsiderado.3,4Este nivel se define como una concentración de glucosa en plasma de1,7 a 2,0 mmol / L o menos para los recién nacidos a término sanos durante la primera24 h después del nacimiento. Más allá de 24 h de edad el umbral se define comouna concentración de glucosa en plasma de 2.2 a 2.8 mmol / L o menos. ComoCornbalth et al.3cuenta que la definición de "hipoglucemia significativa 'sigue cambiando, y los valores de glucosa en sangre más altos han sidopropuesta sin justificación científica rigurosa. A fin de queevitar que el resultado neonatal adverso que podría estar asociado conhipoglucemia neonatal, es importante identificar maternofactores de riesgo para la hipoglucemia neonatal, como la preeclampsiala hipertensión, la diabetes, el parto prematuro, hipoxia perinatal / isquemia,la restricción del crecimiento fetal (pequeño para la edad gestacional, SGA) o macrosomia (macrosomía, LGA). Las siguientes medidasTambién se debe considerar: mantener la glucosa en la sangre materna lo más cerca posiblenormal como sea posible durante el embarazo, y sobre todo mantenerun nivel de glucosa en torno a 4,5-5,5 mmol / L durante el parto.Reducir el gasto de energía del niño mediante la prevención innece-la pérdida de calor nece- inmediatamente después del nacimiento; mantener al bebé en elneutralidad térmica. Iniciar la alimentación temprana -enteral o intravenosa -apuntar a la ingesta calórica total a los 3-4 días de edad.Parece prudente monitorear rutinariamente la glucosa (antes de la alimentación)en lactantes de alto riesgo a los 2, 4, 6, 12, 24 y 48 h después del nacimiento.2.3. Consequenses a largo plazo de la hipoglucemiaLos estudios que han reportado una asociación entre neonatalhipoglucemia y la discapacidad neurológica más tarde en la vida han sidocriticado por razones metodológicas, tales como tamaño de muestra pequeño,falta de grupos de control sanos apropiados, y por no consi-Ering factores de confusión como diversas complicaciones neonatales.5-7No hay pruebas concluyentes se ha publicado que define el cortevalor fuera de la glucosa en o por debajo de la cual seria (mayor o menor)

lesión cerebral se produce. Así mismo existe un conocimiento limitado en cuanto ala duración de la hipoglucemia que debe ocurrir para causar delete-consecuencias rias. , No hay duda, sin embargo, que profundayde larga dataneonatalhiperinsulinémicohipoglucemia(glucosa alrededor de 1 mmol / L), debido a la desregulación congénita dela secreción de insulina pancreática, se acompaña de un aumento muchoriesgo de disfunción cerebral con retraso mental y oepilepsia.8Los estudios de seguimiento de los bebés de la diabetes insulino-dependientemadres (DMID) han revelado ningún o menor desarrollo neurológicocomplicaciones. De interés en este contexto es un estudio que comparael resultado a largo plazo de la DMID y IGDM (bebés de gestacióndiabetes mellitus). Algunos de estos niños desarrollaron asymptom-ATIC hipoglucemia durante las primeras 24 horas después del nacimiento, otros no.El subgrupo de hipoglucemia tenía glucemia <1,5 mmol / L(rango: 0 a 1,4; media: 1,1) el subgrupo 'normoglucémica' teníaglucosa en la sangre por encima de 1.5 mmol / L (rango: 1,6-2,9; media: 1,9). Aseguimiento a los 8 años, los hijos de madres diabéticas hipoglucémicomayores tasas tenido de disfunción neurológica (cerebro mínimadéficit) en comparación con los controles de la misma edad.9Este fue tambiéncierto para el 'normoglucémica' grupo aunque los problemas no erantan pronunciada como en el subgrupo de hipoglucemia. Debería serseñaló que la edad exacta de inicio y duración de la hipoglucemiano se informó.3. glucorregulación en el período neonatal inmediatoLa glucosa es la principal fuente de energía para el feto. El fetalla concentración de glucosa está directamente relacionada con la glucosa maternala concentración. El nivel de glucosa fetal es del 60-80% de la maternanivel. Normalmente la concentración de glucosa fetal oscila entre 3,9y 5 mmol / L.B. Persson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110107

El glucógeno se acumula gradualmente en el hígado, el corazón, esqueléticomuscular, astrocitos y otros tejidos a partir de alrededor de 24 semanasde la gestación. Cantidades crecientes de triglicéridos se almacenan entejido adiposo durante los últimos 8-10 semanas de gestación.Los embarazos complicados por hipertensión materna y fetal crónicaresultados de glucemia en hiperinsulinismo fetal. Secreción exagerada deinsulina y otros factores de crecimiento (IGF-1 y -2) conduce a excesivatransferencia de nutrientes de la madre somáticas y mejoradael crecimiento y el aumento del riesgo de hipoxia fetal crónica. El clásicodiabetes fetopatía se caracteriza por macrosomía, considerablecantidades de tejido adiposo y glucógeno y una pletórica, cushingoideapariencia. Control glucémico estricto durante el embarazo por la intensivala terapia con insulina puede normalizar la línea de suministro fetal, el tamaño del bebéy la apariencia en el nacimiento. Este resultado favorable se puede en granmedida puede atribuir a una reducción de la masa de tejido adiposo en indi-cado por asociaciones significativas entre el nivel maternal dela glucosa y el espesor del pliegue de piel y tejido adiposo de células promediode diámetro. Hoy las mujeres más embarazadas con diabetes tipo 1 sonsometida a un control muy rígida de glucosa en sangre. A pesar de la estrictacontrol de la glucemia, un notable aumento de macrosomía tieneproducido en los últimos años. Esta es una observación desconcertante e inesperadovación que queda por aclararse.3.1. Los recién nacidos sanosEn el recién nacido sano, glucosa circulante concentraciónlas declinan inmediatamente después del nacimiento. Esta caída fisiológica dela glucosa se acompaña de un descenso de la insulina, un aumento de glucagón yconcomitante catecolaminas con un marcado incremento en la tiroideshormona estimulante de la tiroides (TSH). Estas respuestas hormonales favorecenmovilización de glygogen y el inicio de la gluconeogénesis. Aalrededor de 3 h después del nacimiento la tasa de producción sistémica de glucosa varíaentre 4 y 6 mg / kg y min. Concomitante con estos ajustementos del metabolismo de carbohidratos hay un rápido inicio de la lipólisisdando lugar a una mayor oxidación de los ácidos grasos libres (FFA) y cetogénesis. Lipólisis mejorada como lo indica el símbolo del aumento inplasmaconcentraciones de glicerol ocurren en cuestión de minutos después de su nacimiento es

mediado por TSH.10La creciente utilización de la grasa para cubrir lala demanda de energía tiene importantes efectos de glucosa ahorradores mediante el cualglucosa disponible se puede usar para suministrar el sistema nervioso central(CNS). Además, el glicerol se convierte en glucosa y contribuyesignificativamente a la producción sistémica de glucosa. Alternativasustratos para CNS son lactato en particular durante la primera postnatalhora cuando la concentración de lactato puede estar elevada. en adicióndurante los períodos de disminución de la disponibilidad de la glucosa, el glucógeno almacenadodentro de los astrocitos pueden ser degradados a lactato que se puede utilizar como combustiblepara apoyar la función cerebral.11Un consumo de energía baja que pueda ocurrirdurante los primeros días después del parto se traduce en que tanto el aumento de ketogen-ESIS. Los cuerpos cetónicos, es decir, acetoacetato y 3-hidroxibutirato,representan un combustible alternativo significativo para el metabolismo oxidativo por elCNS. Normalmente, en el estado alimentado, la glucosa es el sustrato principal paraCNS. También hay una muy estrecha relación entre la glucosatasa de producción en los lactantes y los niños de más edad y de su previstael peso del cerebro.123.2. Los recién nacidos de madres diabéticasLa concentración de glucosa en el nacimiento se determina por lanivel maternal. La velocidad de caída de la glucosa en sangre inmediatamente después denacimiento es más rápida en los bebés de madres diabéticas (IDM) lactantes,intermedio en lactantes GDM y más lento en niños normales.13losvalores más bajos en todos los grupos de niños se registraron alrededor de 1 y2 h. Grabamos un nadir en la concentración de glucosa en plasma en60 min después del nacimiento en IDM (1,2 mmol / l) y niños controles(2.8 mmol / L).A

120 minglucosavalorestenidoaumentadosignificativamente (1,6 vs 3,3 mmol / L).14Bebés IDM desarrollar hipoglucemia (glucosa sérica <1.7 mmol / L en las primeras 6 horas después del nacimiento)tenido espinal significativamente elevados niveles de péptido C.15El más altoniveles cable de péptido C se encontraron en los bebés macrosómicos conhipoglucemia. Los niveles de glucosa de la cuerda eran muy altas (alrededor de12 mmol / L) en los grupos de diabéticos y de control. losmaterna / hiperglucemia fetal que estaba presente alrededor de nacimiento másprobablemente contribuyó a la incidencia notablemente alta (50%) dehipoglucemia (<1,67 mmol / L en primera 6 h) en el grupo IDM. Otrosapoyo a la hipótesis Pedersen proviene de la observaciónGDM que los bebés con niveles de glucosa cordón similares a los decontroles al nacer desarrollaron hipoglucemia asintomática (1,59 vs2,29 mmol / L en los controles) y significativamente más alto de insulina en plasmaconcentraciones en 2 h después del nacimiento.162 h de plasma Los bebés GDM 'la glucosa se relacionó significativamente con los índices de glucosa maternael metabolismo, es decir, resultado de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) yperfiles de glucosa diurnas duding el último trimestre del embarazo.Uno esperaría que la lipólisis se suprime en IDMy los bebés GDM durante las primeras horas después del parto debido ahiperinsulinemia. Sin embargo, la mayoría de estos niños exhibenun marcado aumento en glicerol de plasma que no es diferente decontroles,14lo que sugiere una mayor lipólisis como también ha sidoconfirmado mediante técnicas de isótopos estables.17Al comparar

el individuo valores de glicerol y ácidos grasos libres emparejado a las 2 h después del nacimientoen lactantes IDM, se reconocieron tres patrones: (1) alta de gliceroly FFA similares los de controles infantes; (2) alta glicerol ybajo FFA; (3) baja glicerol y baja FFA. El promedio correspondientelas concentraciones de glucosa en plasma disminuyeron de una normal de2,8 mmol / L en el grupo 1 a 1.8 y 1.1 mmol / L en los subgrupos 2 y 3respectivamente. Los valores correspondientes para la glucosa desaparicióntasa (kt) de la glucosa por vía intravenosa inyectada determina en 2 h despuésnacimiento fue normal (0,89) en el grupo 1 y significativamente elevados engrupos 2 (1,53) y 3 (1.60). En total, estos hallazgos metabólicospodría interpretarse para reflejar el aumento de grado de hipertensióninsulinsim.14Una explicación contribuye a aumentar la lipólisis yreducida FFA movilización (subgrupo 2) podría ser la tasa de aumentore-esterificación de ácidos grasos libres liberados parala-glicerofosfato derivadosa partir del glucógeno almacenado en el tejido adiposo.Las medidas de consumo de oxígeno y el cociente respiratorio (RQ)sugieren que IDM y bebés GDM ya en 2-7 h después del nacimiento yantes de la primera alimentación cubrir sus necesidades de energía por oxidaciónción de una mezcla de sustratos.18Las tasas de producción de glucosa reduce o normales durante el primerSe han reportado hora postnatal.17,19-22Algunas de las diferenciasen las tasas de producción de glucosa podría ser el resultado de diferencias engrado de control de la glucemia materna durante el embarazo.La caída fisiológica exagerada de glucosa en la sangre a muyniveles bajos sin síntomas se ven con frecuencia en el primerohoras después del nacimiento en algunos bebés IDM y GDM. Este patrón deadaptación a la vida extrauterina generalmente se atribuye a un estado dehiperinsulinismo transitorio. Del mismo modo las concentraciones bajas de glucosaa una edad más tarde (24-72 h) más a menudo se acompañan de clínicamanifestaciones.3.3. Macrosomía (LGA) bebésGrande para la edad gestacional (peso corporal> percentil 90

o> 2 SD para la edad gestacional y el sexo) de las madres no diabéticas songeneralmente se considera en riesgo de desarrollar hipoglucemia neonatal.En un estudio retrospectivo de la incidencia de hipoglucemia en LGAlos lactantes se analizaron en relación con los posibles factores de riesgo incluidosresultado de un 75 g OGTT al final del embarazo.23Bebés LGA de madrescon DMG fueron excluidos del análisis. La ocurrencia dehipoglucemia (<1.7 mmol / L) se basó en las mediciones dede glucosa en sangre capilar a intervalos predeterminados durante la primeraB. Persson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110108

