DISNATREMIASAna M Sesin, Jorge Sesin, Vergottini JC

GUIAS CLINICAS

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Las alteraciones del sodio sérico, constituyen lacausa más común y menos entendida de losdesórdenes electrolíticos de la medicina clínica,y son las más frecuentes en el paciente crítico.La mortalidad en UTI, en un enfermo conhiponatremia, alcanza un 40%, y constituye unpredictor independiente de mortalidad.Mientras el metabolismo del Na es controladofundamentalmente por el sistema renina–an-giotensina-aldosterona, el metabolismo del aguaes regulado por la antidiurética.(1)

Control del sodio séricoEl mecanismo de contracorriente renal, junto alos osmoreceptores del hipotálamo, controlan lasecreción de ADH ( Vasopresina ) y regulan elbalance del agua, lo que permite mantener laconcentración de sodio, dentro de un rango muyestrecho 138-142 mmol/L, a pesar de lasgrandes variaciones en la ingesta de agua. Undefecto en la capacidad de dilución de la orina,cuando va asociada con un exceso en la ingestade agua, causa hiponatremia. Un defecto en laconcentración urinaria, cuando no es acom-pañada, por una adecuada ingesta de agua cul-

mina en hipernatremia El sodio sérico, con susaniones acompañantes cloro y bicarbonato, rep-resentan casi toda la actividad osmótica delplasma, la cual es calculada en mosmol/L:

Osmolaridad = Na x 2 + Urea / 5.6 +Glucosa /18

Hay sin embargo ciertas situaciones clínicas, enla cuales el Na sérico no predice la osmolaridaden el suero. Cuando está aumentado, siemprepredice un estado hipertónico, pero cuando esnormal o bajo, puede coexistir con un estado eu-osmótico o hipoosmótico. La presencia de sus-tancias osmóticamente activas, puedenadicionarse a la osmolaridad de los fluidos cor-porales, con efectos sobre el Na sérico. Algunossolutos que son permeables a través de lasmembranas celulares, tales como la urea,metanol y el etanol, no producen movimiento delagua, por lo tanto causan hipertonicidad, sindeshidratación celular, mientras que la glucosa,en el fluido extracelular, causa un movimiento delagua desde las células al

enviado: 13 de octubre 2008aceptado: 01 de febrero 2009

espacio extracelular, conduciendo a deshidrat-ación celular y disminución de la concentraciónde Na.Esta hiponatremia se llama translocacional, yaque la disminución en el Na sérico, se debe a unmovimiento del agua desde el espacio intra al ex-tracelular, y no a un cambio en el agua corporaltotal. La hiperglucemia representa el 15% de lashiponatremias en los pacientes hospitalizados.El Na sérico cae 1.6 mmol/L, por cada 5.6 mmol/L(100 mg/dl) de incremento en la glucosa plas-mática.Otras sustancias que pueden causar hipona-tremia translocacional son: el manitol, la maltosay la glicina (utilizada como solución irrigante du-rante la resección transuretral de la próstata y enla cirugía de endometrio).Una pseudohiponatremia, puede ocurrir cuandola fase sólida del plasma esta incrementada porlípidos o proteínas (hipertrigliceridemia y parapro-teinemias ) Un aumento en plasma de 4,6gr/L detriglicéridos, conduce a una disminución en el Nasérico de 1 mmol /L, y un incremento en las pro-teínas plasmáticas, superior a 10gr/dl tiene unefecto similar.La valoración del volumen de los fluidos ex-tracelulares permite clasificar las hiponatremiasen:• hipovolémicas• euvolémicas• hipervolémicasEstos estados limitan la capacidad de diluir laorina, porque a pesar de que la osmolaridad estábaja, la secreción de ADH es estimulada pormecanismos no osmóticos. La hormona pituitariaarginina-vasopresina (AVP), también llamada an-tidiurética, juega un rol principal en la regulacióndel balance del agua, debido a la mayor absor-ción de agua libre de solutos, desde el filtrado, enel túbulo distal y colector. El principal efecto de laAVP, está mediado por los receptores V2, queregulan la expresión renal de los canales deaquaporinas 2 (AQP2), iniciando la reabsorciónde agua en los túbulos colectores. La AVP, tam-bién tiene acción sobre el tono vascular y la activi-dad plaquetaria, mediante la estimulación de losreceptotes V1a. (3)Los osmoreceptores, localizados en elhipotálamo anterior, estimulan la secreción deAVP, en respuesta al aumento de la osmolaridad

