Resumen: El desplazamiento accidental del tercer molar impactado es unacomplicación que ocurre de vez en cuando durante la exodoncia. La recu-peración de estos dientes accidentalmente desplazados puede ser com-pleja debido a la mala visibilidad y el espacio limitado. Describimos unatécnica fácil basada en un sistema de anclaje para controlar mejor los ter-ceros molares impactados durante la exodoncia.

Palabras clave: Tercer molar impactado; Sistema de anclaje; Dispositivode seguridad; Desplazamiento durante exodoncia.

Recibido: 20-07-2004

Aceptado: 06-10-2004

Introducción

El tercer molar tiende a salir relativamente tarde y lentamente, ya menudo se presentan alteraciones asociadas con su erupción y posi-ción, por ejemplo la pericoronitis y la impactación, en la segunda ytercera décadas de la vida. Estas alteraciones y su prevención son lajustificación principal de la extracción temprana de los terceros mola-res. El desplazamiento accidental del tercer molar impactado, porejemplo un fragmento de la raíz, la corona o el diente entero, es unacomplicación que sucede a veces durante la exodoncia. El despla-zamiento del molar al seno maxilar es un problema serio, pero no

Abstract: Accidental displacement of impacted third molars is acomplication that occasionally occurs during exodontia. The retrievalof these accidentally displaced third molars may be complex due topoor visibility and limited space. We describe an easy technique fora better control of impacted third molars during exodontia basedon an anchoring system.

Key words: Impacted third molars; Anchoring system; Security device;Displacement during exodontia.

Dispositivo de seguridad para controlar mejorel tercer molar impactado durante exodoncia:Una nueva técnicaSecurity device for a better control of impacted third molars during exodontia: A new technique

F. Hernández Altemir, S. Hernández Montero, M. Moros Peña, E. Hernández Montero

Nota Clínica

1 Jefe del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial2 Cirujano oral y maxilofacial3 Pediatra 4 OtorrinolaringólogoDepartamento de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario "Miguel de Servet", Zaragoza, España

Correspondencia:Francisco Hernández AltemirCalle Fray Luis Amigó nº8, 0-B.50006 Zaragoza, EspañaEmail: drhernandezaltemir@yahoo.es

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Introduction

Third molars tend to erupt relatively late and slowly, anddisturbances associated with their eruption and position, forexample pericoronitis and impaction, often arise in the sec-ond and third decades of life. These disturbances and theirprevention are the major reasons for early removal of thirdmolars. Accidental displacement of impacted third molars,either a root fragment, the crown or the entire tooth, is acomplication that occasionally occurs during exodontia. Whenthe molar moves to the maxillary sinus the problem is notas serious as when it gets into the pterygomandibular orinfratemporal spaces. Surgeons, of course, are very muchaware of this eventuality, which can cause tension and somestress during the luxation and extraction, and even more sowhen the surgeon is an amateur and is being helped by anexperienced specialist, who probably suffers even more in hisrole as teacher. The surgical procedure for the retrieval ofsuch a displaced tooth may be complex due to poor visibil-ity and limited space. Recently a 43-year-old woman wasreferred urgently to our Service after a failed attempt at

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tanto como cuando se introduce en losespacios pterigomandibular o infratem-poral. Los cirujanos, conscientes de estaeventualidad, sienten tensión por estemotivo durante la luxación y la extrac-ción de estos dientes, sobre todo los queestán en fase de aprendizaje. El especia-lista experimentado puede sufre aún másque el alumno en su papel de profesor.El procedimiento quirúrgico para recu-perar un molar desplazado de esta mane-ra puede ser complejo debido a la malavisibilidad y el espacio limitado. Recien-temente fue referida urgentemente unamujer de 43 años a nuestro servicio trasuna tentativa fallida de exodoncia de untercer molar superior izquierdo impacta-do. Su exploración radiográfica (Fig. 1)y TC (Fig. 2) demostraron desplazamientodel molar al espacio pterigomandibu-lar.

Anestesiaron a la paciente y se inicióel procedimiento quirúrgico. Para extra-er el molar abordamos el espacioampliando las incisiones de la primeratentativa exodóntica. Separamos un col-gajo vestibulotuberoso que nos permi-tió localizar y extraer el diente sin com-plicaciones (Fig. 3).

Sin embargo, se han comunicadodificultades importantes en la localiza-ción del tercer molar accidentalmentedesplazado a esta región. Describimosuna técnica fácil para controlar mejor eltercer molar retenido en la mandíbuladurante la exodoncia.

Material y método

Utilizamos un dispositivo de anclaje,desarrollado por nosotros, que se pareceen algunos aspectos a dispositivos exis-tentes que pueden también ser útiles. Sinembargo, en nuestro procedimiento el dispositivo se ancla con su hilode seguridad a la cara vestibular y/o oclusal del molar impactado unavez que se haya expuesto quirúrgicamente. Por lo tanto, hemos hechomodificaciones instrumentales en el anclaje y en los elementos de sucolocación ya que, debido a la naturaleza de la muela con su esmaltey dentina, y su posición, hace falta un instrumento especializado.