Página 4824 h después del nacimiento de un gran grupo de infantes LGA (n ¼ 887). losmayor incidencia de hipoglucemia de 9,2% se registró en elprimera hora después del nacimiento. A partir de entonces la incidencia se redujo a 3,5% en05.02 h y de 2,4% a 06.24 h. Un subgrupo de madres LGA (n ¼ 356)no cumplían los criterios diagnósticos para la diabetes gestacional, es decir, dos de glucosa anormallos valores. Sin embargo, algunas de estas madres tenían un 1 h de glucosa post-carganivel por encima del umbral normal de 10 mmol / L. La incidencia dehipoglucemia neonatal aumentó significativamente con el aumento de 1 hGTT que sugiere que incluso un menor grado de intolerancia a la glucosapodría tener un efecto adverso. No está claro si la hipoglucemiase asoció con ningún manifestaciones clínicas, aunque significativacativamente más hipoglucémico que los bebés eran normoglucémicosingresados en la unidad de cuidados neonatales. No se proporcionaron datos para permitircomparación de las cifras de incidencia con un grupo control de normal-tamaño (apropiado para la edad gestacional, AGA) lactantes.Los datos sobre los recién nacidos a término registrados en los Países Bajos PerinatalRegistro en el período de 1997 a 2002 mostró que el 13,2% eran LGAbebés (> percentil 90) de casi 1 millón de niños.24Hipoglucemia neonatal (glucosa plasmática <2,5 mmo / L en cualquier momento

momento después del nacimiento) se produjo en el 10,5% de todos los bebés LGA (sinpruebas de la diabetes materna) que fueron admitidos a un pediatra oUnidad de cuidado intensivo neonatal. En total, el 0,2% de los bebés LGAingresados en el hospital tuvo hipoglucemia sintomática define comohipoglucemia en combinación con convulsiones. Una fuerza deese estudio es que la hipoglucemia sintomática registró no eraasociado con factores de riesgo como la diabetes, la asfixia perinataltrauma o infección. Los autores también señalaron la falta de informaciónmación sobre el calendario, la duración, la gravedad y recurrencia de la hipoglucemiacemia. Otro problema es la falta de información sobre el método (s)utilizada para el análisis de glucosa en plasma.Bebés normoglycemic LGA (> 2 SD) de las madres que se encontrabannegativo proyectado para GDM tenía casi un 50% más alta tasa de lipólisisque los bebés normales cuando se determina mediante la técnica de isótopos establesen alrededor de 16 horas después del nacimiento.25Además, la producción de glucosatasa tendió a ser mayor que el determinado en tamaño normallos lactantes. A medida que la circunferencia de la cabeza de los bebés LGA estaba por encima denormales se especuló que una mayor tasa de producción de glucosa podríanestar relacionada con el aumento de tamaño del cerebro. Tras administración de glucagónción (0,2 mg / kg de peso corporal) la tasa de producción de glucosaaumentado como se esperaba. La observación de que el aumento concomitante deinsulina circulante se asoció con una disminución de la tasa de marcadoproducción de glicerol indica un papel significativo de la insulina en elregulación del metabolismo de los lípidos.3.4. El estudio HAPOEl diseño de esta gran investigación epidemiológica ha sidopublicada.26En pocas palabras, más de 25 000 mujeres embarazadas de diferentesetnia fueron reclutados en 10 países. Entre los criterios aplicados para laexclusión fueron la prueba de glucosa antes de la contratación, o el diagnóstico dediabetesduringthe embarazo actual, ordiagnosis de diabetesbeforeel embarazo actual que requiere tratamiento con medicamentos fuera

embarazo.26,27El objetivo del estudio era proporcionar datos sobreasociaciones entre la glucemia materna (basado en los resultados OGTT) ylos siguientes resultados primarios predeterminados: LGA infantil (> 90opercentil), parto por cesárea, hipoglucemia neonatal yhiperinsulinemia fetal (cable de péptido C> percentil 90).Los participantes fueron programado para tener 75 g OGTT como cerca de 28semanas de gestación como sea posible. Las concentraciones de glucosa en plasma fuerondeterminado en cada laboratorio central. Las alícuotas de todas las muestras de ensayo(en ayunas, 1 y 2 h de glucosa en plasma) se analizaron en el centrolaboratorio. Las mujeres y los cuidadores estaban al tanto de los valores de glucosa.Los datos fueron cegados si el nivel de glucosa 2 horas después de la carga era11,1 mmol / L o más o si la concentración de glucosa en ayunassuperado 5,8 mmol / L o si un valor de glucosa al azar determinaentre el embarazo semanas 34 y 37 estaba por encima de 8,9 mmol / L. ClinicalSe registraron los datos de iCal con respecto prenatal supuesto, el trabajo yparto, posparto y el curso infantil. Además, variosSe registraron posibles factores de confusión: edad, índice de masa corporal,tabaquismo, consumo de alcohol, antecedentes familiares de diabetes o hipertensióntensión. La sangre del cordón se recogió para el suero C-péptido y plasmaglucosa analiza en el laboratorio central. En 1-2 horas después del nacimiento,Se recogieron muestras para la determinación de plasma neonatalconcentración (plasma obtenido de la prueba del talón de sangre, análisisrealizado en el laboratorio central). Una segunda muestra fuerecogido en torno a 4 h después del nacimiento en el 5% de los seleccionados al azarlos recién nacidos. Un posible efecto de la alimentación temprana (es decir, cualquier tipo dealimentación dentro de la primera hora después del nacimiento) en la 1 h de glucosa neonatalnivel fue descartado por un estudio piloto que no mostró diferencias englucosa en función de si se había producido la alimentación o no.28Criterios para la hipoglucemia neonatal clínica eran signos osíntomas de hipoglucemia, y / o el tratamiento de la hipoglucemiacon la administración de glucosa intravenosa o un laboratorio local

informe de glucosa en plasma en 1,7 mmol / L o menos durante la primera 24 hdespués del nacimiento y por debajo de 2,5 mmol / L a partir de entonces.En el análisis estadístico, cada medición de glucosa (en ayunas, 1y 2 h OGTT) se consideró tanto como una categórica y comouna variable continua en los análisis de regresión logística múltiple. losresultados demuestran claramente fuertes asociaciones continuasentre la glucemia materna - y el aumento de tamaño al nacer y fetalhiperinsulinemia. Estos hallazgos son notables en vista del hecho deque el OGTT se realizó alrededor de 10 semanas antes de la entregay que la glucemia materna fue menos severa que la que se utiliza paradiagnosticar diabetes manifiesta.Las asociaciones entre los niveles de glucosa materna (en ayunas, comoasí como los valores post-carga 1 y 2 h) y el cable de péptido C (> 90opercentil) fueron significativas si se utilizó la glucemia maternacomo una variable categórica o continua. Las asociaciones se mantuvieronajuste después significativo para posibles factores de confusión. Los datos se prestanun fuerte apoyo a la hiperglucemia materna - hyperinsu- fetalteoría linism. Uno puede preguntarse si el cable elevado péptido C podría serconsiderado como una respuesta fisiológica de la célula beta fetal amoderadamente elevados niveles de glucosa materna.Frecuencias reportadas de hipoglucemia neonatal varían consi-blemente con la práctica clínica y criterios para el diagnóstico. en elEstudio HAPO, hipoglucemia neonatal clínica se registró en 480los bebés que corresponden al 2,1% de todos los partos. Cuando maternaglucosa se utiliza como variable y los resultados eran continuasajustado por factores de confusión (como antes) una asociación significativa fuesólo se ve entre la hipoglucemia neonatal y la 1 h OGTTnivel de glucosa.La frecuencia de hipoglucemia a través de niveles de glucosa maternamostró un modesto aumento de 1,8% en algunos de los más bajo de glucosacategorías a 4,6% en el más alto nivel de la glucosa en ayunas (5,6 mmol / Lo mas). Este último valor es cercano a la incidencia de la clínicahipoglucemia neonatal (definida como requieren terapia intravenosa)del 5% registrado entre los hijos de madres GDM que eran al azarasignado a la atención de rutina en el juicio ACHOIS recientemente publicado.29GDM se definió como la glucosa en plasma en ayunas de menos de 7,8 mmol / Ly 2 valor h de 7,8 a 11,0 mmol / L después de una carga de glucosa de 75 g.Algo inesperado, los bebés de madres GDM aleatorizados paraterapia (dieta, insulina) tenía una incidencia de hipoglucemia de 7% que

no fue significativamente diferente de la del grupo de cuidado rutinario.Hasta qué punto este hallazgo puede ser atribuido a la significativamentemayor tasa de inducción del parto y una edad gestacional menor en elgrupo de intervención no está claro.Los análisis en curso de los datos del estudio HAPO pueden proporcionar nuevapenetración en el papel regulador de la glucemia y el cable de la madreC-péptido en los cambios en los valores de glucosa en plasma neonatales durante elprimer par de horas después del nacimiento.B. Persson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110109

Página 49Declaración de conflicto de interesesNinguno.Fuentes de financiaciónNinguno.Referencias1. Deshpande SA, Matthews JNS, la sala P. Medición de glucosa en sangre en recién nacidosunidades: ¿cómo HemoCues comparan? Arco Dis Child 1996; 75: 202-8.2. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L, Elasshof JD, Farber SI. Simmons CFPoblación meta-análisis de los bajos umbrales de glucosa en plasma en su totalidad plazo normal,. los recién nacidos Am J Perinatol 2006; 23: 115-9.3. Cornblath M, Ichord R. La hipoglucemia en el recién nacido. Semin Perinatol2000; 24: 136-49.4. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Las controversias relativas a la definiciónde hipoglucemia neonatal:. sugerido umbrales operativos Pediatría2000; 105: 1.141 hasta 5.5. Sinclair JC. Aproximaciones a la definición de hipoglucemia neonatal. ActaPaediatr Jap 1997; 39 (Suppl): 17-20.6. Kalhan S, Peter-Wohl S. Hipoglucemia: ¿para qué sirve el recién nacido? Am JPerinatol 2000; 17: 11 hasta 8.7. Rozance P, Hay WW. La hipoglucemia en recién nacidos: características asociadascon resultados adversos. Biol Neonato 2006; 90: 74-86.8. Menni F, de Lolay P, Sevin C, et al. Resultados neurológicos de 90 neonatos ybebéscon