plasmática, e inhiben la secreción de AVP,cuando disminuye la osmolaridad. Los barorecep-tores localizados en las arterias carótidas y aortaestimulan la AVP, en respuesta a la disminuciónde la presión arterial media, o disminución del vol-umen sanguíneo.

Sustancias que aumentan la AVP

- Acetilcolina,- Histamina- Dopamina- Prostaglandinas- Bradikinina- Angiotensina

Sustancias que inhiben la AVP

- Oxido Nítrico- Péptido Natriurético Auricular- Opióides

Otros mecanismos que limitan la capacidad dediluir la orina son:

a) liberación de fluidos hacia el túbulo distal, de-bido a una disminución en el FG.b) aumento de la reabsorción de agua y sodio enel túbulo proximal.c) defectos en el transporte de cloruro de sodio,en el segmento de dilución del nefrón

( rama ascendente de Henle y túbulo Distal ) .

HIPONATREMIA CON DISMINUCIÓN DELSODIO CORPORAL TOTAL (TBNa+) (HIPO-VOLÉMICA)Estos pacientes tienen un déficit de Na corporaltotal (TBNa) y de agua (TBW), el déficit de sodio,excede al del agua, el mecanismo subyacente esla contracción del volumen, con estímulo deADH. La determinación del Na urinario, ayuda adiferenciar el origen renal y extra-renal de la pér-dida de fluidos. Las pérdidas gastrointestinales ydel 3er espacio, son asociadas con una ávida re-tención de sodio, ya que el riñón responde a lacontracción de volumen, conservando el clorurode sodio. El sodio urinario es en general, menorde 10mmol/L y la orina es hiperosmolar. (10)En algunos pacientes con vómitos y alcalosismetabólica puede haber bicarbonaturia

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El bicarbonato es un ión no reabsorbible, lo queobliga a la excreción de otros cationes. En estasituación el sodio urinario, puede ser mayor de 20mmol por litro, a pesar de la severa depleción devolumen. El uso de diuréticos, constituye una delas causas más comunes de hiponatremia hipo-volémica, asociada a alto sodio urinario. Lahiponatremia ocurre casi exclusivamente con losdiuréticos tiazídicos, éstos actúan en el túbulodistal interfiriendo con la dilución urinaria. Los di-uréticos de asa, inhiben la reabsorción de clorurode sodio en la rama ascendente del asa de Henle,interfiriendo en la generación de un intersticiomedular hipertónico, alterando la concentración ydilución urinaria.Los mecanismos por los cuales los diuréticos in-ducen a hiponatremia son:• Hipovolemia con aumento de la ADH,• Alteración de la dilución urinaria, en elsegmento diluyente cortical• Depleción de potasio, mediada por unaalteración entre los osmoreceptores y la sed.La nefropatía perdedora de sal, ocurre en pa-cientes con fallo renal, quienes son incapaces deconservar el sodio, por ejemplo, poliquistosis

renal, neuropatía por analgésicos, pielonefritiscrónica y uropatía obstructiva.En la diuresis osmótica, los solutos no reab-sorbibles, obligan a la excreción renal de sodio,con depleción de volumen, el sodio urinario es engeneral, mayor de 20 mmol por litro. En la dia-betes, la pérdida de sodio es acentuada por la ce-tonuria, lo mismo ocurre en la cetoacidosisalcohólica.SINDROME DE PÉRDIDA DE SAL CEREBRALSWCEste síndrome, está asociado a lesiones in-tracraneanas, ej: hemorragia subaracnoidea. Secaracteriza por pérdida renal de Na, hipona-tremia, hipovolemia, que puede manifestarse conaumento de urea, creatinina y hematocrito ensangre. El mecanismo exacto de esta natriuresis,no es conocido, pero se sugiere que el péptidonatriurético cerebral, está elevado, causando unaumento en el volumen urinario y en la excreciónde sodio. El tratamiento, consiste en infusiónsalina, para mantener el estado euvolémico.(2)HIPONATREMIA CON SODIO CORPORALTOTAL NORMAL, EUVOLEMICAEs la disnatremia más común, encontrada en los