Nuestro instrumento consta de los elementos de anclaje habi-tualmente utilizados para fijar tendones, músculos y otros compo-nentes en articulaciones pequeñas. En este caso se fijan al dientediana taladrando un orificio del diámetro y profundidad necesariopara acomodar el dispositivo de anclaje (Fig. 4).

exodontia of an impacted leftupper third molar. Radi-ographic examination (Fig.1) and TAC (Fig. 2) showedthat the molar was displacedinto the pterygomandibularspace.The patient was anaes-thetised and surgical proce-dure was initiated. To extractthe molar we reached thespace using and extendingthe incisions of the firstexodontic attempt. Wedetached a vestibulo-tuberosital flap that allowedus to locate and remove thetooth with no complications(Fig. 3).However, serious disadvan-tages have been reported inthe location of accidentallydisplaced third molars to thisregion. We describe an easytechnique for a better con-trol of non-erupted mandibu-lar third molars duringexodontia.

Material and method

We use an anchoring devicewe ourselves have developedwhich is in some ways simi-lar to existing devices whichmay also prove useful. How-ever, given that in our pro-cedure, the anchoring of thedevice with its security threadis carried out in the vestibu-lar and/or occlusal face ofthe impacted molar when ithas been surgically exposed,

we have had to make both instrumental modifications onthe anchorage itself and on the dental installation elements,that because of the nature of the molar; enamel and dentin,and its position, requires a more specialized instrument.

Our instrument consists of the anchoring devices nor-mally used to fix tendons and muscles etc. on small jointsbut in this case it is fixed into the relevant tooth by drillingan orifice of exactly the right calibre and depth to fit theanchoring device (Fig. 4).

Once the vestibular/occlusal faces of the molar to beextracted have been sufficiently exposed, a drill is used to

Figura 1. Diente 28 desplazado a la región pterigomandibulardurante un intento de exodoncia.Figure 1. 28 displaced to the pterygomandibular region duringattempted exodontia.

Figura 2. Sección transversa de la TC.Figure 2. Transversal cut of CT.

Figura 3. Comprobación postoperatoria tras extraer el diente 28.Figure 3. Post-operation check after removal of the 28.

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make a cavity at the mostappropriate level, dependingon the position of the nonerupted third molar, a cavi-ty (Fig. 4A) that will act as ashroud enabling us to installour anchorage accurately(Fig. 4B). The anchoragesupports a surgical threadwhich acts as a guide and/ora traction system (Fig. 4C)to locate and/or extract theluxated molar more easilytowards the sinus or the sub-temporal fossa. Thus therecovery of the molar isundoubtedly made simpler.

Discussion and conclusions

Providing maximum safety and guarantee of successto the patient in any surgical procedure is, of course, an oblig-ation. If, at the same time the surgeon benefits with a reduc-tion in stress during this operation, which is, repeated thou-sands of times every day around the world, then the use ofthis device is more than justified. Moreover, the displace-ment of non erupted molars is repeatedly referred to in theliterature, and surgical procedures for their retrieval may bevery complex, especially if the molar gets into the pterygo-mandibular space or the infratemporal fossa when the com-plexity of the surgery required is often underestimated by thepatient and not infrequently by specialists and Health Man-agers too.

Since we began to use this procedure, stress levels dur-ing surgery have been reduced. We have only encounteredthe complications mentioned above once, in the 1970s, whenthere was a case of an impacted third molar that movedto the left maxilla sinus during exodontia and required aCaldwell-Luc procedure to be carried out. However, this casemade an impression on us and lead us to develop this safe-ty device which, in spite of its obvious advantages, also pro-longs surgery time, implies additional use of instruments andconsequently greater expense.

Las caras vestibular y oclusal del molarque se va a extraer han sido expuestassuficientemente y se ha taladrado un ori-ficio al nivel apropiado, que depende dela posición del tercer molar retenido. Esteorificio (Fig. 4A) actuará como una guíapara la instalación exacta del anclaje (Fig.4B). El anclaje está unido a un hilo qui-rúrgico que sirve de guía y de tracción(Fig. 4C) para localizar y extraer más fácil-mente el molar si se desplaza hacia el senoo la fosa subtemporal. Esto indudable-mente facilita la recuperación del molar.

Discusión y conclusiones

Es obligación nuestra proporcionar la seguridad máxima y garan-tías de éxito a los pacientes que se someten a procedimientos qui-rúrgicos. Si estas mismas medidas además alivian la tensión quesiente el cirujano durante esta intervención, que se repite miles deveces al día alrededor del mundo, el uso de este dispositivo estámás que justificado. Se ha comunicado repetidamente el despla-zamiento de molares retenidos en la literatura, y los procedimien-tos quirúrgicos de su recuperación pueden llegar a ser muy com-plejos, especialmente si el molar se introduce en el espacio pteri-gomandibular o en la fosa infratemporal. En estos casos, el pacien-te a menudo no aprecia la complejidad de la intervención necesa-ria y frecuentemente tienen la misma actitud tanto los especialistascomo los administradores sanitarios.

Desde que comenzamos a utilizar este procedimiento, ha dismi-nuido el nivel de tensión entre los cirujanos que realizan la interven-ción. Sólo hemos tenido que hacer frente a las complicaciones des-critas anteriormente una vez, en los años 70, en un caso de tercermolar impactado que se introdujo en el seno maxilar izquierdo duran-te la exodoncia y precisó un procedimiento de Caldwell-Luc parasu resolución. Sin embargo, este caso nos impresionó lo suficientepara motivarnos a desarrollar este dispositivo de seguridad que tieneventajas obvias, aunque también alarga el tiempo de la intervención,implica el uso de instrumentos adicionales y aumenta el costo.

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Figura 4. Imagen radiográfica del molar con el dispositivo colo-cado.Figure 4. X-ray image of the molar with device inserted.

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