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Ó 2009 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.1. IntroducciónEn 1952 Pedersen informó que el nivel de glucosa materna mediadurante los últimos 2 meses de embarazo diabético y la maternaconcentración de glucosa en el momento del parto se asocia con una disminución dela glucosa neonatal media durante las primeras 24 h después del nacimiento. Pedersenpostula que la hiperglucemia materna crónica conduce al feto yhiperinsulinismo y la hipoglucemia neonatal posteriormente. loshiperinsulinismo materna hipótesis hiperglucemia fetal tienePosteriormente sido apoyado por la evidencia clínica. El Pedersenhipótesis tiene, sobre todo, tuvo un gran impacto en la gestión clínicadel embarazo diabético byencouraging médicos y pacientes a totrymantener cerca de normoglucemia durante toda la gestación.A pesar del hecho thatmajoradvances Tienes beenmade en theclinicalel cuidado de la madre embarazada con diabetes tipo 1 y 2 y surecién nacido, todavía nos enfrentamos a complicaciones fetales y neonatales comoperinatales de muerte y también malformaciones, macrosomía, lesión en el nacimiento,hiperbilirrubinemia y hipoglucemia neonatal que pueden afectar negativamenteinfluir en el pronóstico a corto y / o largo plazo para la descendencia.La diabetes mellitus gestacional (DMG), definido como la glucosa intoleranterancia con el inicio o primer reconocimiento durante el embarazo, es una medida dediagnóstico más común de lo que son los embarazos complicados por tipo1 o tipo 2 diabetes.Hay mucha controversia en relación con el riesgo de embarazos adversosresultado nancy asocia con GDM. El HAPO (hiperglucemiaEstudio adversos del embarazo Resultado) fue diseñado para responder a lacuestión de si el riesgo de un resultado adverso para eldescendencia puede estar relacionado con grados de intolerancia a la glucosa maternamenos grave que la diabetes mellitus manifiesta. Algunos resultados de la HAPOestudio que se han publicado hasta el momento y que son relevantes para estese discutirá presentación.Entre los resultados adversos del embarazo diabético, neonatalhipoglucemia ha recibido mucha atención. El tema neonatalhipoglucemia, en general, se ha rodeado de un númerocontroversias, a saber:

1. Métodos utilizados para la determinación de glucosa.2. Definición de hipoglucemia; presencia o no de signos o síntomas.3. Las consecuencias a largo plazo de la hipoglucemia neonatal.Antes de discutir algunos aspectos de glucorregulación e hipoglucemia en recién nacidos de madres con diversos grados de hiperglu-cemia durante el embarazo, es conveniente primero considerar algunas delas controversias metodológicas.2. Aspectos metodológicosLa definición de la hipoglucemia es controvertido. Esto puede en parteatribuirse a diferentes factores pre-analíticos y analíticos. los* Logbacken 2, SE-13150 Salsjo-Duvnas, Suecia. Tel .: þ46 8 7169590;fax: þ46 8 7169564.E-mail: [email protected] contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2009 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016 / j.siny.2009.01.003Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110

Página 46exactitud y precisión del método utilizado para la determinación de glucosanación dependerá de recogida de muestras adecuado y muestratécnicas de procesamiento.2.1. La medición de la glucosa2.1.1. Fuente de la muestra y conservantesMuestras capilares y arteriales son w10% más que venosamuestras de sangre. Los valores de plasma son W15% más alta que la sangre venosamuestras.La tasa de la glucólisis en las células rojas de la sangre de los recién nacidos essignificativamente mayor que en los adultos. La glucólisis puede ser pronunciada enmuestras con alta hematocrito como se encuentran con frecuencia en los hijos demadres diabéticas. Las muestras deben recogerse en tubos que contienenfluoruro de sodio (16 mg / ml) y se mantienen en agua helada hasta nuevoprocesamiento con el fin de evitar concentraciones falsamente bajos de glucosa.2.1.2. Análisis de glucosaLas tiras reactivas y los medidores de reflectancia han causado mucha confusión.Los resultados obtenidos con estas técnicas no son fiables y no puede

ser utilizado para fines de diagnóstico. El sistema B-glucosa HemoCueha sido desarrollado específicamente para medir la glucosa en sangre neonatalen la cabecera. Una evaluación comparativa de Hemo-Cue (glucosadeshidrogenasa) con otros analizadores de glucosa [YSI (glucosaoxidasa), Ectachem (glucosa oxidasa), Cobas Bio (hexoquinasa)]mostró que el sistema HemoCue 'puede ofrecer una razonablecompromiso entre de noche y de laboratorio de glucosa en sangre estimaciónmaciones en los recién nacidos ".1Con el fin de evitar la influencia adversa dehematocrito elevado en resultado de la prueba, la glucosa debe ser preferiblementese analizaron en muestras de plasma o suero.2.2. Definición de hipoglucemiaHipoglucemia bioquímica - designado con frecuencia asintomáticahipoglucemia neonatal tomatic -está estadísticamente define en funcióndatos epidemiológicos.2,3Los valores de glucosa por debajo de 2 SD o en la quintapercentil de la media para los bebés saludables a menudo se consideranhipoglucemia significativa.2.2.1. Hipoglucemia sintomáticaLos signos y síntomas atribuidos a la hipoglucemia incluyenepisodios de cianosis, apnea, inestabilidad de la temperatura, hipotonía,letargo, temblores, flacidez, irritabilidad, falta de succión y alimentación,agudo grito, taquipnea, apnea, convulsiones y coma.Estos signos y síntomas son inespecíficos y pueden muy bien sersecundaria a otros trastornos tales como hipoxia neonatal, isquemia,angustia o sepsis respiratoria. Además confusión es causada por elaparición de hipoglucemia profunda (con aún no mediblelas concentraciones de glucosa) en hijos de madres diabéticas, así comoen los recién nacidos aparentemente sanos durante las primeras horas después del nacimientosin signos clínicos y síntomas de la hipoglucemia.Una definición de hipoglucemia sintomática que puede ser útil esla tríada de Whipple: (1) La aparición de los síntomas clínicosjunto con (2) una muestra de sangre / plasma de baja de glucosa determinada contécnica fiable y (3) la pronta desaparición de clínicamanifestaciones siguientes normalización del nivel de glucosa en la sangre(por lo general por la terapia intravenosa de glucosa). La gran mayoría derecién nacidos con hipoglucemia sintomática tuvieron glucosa

valores por debajo de 1.2 a 1.7 mmol / L.3La falta de pruebas concluyentes en la literatura de un absolutovalor umbral de glucosa que podría utilizado para definir hipo neonatalglucemia impulsó la propuesta de los umbrales de funcionamiento, es decir,un nivel de glucosa en la que la intervención clínica debe serconsiderado.3,4Este nivel se define como una concentración de glucosa en plasma de1,7 a 2,0 mmol / L o menos para los recién nacidos a término sanos durante la primera24 h después del nacimiento. Más allá de 24 h de edad el umbral se define comouna concentración de glucosa en plasma de 2.2 a 2.8 mmol / L o menos. ComoCornbalth et al.3cuenta que la definición de "hipoglucemia significativa 'sigue cambiando, y los valores de glucosa en sangre más altos han sidopropuesta sin justificación científica rigurosa. A fin de queevitar que el resultado neonatal adverso que podría estar asociado conhipoglucemia neonatal, es importante identificar maternofactores de riesgo para la hipoglucemia neonatal, como la preeclampsiala hipertensión, la diabetes, el parto prematuro, hipoxia perinatal / isquemia,la restricción del crecimiento fetal (pequeño para la edad gestacional, SGA) o macrosomia (macrosomía, LGA). Las siguientes medidasTambién se debe considerar: mantener la glucosa en la sangre materna lo más cerca posiblenormal como sea posible durante el embarazo, y sobre todo mantenerun nivel de glucosa en torno a 4,5-5,5 mmol / L durante el parto.Reducir el gasto de energía del niño mediante la prevención innece-la pérdida de calor nece- inmediatamente después del nacimiento; mantener al bebé en elneutralidad térmica. Iniciar la alimentación temprana -enteral o intravenosa -apuntar a la ingesta calórica total a los 3-4 días de edad.Parece prudente monitorear rutinariamente la glucosa (antes de la alimentación)en lactantes de alto riesgo a los 2, 4, 6, 12, 24 y 48 h después del nacimiento.2.3. Consequenses a largo plazo de la hipoglucemiaLos estudios que han reportado una asociación entre neonatalhipoglucemia y la discapacidad neurológica más tarde en la vida han sidocriticado por razones metodológicas, tales como tamaño de muestra pequeño,falta de grupos de control sanos apropiados, y por no consi-

Ering factores de confusión como diversas complicaciones neonatales.5-7No hay pruebas concluyentes se ha publicado que define el cortevalor fuera de la glucosa en o por debajo de la cual seria (mayor o menor)lesión cerebral se produce. Así mismo existe un conocimiento limitado en cuanto ala duración de la hipoglucemia que debe ocurrir para causar delete-consecuencias rias. , No hay duda, sin embargo, que profundayde larga dataneonatalhiperinsulinémicohipoglucemia(glucosa alrededor de 1 mmol / L), debido a la desregulación congénita dela secreción de insulina pancreática, se acompaña de un aumento muchoriesgo de disfunción cerebral con retraso mental y oepilepsia.8Los estudios de seguimiento de los bebés de la diabetes insulino-dependientemadres (DMID) han revelado ningún o menor desarrollo neurológicocomplicaciones. De interés en este contexto es un estudio que comparael resultado a largo plazo de la DMID y IGDM (bebés de gestacióndiabetes mellitus). Algunos de estos niños desarrollaron asymptom-ATIC hipoglucemia durante las primeras 24 horas después del nacimiento, otros no.El subgrupo de hipoglucemia tenía glucemia <1,5 mmol / L(rango: 0 a 1,4; media: 1,1) el subgrupo 'normoglucémica' teníaglucosa en la sangre por encima de 1.5 mmol / L (rango: 1,6-2,9; media: 1,9). Aseguimiento a los 8 años, los hijos de madres diabéticas hipoglucémicomayores tasas tenido de disfunción neurológica (cerebro mínimadéficit) en comparación con los controles de la misma edad.9Este fue tambiéncierto para el 'normoglucémica' grupo aunque los problemas no erantan pronunciada como en el subgrupo de hipoglucemia. Debería serseñaló que la edad exacta de inicio y duración de la hipoglucemiano se informó.3. glucorregulación en el período neonatal inmediatoLa glucosa es la principal fuente de energía para el feto. El fetalla concentración de glucosa está directamente relacionada con la glucosa maternala concentración. El nivel de glucosa fetal es del 60-80% de la materna

nivel. Normalmente la concentración de glucosa fetal oscila entre 3,9y 5 mmol / L.B. Persson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110107