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hospitales. Al examen físico, no se encuentransignos de aumento del sodio corporal, ni edemas.Esto puede ser ocasionado por• Deficiencia de glucocorticoides• Insuficiencia adrenal primaria y secun-daria• Hipotiroidismo• Estrés• Drogas• Síndrome de secreción inapropiado dehormona antidiurética SIADH.La deficiencia de mineralocorticoides, se carac-teriza por una hiponatremia, con contracción delvolumen extracelular, con un sodio urinario mayorde 20 mmol por litro, aumento de urea y creatin-ina sérica. Es la disminución del volumen ex-tracelular, más que la deficiencia de la hormonaper se, la que provee el estímulo, para la ele-vación de la hormona antidiurética.En el hipotiroidismo, los pacientes tienen una di-ficultad en la excreción de agua libre, que puederevertir, con el agregado de hormona tiroidea. Elhipotiroidismo esta asociado, con disminución deloutput cardíaco, de la contractilidad cardíaca ydel llenado ventricular. Esto estimula los barrore-ceptores, que activan la hormona antidiurética, laque esta inapropiadamente elevada, con la con-siguiente retención acuosa e hiponatremia.La hiponatremia, es común en el pacientepostquirúrgico, debido a niveles altos circulantesde ADH, y a la infusión de cantidades excesivasde agua, sin electrolitos, por lo que es prohibitivoutilizar en estas situaciones, soluciones salinashipotónicas o dextrosa al 5 % en agua.(5)Las Drogas que inducen a Hiponatremia, actúanpor los siguientes mecanismosAnálogos de la ADH• desmopresinaElevación de agonistas de la ADH• Fluoxetina,• Aloperidol,• Amitriptilina• Anfetaminas• Anticancerosos. vincristina y vinblastina,• Ciclofosfamida en altas dosis• Vasopresina endovenosa

SINDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADADEHORMONAANTIDIURÉTICA ( SIHAD)Es la causa de hiponatremia, más frecuente, en-

contrada en el hospital y el diagnóstico se realizasobretodo por exclusión. Defectos en la osmoreg-ulación de la secreción plasmática de antidi-urética, llevan a una concentración de orina quees inapropiada para el grado de hipotonicidad (3).Las etiología más comunes son:• Enfermedades malignas• Enfermedades pulmonares• Desórdenes de SNC (hemorragias y trau-matismos)• Cánceres como el de pequeñas célulasde pulmón, duodeno, páncreas,y neuroblastomaolfatorio.Criterios diagnósticos del SIADH• La osmolaridad efectiva de los líquidosextracelulares (LEC) es menor de 270 mosmol/kg/ agua.• Concentración urinaria inapropiada ( másde 100 mosmol/ kg)• Euvolemia clínica• Ausencia de insuficiencia renal, adrenal,tiroidea, pituitaria o uso de diuréticos• Niveles de nitrógeno ureico en sangre,menor a 10 ng/dl, y ácido úrico menor a 4 mg/dl.• Test de sobrecarga de agua anormal (in-habilidad para excretar al menos el 90% de los20 mililitros/ kg de sobrecarga acuosa, en cuatrohoras y /o falla para diluir la osmolaridad urinariapor debajo de 100 miliosmol/ kg.• Niveles de ADH, en plasma inapropiada-mente elevados en relación a la osmolaridadplasmática.• Corrección no significativa del [Na] plas-mático, con la expansión de volumen, peromejoría, luego de la restricción de fluídos.Un gusto desagradable persistente (disgeusia)puede ser el único síntoma del SIADH.HIPONATREMIA CON INCREMENTO DEL Na+CORPORAL TOTAL (HIPERVOLÉMICA)El Na corporal total está aumentado, pero el aguacorporal total, lo está aún más, por lo que se pro-duce hiponatremia, en situaciones clínicas como:• Síndrome Nefrótico• Fallo Renal• Insuficiencia Cardíaca• Insuficiencia HepáticaEn la Cirrosis Hepática y en el Fallo CardíacoCongestivo, la disminución de la llegada de solu-tos, a los sitios de dilución, la caída del FG, y elaumento de la AVP, pueden disminuir la capaci-