Página 47El glucógeno se acumula gradualmente en el hígado, el corazón, esqueléticomuscular, astrocitos y otros tejidos a partir de alrededor de 24 semanasde la gestación. Cantidades crecientes de triglicéridos se almacenan entejido adiposo durante los últimos 8-10 semanas de gestación.Los embarazos complicados por hipertensión materna y fetal crónicaresultados de glucemia en hiperinsulinismo fetal. Secreción exagerada deinsulina y otros factores de crecimiento (IGF-1 y -2) conduce a excesivatransferencia de nutrientes de la madre somáticas y mejoradael crecimiento y el aumento del riesgo de hipoxia fetal crónica. El clásicodiabetes fetopatía se caracteriza por macrosomía, considerablecantidades de tejido adiposo y glucógeno y una pletórica, cushingoideapariencia. Control glucémico estricto durante el embarazo por la intensivala terapia con insulina puede normalizar la línea de suministro fetal, el tamaño del bebéy la apariencia en el nacimiento. Este resultado favorable se puede en granmedida puede atribuir a una reducción de la masa de tejido adiposo en indi-cado por asociaciones significativas entre el nivel maternal dela glucosa y el espesor del pliegue de piel y tejido adiposo de células promediode diámetro. Hoy las mujeres más embarazadas con diabetes tipo 1 sonsometida a un control muy rígida de glucosa en sangre. A pesar de la estrictacontrol de la glucemia, un notable aumento de macrosomía tieneproducido en los últimos años. Esta es una observación desconcertante e inesperadovación que queda por aclararse.3.1. Los recién nacidos sanosEn el recién nacido sano, glucosa circulante concentraciónlas declinan inmediatamente después del nacimiento. Esta caída fisiológica dela glucosa se acompaña de un descenso de la insulina, un aumento de glucagón yconcomitante catecolaminas con un marcado incremento en la tiroideshormona estimulante de la tiroides (TSH). Estas respuestas hormonales favorecenmovilización de glygogen y el inicio de la gluconeogénesis. Aalrededor de 3 h después del nacimiento la tasa de producción sistémica de glucosa varíaentre 4 y 6 mg / kg y min. Concomitante con estos ajustementos del metabolismo de carbohidratos hay un rápido inicio de la lipólisis

dando lugar a una mayor oxidación de los ácidos grasos libres (FFA) y cetogénesis. Lipólisis mejorada como lo indica el símbolo del aumento inplasmaconcentraciones de glicerol ocurren en cuestión de minutos después de su nacimiento esmediado por TSH.10La creciente utilización de la grasa para cubrir lala demanda de energía tiene importantes efectos de glucosa ahorradores mediante el cualglucosa disponible se puede usar para suministrar el sistema nervioso central(CNS). Además, el glicerol se convierte en glucosa y contribuyesignificativamente a la producción sistémica de glucosa. Alternativasustratos para CNS son lactato en particular durante la primera postnatalhora cuando la concentración de lactato puede estar elevada. en adicióndurante los períodos de disminución de la disponibilidad de la glucosa, el glucógeno almacenadodentro de los astrocitos pueden ser degradados a lactato que se puede utilizar como combustiblepara apoyar la función cerebral.11Un consumo de energía baja que pueda ocurrirdurante los primeros días después del parto se traduce en que tanto el aumento de ketogen-ESIS. Los cuerpos cetónicos, es decir, acetoacetato y 3-hidroxibutirato,representan un combustible alternativo significativo para el metabolismo oxidativo por elCNS. Normalmente, en el estado alimentado, la glucosa es el sustrato principal paraCNS. También hay una muy estrecha relación entre la glucosatasa de producción en los lactantes y los niños de más edad y de su previstael peso del cerebro.123.2. Los recién nacidos de madres diabéticasLa concentración de glucosa en el nacimiento se determina por lanivel maternal. La velocidad de caída de la glucosa en sangre inmediatamente después denacimiento es más rápida en los bebés de madres diabéticas (IDM) lactantes,intermedio en lactantes GDM y más lento en niños normales.13losvalores más bajos en todos los grupos de niños se registraron alrededor de 1 y

2 h. Grabamos un nadir en la concentración de glucosa en plasma en60 min después del nacimiento en IDM (1,2 mmol / l) y niños controles(2.8 mmol / L).A120 minglucosavalorestenidoaumentadosignificativamente (1,6 vs 3,3 mmol / L).14Bebés IDM desarrollar hipoglucemia (glucosa sérica <1.7 mmol / L en las primeras 6 horas después del nacimiento)tenido espinal significativamente elevados niveles de péptido C.15El más altoniveles cable de péptido C se encontraron en los bebés macrosómicos conhipoglucemia. Los niveles de glucosa de la cuerda eran muy altas (alrededor de12 mmol / L) en los grupos de diabéticos y de control. losmaterna / hiperglucemia fetal que estaba presente alrededor de nacimiento másprobablemente contribuyó a la incidencia notablemente alta (50%) dehipoglucemia (<1,67 mmol / L en primera 6 h) en el grupo IDM. Otrosapoyo a la hipótesis Pedersen proviene de la observaciónGDM que los bebés con niveles de glucosa cordón similares a los decontroles al nacer desarrollaron hipoglucemia asintomática (1,59 vs2,29 mmol / L en los controles) y significativamente más alto de insulina en plasmaconcentraciones en 2 h después del nacimiento.162 h de plasma Los bebés GDM 'la glucosa se relacionó significativamente con los índices de glucosa maternael metabolismo, es decir, resultado de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) yperfiles de glucosa diurnas duding el último trimestre del embarazo.Uno esperaría que la lipólisis se suprime en IDMy los bebés GDM durante las primeras horas después del parto debido ahiperinsulinemia. Sin embargo, la mayoría de estos niños exhibenun marcado aumento en glicerol de plasma que no es diferente decontroles,14

lo que sugiere una mayor lipólisis como también ha sidoconfirmado mediante técnicas de isótopos estables.17Al compararel individuo valores de glicerol y ácidos grasos libres emparejado a las 2 h después del nacimientoen lactantes IDM, se reconocieron tres patrones: (1) alta de gliceroly FFA similares los de controles infantes; (2) alta glicerol ybajo FFA; (3) baja glicerol y baja FFA. El promedio correspondientelas concentraciones de glucosa en plasma disminuyeron de una normal de2,8 mmol / L en el grupo 1 a 1.8 y 1.1 mmol / L en los subgrupos 2 y 3respectivamente. Los valores correspondientes para la glucosa desaparicióntasa (kt) de la glucosa por vía intravenosa inyectada determina en 2 h despuésnacimiento fue normal (0,89) en el grupo 1 y significativamente elevados engrupos 2 (1,53) y 3 (1.60). En total, estos hallazgos metabólicospodría interpretarse para reflejar el aumento de grado de hipertensióninsulinsim.14Una explicación contribuye a aumentar la lipólisis yreducida FFA movilización (subgrupo 2) podría ser la tasa de aumentore-esterificación de ácidos grasos libres liberados parala-glicerofosfato derivadosa partir del glucógeno almacenado en el tejido adiposo.Las medidas de consumo de oxígeno y el cociente respiratorio (RQ)sugieren que IDM y bebés GDM ya en 2-7 h después del nacimiento yantes de la primera alimentación cubrir sus necesidades de energía por oxidaciónción de una mezcla de sustratos.18Las tasas de producción de glucosa reduce o normales durante el primerSe han reportado hora postnatal.17,19-22Algunas de las diferenciasen las tasas de producción de glucosa podría ser el resultado de diferencias engrado de control de la glucemia materna durante el embarazo.La caída fisiológica exagerada de glucosa en la sangre a muyniveles bajos sin síntomas se ven con frecuencia en el primerohoras después del nacimiento en algunos bebés IDM y GDM. Este patrón deadaptación a la vida extrauterina generalmente se atribuye a un estado dehiperinsulinismo transitorio. Del mismo modo las concentraciones bajas de glucosa

a una edad más tarde (24-72 h) más a menudo se acompañan de clínicamanifestaciones.3.3. Macrosomía (LGA) bebésGrande para la edad gestacional (peso corporal> percentil 90o> 2 SD para la edad gestacional y el sexo) de las madres no diabéticas songeneralmente se considera en riesgo de desarrollar hipoglucemia neonatal.En un estudio retrospectivo de la incidencia de hipoglucemia en LGAlos lactantes se analizaron en relación con los posibles factores de riesgo incluidosresultado de un 75 g OGTT al final del embarazo.23Bebés LGA de madrescon DMG fueron excluidos del análisis. La ocurrencia dehipoglucemia (<1.7 mmol / L) se basó en las mediciones dede glucosa en sangre capilar a intervalos predeterminados durante la primeraB. Persson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110108

Página 4824 h después del nacimiento de un gran grupo de infantes LGA (n ¼ 887). losmayor incidencia de hipoglucemia de 9,2% se registró en elprimera hora después del nacimiento. A partir de entonces la incidencia se redujo a 3,5% en05.02 h y de 2,4% a 06.24 h. Un subgrupo de madres LGA (n ¼ 356)no cumplían los criterios diagnósticos para la diabetes gestacional, es decir, dos de glucosa anormallos valores. Sin embargo, algunas de estas madres tenían un 1 h de glucosa post-carganivel por encima del umbral normal de 10 mmol / L. La incidencia dehipoglucemia neonatal aumentó significativamente con el aumento de 1 hGTT que sugiere que incluso un menor grado de intolerancia a la glucosapodría tener un efecto adverso. No está claro si la hipoglucemiase asoció con ningún manifestaciones clínicas, aunque significativacativamente más hipoglucémico que los bebés eran normoglucémicosingresados en la unidad de cuidados neonatales. No se proporcionaron datos para permitircomparación de las cifras de incidencia con un grupo control de normal-tamaño (apropiado para la edad gestacional, AGA) lactantes.Los datos sobre los recién nacidos a término registrados en los Países Bajos PerinatalRegistro en el período de 1997 a 2002 mostró que el 13,2% eran LGA

bebés (> percentil 90) de casi 1 millón de niños.24Hipoglucemia neonatal (glucosa plasmática <2,5 mmo / L en cualquier momentomomento después del nacimiento) se produjo en el 10,5% de todos los bebés LGA (sinpruebas de la diabetes materna) que fueron admitidos a un pediatra oUnidad de cuidado intensivo neonatal. En total, el 0,2% de los bebés LGAingresados en el hospital tuvo hipoglucemia sintomática define comohipoglucemia en combinación con convulsiones. Una fuerza deese estudio es que la hipoglucemia sintomática registró no eraasociado con factores de riesgo como la diabetes, la asfixia perinataltrauma o infección. Los autores también señalaron la falta de informaciónmación sobre el calendario, la duración, la gravedad y recurrencia de la hipoglucemiacemia. Otro problema es la falta de información sobre el método (s)utilizada para el análisis de glucosa en plasma.Bebés normoglycemic LGA (> 2 SD) de las madres que se encontrabannegativo proyectado para GDM tenía casi un 50% más alta tasa de lipólisisque los bebés normales cuando se determina mediante la técnica de isótopos establesen alrededor de 16 horas después del nacimiento.25Además, la producción de glucosatasa tendió a ser mayor que el determinado en tamaño normallos lactantes. A medida que la circunferencia de la cabeza de los bebés LGA estaba por encima denormales se especuló que una mayor tasa de producción de glucosa podríanestar relacionada con el aumento de tamaño del cerebro. Tras administración de glucagónción (0,2 mg / kg de peso corporal) la tasa de producción de glucosaaumentado como se esperaba. La observación de que el aumento concomitante deinsulina circulante se asoció con una disminución de la tasa de marcadoproducción de glicerol indica un papel significativo de la insulina en elregulación del metabolismo de los lípidos.3.4. El estudio HAPOEl diseño de esta gran investigación epidemiológica ha sidopublicada.26En pocas palabras, más de 25 000 mujeres embarazadas de diferentesetnia fueron reclutados en 10 países. Entre los criterios aplicados para la

exclusión fueron la prueba de glucosa antes de la contratación, o el diagnóstico dediabetesduringthe embarazo actual, ordiagnosis de diabetesbeforeel embarazo actual que requiere tratamiento con medicamentos fueraembarazo.26,27El objetivo del estudio era proporcionar datos sobreasociaciones entre la glucemia materna (basado en los resultados OGTT) ylos siguientes resultados primarios predeterminados: LGA infantil (> 90opercentil), parto por cesárea, hipoglucemia neonatal yhiperinsulinemia fetal (cable de péptido C> percentil 90).Los participantes fueron programado para tener 75 g OGTT como cerca de 28semanas de gestación como sea posible. Las concentraciones de glucosa en plasma fuerondeterminado en cada laboratorio central. Las alícuotas de todas las muestras de ensayo(en ayunas, 1 y 2 h de glucosa en plasma) se analizaron en el centrolaboratorio. Las mujeres y los cuidadores estaban al tanto de los valores de glucosa.Los datos fueron cegados si el nivel de glucosa 2 horas después de la carga era11,1 mmol / L o más o si la concentración de glucosa en ayunassuperado 5,8 mmol / L o si un valor de glucosa al azar determinaentre el embarazo semanas 34 y 37 estaba por encima de 8,9 mmol / L. ClinicalSe registraron los datos de iCal con respecto prenatal supuesto, el trabajo yparto, posparto y el curso infantil. Además, variosSe registraron posibles factores de confusión: edad, índice de masa corporal,tabaquismo, consumo de alcohol, antecedentes familiares de diabetes o hipertensióntensión. La sangre del cordón se recogió para el suero C-péptido y plasmaglucosa analiza en el laboratorio central. En 1-2 horas después del nacimiento,Se recogieron muestras para la determinación de plasma neonatalconcentración (plasma obtenido de la prueba del talón de sangre, análisisrealizado en el laboratorio central). Una segunda muestra fuerecogido en torno a 4 h después del nacimiento en el 5% de los seleccionados al azarlos recién nacidos. Un posible efecto de la alimentación temprana (es decir, cualquier tipo dealimentación dentro de la primera hora después del nacimiento) en la 1 h de glucosa neonatalnivel fue descartado por un estudio piloto que no mostró diferencias englucosa en función de si se había producido la alimentación o no.

28Criterios para la hipoglucemia neonatal clínica eran signos osíntomas de hipoglucemia, y / o el tratamiento de la hipoglucemiacon la administración de glucosa intravenosa o un laboratorio localinforme de glucosa en plasma en 1,7 mmol / L o menos durante la primera 24 hdespués del nacimiento y por debajo de 2,5 mmol / L a partir de entonces.En el análisis estadístico, cada medición de glucosa (en ayunas, 1y 2 h OGTT) se consideró tanto como una categórica y comouna variable continua en los análisis de regresión logística múltiple. losresultados demuestran claramente fuertes asociaciones continuasentre la glucemia materna - y el aumento de tamaño al nacer y fetalhiperinsulinemia. Estos hallazgos son notables en vista del hecho deque el OGTT se realizó alrededor de 10 semanas antes de la entregay que la glucemia materna fue menos severa que la que se utiliza paradiagnosticar diabetes manifiesta.Las asociaciones entre los niveles de glucosa materna (en ayunas, comoasí como los valores post-carga 1 y 2 h) y el cable de péptido C (> 90opercentil) fueron significativas si se utilizó la glucemia maternacomo una variable categórica o continua. Las asociaciones se mantuvieronajuste después significativo para posibles factores de confusión. Los datos se prestanun fuerte apoyo a la hiperglucemia materna - hyperinsu- fetalteoría linism. Uno puede preguntarse si el cable elevado péptido C podría serconsiderado como una respuesta fisiológica de la célula beta fetal amoderadamente elevados niveles de glucosa materna.Frecuencias reportadas de hipoglucemia neonatal varían consi-blemente con la práctica clínica y criterios para el diagnóstico. en elEstudio HAPO, hipoglucemia neonatal clínica se registró en 480los bebés que corresponden al 2,1% de todos los partos. Cuando maternaglucosa se utiliza como variable y los resultados eran continuasajustado por factores de confusión (como antes) una asociación significativa fuesólo se ve entre la hipoglucemia neonatal y la 1 h OGTTnivel de glucosa.La frecuencia de hipoglucemia a través de niveles de glucosa maternamostró un modesto aumento de 1,8% en algunos de los más bajo de glucosacategorías a 4,6% en el más alto nivel de la glucosa en ayunas (5,6 mmol / Lo mas). Este último valor es cercano a la incidencia de la clínicahipoglucemia neonatal (definida como requieren terapia intravenosa)del 5% registrado entre los hijos de madres GDM que eran al azarasignado a la atención de rutina en el juicio ACHOIS recientemente publicado.29

GDM se definió como la glucosa en plasma en ayunas de menos de 7,8 mmol / Ly 2 valor h de 7,8 a 11,0 mmol / L después de una carga de glucosa de 75 g.Algo inesperado, los bebés de madres GDM aleatorizados paraterapia (dieta, insulina) tenía una incidencia de hipoglucemia de 7% queno fue significativamente diferente de la del grupo de cuidado rutinario.Hasta qué punto este hallazgo puede ser atribuido a la significativamentemayor tasa de inducción del parto y una edad gestacional menor en elgrupo de intervención no está claro.Los análisis en curso de los datos del estudio HAPO pueden proporcionar nuevapenetración en el papel regulador de la glucemia y el cable de la madreC-péptido en los cambios en los valores de glucosa en plasma neonatales durante elprimer par de horas después del nacimiento.B. Persson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-1101091. IntroducciónA pesar de los clínicos aparentemente apreciar los riesgos dediabetes materna para el bebé, los bebés de madres con diabetes sonaún en mayor riesgo en comparación con los de las mujeres no diabéticas.1Estos bebés son más pesados y tienen un hematocrito superior,2y estánmás probabilidades de ser hiperbilirrubinémicos3así como hipocalcémicay hipomagnesémica.4,5Tienen una tasa de mortalidad más alta, sonmás probabilidades de nacer prematuramente, están en mayor riesgo de desarrollardificultad respiratoria, isquemia hipóxica y son más propensos a serseparados de sus madres después del nacimiento.6,7En este capítulo se consideran los resultados a corto plazo para éstoslos lactantes. Se analizan la incidencia y el manejo de las enfermedades quepuede ser debido a la condición materna, pero no se ocupa demalformaciones congénitas, que se consideran en el capítulo 4, olos complejos problemas de hipoglucemia y de glucosa en sangre gestiónción, que se consideran en detalle en los capítulos 7 y 9.2. La incidencia de morbilidad y mortalidad de

hijos de madres diabéticasEn la década de 1990, la morbilidad y la mortalidad de los lactantes de aumentomadres diabéticas fueron claramente demostradas por varios separadaestudios regionales en el Reino Unido: la tasa de mortalidad perinatal fueaumentó entre tres y diez veces, y malformación congénitatasas de tenían entre cuatro y diez veces superior.6,8-11Rudge et al.6encontró que las tasas de aborto espontáneo, muerte fetal y neonatalTambién fueron más frecuentes entre las mujeres diabéticas.Escribiendo en 1998, Cordero et al. resume los problemas.12Enuna serie de 530 niños nacidos de 332 mujeres con diabetes gestacionalmellitus y 177 mujeres con diabetes mellitus dependiente de insulina,36% eran grandes para la edad gestacional, el 62% eran apropiados paraedad gestacional, y el 2% eran pequeños para la edad gestacional. Sólo el 64%nacieron a término: la gestación del 14% antes de las 34 semanas, el 22% entre 34y 37 semanas de gestación. Cuarenta y siete por ciento fueron admitidos a laneonatal unidad de cuidados intensivos debido a la dificultad respiratoriasíndrome (34% del total), la prematuridad, la hipoglucemia, omalformación congénita. Cinco por ciento tenía policitemia, 25%hiperbilirrubinemia, y 4% hipocalcemia (Fig. 1).El mayor programa de investigar las mujeres embarazadas contipo 1 y diabetes mellitus tipo 2 ha sido un estudio descriptivollevada a cabo por Confidencial solicitud del Reino Unido en el MaternoSalud del Niño (CEMACH) entre 2002 y 2007.1,7,14Esto nacionalencuesta de todos los 3733 mujeres con diabetes mellitus pregestacional enInglaterra, Gales e Irlanda del Norte (población w55 millones)que estaban embarazadas durante un período de 12 meses en 2002-2003compuesto por 3451 nacidos vivos.1La incidencia de la diabetes en el embarazofue entre 1 de cada 240 y 1 de cada 333 nacimientos.1La mortalidad perinataltasa se incrementó casi cuatro veces (razón de tasas: 3,8; 95% de confianza

intervalo (CI): 3,0 a 4,7) y no hubo diferencia en el resultado demadres con diabetes tipo 1 o tipo 2 mellitus,1,7,14que estaba ende acuerdo con las observaciones de los demás.15,16Sólo una minoría (18%) delas mujeres con diabetes mellitus pregestacional entraron en espon-trabajo nea en comparación con el 69% de las madres en general. Mujercon diabetes pre-gestacional eran casi el doble de probabilidades de serinducida, el 39% en comparación con el 21% en la maternidad en general* Tel .: 151 702 4055 þ44; fax: 151 702 4024 þ44.E-mail: [email protected] contenidos ofrecidos en ScienceDirectSeminarios en fetal y neonatal Medicinarevista página web: www.elsevier.com/locate/siny1744-165X / $ - ver front matter Ó 2008 Publicado por Elsevier Ltd.doi: 10.1016 / j.siny.2008.11.007Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118

Página 51población y la tasa de cesárea fue tres veces mayorque para las madres en general (67% frente a 22% para elpoblación general).1En comparación con el de maternidad en general emergentemento,17las mujeres que tenían diabetes antes de quedar embarazadasfueron: cinco veces más probabilidades de dar a luz antes de tiempo (36%en comparación con el 7%),1tres veces más probabilidades de tener una cesáreasección (67% frente al 22%),1el doble de probabilidades de tenerun bebé singleton con un peso al nacer de! 4000 g (21% en comparación con11%),1tres veces más propensos que los no diabéticos sufran hombrodistocia (8% frente al 3%)