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dad máxima para excretar el agua.MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAHIPONA-TREMIADependen de los niveles de hiponatremia (figura3) y de la velocidad en la cual se desarrollan. Porencima de 125 mmol/ L, los síntomas son raros;en el rango de 125-130 predominan las mani-festaciones gastrointestinales, y cuando el Na esmenor de 125 las neuropsiquiátricas. Los casosfatales en pacientes con hiponatremia sintomáticasevera no tratada, son altos.Síntomas: nauseas, vómitos, debilidad muscular,dolor de cabeza, letargia, psicosis, edema cere-bral, aumento de la presión intracerebral y depre-sión respiratoria.

Fig.3

Figura 4 y 5La disminución en la osmolaridad extracelular,causa un movimiento del agua dentro de las célu-las, incrementando el volumen intracelular y cau-sando edema tisular. Esto mismo ocurre a nivelcerebral, con aumento de la presión intracraneal.En la etapa temprana de la hiponatremia (una atres horas), el volumen extracelular corporal totaldisminuye, por el pasaje de líquido dentro del sis-tema nervioso central, lo que es shunteadohacia la circulación sistémica. El cerebro seadapta, por pérdida de potasio celular y de solu-tos orgánicos, lo que tiende a disminuir la osmo-laridad, sin una ganancia sustancial de agua. Si lahiponatremia persiste, otras sustancias osmóticascomo la fosfocreatina myoinositol, aminoácidos(glutamina y taurina) se pierden, disminuyendo deesta manera el edema cerebral. En los pacientesdonde falla esta respuesta adaptativa, se desar-rolla edema cerebral, cuando comienza lahiponatremia. Los que tiene una buena respuestaadaptativa también pueden sufrir el síndrome dedesmielinización, si la hiponatremia es corregidarápidamente, o si es muy severa. Algunos pa-cientes, como mujeres menstruantes, psiquiátri-cos, con polidipsia, con diuréticos tiazídicos,tienen mayor riesgo, de desarrollar lesiones neu-rológicas. En la mujer, en edad fértil, los es-trógenos y la progesterona, inhiben la bomba

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sodio potasio ATP asa, que desempeña un papelmuy importante en la salida del sodio de la célula.Estas hormonas aumentan la ADH, lo que fa-vorece la retención de agua e hiponatremia. LaADH tiene efectos a nivel cerebral, facilitando elpaso del agua al cerebro, impidiendo una regu-lación adecuada del volumen cerebral. Los an-drógenos en cambio, podrían favorecer losmecanismos de adaptación de la hipona-tremia.(11)La hipoxemia, de cualquier causa, produce au-mento del daño cerebral. Los pacientes con unaPO2 menor a 70 mmHg, disminuyen la actividadde la bomba sodio-potasio ATP asa y por lo tantola capacidad para excretar el sodio intracelular.La morbi-mortalidad en este grupo es elevada.La deficiencia de tiamina, también disminuye lacapacidad del cerebro, para adaptarse a los cam-bios del sodio. La disminución en la osmolaridadextracelular, causa un movimiento del agua den-tro de las células, incrementando el volumen in-tracelular y causando edema tisular. Esto mismoocurre a nivel cerebral, con aumento de la pre-sión intracraneal. En la etapa temprana de lahiponatremia (una a tres horas), el volumen ex-tracelular corporal total disminuye, por el pasajede líquido dentro del sistema nervioso central, loque es shunteado hacia la circulación sistémica.El cerebro se adapta, por pérdida de potasiocelular y de solutos orgánicos, lo que tiende a dis-minuir la osmolaridad, sin una ganancia sustan-cial de agua. Si la hiponatremia persiste, otrassustancias osmóticas como la fosfocreatina my-oinositol, aminoácidos (glutamina y taurina) sepierden, disminuyendo de esta manera el edemacerebral. En los pacientes donde falla esta re-spuesta adaptativa, se desarrolla edema cere-bral, cuando comienza la hiponatremia. Los quetiene una buena respuesta adaptativa tambiénpueden sufrir el síndrome de desmielinización, sila hiponatremia es corregida rápidamente, o si esmuy severa. Algunos pacientes, como mujeresmenstruantes, psiquiátricos, con polidipsia, con