18y había una tenfold-aumento de la incidencia de la parálisis de Erb.19más de la mitad de los bebés delas mujeres con diabetes preexistente fueron ingresados en una unidad neonatal(en comparación con un valor de referencia de w6%).143. Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)Los bebés de madres con diabetes son más propensas a desarrollardificultad respiratoria por dos razones. Primero, son más propensos a serentregado prematuramente y son por lo tanto en riesgo de desarrollarRDS tensioactivos deficiente sencillo. Por ejemplo, en elEstudio CEMACH, más de un tercio de las mujeres con diabetes eranentregado antes de tiempo y el 32% fueron entregados entre el 32 y 26semanas de gestación. En parte, esto se debió a un parto prematuro inducido.1En segundo lugar, los bebés de madres diabéticas son más propensas a desarrollar RDSdebido a la producción anormal de tensioactivo. Los estudios en ratas tienenmuestran que los niveles altos de glucosa inhiben tanto la síntesis de surfactante yla secreción por las células de tipo II20y este efecto es más marcado tarde engestación.21Además, hay menos neumocitos de tipo II /células de revestimiento alveolares y cuerpos lamelares / células de revestimiento alveolar en altoexplantes de glucosa-tratada.21Por lo tanto parece que hay una adverso directoefecto de la alta glucosa en el metabolismo del surfactante pulmonar fetal, que sugiereción de un bloque en el tráfico de lípidos a partir de fibroblastos de células tipo II.22Cuando la diabetes se indujo en ratas, la expresión de ARNm paraproteínas de surfactante B y C se redujo en sus fetos, unobservación que también se ha atribuido a un efecto directo de

hiperglucemia.23,24Una revisión exhaustiva por Piper en 2002 subrayó laimportancia del control glucémico. Las mujeres diabéticas con buenacontrol de la glucosa (media glucemia <5,9 mmol / L) tuvieron bebés conla madurez a pulmonar similar a la de las mujeres no diabéticas. En contraste,malcontroladadiabéticomujer(mediasangreglucosa> 5,8 mmol / L) tenía retrasos significativos en la apariencia de fosfatidilglicerol (PG) con> 25% todavía PG negativo a las 38 semanas (Fig. 2).254. La macrosomíaLa secuencia de aceptación general de la causalidad fue propuesto porPedersen en 1949: la glucosa cruza desde la circulación materna ael feto por difusión facilitada a través de la placenta,26-28altoconcentraciones de glucosa en sangre materna causan hiperglucemia fetal,y esto resulta en hidratos de carbono fetal excedente y estimula fetalla producción de insulina. La insulina, una hormona anabólica, mejora la proteína,síntesis de lípidos y carbohidratos. Por lo tanto, la hiperinsulinemia fetal enla presencia de un mayor sustrato provoca macrosomía yorganomegalia.29La definición precisa de macrosomía puede ser discutible (SUM-marised por Visser et al.30), Pero los problemas causados por el cuerpo de un bebées relativamente más grande que la cabeza están relacionados principalmente con desproporcionadaporción entre la pelvis materna y los hombros fetales. en elEstudio CEMACH, 21% de los bebés únicos de madres con diabetesmellitus tuvo un peso al nacer de! 4000 g, en comparación con el 11%a nivel nacional.1,31

No hubo diferencias en el peso al nacer para los bebés delas mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 diabetes mellitus - ambos fueron igualmentepesado. La distribución de pesos al nacer se muestra en la Fig. 3.En 1988, Schäfer-Graf et al.32sugirió que habíaun continuo de riesgo de morbilidad fetal y neonatal asociadacon el aumento de la intolerancia a la glucosa materna en el embarazo. Embarazosmujeres Nant se probaron para la diabetes gestacional y tratados condieta o insulina, según sea apropiado. No sólo era la macrosomía yaumento del grosor del pliegue de piel más frecuente en mujeres con levetolerancia a la glucosa anormal, pero grave inmadurez de las vellosidades de la placentadad se produjo dos veces más frecuente en mujeres con levetolerancia a la glucosa anormal en comparación con los controles (24% vs 9%,P <0,05) y con mayor frecuencia en las personas con diabetes gestacionalmellitus (33%; P <0,001 vs controles).5. obstétrica parálisis braquialDistocia de hombro ha sido llamado con razón "el obstetra dey la pesadilla de la partera ".33El problema técnico es entregarFig. 1. morbilidades neonatales de madres con diabetes mellitus (76 lactantes <34 semanasgestación,y454bebés> 33semanas'gestación.Color blancoClasificación:13A1 ¼ diabetes gestacional, la insulina no es obligatorio; A2 diabetes gestacional ¼, la insulinarequerido; B ¼ diabetes preexistente, edad> 20 años; C ¼ diabetes preexistente, edad

10-19 años; DR ¼ vasculopatía, nefropatía, retinopatía, insuficiencia orgánica múltiple.(De Cordero et al.12).Fig. 2. La comparación de las proporciones de embarazos diabéticos de control bien y el malcon fosfatidilglicerol inmaduros (negativo PG) por edad gestacional. Malembarazos diabéticos controlados fueron significativamente más propensos a ser PG negativo quebien controlado embarazos diabéticos. (A partir de Piper.25)AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118112

Página 52un bebé sano y una madre sana. Los riesgos para la macrosomíapreocupación infantil la integridad de las extremidades superiores, caracterizado porLa parálisis braquial obstétrica, y la evitación de daño cerebral debido aisquemia hipóxica.La incidencia de la parálisis de Erb en la población general en elIslas Británicas es de 0,42 por cada 1.000 nacidos vivos y en el estudio de CEMACHpre-diabetes mellitus gestacional era diez veces mayor, es decir, un 4,5 por1000 nacidos vivos.19Ocho de cada 1.124 bebés de madres diabéticas enel estudio CEMACH tenía fracturas: hubo un húmero fracturado encinco casos y una clavícula fracturada en tres.7,146. La cardiomiopatíaCardiomiopatía no fue identificado en cualquiera de los bebés en elEstudio CEMACH pero la condición se ha reconocido desde hace tiempo comouna complicación de la diabetes materna mal controlados.34Casos autopsia de los pocos hijos de madres diabéticas quemuerto han mostrado similares clínico, ecocardiográfico y pato-conclusiones lógicas de la miocardiopatía hipertrófica familiar, a excepción demenos desorden fibra miocárdica.

35La historia natural de hipertróficamiocardiopatía en los bebés de madres diabéticas es que los síntomasresuelve de forma espontánea e hipertrofia septal regresa dentro de 2-12 meses.36En 1981, Halliday describió una serie de 12 recién nacidoshijos de madres diabéticas mal controladas. Diez fueron macrosómicoy la ecocardiografía mostró hipertrofia miocárdica yreducción del tiempo de eyección, características similares a los adultos con idiopáticaestenosis subaórtica hipertrófica.37Diez de los lactantes sobrevivieron yla hipertrofia miocárdica persistió durante al menos dos semanas peroevidencia de estenosis subaórtica funcional había desaparecido 4-7 dedía.37Una de las más grandes series de los estudios prenatales de bebés conuna miocardiopatía diabética fue reportado por Veille et al.38Habíahipertrofia septal ventricular en el 75% de los fetos de 64 diabéticosmujeres y una correlación significativa entre glucosilada maternala concentración de hemoglobina (HbA1c) y el tamaño septal fetal ( Fig. 4).Un feto con hipertrofia septal particularmente severa (5.8 mm en24 semanas en comparación con la media normal de 2,1 mm), murieron enel útero y el nivel de HbA1c materna fue de 15,7%. También puede habermovilidad reducida del septum primum.39La historia natural dela condición se caracteriza por Oberhoffer et al., que encontraronque el 25% de los bebés de madres diabéticas con relativamente buena Gly-Control caemic tenía hipertrofia miocárdica; aunque prenatalmentehabía habido hipertrofia simétrica de las paredes ventriculares,el tabique interventricular era predominantemente involucrados post-carta natal. En esta serie, no hubo obstrucción del tracto de salida yla hipertrofia miocárdica resuelta dentro de los seis meses.407. La hipocalcemia e hipomagnesemiaLas alteraciones metabólicas en forma de hipocalcemia y

hipomagnesemia se han reportado para afectar a los bebés delas mujeres con diabetes mellitus dependiente de insulina.4,5Estricto controlde la diabetes durante el embarazo parece reducir el riesgo dehipocalcemia neonatal. Banerjee et al.41sugerido un posiblemecanismo: conductores pobres de control diabético para glucosuria y conse-poste- aumenta la pérdida urinaria de magnesio y por tanto una bajaconcentración de magnesio en la sangre materna. Hipo maternamagnesaemia conduce a hipomagnesemia fetal con la consiguientela secreción de parathormona neonatal deteriorada, causando neonatalhipocalcemia.8. hipóxico isquemiaDiabetes mellitus materna puede predisponer a la vulnerabilidad del fetoa la isquemia hipóxica mediante el aumento de la probabilidad de deterioroel flujo sanguíneo placentario. En 1949 Blanca encontró evidencia de arterioscle-rosis en el 33% de las pérdidas fetales, 33% de los nacidos muertos y el 42% de los recién nacidosmuertes.13Cuando la arteriosclerosis en los jóvenes diabéticos teníaFig. 3. la distribución del peso de nacimiento de los bebés únicos por tipo de diabetes en comparación con la población de Inglaterra y Gales.1AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118113

Página 53progresado tanto que los vasos sanguíneos de la pelvis se calcificadas, lala supervivencia fetal para todo el período de embarazo fue sólo 10%. Élescribió:13Cuando se muestran las arterias de la pelvis que se calcificado por x-ray, la participación de las arterias uterinas y ováricas se infiere.Estas son las primeras arterias en el cuerpo de la mujer normal asufrir cambios escleróticos y sería poco probable que en elproceso esclerosante difusa de la diabetes que se esperaría.Aunque la calcificación demostrable por rayos x sugiere laTipo medial de la esclerosis, cambios internos y vascular oclusiva

enfermedad característica de la diabetes también se infiere.Mimouni et al.42informó de un estudio prospectivo de 162 lactantesnacido a 149 madres diabéticas: 44 (27%) niños tenían perinatalasfixia, definido como sufrimiento fetal durante el parto (desaceleraciones tardías,bradicardia fetal persistente, o ambos), la puntuación de Apgar 1 min6, omuerte fetal intrauterina. Hubo una correlación significativaentre la asfixia perinatal y la nefropatía que aparece durante elel embarazo, la hiperglucemia materna antes del parto, y prema-venci-. Ellos especularon sobre el mecanismo, con el argumento de que la apariciónde una vasculopatía diabética, nefropatía manifiesta como durante elembarazo, sería probable que sea acompañado por vascular placentariala enfermedad y el flujo sanguíneo placentario reducida y posteriormente por fetalcompromiso debido a la hipoxemia fetal. El grupo observó que fetalmacrosomía per se no fue un factor de riesgo de asfixia neonatal, peroque sería probable que conduzca a un parto prolongado y difícil,parto traumático. Sin embargo, en su serie, la mayoría de las mujeresfueron entregados por cesárea, lo que puede haber reducidocomplicaciones atribuibles a la macrosomía.42Los bebés de madres con diabetes mellitus tienen un mayor eritro-niveles poietin que normalmente crecido bebés y ha sido renciasgiere que el aumento de la eritropoyetina plasma asociada conhiperinsulinemia puede estar mediada por la hipoxia fetal.29. Gestión PostnatalEntre 2002 y 2007, CEMACH llevó a cabo la mayor pro-grama en el embarazo en las mujeres con diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2mellitus en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte1; gestacionalse excluyó diabetes. Incluía tres módulos: (1) una encuestade los servicios de maternidad para las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2la diabetes (2) un estudio descriptivo de 3808 embarazos en mujerescon diabetes, con seguimiento de los resultados del embarazo en 28días después de la entrega

14; (3) una investigación confidencial para investigardemográfica, social y factores de estilo de vida y la atención clínica en 442embarazos de mujeres con diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2, y suasociación con los resultados del embarazo.14Había una separadainformar sobre el cuidado del bebé.7En el estudio CEMACH, más de la mitad de todos los bebés de las mujeres condiabetes mellitus fueron ingresados en una unidad neonatal.1,7,14Este esuna tasa muy alta de la admisión en comparación con la normaltasa de admisión neonatal que es w6% de todos los nacimientos. La alturatasa de ingreso se explica en parte por la alta tasa de prematuridadentre los recién nacidos de madres con diabetes. Cabe destacar que un tercio de todosbebés plazo también fueron ingresados en una unidad neonatal de cuidados especialesy por lo tanto separados de sus madres. Esto fue tres vecesla media nacional. La duración media de la admisión auna unidad neonatal fue de dos días (rango intercuartil: 1-4 días). Los bebésde las madres con diabetes tipo 1 tenían más probabilidades de ser admitidosque los de madres con diabetes tipo 2 (razón de tasas: 1,18; IC del 95%:1,05-1,31), aunque los motivos de ingreso fueron similares( Mesa 1 ).Los investigadores CEMACH estimado que cerca de un tercio dela admisión a una unidad neonatal (por hipoglucemia, respiratoriosíntomas, episodios cianóticos, sospechosos o confirmados de sepsis,dificultades en la alimentación, otras condiciones médicas definitivas, maternaenfermedad o adopción) eran propensos a haber sido inevitable, pero quedos tercios de los ingresos eran potencialmente evitables. Un cuartode las admisiones fueron a causa de la política del hospital de rutina, es decir,simplemente porque éstos eran los bebés de madres diabéticas. Las razonespara la admisión de 41% de los bebés a una unidad neonatal se define porlos investigadores CEMACH como "menor" sino que incluía 'aislado hipoglucemia, el frío o la ictericia. CEMACH observó que "estos bebéspotencialmente pueden haber sido manejado con estrategias alternativas ala admisión de rutina ". Aunque esto es discutible, es sin embargoclaro que en 2002-3 en el Reino Unido, muchos de los bebés de madres que

habían diabetes fueron separados innecesariamente de sus madres.Madres británicas que tienen diabetes expresaron su intención deamamantar con menos frecuencia que la población general (53% vs 69%).1,43El estudio CEMACH llamó la atención sobre la observación de que, debido ahay una caída en la concentración fisiológica de glucosa en sangre después denacimiento, prueba de hipoglucemia antes de tiempo (es decir, dentro de 60 minutos denacimiento) puede dar lugar a la identificación de esta caída fisiológica en la sangrela concentración de glucosa y la intervención, por lo tanto innecesario.44La leche materna parece promover la cetogénesis45y ha sido reco-mienda como el alimento de elección para los bebés de madres con dia-betes que están en riesgo de hipoglucemia hypoketonaemic.46losestándar acordado para el programa de diabetes CEMACH declaró quelos bebés de madres con diabetes deben hacerse una prueba de glucosa en la sangreconcentración de 4.6 h de edad, antes de que una alimentación (normas accesible enwww.cemach.org.uk ).1El estudio CEMACH hizo una serie de recomendaciones7yéstas se resumen en el recuadro 1. La fórmula infantil se registró la mayor frecuencia de alimentación en la primeraConsulta CEMACH, está dando a 63% (67/106) de los bebés; esto eraFig. 4. La correlación entre el grosor septal durante la diástole y la edad gestacional. (DeVeille et al.38)Mesa 1Admisión neonatal en cualquier momento después de la entrega de la gestación (los porcentajes sonproporción de bebés en cada categoría de gestación).

1,7,14Tipo de atención neonatalGestación (semanas), no. (%)<32 semanas(N ¼ 148)32-36 semanas(N ¼ 1.087)! 37 semanas(N ¼ 2,216)Total de semana(N ¼ 3,451)Cuidado especial1 (13%)474 (44%)723 (33%)1,216 (35%)Alta dependenciacuidado53 (37%)220 (20%)171 (8%)444 (13%)Cuidados intensivos68 (48%)111 (10%)54 (2%)233 (7%)Otros atención especializada3 (2%)12 (1%)37 (2%)52 (2%)Cuidado normal conmadre0258 (24%)1,217 (55%)1,475 (43%)Desconocido09 (1%)

14 (1%)23 (1%)AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118114

Página 54más común en los bebés que fueron ingresados en una unidad neonatal(P <0,01). Mayo Lactancia supuesto retrasarse si la entrega es porcesárea y el 61% de los 67 bebés que tenían preparados para lactantesen primera alimentación fueron entregados por cesárea.Una muestra aleatoria de 112 bebés de madres con diabetes eraseleccionado para su revisión detallada comprende un panel de expertos de dosneonatólogos, dos enfermeras neonatales y dos parteras. Todos los registrosfueron anónimos para eliminar paciente, la unidad y los identificadores de personal. lostres áreas principales de las críticas relativas a (i) la separación de la diabetesmadres de sus bebés, (ii) la alimentación, y (iii) la glucosa en sangregestión.7Los paneles CEMACH concluyeron que más de la mitad de todosadmisiones neonatales eran evitables: dos tercios de estos bebésno tenía ninguna indicación médica específica para la admisión y un quinto teníanatención térmica subóptima en la sala de partos. Los paneles tambiénllegó a la conclusión de que la atención posterior, alimentándose principalmente, era adversamenteafectada por dos tercios de estos bebés. Señalaron que todos los bebésingresados en una unidad neonatal se les dio leche de fórmula y que nose documentó evidencia de apoyo a la lactancia por menosla mitad de las madres cuyos bebés fueron ingresados en una unidad neonatal. loslas críticas relativas a la gestión de la glucosa en sangre fueron que la primeramedición de glucosa en sangre se realiza a menudo demasiado pronto, en elprimero 2 h después del nacimiento en la mayoría de los casos, y que esto era significativamentea principios de los bebés ingresados en una unidad neonatal. El proceso de la sangrepruebas de glucosa era a menudo inexacta: una tira reactiva era docu-mentado que se han utilizado en la mitad de los casos. Documentación dela gestión de la glucosa en sangre era pobre en más de dos tercios de los bebés,y esto fue más común en la sala postnatal.

Después del nacimiento, la concentración de glucosa en sangre neonatal cae rápidamente,alcanzando un nadir en 1 h, seguida de un aumento y la estabilización de 3 h, incluso porsin sustrato nutricional,47,48y una medición de glucosa en sangreMent durante la primera 2-3 horas después del nacimiento sólo podrá registrar esta inicialcaída fisiológica. La norma, por tanto, que se probó fue quelos bebés de una madre con diabetes deben hacerse una prueba de glucosa en la sangreconcentración antes de un alimento por 4-6 h de edad.49El panel CEMACHencontrado que la primera prueba de glucosa en la sangre se realizó de manera significativaa principios de los bebés ingresados en una unidad neonatal (mediana: 1,2 h) que enbebés restantes con sus madres (mediana: 2,1 h; P ¼ 0,01)(Tabla 2).7El panel recomienda que los bebés nacidos a término de madres diabéticasque son por lo demás bien, sin signos clínicos de hipoglucemiano debería tener pruebas de glucosa en sangre en la primera 2 h después del nacimiento.10. El efecto de la atención pre-concepcionalUn hallazgo importante del estudio CEMACH relacionada con pre-cuidado concepcional, que era pobre: sólo el 39% de las mujeres tuvo fólicoácido antes de la concepción, sólo el 35% se ha documentado que han tenidoasesoramiento antes del embarazo y sólo el 37% de las mujeres con pre-diabetes mellitus existente tenía una medición de glucosa en sangre antesembarazo.14Por lo tanto, la mayoría de las mujeres diabéticas en Inglaterra,Gales e Irlanda del Norte en 2002 hasta 3 comenzó el embarazocon un control subóptimo de la glucemia: sólo el 38% de estos dia-mujeres béticos tenían un nivel de HbA1c documentada de <7%, el objetivogama. Esto se compara mal con otros países europeos. porejemplo, en los Países Bajos, el 75% de las mujeres diabéticas tenían una HbA1cconcentración de

7% a finales del primer trimestre.50Este esprobable que sea un factor importante para explicar por qué el resultado para elbebé de una mujer con diabetes preexistente era más pobre que para elbebé de una mujer no diabética.Actualmente, la importancia de evitar la hipoglucemia se destacóa la persona joven que ha sido recién diagnosticadodiabetes mellitus. Las niñas no se tratan de manera diferente a los varones yla perspectiva de su embarazo es rara vez considerada por eldiabetólogo o enfermera especialista en diabetes. Aunque casi la mitad delas mujeres en la investigación CEMACH habían tenido hipoglucemia recurrentedurante el embarazo y más de una décima parte habían tenido al menos unepisodio de hipoglucemia grave, no hubo evidencia de laanálisis caseÀcontrol que la hipoglucemia se asoció conun resultado del embarazo pobre para el bebé.7Parece que el evitandoANCE de la hiperglucemia es primordial. Las observaciones CEMACHapuntar fuertemente a la importancia de una educación pre-embarazoprograma que hace hincapié en la importancia de las mujeres jóvenes deevitando la hiperglucemia.El efecto de control de la glucemia pre-concepcional ha sidodemostrado por varios estudios. Una revisión sistemática de Ray et al.demostró que la tasa de malformaciones congénitas fue triplemenor en los bebés de las mujeres que habían recibido pre-concepcionalcuidado,50y fue más bajo cuando se había administrado el ácido fólico.51Enun estudio del control glucémico estricto pre-concepcional, Merlob yHod demostró una reducción de la dificultad respiratoria, aunque estopermanecido dos veces mayor para los bebés de madres con diabetes como paraRecuadro 1. La atención neonatal de los bebés plazo de las mujeres condiabetes. Recomendaciones de nacional del Reino UnidoConsulta Confidencial en MaternoSalud del Niño (2002-2003)1,7,141. Todas las unidades que entregan a las mujeres con diabetes deben teneruna política escrita para el manejo del bebé. los

la política debe asumir que los bebés van a permanecer con sumadres en la ausencia de complicaciones.2. Las madres con diabetes deben ser informados antes del nacimiento delos efectos beneficiosos de la lactancia materna sobre metabólicacontrol para sí mismos y para sus bebés.3. Las madres con diabetes se les debe ofrecer la oportunidadpara el contacto de piel a piel con sus bebés inmediatamentedespués de la entrega. La lactancia materna dentro de 1 h de nacimiento debe seralentado.Pruebas de glucosa en sangre 4. realiza demasiado pronto debe serevitarse en bebés así sin signos de hipoglucemia.Las pruebas deben llevarse a cabo antes de que un alimento, utilizando una fiabilidadmétodo de poder (electrodo de glucosa a base de barrio o de laboratorioanálisis tory). Para todas las pruebas de glucosa en la sangre, el tiempo esrealizado, el método utilizado, resultado, y medidas adoptadasdeberán estar claramente documentados en las notas. Más lejosSe necesita más investigación para definir el momento óptimo de la primeraprueba de glucosa en la sangre en los bebés de madres diabéticas.5. El personal pediátrico Júnior debe estar capacitado en elgestión de los bebés de madres con diabetes. Estadebe incluir la apreciación de la importancia del apoyoportar la lactancia materna temprana, la prevención de la sangre tempranalas pruebas de glucosa en el bebé también, y formulación deun plan por escrito de acuerdo con la madre.Tabla 2Mediciones de glucosa en sangre en los primeros 3 días de vida en recién nacidos a término de madres condiabetes tipo 2 y tipo 1 (de CEMACH7).Los bebés restantescon la madre(N ¼ 70)Los bebés ingresadosa la unidad neonatal(N ¼ 70)Valor de pTiempo de primera glucosa en la sangremedición (h)(mediana (rango))