diuréticos tiazídicos, tienen mayor riesgo, de de-sarrollar lesiones neurológicas. En la mujer, enedad fértil, los estrógenos y la progesterona, in-hiben la bomba sodio potasio ATP asa, que de-sempeña un papel muy importante en la salidadel sodio de la célula. Estas hormonas aumentanla ADH, lo que favorece la retención de agua ehiponatremia. La ADH tiene efectos a nivel cere-bral, facilitando el paso del agua al cerebro, impi-diendo una regulación adecuada del volumencerebral. Los andrógenos en cambio, podrían fa-vorecer los mecanismos de adaptación de lahiponatremia.(11)La hipoxemia, de cualquier causa, produce au-mento del daño cerebral. Los pacientes con unaPO2 menor a 70 mmHg, disminuyen la actividadde la bomba sodio-potasio ATP asa y por lo tantola capacidad para excretar el sodio intracelular.La morbi-mortalidad en este grupo es elevada.La deficiencia de tiamina, también disminuye lacapacidad del cerebro, para adaptarse a los cam-bios del sodio.TRATAMIENTO DE LAS HIPONATREMIASEl objetivo es elevar el Na sérico, a razón de 2mmol¬/l hora, hasta que los síntomas se resuel-van. No es necesario, una corrección completadel déficit de Na. La solución salina hipertónica,ClNa al 3 %, debe ser infundida a una velocidadde 1 a 2 ml/Kg hora y puede utilizarse un diuréticode asa como la furosemida, para aumentar la ex-creción de agua libre, lo que ayuda al retorno dela normalidad de Na. Una dosis única de 40mgpuede ser suficiente. La dosis puede ser dupli-cada, si la diuresis inducida en las primeras 8horas es menor del 60% de la diuresis urinaria.Esto puede combinarse con una alta ingesta deNa en la dieta (2 a 3 gr adicionales) .Si hay sín-tomas neurológicos, el ClNa al 3 %, puede ser in-fundido a razón de 4 a 6 ml kg hora. Loselectrolitos deben ser cuidadosamente monitor-izados .Luego de la corrección inicial, la velocidadde corrección no debe exceder 1.0 a1.5mmol/lhora, o 15 mmol/L en 24 horas. Hay que monitor-

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izar la velocidad y el contenido de electrolitos delos fluidos infundidos y de la orina.Una hiponatremia de 48 hs de evolución, si noes corregida, puede producir daño neurológico,por el edema cerebral. Los pacientes con hipona-tremia crónica, pueden sufrir desmielinización os-mótica, si la corrección es excesiva, o demasiadorápida.(1)En la hiponatremia crónica, el agua cerebral estáaumentada en un 10%, La clave es incrementarel sodio sérico en un 10 %, o cerca de 10 mmol/l.La terapia para la hiponatremia hipovolémica esrestaurar el VEC, el cual podría remover el estí-mulo primario no osmótico, que mantiene losaltos niveles de AVP . Una solución salina puedeser administrada, con restricción de la ingesta deagua libre.El tratamiento de la hiponatremia debida aSIADH, consiste en la utilización de Demecloci-clina, que inhibe la formación y acción del AMPc,en los túbulos colectores renales. Comienza ac-tuar luego de 3 a 6 días. La dosis utilizada es de300-900 mg /día, debe ser dada 1 a 2 horas de-spués de las comidas, evitando los antiácidos quecontengan Ca+, Mg+y Al. Los efectos colateralesmás frecuentes son: la fotosensibilidad en la piely anormalidades óseas, en especial en los niños.Esta droga se puede utilizar en la insuficienciacardíaca, pero no en el paciente cirrótico, pues elmetabolismo hepático está disminuido .(4-9)El lithium tiene el mismo efecto, pero es menosusado, por sus efectos colaterales (deterioro dela función renal, toxicidad a nivel del SNC, desór-denes tiroideos). La urea, ha sido propuestacomo una terapia alternativa, pero es poco toler-ada.El desarrollo de antagonistas orales activos se-lectivos, de los receptores renales V2 de la antid-iurética, es una excitante terapéutica. Estasdrogas aquaréticas como el Tolvaptan y Lixivap-tan, inducen a diuresis acuosa, sin afectar la ex-creción de urinaria de electrolitos o solutos. Se

los ha utilizado, en patologías como la cirrosis,fallo cardíaco y SIADH, son bien toleradas, elprincipal efecto colateral es la sed. La combi-nación de antagonistas V1a, V2, tales como elConivaptan, están en fase3, y han demostrado re-sultados prometedores en pacientes con fallocardíaco , asociado a hiponatremia., en el cual suefecto vasoconstrictor adicional (receptores V1a)ayuda a reducir la resistencia total periférica y au-mentar el output cardíaco. El Conivaptan es dadoa razón de 20mg EV de carga, en 30 minutos,seguido de 20 a 40 mg de una infusión continuaen 24 horas, para un máximo de 4 días.(1-9)El tratamiento de la hiponatremia hipervolémica,es más difícil, pues requiere el tratamiento deldesórden subyacente. En el fallo cardíaco con-gestivo a pesar de la restricción de Na, la restric-ción de agua es crítica. Los pacientes refractariospueden ser tratados con una combinación de uninhibidor de la enzima de conversión y un di-urético. El aumento del output cardíaco, lleva auna disminución de los procesos neurohumoralesque limitan la excreción de agua .Los diuréticosde asa, disminuyen la acción de la ADH, sobrelos túbulos colectores, por lo tanto impiden la re-absorción de agua .La Demeclociclina puede uti-lizarse en el fallo cardíaco congestivo ehiponatremia. Las tiazidas deben ser evitadas,pues alteran la dilución urinaria empeorando lahiponatremia. La restricción de sal y agua es laprincipal terapia, igualmente en el paciente cir-rótico.(6)FÓRMULAS PARA CALCULAR EL DÉFICIT DESODIO Y AGUADéficit de Sodio ( mmol) = 0.6 x Peso ( kg )x (140–Na Plasmático )Déficit de Agua (Litros ) = 0.5x Peso (kg )x ( Naplasmático)

140Déficit de Na = ( Na deseado – Na patológico )xAgua Corporal Total = meq/LACT ( agua corporal total ) = 60 % del peso cor-poral

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Ejemplo:(Na deseado – Na real ) x ACT x Peso

122 - 112 0.6 4610 x 27.6 = 276 meq/L

Volumen Salino a InfundirDéficit de Na / concentración del suero salino =

276 / 154 =1.79 L (1790ml )El suero salino isotónico tiene (154 -158 meq/l )Tiempo de Infusión(Na deseado – Na real) / 0.5 meq /L/h

122 - 112 / 0.5 = 20 horasVelocidad de InfusiónVolumen / Tiempo =1790 / 20 = 89.5 ml/hs (redondeando

90ml/hs )Con goteo de 7 gotas pasan 20 ml de solución fi-siológica, para pasar 90 ml necesitamos un goteode 31.5 gotas por minuto

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