2,1 (0,1-9,6)1,2 (0-7,6)0.01Valor de glucosa en sangre por primera vez(mmol / L) (mediana (rango))2,8 (0,8-9,0)2,5 (0,8-5,7)0.1Valores de glucosa en sangre duranteprimeros 3 días (mmol / L)(mediana (rango))3.2 (1.5 a 4.7)3,3 (1,9 a 4,2)0.3Valor más bajo de glucosa en sangre(mmol / L) (mediana (rango))2,3 (0,8-3,9)1,9 (0,2-4,1)0,002AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118115

Página 55bebés de mujeres no diabéticas.52,53La incidencia reducida dediversas complicaciones neonatales en asociación con pre-ajustadocontrol glucémico concepcional se muestra en la Tabla 3 (adaptado deMerlob y Hod52).La diabetes mellitus gestacional 11.El estudio CEMACH miró a los resultados para los bebés delas mujeres con diabetes pre-existentes en el Reino Unido.1,7,14Por el contrario, laEstudio Australiano de Intolerancia de carbohidratos en mujeres embarazadas(ACHOIS) ensayo fue diseñado para evaluar si la complicación perinatalcationes se reducirían en la gestión activa de la gestacióndiabetes, que afecta hasta el 9% de las mujeres embarazadas.54

Mujercon diabetes gestacional que tenían entre 24 y 34 semanasgestación fueron asignados al azar para recibir asesoramiento dietético, sangremonitorización de la glucosa, y la terapia de insulina según sea necesario (la intervencióngrupo ción) o la atención habitual. El resultado titular era que la tasa deresultados perinatales graves entre los lactantes (definidos como una omás de los siguientes: la muerte, distocia de hombro, fractura ósea, yparálisis del nervio) fue significativamente menor en el grupo de intervención queel grupo rutina de cuidado (1% vs 4%, P ¼ 0,01) y el número necesariopara tratar de prevenir un resultado grave en un bebé fue IC 34 (95%:20 a 103).54Los bebés de las mujeres en el grupo de intervención tenían más probabilidades deser admitidos a la guardería neonatal que los bebés nacidos de mujeres enel grupo rutina de cuidado (71% vs 61%, P ¼ 0,01). No hubo diferenciaEnce entre los grupos en cuanto a la duración de la estancia en la neonatalcuarto de niños o de los niños que tuvieron ictericia que requiere fototerapia.La inducción del parto fue significativamente más frecuente en el inter-grupo de intervención que en el grupo de atención habitual (39% vs 29%,P <0,001). Las tasas de parto por cesárea fueron similares en los dosgrupos.54No hubo muertes perinatales entre los bebés de madres enel grupo de intervención, pero hubo cinco muertes perinatales (tresnacidos muertos y dos muertes neonatales) entre los niños nacidos de mujeresen el grupo de atención habitual. Dos mortinatos eran inexplicables intramuertes uterinas a término de los bebés que crecen adecuadamente, y elotra, en 35 semanas de gestación, se asoció con la preeclampsiay la restricción del crecimiento intrauterino. Un niño tenía una letalanomalía congénita, y un bebé murieron a causa de intrapartoisquemia hipóxica.54No hubo diferencia significativa en las tasas de hombrodistocia entre la intervención y los grupos de atención de rutina. Sininfantil en el grupo de intervención tenía una fractura ósea o parálisis del nervio,mientras que en el grupo de atención habitual, un bebé tenía una fracturahúmero y una parálisis del nervio radial, y dos tenían la parálisis de Erb. Los bebés de

las mujeres del grupo de intervención tuvieron nacimiento significativamente menorpesos que los de las mujeres en el grupo de atención habitual, y queTambién nacieron en una edad gestacional antes, de acuerdo con elmayor incidencia de la inducción del parto en las madres. Significativamenos lactantes cativamente en el grupo de intervención eran grandes parala edad gestacional al nacer. Hubo, sin embargo, no diferencia significativaEnce entre los grupos en la proporción de recién nacidos que eran pequeñospara la edad gestacional (Tabla 4).54Más información sobre el mecanismo para la reducción en el tamaño delos bebés de las mujeres en el grupo de intervención del estudio ACHOISvino de un estudio realizado por Pirc et al.61Cable de glucosa en plasma concentraciónción era w10% mayor en las mujeres que recibieron atención de rutina y fuenormalizado por el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional leve(P ¼ 0,01). Las concentraciones de leptina en suero del cordón también fueron significativamentemenor en las mujeres tratadas por diabetes mellitus gestacional en comparacióncon los que tenían la atención de rutina (P ¼ 0,02) y no es diferente decontroles. Concentraciones de adiponectina sérica de cordón fueron menores enambos grupos de la diabetes mellitus gestacional leve en comparación conde control (tratamiento versus control, P ¼ 0,02; atención de rutina versus control,P ¼ 0,07), pero la adiponectina al cociente leptina fue menor para las mujeresrecibir atención de rutina en comparación con el tratamiento (P ¼ 0,08) ycontroles (P ¼ 0,05). Los investigadores concluyeron que la madre levela diabetes mellitus gestacional altera las concentraciones sanguíneas del cordón deglucosa y la adiponectina en el recién nacido, y que estos cambiospodría ser en parte revocada por el consejo dietético, la glucosa en sangre monitorsegui- y la insulina.Los bebés de las mujeres con diabetes gestacional leve en la rutinacuidar grupo expuesto hiperglucemia y endocrino marcadores deaumento de la adiposidad, característico de los bebés de madres diabéticas.62La leptina en sangre del cordón umbilical se deriva principalmente de tejido adiposo fetal.Así, el aumento de la leptina de sangre de cordón con dia- gestacional leve

betes mellitus en el grupo de atención habitual sugiere que teníaha incrementado la deposición de grasa fetal. Los bebés de las mujeres conla diabetes mellitus gestacional leve había reducido la sangre del cordónconcentraciones de adiponectina en comparación con los controles. losautores de este trabajo argumentaron que el aumento de la adiposidad en estosbebés mercancía reducida circulantes de adiponectina, posiblemente como resultado deel aumento del tamaño de los adipocitos, la maduración y el envejecimiento. El estrés relacionado conhormonas y citoquinas, tales como glucocorticoides, catecolaminasy el factor de necrosis tumorallase sabe que inhiben la adiponectinaproducción y podría aumentar si estos bebés tienen un mayorla tasa metabólica y el déficit de oxígeno crónicamente en el útero o durantela mano de obra.6112. ConclusionesNo hay diferencia en las complicaciones para los bebés de las mujerescon tipo 1 y tipo 2 diabetes mellitus, y es probable queel factor causal más importante es una sangre materna altaconcentración de glucosa. Este hallazgo indica que la condiciónes susceptible de tratamiento en la medida en que afecta al bebé, ylos estudios han demostrado que la mejora en el resultado para el bebése puede lograr mediante la gestión activa de la madre dediabetes. El aspecto más difícil sigue siendo pre-concepcionalsangreglucosacontrolevitandoperi-concepcionalhiperglucemia.Tabla 3Comparación de las complicaciones para los bebés entregados después estrictas peri-concepcionalcontrol de la glucemia y el control de la glucemia normal en las mujeres con pre-gestacionaldiabetes mellitus (adaptado de Merlob y HOD52).Complicación

Prevalencia cuando estrictaglucémico pre-concepcionalcontrol (%)52La prevalencia en otros estudiosde los recién nacidos de madres condiabetes pre-gestacionalLa macrosomía13,7%21%1,54Hipoglucemia26,3%27-47%12,55,56La hipocalcemia7,5%4-50%5,12,57,58Policitemia7,5%29.5%12,59,60Hiperbilirrubinemia19,4%20-25%12,52Dificultad respiratoriasíndrome3,7%17-92%25Septal ventricularhipertrofia7,5% en general (8,3% enbebés macrosómicos, 1,8% ennormalmente crecido bebés)75%38Tabla 4

Los resultados secundarios de un ensayo para evaluar la gestión activa de la diabetes gestacional(ACHOIS54).ResultadoIntervencióngrupo (N ¼ 506)La atención de rutinagrupo (N ¼ 524)Tratamiento ajustadoefecto (95% IC)PEl peso al nacer (g)3335 Æ 5513482 Æ 660A145 (A219 a A70) <0.001Grande paraedad de gestación68 (13%)115 (22%)0,62 (0,47 a 0,81)<0,001La macrosomía(> 4 kg)49 (10%)110 (21%)0,47 (0,34 a 0,64)<0,001AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118116

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de las madres con diabetes mellitus.Promover la lactancia materna por madres diabéticas.Evite las pruebas de glucosa en la sangre demasiado pronto. Bebés plazo demadres diabéticas que son por lo demás bien sin clínicasignos de hipoglucemia no deben tener la glucosa en sangrepruebas en las primeras 2 h después del nacimiento.Direcciones de investigación¿Mejora estricto control glucémico preconcepcionalresultado para los hijos de madres diabéticas?¿Cómo se puede lograr esto mejor?¿Cuáles son los mecanismos precisos para la hipertensión maternaglucemia causando complicaciones en el bebé, por ejemplo,dificultad respiratoria, hipertrofia miocárdica?¿Cuál es el momento óptimo para la prueba de glucosa en sangre por primera vezpara los bebés de madres diabéticas?

Cuestiones claveLa exposición intrauterina a la diabetes materna tiene toda la vidaefectos en la descendencia. Estos efectos incluyen el aumentoincidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) yhipertensión en la edad adulta.La exposición a concentraciones de glucosa en sangre elevadodurante el embarazo, en ausencia de DM, se correlaciona conel resultado neonatal.La programación del desarrollo de la DM2 en eldescendientes de los embarazos diabéticos es un contribuyente a laactual epidemia mundial de diabetes tipo 2. Intervencionesdirigido a la optimización de la glucosa en la sangre materna concentraciónciones durante el embarazo pueden afectar significativamente la DM2epidemiología.

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